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影像鉴别诊断食道癌的原理及表现
摘要：食道癌是一种消化系统疾病，由于长在身体的内部，一旦发生病变不容易被发现。只能是患者感觉出来后去医院检查，一般的检查手段不可取。因此采用高级的影像鉴别诊断方法。
　　影像鉴别诊断的原理及表现。
　　除了明确诊断外，影像学检查还应特别注意为食管癌患者提供肿瘤分期的资料，以便设计合理的治疗方案及评估预后。
　　食管癌的影像学检查较多，如钡餐造影检查、CT检查、MR检查及腔内超声检查等。每种检查方法有其优越性和局限性，如食管钡餐造影检查只能观察和了解食管腔内情况，而无法了解肿瘤有无外侵和转移。CT及MR检查有利于观察肿瘤有无外侵或转移，而不能很好地显示食管腔内病变的全貌。食管钡餐造影检查是诊断食管肿瘤的一种简便、经济、实用而有效的方法。
　　(一)CT扫描：应空腹检查，增强扫描有助于显示邻近的心脏大血管，提高对比度，患者一般取仰卧位，吞服稀的碘溶液及气体以显示食管腔。参考食管造影片在病变部位采取薄层扫描(2MM--5MM)或重建，减少部分体积效应使肿瘤与周围结构的关系显示清楚。
　　（二)X线检查：食管造影是诊断食管癌的一个最简便实用的方法，检查食管癌患者时应特别注意以下几点：
　　（1）注意钡剂的调制，使其具有良好的粘附性及流动性。
　　（2）应做气钡双重造影，更好地显示病变的形态、轮廓、范围、粘膜及舒张度，对疑为早期癌的患者更是必不可少的步骤，透视时必需仔细观察食管全长（包括贲门胃底部）以免遗留多段病变。
　　（3）作细致的胸部透视，观察肺部、纵膈有无转移瘤或其它疾病，胃泡的大小，其内有无软组织肿物。
　　（4）必须选择显示病变最佳的时间和摄片，除了对局部病变拍摄左、右前斜位点片外，对颈段食管应拍摄侧位片，显示其与气管的关系。此外应拍摄食管全长，包括贲门胃底部。
　　(三)食管腔内B超：用7。5MHz的换能器，其空间分辨率可达0。2mm，穿透深度可达5cm--7cm，可以显示食管壁各层及区域淋巴结。
　　(四)MRI：空腹扫描，T1及T2加权像，局部薄层连续无间隔，横断面、矢状面扫描可以显示肿瘤与周围组织的关系，冠状面有助于观察纵膈淋巴结。
　　二。食管癌的影像学表现
　　(一)早期食管癌的食管钡餐造影表现：
　　（1）斑块型：也称为隆起型。病变处粘膜不规则稍有肿胀隆起，表面粗糙呈颗粒状，粘膜粗细不均可有中断，如卧蚕状，亦或伴有浅表糜烂的小龛影，局部管壁略僵硬，扩张有或无受限。
　　（2）乳头型：肿瘤呈结节状、乳头状或息肉状隆起，突入管腔，形成充盈缺损，其边缘与周围粘膜分界清楚，局部粘膜中断，管壁舒张度差，瘤体表面偶见糜烂，似桔皮状。较大的乳头型早期食管癌有时与进展期食管癌难以鉴别。
　　（3）糜烂型：也称之为凹陷型。病变处粘膜紊乱中断，有糜烂或浅表溃疡，钡餐造影表现为不规则斑点状存钡区，也可呈虚线状或地图状改变，部分病例的凹陷边缘粘膜可有轻微隆起。管壁舒张稍受限。
　　（4）平坦型：癌肿位于粘膜表面，病变处粘膜既无隆起，又无凹陷，局部粘膜仅呈充血改变，食管造影常常无阳性表现，有时可见局部管壁略僵硬。往往通过内镜活检才能确定病变的性质及部位。
　　(二)中、晚期食管癌的影像表现
　　1。食管钡餐造影检查
　　(1)髓质型：病变范围较长多侵及食管全周，呈不规则的充盈缺损，食管壁增厚僵直，粘膜破坏，钡餐造影表现为深浅不同，大小不等的溃疡和结节状隆起。管腔狭窄，钡流不畅或梗阻。病变与正常食管的移行呈斜坡状，肿瘤外侵明显者管腔走行扭曲成角。
　　(2)蕈伞型：病变常限于部分管壁，呈扁平的蕈状充盈缺损，突入管腔内，表面可光滑，但多数为表面有溃疡或糜烂的与食管长轴一致的肿物，边缘较为整齐，与正常食管的移行带清晰，局部粘膜破坏。病变对侧食管壁可规则柔软。
　　(3)溃疡型：病变常只侵犯部分管壁，形成边缘不规则、底部凹凸不平的溃疡，溃疡底往往深达肌层或穿透肌层。食管钡餐造影表现为较深的龛影，边缘稍有隆起，管腔狭窄可不明显。
　　(4)缩窄型：病变累及食管全周，管腔呈环状或漏斗状狭窄，范围短，一般小于5CM。肿瘤与正常食管分界清楚。病变段粘膜平坦，近端食管明显扩张。
　　(5)腔内型：病变处见管腔内较大的息肉状充盈缺损，并浸润食管壁，肿瘤表面有糜烂或浅溃疡所致的斑片状的钡剂残留，局部管腔增宽膨大。钡流受阻不明显。
　　2。CT扫描检查
　　(1)肿瘤的腔内外生长情况：CT的横断面图像能观察肿瘤造成的食管壁不规则增厚，肿块可向腔内或腔外生长、可全周或偏心生长，食管腔受压变小不规则，偏于一侧或完全闭塞。肿瘤与周围纵隔内组织、器官的脂肪间隙是否清晰则可提示肿瘤有无外侵。
　　(2)气管支气管受侵：气管或支气管明显受压造成形态改变或后壁不规则，提示气管或支气管受侵。
　　(3)主动脉受侵：肿瘤与主动脉相邻处脂肪间隙消失，接触面＞90&、主动脉管腔局部变扁者，可以提示主动脉有受侵可能；相邻处脂肪间隙存在，接触面＜45&者提示主动脉可能未受侵。
　　(4)心包受侵：肿瘤与心脏相邻部位正常脂肪间隙消失，心腔凹陷变形者提示受侵。
　　(5)纵膈淋巴结转移：CT扫描有助于检出病变周围及纵膈内的淋巴结转移。
　　(6）腹腔淋巴结转移。
　　3。MRI检查
　　MRI对食管癌和侵犯纵膈的诊断指标与CT相仿，显示食管周围的脂肪间隙较CT更为清楚。肿瘤在T1加权像呈中等信号，T2加权象呈中高信号。
　　4。食管腔内B超检查
　　食管腔内B超检查可以观察食管壁的正常五层结构是否被肿瘤破坏、肿瘤的外侵情况以及区域性淋巴结转移。
　　(三)食管癌的鉴别诊断
　　1．食管其它恶性肿瘤
　　食管其它恶性肿瘤很罕见，包括平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、癌肉瘤、恶性黑色素瘤、食管转移瘤等。
　　（1)食管平滑肌肉瘤：食管平滑肌类肿瘤发生于肌层，多为较大的软组织肿物，可向腔内或腔内、外生长，常伴有中央溃疡。胸片可见纵隔走行部位肿物影，常为偏心性，食管造影见食管腔内巨大肿块，管腔狭窄偏位，也可呈局限性扩张，其内有大小不等的息肉样充盈缺损，粘膜平坦或破坏，中央可有龛影。CT或MR扫描清楚显示向腔外生长的肿物。
　　（2)食管癌肉瘤：多为带蒂的肿物突入食管腔内形成不规则的充盈缺损，影像表现与腔内型食管癌十分相似。
　　（3)恶性黑素色瘤：原发食管恶性黑色素瘤罕见，肿瘤呈棕黑色或棕黄色，肿瘤呈息肉状突入腔内，可有分叶，有蒂，影像表现似腔内型食管癌，但肿瘤常呈多分叶状。
　　（4)食管转移瘤：由血行播散至食管的转移瘤罕见。原发肿瘤可为肾癌、甲状腺癌、乳腺癌、肺癌等。其食管造影所见也与腔内型食管癌相仿。
　　2．食管良性肿瘤和瘤样病变
　　食管良性肿瘤和瘤样病变在食管肿瘤中约占20％，其中50％-70％为平滑肌瘤。还可有乳头状瘤、腺瘤、息肉、脂肪瘤、血管瘤、囊肿等。
　　食管平滑肌瘤由交错的平滑肌和纤维组织所构成，有光整的包膜，可以单发圆型、卵圆型或多结节状，约3％-4％为多发病变。主要为壁在性病变，也可向腔外生长。食管钡餐造影呈圆型、卵圆型的壁在性肿物，大小不一，管腔偏心性狭窄，边缘光滑锐利，正面观肿瘤局部食管增宽，切线位肿物与食管之交界呈钝角。表面粘膜被展平或呈分叉状，邻近粘膜被推移。
　　3．食管良性病变
　　（1)消化性食管炎：食管钡餐造影示食管下段痉挛性收缩，粘膜增粗或模糊，有糜烂或小溃疡时可有小的存钡区或龛影。炎症病变后期纤维化可出现管腔狭窄，边缘光整或呈锯齿状，但食管仍有一定的舒张度，病变的形态有一定变化，病变与正常食管间的移行带不清楚，常伴有食管裂孔疝和胃-食管返流现象。
　　（2）贲门失弛缓症：少数食管下端的浸润癌应与之鉴别。贲门失弛缓症的狭窄段是胃食管前庭段两侧对称性狭窄，管壁光滑呈漏斗状或鸟嘴状，用解痉挛药可缓解梗阻症状，其近端食管扩张明显，常有大量食物潴留、食管粘膜无破坏。
　　（3)食管静脉曲张：表现为息肉样充盈缺损，重度病变粘膜增粗呈蚯蚓状或串珠状，但食管壁柔软，有一定的收缩或扩张功能，无梗阻的征象，曲张静脉所造成的充盈缺损在不同的观察时相有一定的变化。患者有肝硬化病史，无吞咽困难症状。
　　（4)外压性改变：纵隔肿大淋巴结、大血管病变或变异及其它纵隔内病变均可造成食管受压狭窄，一般其边缘光整，局部粘膜展平，但无破坏，CT或MRI检查有助于诊断。
　　影响相比较其他手段来说水平已经相当高。很多人由于不了解其原理和表现，认为影响诊断是一种很抽象的东西，其实不然，相信读过此文，大家一定有所了解。
（实习编辑：刘志玲）
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不同类型的食道癌治疗案例（中医辩症+药方）
&近年来，癌症患者猛增。中国癌症人数面临井喷: 全国每6分钟就有一人被确诊为癌症，每天有8550人成为癌症患者，每七到八人中就有一人死于癌症。未来10年，中国的癌症发病率与死亡率仍将继续攀升。从“癌症县”到“癌症村”，中国肿瘤发病的历史与地理坐标背后，是社会发展与生活方式数十年变迁带来的癌症高发态势。& 例1：潘维岳，男，64岁，洛阳孟津县长华公社庆山大队第8队医务工作者。病史：病人上腹烧心，脘闷胀痛1年，加重2月余。患者因丧子过度悲痛，后感胃脘烧心，胀满疼痛，暖气反酸，嘈杂不安。继之上腹痛逐日加重，呈持续性刺痛，入夜尤甚。日一三二医院食管X线钡餐示：贲门近处胃底部有轻度狭窄，扩张度不好，钡剂通过迟缓，该处粘膜不规则，长度为两个横指。诊断：食管癌。~_971年3月25B洛阳第三人民医院食管X线钡透并照片示：食管下端局限性管腔较硬，扩张欠佳。诊断：食管下段癌。日洛阳卫校食管拉网脱落细胞检查示：食管上皮细胞恶性变化。& & 治疗：病人开始采用中西医结合疗法，中医穴位割治法，日服蟾蜍粉0.5克，每日2次。环磷酰胺200毫克，加生理盐水2毫升肌注，每日1次。经上法治疗半月，梗阻及呕吐明显加重，原能进半流质，而今只能饮流质，患者坚决要求更换治疗方法。遂就诊于洛阳医学专科学校附属医院林芹璧副教授。初诊时病人感胃部食物阻塞不下，。食后经常呕吐，大便干结，纳食差，疲乏无力，精神抑郁，面黄肌瘦，体重锐减30多斤，舌质淡红，苔白厚，脉左沉弦，右濡。左锁骨上及左右两铡有蚕豆大小淋巴结多个，质硬，不活动，压痛。剑突下及右上腹部明显压痛。& & 中医辨证为肝胃失和，脾胃失和，痰气交阻。治以调和肝胃，理气降逆，化痰行瘀，解毒散结之法。& & 方药：乌贼骨l50克，瓦楞子15克，三七24克，象贝母30克，白芨30克，半枝莲30克，吴茱萸3克，川黄连6克，枳壳6克，陈皮9克，木香克，甘草9克。上药共研细末，制成蜜丸，每丸6克，每次1丸，每E4次，含化缓下。日复诊，烧心、呕吐、腹痛、腹胀明显减轻，近日又能稍进细面条，但大便仍干结。舌质嫩，边有齿痕，苔薄白，脉右濡，左弦。& & 方药：乌贼骨150克，瓦楞子、白芨、太子参各30克，象贝母60克，三棱6克，莪术6克，木香6克，三七24克，鸡内金15克，陈皮9克，砂仁9克。共研细末，制成蜜丸，每丸6克，每次l丸，每日4次，含化缓下。同年8月20日再诊，除偶有烧心、发胀外，其余症状消失，体重增加9斤。以后又进两料，出入的药有枸杞子、白芍、当归、制首乌、熟地、夏枯草。& & 1972年11月随访，无任何不适，上班已年余，体重从94斤增至l33斤。1972年l1月洛阳地区人民医院食管X线摄片复查示：钡剂通过顺利无阻，扩张度良好，粘膜正常，未发现病变。洛阳卫校食管拉网复查：贲门腺上皮轻度增生，另见少数鳞状上皮轻度核异质细胞，未发现癌细胞。1974年9月、l877年10月洛阳卫校二次食管细胞复查：见炎症细胞少数，未查见癌细胞。1984年1月随访，患者身体健康，已存活13年。& & 按:食道癌发生在上、中段，多为鳞癌；下段有鳞癌，也有腺癌。本病例为食管下段癌，X片与细胞病理检查明确，已出现淋巴结转移，体重锐减30多斤，已属中晚期癌症。病人开始接受化疗2周，又口服蟾酥粉，从治疗上说完全是攻。化疗药环磷酰胺为烷化剂抗癌药，此药在体外无抗肿瘤活性，进入体内后需经肝微粒体酶催化生成醛磷酰胺，经血循环转运到肿瘤细胞内，分解出磷酰胺氮芥而抑制肿瘤细胞的生长繁殖。但本品副作用可出现胃肠道反应，骨髓抑制，脱发，对肝功也有影响，大剂量易诱发出血性膀胱炎。蟾酥辛、温、有毒，具有以毒攻毒的强烈作用，对多种癌细胞有抑制作用。蟾酥毒能强心，有洋地黄样作用，能使呼吸兴奋和血压上升。蟾酥有局部麻醉作用，相当于可卡因的90倍，具有很好的镇痛作用。常用内服0.015～0.02克，而病人每日服0.5克，每日2次，显然超量，环磷酰胺用量虽为常量，但已出现严重胃肠道反应，病人不能耐受，要求更换疗法。& & 林教授主要运用鸟楞散加减，获得了显效，分析其药均为温和平药。医者重用乌贼骨，味成而微温，为止痛、止血、止酸之收敛之品，白芨、三七也有很强收敛作用。瓦楞子性味成平，走血分而具有软坚散结的作用，象贝母、鸡内金、玄参、夏枯草也有类似作用。配以三棱、莪术活血，半枝莲清热解毒，共奏化痰行瘀，解毒散结，收敛消癌之功。余药则为益气养血，补肾和胃之品。病人服后首先症状得到缓解，然后出现体重增加。癌症病人在治疗中如果出现体重增加，应当说是一个非常好的现象，因为癌细胞能量代谢非~常之快，为正常细胞10倍以上，故癌细胞的增长必然要导致病人的消瘦。病人体重能够增长，正好说明了癌细胞得到了控制。& & 本例治疗的最大特点，就是应用了中医的收敛之法，重‘用乌贼骨、白芨、三七等收涩之药。但单纯的收敛法是否能取得这样的作用？在评价本例的疗效时，不能排除是在对癌细胞攻伐之后，重用了收敛软坚之法而取效的。笔者也主张对于癌症病人，应当先攻一攻，使癌发展的势头受~一定的扼制，然后应用收法。当然从本例蟾酥的用量来看，攻的似乎是过重了一些，故病人不能耐受。但林教授的治疗总的说来是非常成功的& & 例2:童×，男，43岁，教师，住合肥长江剧院平房1号。病史：患者胸骨区疼痛4月余，1965年12月安徽中医学院附属医院病理诊断：食道鳞状上皮癌。治疗：日初诊于安徽中医学院老中医汪寄岩，但见病人吞咽困难，噫气频作，脉弦数有力，舌苔薄微黄。中医辨证，属情志不舒，肝失疏泄，气郁化火，气滞血瘀。气滞、郁热、血瘀相互交杂，久则结成有形之块。治以化滞行瘀，软坚清热。& & 方药：&&(1)夏枯草30克，生苡仁30克，昆布15克，海藻l5克，生赭石15克，蒲公英15克，海浮石12克，旋复花12克，金钱草12克，延胡索12克，广郁金6克，威灵仙9克，省头草9克，水煎服，每日1剂。(2)天然牛黄3克，麦冬1.8克，制乳香、没药各6克，梅冰片0.6克，柿霜15克，共研细末，每日2次，每次0.9克。&&（方中天然牛黄可用人工牛黄代之，后者剂量为前者4倍）(3)急性子30克，昆布15克，硼砂15克，玄明粉15克，黄连12克，三七4.5克，冰片0.15克，紫金锭4.5克，共研细末，每日4次，每次0.6克。汤药与药粉同时服用，治疗年余，临床症状消失，肿块显著缩小。继之，间歇服药，治后已存活20余年健在。& & 【按】本例食道癌病人长期存活20余年，全赖汪老的调治。汪老的治疗基本代表了传统中医治癌的方法。首先对癌瘤的病机认识，就代表了中医传统的观点，认为癌瘤的形成，往往为情志不舒，肝失疏泄，气郁化火，气滞血瘀。气滞、郁热、血瘀相互交杂，久则结成有形之块。笔者在20年前，曾师从80余岁高龄的老中医李润峰。他善治肿瘤，为当时京城化郁派的代表。他认为一切肿瘤都是由于长期气郁不舒所致，故治疗上主张理气化郁，提出治瘤必治肝。汪老治疗本例肿瘤也注重从肝论治，所用药物夏枯草、广都金、赭石、海藻、昆布、金钱草等均为人肝经之药。基本治法也是在辨证施治的基础上软坚散结，化滞行瘀和清热解毒。如本方中生赭石、海浮石、昆布、海藻软坚散结；广郁金、旋复花、威灵仙、紫草化滞行瘀；夏枯草、公英、金钱草清热解毒。& & 中医传统治疗肿瘤行之有效的成药是犀黄丸，处方选自“外科证治全生集》，药物组成为牛黄、麝香、乳香、没药。汪老所配制的第一个药方，可看作是犀黄丸加减方，处方中减去了昂贵货缺的麝香，而代之以冰片，同时增加柿霜以取其收敛，增加麦冬以防香燥伤阴，全方配伍巧妙合理，故能收到预期效果。& & 汪老调配的第二个药方中包括了成药紫金锭，此方来源《外科正宗》，主要药物包括雄黄、山慈姑、千金霜、大戟、麝香、朱砂，近年研究也有肯定的抗癌作用。此外，汪老与许多老中医一样，十分讲究饮食的宜忌，主张患者完全素食，严禁一切动物类食物，禁绝烟酒及其他刺激性饮食。其子随父临床观察中体会，饮食禁忌不宜过严，否则将加速患者正气之虚衰，但公鸡、鲤鱼、鹅之类则应禁食。& & 例3:陆××，男，58岁，退休干部。病史：患者因进行性吞咽困难，伴吞咽时有梗阻及疼痛感1月余，而于1961年6月住某医院。食道钡餐摄片示：食道末端充盈不足，粘膜紊乱。食道镜于距门齿41厘米处，可见食道后壁有肿块突出，局部蠕动消失。诊断为食道贲门癌。病人不愿手术，于1961年7月自动出院，遂就诊上海中医学院名中医钱伯文。& & 治疗：病人自觉吞咽困难，只能吃流质和半流质，胸前有烧灼和隐痛，舌苔薄腻，脉弦滑。治以理气化痰，消肿软坚，主要方药如下：青皮、构橘、橘叶、广木香、制香附、苦桔梗、光杏仁、生熟地、全瓜蒌、花槟榔、血余炭、象贝粉（吞），象牙屑等。加减药物：坎燕（干脐带）、赤白芍、茯苓、党参、自术、乳香、没药、炙蜂房、玫瑰花、丹皮、地骨皮、银柴胡、五味子、乌梅等。酌情加用的中成药：六味地黄丸、移山人参片、红参片、夏枯草膏、龙华丸（天龙、蜂房、天虫等量研末为丸）、消瘤膏（夏枯草30克，昆布30克，甘草6克，牡蛎30克，橘叶9克，象贝6克，水煎浓缩熬成膏）。巩固阶段的方药：生熟地、丹参、银柴胡、夏枯草、全瓜蒌、生苡仁、茯苓、泽泻、党参、黄精、六味地黄丸。患者服中药后症状逐渐减轻，半年后症状消失，进食恢复正常，无复发现象，病人获治愈。& & 按：本病例是钱老在60年代用中药治愈的一例食道癌患者。食道癌在中医中称为噎膈。《诸病源候论》说：“忱恚则气结，气结则不宣流，使噎，噎者，塞不通也。《明医指掌》指出：&&“噎病多起子忱郁，忱郁则气结于胸臆而生痰，久财痰结成块，胶于上焦，道路窄狭，不能宽畅，饮则可入，食则难入而病已成矣。”基于中医对食道癌的认识，钱老采用了理气化痰，消肿软坚的治疗方法。如选用的青皮、枸橘、木香、香附均为舒肝理气之药；橘叶、桔梗、杏仁宣肺宽胸，使药物作用于身体的中上部；瓜蒌、槟榔化痰通肺；象贝、象牙屑、夏枯草、昆布、海藻软坚散结；因恐久用香燥理气药伤阴，用生熟地、乌梅、一五味子敛阴佐制。病人随着气绪噎膈症状的缓解，癌肿亦消失而愈。& & 值得注意的是，钱老所用的龙华丸，为壁虎、蜂房、僵蚕等虫药组成。人们注意到，许多低等动物不生肿瘤，而且具有抗肿瘤的作用。例如用壁虎治疗食道癌在民间广为流传，有报道l例食道癌患者，坚持服用壁虎2年，每日多至六条，梗阻症状渐渐减轻，最后病灶完全消失，检查结果正常。& & 另外还需提到的是，钱老在抗癌阶段与巩固阶段都用六味地黄丸。这看起来极为普通的中成药，近年来研究证实，具有阻断食管上皮细胞重度增生发生恶变的作用。动物实验证实，六味地黄丸还可使小鼠前胃鳞癌、小鼠肺腺瘤的发生率明显下降。所以六味地黄丸可作为预防肿瘤发生和防止肿瘤复发的常规药。& & 例4：孟××，男，57岁，农民。病史：病人胃疼20年，好饮酒，好生闷气，家族中父亲因患“噎食病”死亡。患者于1960年10月咽食痛，服硬食噎，逐渐加重，消瘦明显，3个月后吐粘液多，胸背痛。大便干燥，食后胀满不适，食流质饭、稀饭均感勉强。日X线钡餐摄片示：中段食管相当于4～5胸椎，有10厘米轻度狭窄，粘膜僵硬，充盈缺损。诊断：中l／3段食管癌，髓质型。病人就诊山东省肿瘤防治研究院老中医史兰陵。& & 治疗：病人面色萎黄，舌红无苔，脉象茁缓。证属肝郁血燥，牌不健运。治以活血润燥，清热渗湿，健脾养阴。方药：金银花15克，沙参15克，丹参12克，茯苓9克，生杷叶10克，菖蒲10克，炒山药12克，石斛10克，玉金12克，竹茹6克，谷芽10克，麦芽10克，乌梅10克，生甘草3克，水煎服。将军散5克，每日3次。神农丸8～10粒，每晚1次。服汤药6剂，下咽阻挡减轻，仍吐粘液，胸背痛减轻，大便稍干，脉弦。原方加元明粉6克，半枝莲10克，继服。经服药治疗9个月，停药观察，症状基本消失，咽下普通食物顺利，胸背痛止，二便正常，可从事轻体力劳动。1974年10月因肺部感染死亡，生存12年。& & 按：本例病人没有接受西医治疗，全靠中医药治疗获得治愈，存活12年，后因其他病死亡。分析药方并无特别之,处，全为辨证施治平常之药。方中金银花清热；菖蒲、玉金、杷叶、竹茹理气降逆；丹参活血；谷芽、麦芽、山药、茯苓健脾开胃；沙参、石斛、乌梅养阴润燥；以后加的芒硝通腑；半技莲为现在中医界常用的平和抗癌中药。& &&& & 但史医师所用的成药则具有抗癌作用。将军散的组成为硇砂、朱砂、生水蛭、青黛各6克，硼砂、黑白丑各9克，人参、砂仁、大黄、芒硝、柿饼霜、紫苑各15克，蛤粉30克，白糖60克，蜈蚣10条，共研细末，每日3次，每次3克。硇砂、朱砂、硼砂均为矿物药，史医师称其为抗癌三砂。硇砂，实为氯化铵矿石，成、苦、辛、温、有毒，具有消积祛瘀、软坚散结的作用，常用于噎隔反胃、痃瘕等症。一般外用，内服量每次为0.3～0.6克。朱砂主要含硫化汞，甘、微寒、有小毒，有安神及解毒两种功效。解毒用于专毒肿痛，一般外用；内服每次0.3～0.9克。本品不可过量服用或持续服用，以防汞中毒；不可火煅，因见火后则水银，有剧毒。硼砂主要成分为四硼酸钠，甘、成、凉，《本草纲目》认为，可治噎膈积聚；硼砂有解毒、清热、化痰作用，并对皮肤粘膜有收敛保护作用，内服量每次为0.6～0.9克。& & 将军散中青黛、蜈蚣，现代研究也都具有肯定的抗癌作用。青黛，成、寒，功效清热解毒，凉血消疮。《本经逢原》谓“青黛，泻肝胆，散郁火，治温毒发斑……又治噎膈之疾”．我国学者从青黛中分离出靛玉红，并发现它是抗肿瘤的有效成分，靛玉红是治疗慢性粒细胞性自血病的有效药物，不抑制骨髓，还能增强机体免疫功能。蜈蚣辛、温、有毒，主要含有与蜂毒相似的两种有毒物质即组织胺样物质和溶血蛋白质，动物实验对小鼠肉瘤180、艾氏腹水癌、子宫颈癌l4、大鼠瓦克癌256等均有抑制作用；体外实验对人体肝癌、肺癌、胃癌细胞也有不同程度的抑制作用。& & 神农丸的组成是铷马钱子粉10份，甘草粉2份，糯米粉3份，共研匀水泛为丸如黄豆大（以4粒重1克为准），每晚6～l2粒，自水吞服。& & 马钱子制法有8道工序：&&(1)拣，即拣实者，去霉腐，因一面光一面毛者毒性太强；&&(2)泡，即开水浸泡，春天泡5天，夏天泡3天，秋天泡7天，冬天泡lO天；(3)刮，即刮去粗皮；&&(4)切，即切成薄片约3毫米厚；(5)晒，晒干；&&(6)炸，即油炸。一般要在240度沸点下，将马钱子片炸成老枣红色；&&(7)渗，即渗去油质，马钱子片炸至棕红色即捞出，渗入预制糠麸皮内搅拌，以渗去油质。(8)粉碎。& &&& & 马钱子，苦，寒，有大毒。消结肿，通经络，止疼痛。主要用于瘀毒凝结的食道癌、胃癌、骨癌及良性肿瘤等。马钱子含番木鳖硷（士的宁）约l～3%，因此有兴奋脊髓神经，反射性地增加胃分泌，以及镇咳、祛痰、止喘作用。但过量可致使强直性惊厥，最后导致呼吸麻痹而死亡。内服1日量为0.3～0.5克，连续用治疗量可致蓄积中毒，中毒者初有咀嚼肌及颈部肌肉抽筋感，咽下困难，这时应立即停服。一些医生的体会是，病人出现口唇发麻是马钱子用到极量最早的先兆。& & 例5:庄明妹，女，32岁，福州惠安山腰人。病史：患者1964年因进行性吞咽困难，在福建晋江地区第二医院食管镜及病理诊断：食管鳞癌。日福建省立医院行剖胸探查示：食管中段癌块长7厘米，且侵犯肌层，穿透纤维膜与主动脉粘连，肺门及纵隔淋巴结均见转移，无法切除而关胸。& & 治疗：剖胸探查后2周，施行钴60放射治疗，连续5次，出现头晕乏力，恶心呕吐，时冒虚汗，面色苍白，胸闷痛，白细胞下降至3600]立方毫米，不能坚持放疗，遂就诊福州第一医院肿瘤科潘明继主任。病人精神不振，四肢逆冷，口中多粘液，仅进少许流质饮食．舌苔白腻，质稍淡，脉软无力。证属牌弱气虚，阴阳两伤：治以健脾益气，调补阴阳，佐以清热解毒之法。& & 方药：白参10克（另煎），党参15克，白术15克，茯苓15克，黄芪15克，枸杞15克，黄精l5克，白毛藤30克。白花l舌草30克，桂枝9克，甘草6克，生姜4片，大枣4枚，水煎服，每日1剂。服药1周，全身情况转佳，从仅能吃流质进步到能吃半流质。继之改服云南白药，每日3次，每次1.5克。服白药l周后，胸部疼痛减轻，口吐粘液明显减少，饭量增加。& & 连续服用云南白药半年，间歇服用汤~：x线摄片复查，原癌灶缩小2/3，精神、体力、进食等恢复正常。此詹，单纯使用云南白药，每日量4.5克，连续服用2年半，X线复查癌灶完全消失，病人获得痊愈，恢复劳动，1969年-生育一女孩，治后到1984年4月报告病例时，病人已健康存活20年。& & 按：本例病人食道癌广泛转移，无法切除病灶而关胸。患者身体虚弱，剖胸探查又使体内阴阳俱伤，在元气未复之际又使用放疗，致阴阳两虚，病人几乎被打垮。这时转诊中医，潘明继主任采用中医的挟正培本疗法，立竿见影，使病人身体状况很快转佳。中医扶正疗法治疗肿瘤，在70年代已为西医接受，也可以说是现代医学最先肯定的一部分。中医的扶正疗法，可以明显减轻放疗与化疗的副作用，保护骨髓，提高造血功能，增强消化吸收功能，提高机体免疫功能，延长晚期癌症病人生存时间，甚至在预防癌症方面都具有临床意义。& & 本例另一引起人们兴趣的是，潘主任没有用有一定毒性的抗癌中药来“以毒攻毒”，而是选用了几乎无毒性的云南白药抗癌。病人坚持服用云南白药两年半，广泛转移的癌病灶完全消失。实验证明，云南白药对S 180癌株抑瘤率达66.5%。他曾以云南白药治疗食管癌40例，其中10例取得效果。本例是有效病例之最佳者，获治愈之效。本例病人除对药物特殊敏感外，坚持较长疗程也是重要因素之一。& & 云南白药是云南著名草医曲焕章根据明、清以来流传子云南民间的中草药物，经不断实践改进而研制的，主治跌打损伤及诸出血症。该药具有止血定痛，消炎散肿，活血化瘀，清热解毒，补血生新，去腐生肌之效。美国国立肿瘤研究所对白药的抑癌活性进行了研究，证实了在体外云南白药对P388、L1210及9-kB癌株均显示一定的抑瘤活性，并从云南白药中提得两种皂甙，具有显著的细胞毒作用。& & 例6:孟五四，男，58岁，福州纺织厂技工，住浙江绍兴城内。病史：患者于1974年春进食梗阻，至4月间日趋严重，不能进食。当月在福建省人民医院、福州军区医院X线钡剂造影示：食管上端梨状窝下有5厘米大小肿块。诊断：食管癌晚期。由厂方护送回家乡，5月邀浙江绍兴人民医院高光老中医会诊。& & 治疗；病人卧床不起，骨瘦如柴，频频呕吐，汤水进，便溏，舌苔腻，脉细弱。证属气血大衰，正气耗竭，热毒壅塞，发为噎膈。立补养气血，清热解毒，开喉利膈，软坚散结之法。方药：野百合30克，藤梨根30克，白毛藤30克，黄药子15克，半边莲15克，龙葵15克，潞党参18克，炙黄芪18克，昆布I8克，穿山甲12克，鸡内金9克，象贝母9克，水煎服，每日l齐。蜒蚰精肉汤，每日用蜒蚰20条，加精猪肉数片，盐少许，煮汤，调以味精，徐徐饮食之。& & 患者经蜒蚰精肉汤加中药煎剂服用月余，病情逐渐好转，可进食流质，也能起坐。嗣后，继续坚持服用蜒蚋精肉汤，汤药随证加减的药有：天花粉、桔梗、牛蒡子、半枝莲、七叶一枝花、白英、白参、太子参、当归、白术、琼玉膏、黑归脾丸等。& & 经过6个月的治疗，共服中药180余剂，蜒蚰3600余条，病情显著好转。至j0月份，每餐能吃两碗干饭，可步行数里。1974年l1月23fj浙江绍兴地区人民医院X线钡剂造影示：钡餐顺利通过食管，粘膜皱壁清晰，蠕动及扩张度无殊，未见明显器质性病变。福建省人民医院、福州军区医院、福建省中医院等X线钡剂造影结论相同。至1978年初已恢复工作3年余。病人获得痊愈。& & 按：本例的治疗有很大特点，如用蜒蚰精肉汤开膈，并取得较好疗效。病人坚持饮甩蜒蚰精肉汤达半年，共服蜒蚰3600余条。笔者认为，蜒蚰精肉汤的作用不仅仅在于开膈，也有它的营养作用，更有它的抗癌作用。低等动物不易患癌，尚能抗癌的现象，早已引起一些研究者的趣。一些低等动物细胞具有很强再生能力÷这或许是它们天生抗癌的内在体质。美国俄亥俄州立大学的一个实验室养了许多蝾螈，研究者饶有兴趣地发现，用强致癌物几乎百分之百的可在其他实验动物身上诱发肿瘤，可是在蝾螈身上诱发出来的却是分化成熟的足。因此在这些低等动物身上必定存在可使肿瘤消退的内在环境或我们尚不知的抗癌活性物质。& & 本例治疗的另一特点，医生始终掌握了攻补兼施的原则。因为病人没有接受任何西医治疗，那么清热解毒、软坚破结的中药就必须给足量，才足以控制癌的发展。但病人又属晚期癌症，不能进食，营养缺乏，正气已十分虚弱，纯用猛攻峻破之法，恐病人难以支持。所以高老应用参、芪、当归等益气补血之品，扶正祛邪，从而取得效果。& & 例7:徐××，男，48岁，河南省转县人。病史：患者于1973年3月感咽下食物有噎阻，进行性加剧。6月28日，住×x医学院附属第一医院，作系列检查。X光片示：食管中段约4厘米不规则狭窄，粘膜破坏，扩张差，钡剂通过受阻，上段扩张。最后确诊为“食管中段癌”。病人拒绝手术治疗，要求出院。& & 治疗：患者曾服中药，痛情未见缓解。1974年2月就诊陕西省中医研究院贾墼老中医。病人此时咽下食物噎阻日益加剧，呕吐粘涎多，体重下降，胸背痛，大便干，可进半流质食物。舌质红，有瘀斑，苔白，脉弦细。证属瘀痰结聚，胃失和降。治以行气豁痰，化瘀散结。& & 方药：旋复花12克，代赭石30克，清半夏15克，蜂房10克，蜈蚣2条，瓦楞子30克，山豆根10克，胆南星10克，山慈姑30克，都金15克，三七6克，生甘草3克，水煎服，每日2煎。平消片，日服3次，每次8片。& & 患者经过2年治疗，诸症缓解，停止治疗。日来诊，症状再度加重，咽下困难，呃逆，吃半流质食物亦感到噎阻，大便干秘。X光片示：食管中下段狭窄，管壁僵直，粘膜破坏。舌质绛，舌下有瘀斑，脉细缓。证属瘀痰结聚，脾胃不和。治以健脾和胃，化瘀散结。& & 方药：旋复花12克，代赭石30克，瓦楞子30克，清半夏15克，蜂房10克，蜈蚣2条，黄芪60克，三七6克，山豆根10克，料姜石60克，生甘草3克，水煎服，每日二次。& & 患者治疗5年，来诊130次，上方为主，随证加减的药还有香附15克，枳实6克，土贝母15克，玉竹15克，都李仁30克，党参30克，白术15克，补骨脂30克。患者经过8年之久的治疗，服平消片400余瓶，汤剂820余剂，症状逐渐消失。日，经胃镜复查：食道中下段23厘米处，食管后壁约见l厘米长溃疡面，表面稍隆起，上附白粘液，不易冲掉，组织较脆弱，触之易出血，其他均正常。病灶处取活检，病理报告：见到少量坏死组织和个别核异质细胞。病人现体力恢复，退休后，可做一般家务劳动，存活十几年之久。& & 按：本病例的治疗旷日持久，病人仅接受西医的检查诊断，却拒绝西医的治疗，但能坚持中医治疗。病人服用中药两年，诸症缓解，便自认为病已“治愈,。事实上，治疗肿瘤至少要连续治疗5年，即使后几年完全缓解，也应不间断服药。5年内完全没事，也只能叫临床治愈，因为医生并不能保证今后肿瘤永不复发。在临床上也报导过病人在临床治愈后十几年、二十几年后出现肿瘤复发的病例。本例病人治疗两年后停服中药，在5年后出现复发，说明病人只是带癌长期生存，同时也说明患者的肿瘤发展较为缓慢，适合于中药治疗，但必须是持久战。后来病人又治疗了8年之久，胃镜检查仍发现约l厘米长病灶，病理检查虽未发现癌细胞。但仍存在核异质间变细胞。& & 贾老治疗食道癌喜用a伤寒论》的旋复代赭汤打底，以求祛痰降逆。为加强降逆作用又加用瓦楞子，同时也取软坚散结之功。此外用蜈蚣、蜂房、山豆根、山慈姑化瘀解毒，散结抗癌，胆南星化痰，郁金理气，三七化瘀，共奏行气豁痰、化瘀散结之功。在第二方中贾老增用了黄芪、党参、玉竹、补骨脂等扶正之晶，并加用了料姜石增强重镇降逆作用，同时补充各种抗癌防癌的微量元素，在临床上取得很好效果。& & 田××，女，6l岁，住天津市红桥区北营门外。病史：患者1959年4月发现进食噎，食少便干，进行性消瘦，至5月下旬，食噎症加重，吐白粘沫，汤水有时咽下也困难。5月29日天津×医院拍片检查，诊为“食管中段癌”，建议手术治疗，患者拒绝。& & 治疗：患者日就诊孙秉严医生。查体消瘦，面苍白无华，舌淡苔白，脉沉细而弱，甲印属寒型，胃脘及脐左压痛。证属寒瘀毒结，治以温阳解毒，化瘀攻下。& & 方药：黄药子60克（单包，加白酒2两兑水先煎半小时，再与诸药同煎），三棱12克，莪术12克，川断15克，成灵仙15克，木香10克，荜拨10克，肉桂10克，干姜10克，附子10克，荷梗l0克，紫蔻10克，丁香10克，郁金15克，党参15克，熟地30克，番泻叶10克，每Bi付，水煎2次分服。消瘤丸，每日20丸。1213液，每日口服50毫升。服药1个月后即能吃一般食物，9月5B天津×医院拍片复查，食道癌病灶消失，治愈27年，现健在。& & 【按】孙秉严医师在几十年的临床实践中，摸索了一套望甲印辨寒热的诊断方法。他认为，正常人的i0个指甲中，除去2个小指之外，其余8指应有甲印。甲印大小从甲根白甲缘量起，应在2毫米左右（大拇指可到2～3毫米，其余依次减少）。甲印偏小或有甲印的指数减少，属寒型甲印；甲印变小在l—2毫米之间，或个别手指甲印消失为偏寒型；仅有两拇指有甲印为寒型，王0指均无甲印为大寒。甲印变大或有甲印的指数增多，属热型甲印。8个手指的甲印大小仍正常或略大，又见1个或2个小指有甲印为偏热型；9指以上有较大甲印，或除2个指印较小外，余8指甲印大于正常为热型；10指都有特大甲印(超过甲体1／2)为大热型，如甲印素来大，但赤白边界发生模糊，证属寒热错杂；边界越模糊，寒越大。& & 根据孙秉严医师的统计，癌症病人中约80%属寒型，而目前临床上常用的抗癌中草药大多为具有清热解毒作用的凉药，这些药虽对癌细胞有一定抑制作用，但势必造成病人体质越来越虚，越来越寒，这是目前中医治疗肿瘤所存在的弊病。因此在中医肿瘤界现在出现了一些温热派，孙秉严医师显然是其中一个代表。& & 本方中所用附子、肉桂、干姜均为温热药，但孙秉严医师并不是单用温热药，所配其他药中，木香、郁金理气；丁香、威灵仙、荷梗降气；党参补气；三棱、莪术活血化瘀；番泻叶通腑；川断、熟地补肾。此外孙氏还重用有毒性抗癌药物，如对肝脏有一定毒副作用的黄药子用到60克。所用消瘤丸，主要成分为铜绿、蜈蚣、黄药子、巴豆、雄黄，也坶有毒性。
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