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直肠癌术后吻合口瘘
[文章摘要] 直肠癌的发病率呈现出逐年上涨的趋势，直肠癌术后吻合口瘘也越发的受到关注。由于手术技术提高及手术器械的发展，保留肛门的前切除术在直肠癌手术治疗中的地位日趋升高，既能切除肿瘤又能保留患者正常的生理功能和生活习惯。然而，吻合口漏是直肠癌保肛手术的一大并发症，发生率较高，后果严重。
的发病率呈现出逐年上涨的趋势，直肠癌术后吻合口瘘也越发的受到关注。由于手术技术提高及手术器械的发展，保留肛门的前切除术在直肠癌手术治疗中的地位日趋升高，既能切除肿瘤又能保留患者正常的生理功能和生活习惯。然而，吻合口漏是直肠癌保肛手术的一大并发症，发生率较高，后果严重。
直肠癌伴肠梗阻成为吻合口瘘的高危因素，主要是由于不能进行较充分的肠道准备，兼之梗阻会造成肠道较长时间处于扩张水肿的状态，使吻合口的愈合能力明显下降;而且，此类患者常需急症手术，这种情况下患者的一般状况通常较差，从而增加了围术期感染的风险，这些都极大地增加了术后发生吻合口瘘的概率。有研究表明[5]，当术前肿瘤造成肠腔90%梗阻时，术后发生吻合口瘘的风险明显增加。多数研究表明[6]，手缝吻合与器械吻合之间的吻合口瘘发生的风险相比较无明显区别，与本组资料结果相一致;当然，不管是手工吻合还是器械吻合，都需要手术者掌握一定的手术操作技巧，辟如肠管适当分离切除、残端正确处理、彻底止血及引流管正确留置等等。
直肠癌根治性保肛手术术后吻合口瘘是多种高危因素作用的结果。术前就应警惕这些吻合口瘘的危险因素，一旦发现，就应采取积极预防措施，尽量降低甚至消除危险因素影响，以减少吻合瘘口的发生。术后则要早发现、早诊断、早治疗，尽早促进吻合口瘘的愈合，最大限度地减轻吻合口瘘的严重程度。
直肠癌根治性保肛手术术后吻合口瘘的原因较为复杂，主要涉及病人自身因素、肿瘤本身、手术者的操作技巧等。尽管不可能明确预知术后吻合口瘘的发生，但如果能了解和掌握直肠癌根治性保肛手术术后发生吻合口瘘的危险因素，并有针对性地进行预防，这具有重要的临床意义。本组病例显示吸烟、酗酒者发生术后吻合口瘘的机率明显，这主要是因为香烟中的尼古丁可促进血管收缩，一氧化碳引起细胞缺氧，血液粘稠度增加和小血栓形成，进一步加重组织缺氧;酗酒可降低机体免疫力，损伤凝血系统，两者均影响吻合口愈合[2]。而吸烟、酗酒者多数为男性，可能是男性患者术后吻合口瘘的发生率高于女性的原因之一，另一主要原因是男性骨盆狭窄，导致术野显露不充分、手术操作困难，特别是低位直肠癌男性患者。因此，术前应充分了解患者既住病史，特别是有长期吸烟、酗酒的男性患者术前至少应戒烟酒1～2周，以提高患者的手术耐受能力。
本组资料显示：&65岁的患者出现吻合口瘘的机率大大增加，这主要是因为老年患者的生理功能减退，应激反应适应性降低，手术刺激等进一步加重各重要脏器功能损害。而且，肿瘤生长既消耗宿主大量营养物质又释放肿瘤坏死因子促使组织愈合不良，加上老年人常伴有及低蛋白血症营养不良等伴发病，而糖尿病和低蛋白症本身就是吻合口瘘的相关因素，致使老年人术后更易出现吻合口瘘。因而，术前对于糖尿病及低蛋白血症患者，应积极控制糖尿病及纠正低蛋白血症，特别是老年患者，必要时应予以营养支持治疗，以提高患者机体组织的愈合能力。肿瘤距离肛门的长度也是重要影响因素，这是因为肿瘤离肛门越近，手术难度越大，吻合口血运越差，吻合口张力越大，所以位置越低则瘘的风险性越大。Rullier等[3]的研究发现，直肠癌前切除术后5cm以内的吻合高度发生吻合口瘘的风险要比5cm以上高6.5倍;Rudinskaite等[4]则认为距肛缘10cm以内的吻合的危险性要高于10cm以上3.5倍。本组资料显示距肛缘7cm以内吻合的危险性要高于7cm以上5.6倍。而吻合口瘘并不随临床分期的提高而增加。
直肠癌术后吻合口瘘的相关事项有哪些，通过上述的介绍之后，相信大家已经有了一定的认识和了解。对于直肠癌患者来讲，一定要十分的谨慎和小心，对于直肠癌术后吻合口瘘也要有一定的了解和认识，早日恢复健康的生活。
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手术后出现肠漏是不是医疗事故
健康咨询描述：
我父亲因为直肠癌手术后出现肠漏。到弟三天才发现，那天他已经发烧39度，，当天下午马上做了二次手术，
曾经的治疗情况和效果：
现在在他的小肠处开了个口，做体外排便，他们说要等弟一次手术长好后才能三次手术，
想得到怎样的帮助：这是不是医疗事故
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擅长: 各心脏疾病的超声诊断
帮助网友：1759称赞：21
&&&&&&病情分析：&&&&&&您好：这不是医疗事故。因为直肠癌手术就存在吻合口漏的风险，吻合口漏以后出现了高热，全身炎症反应重，就需要二次手术做肠造口，就是您说的肠处开了口子，如果不肠造口手术是有生命危险的。这种造口是临时性造口，等患者全身炎症好转了，一般3个月后再手术将肠子接回去的。&&&&&&指导意见：&&&&&&1、肠造口以后对病人的心理有大的影响，作为家属方面应该做好安抚工作。等炎症改善了，3个月后就把肠子接回去了。临时性的造口。&&&&&&2、家属帮助患者本人把肠造口护理好，不要嫌脏，做好心理、生理工作。
疾病百科| 直肠癌
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温馨提示：饮食宜多样化，养成良好的饮食习惯。积极防治直肠息肉、肛瘘、肛裂、溃疡性大肠炎及慢性肠道炎症的刺激；对多发性息肉、乳头状息肉，一旦诊断明确应早期手术切除，以减少癌变的机会。
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结直肠癌术后吻合口瘘的处理方法
全网发布： 17:00
&& 吻合口瘘是结肠癌术后严重的并发症之一，如不及时处理，病死率极高。国外报道吻合口瘘发生率为4%～25%，国内报道在5%～10%。吻合口瘘发生与全身状况、术前肠道准备、手术操作、吻合口血运和张力、吻合质量、盆腔感染及引流不畅等因素有关。常发生于术后4～9天，左半结肠由于血运较差，粪便中含有较多量细菌，术后吻合口瘘多见，右侧结肠切除相对少见。
一、吻合口瘘发生原因
&&& 结直肠肿瘤手术后吻合口瘘发生的原因有：①病人全身营养状况差。结肠癌多发于中老年，常合并有、等慢性消耗性疾病，而肿瘤本身也引起患者的过度消耗。这些都使机体的修复和抗感染能力严重下降，从而引起吻合口愈合不良。肠道梗阻和肠功能紊乱也导致全身营养状况差、消瘦、蛋白质及多种营养物质缺乏，直接影响组织的修复功能和机体的免疫功能。②左半结肠癌大多伴有不同程度的梗阻，术前肠道准备往往不能达到清洁肠道的目的。需要急诊手术时，因为肠腔粪便含菌量高，术中难以彻底减压。如术后肠腔积粪、积气，可导致吻合口张力增加，同时吻合口污染也增加了吻合口瘘的发生机率。③肠吻合口血运欠佳，吻合口张力大，或者缝合欠妥当等原因也可造成吻合口瘘的发生。良好的血供是保证吻合口正常愈合的重要因素，术中过多游离肠管断端肠系膜或过多的切除结肠吻合口周围的脂肪组织，损伤结肠系膜血管，缝合不够严密或过于稀疏，均可影响吻合口的愈合。在充血、水肿、严重感染或者肿瘤残存的肠管上作肠吻合，术后一般肠壁组织愈合不良，易发生吻合口瘘。④个别病人术后早期出现排气，往往导致吻合口瘘的发生。这类病人早期排气并非肠道准备不充分，可能是患者个体差异造成的。⑤电凝损伤：电凝主要通过局部加热使组织结构破坏或凝固的电灼疗法和电凝固术，通过连续正弦波使组织汽化的电切割。电刀在预定靶组织上应用时还可对周围组织器官引起损伤。主要是密闭体腔内的“趋肤效应”，即电流在人体内流动是沿着电阻最小途径进行的。这些导体内的电流移向其表面，引起肠管损伤。由于体内高频电流返回途径很难预言，所以不容易避免这类损伤。选择适当的功率可减少周围组织的。
二、吻合口瘘的预防和治疗
&&& 引起吻合口瘘的原因多与手术失误和处理不当有关，预防吻合口瘘的发生，需术者对病人高度负责，认真对待每一个影响吻合口愈合的因素，就能够减少吻合口瘘的发生。
&&& 充分肠道准备是预防吻合口瘘最主要的措施。目前国内肠道准备的方法很多，但无论是哪种方法，都应将机械性肠道准备和药物性肠道准备相结合。手术前要确保肠道空虚，无液体积存，更不允许有粪便的残留，绝对不在肠道积满粪便的情况下勉强进行吻合。对于术前有不完全梗阻的病人，应在术前4－5日开始给予少渣流质饮食，并进行肠道外营养支持，或在术前4-5天口服肠内营养制剂。术前1天可进行清洁灌肠。良好肠道准备的情况下，术中如用吻合器吻合，从肛门中退出吻合器时，不应有肠内容物沿吻合器流出。
&&& 吻合口瘘一旦确诊，应采取积极有效的治疗措施尽早治疗，防止更为严重的并发症发生而危及病人生命。首先应改善病人全身状况，加强营养支持疗法，提高机体抗感染能力，维持水电解质平衡。因吻合口瘘引起腹腔感染大多为混合感染，故提倡联合使用抗生素，尤其应使用抗厌氧菌药物。积极治疗各种合并疾病，特别是控制好血糖水平。严格禁止使用各种影响病人免疫机能的抗癌药物。
&&& 右半结肠切除即使发生肠漏，大多也能用非手术治疗的方法治愈，尤其是全肠道外营养支持治疗的完善和发展，更使得吻合口瘘的治愈率得到很大提高。
&&& 左半结肠切除术后发生的吻合口瘘，腹腔内污染重，腹膜炎症突出。因此放置腹腔引流管，密切观察引流液量、味、色的变化，对术后及早发现吻合口瘘有非常重要的作用，一般将引流管留置6～7天。一旦发生吻合口瘘，如抗生素治疗后不见好转，症状加重，应及时做近端肠造口术，以双管造口较好，可使转流充分并可通过远端进行冲洗，以清洁漏口促进愈合。如病人情况差，病情不允许同时处理吻合口病变时，待漏口部感染局限后再做二期处理。结肠癌手术中，如果吻合口缝合不完善，病人情况较差估计有漏发生可能者，就应同时在吻合口上段行肠造口术，予以保护。
&&& 直肠前后中线处无吻合支，仅有很少的血管，且吻合口后方缺少支持的组织，故发生吻合口后壁瘘的可能性大于前壁。因积液易造成感染，从而增加胶原酶的活力，影响吻合口的愈合，这种情况发生于直肠Dixon手术，因此术中应结扎确实，适当放置引流，在相当程度上可以避免骶前间隙积液、感染引发的吻合口瘘。
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根据我国国家癌症资料库,从1991年至2005年间,结直肠癌是发病率上升最快的恶性肿瘤之一;在我国的直肠癌病例中,中低位直肠癌所占比例高达50%[1].中低位直肠癌手术治疗后的一个难题是如何预防和及早发现吻合口瘘并采取相应措施,而其中预防更加重要.国内外很多医疗机构术中行预防性肠造口来避免术后吻合口瘘的发生和减轻出现吻合口瘘以后的中毒症状,然而这方面的研究还存在很多争议.本文对中低位直肠癌预防性造口与术后吻合口瘘的关系作一综述.
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