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角膜移植手术的进展
新技术和过程正在改善结果和减少并发症
By&Carrie&Lembach,&DO,&&&Greg&DeNaeyer,&OD,&FAAO
用角膜移植恢复患者视力已经有100多年历史。自1960年以来，全球已经施术超过100万例。在过去10年中，部分厚度的角膜移植获得发展，使角膜盲患者有了新的复明手段。
穿透角膜移植
1905年Dr.&Eduard&Zirm&施行了第一例穿透角膜移植术。而今全球角膜移植的成功率已接近90%。PK&的范畴包括增视性、治疗性、结构重建性和美容性四大类。增视性移植是用全厚植片取代角膜斑痕或不规则角膜组织达到增视目的；结构重建性手术是用移植片重建角膜结构，恢复角膜的正常结构；治疗性移植是用它来治愈药物治疗失败的病例，增视不是主要目的；美容性手术系以手术改善美容而非视力。
穿透角膜移植的适应症
图 1.&穿透角膜移植
表1&穿透角膜移植适应症
&&&圆锥角膜
&&&Fuchs角膜内皮营养不良
&&&人工晶体术后大泡性角膜病变
&&&角膜基质斑痕
&&&角膜基质营养不良
&穿透角膜移植时，手术医生用环钻从供体眼球切下一全厚角膜植片取代病理性全厚角膜组织；有时也会用较小口径的植片修补角膜穿孔(图&2)。通常以间断或连续尼龙线缝合固定植片，术后短时间局部滴抗生素眼药水防止感染和长效皮质类固醇防止排斥；如术眼先前为单庖感染，则可考虑使用抗单庖药物。术后视力恢复很慢，通常需要6-12个月时间。PK&也可和白内障摘除联合施行。
图 2.&较小口径植片修复角膜穿孔
移植排斥是角膜移植失败的主要原因之一，发生率约为9-12%&(Sangwan&et&al,&2005;& Triqui&et&al,&2005)，与其他器官移植比较相对为低，主要是因为它处在一个免疫赦免区域(Taylor,&2005;&Streilein,&2003)。植片排斥主要依赖口服联合局部皮质类固醇治疗。原先疾病复发也是导致失败原因之一；植皮内皮衰竭是原因之三。穿透移植最大的并发症是术后的规则和不规则散光，因此术前务必告知患者为能获得较好的矫正视力，需要配戴眼镜或接触镜。如果植片表面规则，则也可考虑配戴软接触镜改善无晶体眼视力。
图&3.&用特别的GP接触镜矫正术后角膜表面不规则散光
一般而言，术后没有并发症，可在6-12个月配戴接触镜可维持稳定的屈光状态,&同时要防范接触镜引发的相关并发症，主要是诱发新生血管，特别是基质新生血管容易诱发免疫排斥反应(Kaufman&et&al,&1998).&用高Dk&镜片能够减少缺氧并发症，但镜片本身刺激缝线又可能诱发新生血管。
图 4.&高Dk接触镜诱发的新生血管
术后散光也可以通过散光性角膜切开手术&(AK)或LASIK矫正。
内皮角膜移植术（Endothelial&Keratoplasty&，EK）
最常见的适应症是人工晶体术后并发大泡性角膜病变、Fuchs'&角膜内皮营养不良。此手术有不同术式，其中最常应用的是后弹力膜剥离自动化内皮角膜移植术(DSAEK)&。手术的第一步，是经角膜缘或巩膜切口撕除受体病变内皮，植入的角膜片包括内皮、后弹力膜和部分角膜基质，总厚度microns，优点是能避免角膜散光&(Phillips&et&al,&2009)。术中，供体植片折叠着进入眼内与植床吻合，前房注气协助植片与植床贴合。内皮泵功能将有助于供受体贴合(Shamie,&2010)。有晶体眼、前房型人工晶体和小梁切除术后等情况会增加DSAEK手术难度。DSAEK&在对内皮功能失调方面比PK有更多优点：首先是手术侵入性低，术后伤口容易愈合，结构更稳定；伤口破裂机会更小，视力恢复更快，一般3个月即可；术后角膜散光小，如果必要，术后期间则更容易配戴接触镜。&2009年Bahar&等有一份12例病人的研究，患者一眼施行了PK，另一眼施行了DSAEK，结果显示，实施DSAEK眼术后非矫正视力更好。2010年Yamaguchi等的另一份研究显示，术后PK眼比DSAEK眼角膜更不规则。.以上事实提示，DSAEK已经为角膜内皮病变者的角膜移植手术作出了革命性的变化。诚然，DSAEK也受到某些限制：首先是手术者学习曲线比较长，供体植入过程相当困难，植入动作务必十分柔和，否则植片的内皮细胞将会遭受惨重损失，最终致手术失败，这是造成DSAEK&失败的主要原因(Zhang&et&al,&2010)。另外一个潜在性困难，是注入气泡的部位，要求患者术后夜间保持仰卧体位，以确保前房内气泡位置，如果病人的依从性很差，势必造成供受体接触不良。前房滞留过多气体又会诱发瞳孔阻滞导致眼压升高。DSAEK其他的缺点是，患者术后的最佳视力大体在20/25&和20/30&之间，原因是受角膜基质厚度和供受体角膜界面影响。DSAEK也可能在屈光方面导致远视偏移作用，这是因为角膜中央与周边部位厚度的差异造成角膜后表面曲率的改变(Scorcia&et&al,&2009)。内皮排斥发生通常以大剂量皮质类固醇治疗。
后弹力膜内皮移植术（，
虽然DSAEK对内皮失调应用最广，DSAEK与DMEK不同之处在于后者植片只包含内皮和后弹力膜而无角膜基质，所以它具有更好的改善潜在视力的功能，术后也不会发生远视偏移的不良后果。&2009&年Price&等有一份DMEK和DSAEK的比较研究,&证实DMEK能够提供更高的20/20&和20/25&视力的机会&(Price&et&al,&2009)。然而.&DMEK手术技术的难度更高，由于植片太薄，植入过程与植床吻合更难。令人感兴趣的是，一种DSAEK&和DMEK杂交的技术业已发明，这种技术核心的内容是，制备的移植片中央部分只含后弹力膜和内皮，而周边部分有一圈薄薄的基质(McCauley&et&al,&2009)，这样的结构确保植片中央部分的光学属性，足以改善潜在的术后视力，而比较厚的周边部分允许植片不致皱摺便于术中操作。&
前部深板层角膜移植（Deep&Anterior&Lamellar&Keratoplasty&，DALK)
DALK是一种相对新的板层角膜移植术，适应于那些后弹力膜以前角膜基质病理性改变的病例，适应症包括圆锥角膜、基质斑痕和基质角膜营养不良（表3)。
表3前部深板层角膜移植适应症
基质营养不良
此术式的核心技术在于，将受体角膜植床剖切到后弹力膜水平。使用的手技因人而异，取决于术者擅长那种手术技巧：角膜层间注入空气、粘弹剂，手技高超者也能通过逐层滴水剖切，最终达到后弹力膜水平。与PK&比较，DALK&有许多优点：首先是保留了受体角膜的内皮层，术后可以避免内皮排斥反应，而这是PK引发术后免疫排斥的主要原因；第二，圆锥角膜DALK术后视力优于PK；第三，&DALK&总体术后并发症较少&(Han&et&al,&2009;&Sarnicola&et&al,&2010;&Javadi&et&al,&2010)。难点在于，手术技巧高，不是每个人都能得心应手，术中一旦将植床切破，如果破孔较大，将不得不改为穿透移植。
人工角膜（Keratoprosthesis）
人工角膜只对那些无法实施常规角膜移植的病人：多次角膜移植失败；全角膜高度血管化；角膜缘干细胞衰竭等。&AlphaCor&keratoprosthesis&是一种生物相容性人工角膜植入物，需要实行两次手术&(University&of&Iowa&Ophthalmology,&2010)，目前已被Boston人工角膜取代。
Boston人工角膜（图5）由Dr.&Claes&Dohlman在1960年代发明，包括前部的光学镜柱、后部多孔平板、C形钛金属环三部分组成。前后部分之间夹持住尸体角膜片。术后配戴角膜接触镜。
图&5.&Boston&人工角膜
最近又有生物合成的人工角膜Bentley&et&al&(2010)&，裾称动物实验狗角膜耐受良好，或许能够作为人的人工角膜。
角膜移植技术的发展，能够帮助患者改善视力，这些技术的完善，将会使角膜盲人的生活质量大大提高。</SPAN
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> 眼角膜移植成功率非常高
眼角膜移植成功率非常高
摘要：日前，因病去世的歌手姚贝娜捐献的眼角膜让两个年轻人重获光明，眼角膜捐献也引起关注和热议。记者从市红十字会获悉，大连市角膜捐献志愿登记者287人，截至目前已有12人实现了眼角膜捐献。
　　&&让患者苦盼光明
　　角膜疾病是继白内障之后的第二大致盲眼病，也是眼球摘除的第一致病因素，角膜移植手术是当前防盲治盲的重要手段。据市红十字会相关工作人员介绍，在我国，目前约有400万人因各种角膜疾病致盲，仅次于白内障致盲眼病患者数量，其中多数患者通过角膜移植可重见光明，然而由于供体缺少，每年仅有例患者可获得移植，这部分幸运者仅占总数量的千分之二。由于角膜供体紧缺，绝大多数角膜患者只能在黑暗中等待，一部分患者因角膜供体缺乏耽误了最佳治疗时机，眼球被迫摘除。
　　记者日前从大连何氏眼科医院了解到，目前该院登记等待角膜移植手术的患者有20名。据该院工作人员表示，如果遇到合适的供体后，他们首先会联系排队名单中的待捐者，按照先来后到的顺序依次选择待捐者，然后会根据待捐者的实际情况以及诉求的迫切程度选择最终的手术对象。
　　膜移植成功率非常高
　　据大连何氏眼科医院主任单良介绍，角膜是眼球最外一层的保护屏障，无色透明，之所以透明，其重要因素之一是角膜组织内没有，血管终止于角膜缘，形成血管网，营养成分由此扩散入角膜。虽然没有血管，但角膜的感觉神经丰富，主要由三叉神经的眼支经睫状神经到达角膜。角膜有非常敏感的神经末梢，一旦触及，就会立即引发眨眼的动作以保护眼睛。
　　肝肾移植中，经常有&配对&、&比型&等指标上的要求，而且即便可做移植，接受移植的人也容易出现一些排异反应。但眼角膜移植却鲜有此类后顾之忧，就是因为角膜本身不含血管，这样它就不会出现血液或淋巴液导致的排斥。医学界给它起了一个好听的名字叫&免疫赦免器官&，所以移植的成功率非常高。不仅如此，角膜移植即使出现排斥也有很多补救方法，如通过抗排斥药物控制或再次手术治疗等。很多脏器移植一旦出现排斥，很难再找来源，因为排斥过一次的器官，再做移植，排斥的概率会更大。但角膜移植本身排斥概率低，即使第一次排斥了，再做二次手术也有成功的可能。
　　癌症患者的眼角膜可用于捐赠
　　很多人有疑问，癌症病人的眼角膜是否能用于移植？日起实施的卫生部明确了角膜移植的禁忌症，主要包括急性、狂犬病、克雅病等传染病和急性白血病、急性扩散性淋巴瘤等，并没有提到恶性特别是长期做或长期应用化学治疗者。
　　据2009年美国眼库统计报告，2009年死于疾病的角膜供体总数为53786人，其中死于的有10002人，占总数的18.6%。美国曾进行过一项研究，对接受患有各种全身性恶性肿瘤的供体角膜的73名病人，平均随访127个月，目前还没有证据证明相同的恶性肿瘤会转移到任何受体。
（实习编辑：陈丽珊）
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