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美国的医疗制度
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编辑：张俊
&首先我们来解释一下美国的医疗保险制度。美国的医疗保险，分为公私两大块。大部分的美国人参加私立医疗保险。公司的雇员一般可以从几百家医疗保险公司当中，选择一家符合自己需要的保险公司购买医疗保险。*雇主雇员分担*由于美国医疗保险的费用非常昂贵，一般的做法是公司负担百分之八十到九十，个人负担百分之十到二十。如果公司效益好，比如在网络经济红火的时代，很多高科技公司百分之百地负担雇员及其家属的医疗保险费用。美国的医疗保险计划分个人和全家两种。如果你是单身，那就只需要购买个人医疗保险计划。如果你有家室，那就可以买家庭保险计划，每个月交纳的费用也相应多一些。一人购买，涵盖全家，包括配偶和未成年子女。*保险费*交纳医疗保险费一般占收入的多少呢？以美国首都华盛顿为例，根据2005年美国人口统计局公布的数字，美国大华府都市区家庭年收入的中线是89300美元，每个月中等家庭平均收入为7741元。医疗保险费一般由所在单位承担百分之80，个人负担百分之20，大概每个家庭平均每个月要从工资单中扣除120美元左右用于医疗保险，医疗保险的费用占家庭收入的百分之1.5。*穷人老人*从克林顿时代开始，美国医疗保健制度改革的话题此起彼伏，一直没有间断过。其中一个很重要的焦点就是由于医疗保险费用昂贵，很多美国人买不起保险。听众朋友们一定会问，低收入的美国人，或者退休的老年人，他们的医疗保险是怎么安排的呢？低收入和老年人这两部分人通过参加政府的医疗福利计划而获得医疗保险。根据“全美亚太裔耆老中心”的介绍，国家医疗保健福利计划分为两种：一种是给老年人提供的，称为“老年医疗保险”（Medicare）；另一种是为低收入的美国人提供的，称之为“医疗辅助保险”（Medicaid）。先让我们介绍一下“老年医疗保险”的情况。申请老年医疗保险首先有年龄的限制：年满65岁才符合资格申请联邦老年医疗保险(Medicare)。参加这个计划不受收入和资产方面的限制。也就是说，百万富翁和工薪阶层的普通退休职工在参加联邦老年医疗保险计划方面是一视同仁的，而且这一计划一旦申请通过，一般享受终身。另一种专门给低收入家庭和个人提供的医疗保健计划由州政府负责，这种计划称为“医疗辅助保险”（Medicaid）。申请这种保险有一定的限制。据纽约出版的中文报纸世界日报报道：以纽约州为例，单身职工每个月收入必须低于692美元，（相当于5536元人民币），资产在4150美元之下，才有资格申请政府医疗补助计划。不过这里的资产不包括汽车和住房，仅仅指各种银行存款的账户加起来的数字不得超过４千多美元。换句话说，申请政府提供的“医疗辅助保险”（Medicaid），只要每个月的工资不够高，而且银行里面没有存很多钱，就可以申请医疗保险，对你拥有一部什么样的汽车和拥有什么样的房产并没有任何限制。*急诊救助无分贫富*另外，我们还要介绍一下美国的急诊室。在美国看急诊，只要打一个电话，救护车就会呼啸而至，然后由急救人员把病人用救护车拉到急诊室抢救。美国的医院奉行救死扶伤的原则，不论发生什么情况，先救人要紧。即使被拉进急诊室的是一名没有任何收入，没有任何身份的非法移民，医院急诊室的医疗和护理人员也不得追问病人的移民身分，也不会向移民局打报告，透露申请者的移民身分。美国国土安全部的相关人员也无权向医疗单位调阅求诊人的医疗和个人资料。根据联邦EMTALA法的规定，任何医院的急诊室都不能因为无法支付医药费或非法移民身分而把需要就医的病人伤患送走，或拒绝提供医药救助。另外，据有关专家的介绍，非法移民期间或者没有合法身分期间所累积的医疗费用，并不需要在以后归化成美国公民或取得合法身分时偿还；除非是用诈欺方式取得医疗补助。*代价高困难大*不过，美国的急诊护理业近几年来也出现一些问题。美国华盛顿邮报六月刊登一篇呼吁改善美国急诊的文章。文章中说，美国的急诊室面临严重亏损的危险。约14%的急诊室病人没有医疗保险，约16%的病人有联邦和州府政府为穷人提供的医疗保险，约21%的病人有为老人提供的联邦医疗保险。半数以上医院声称，为这些病人提供急诊护理会导致亏损。美国西海岸旧金山湾区的医疗卫生以及保险方面的专家孙晓光博士说，很多情况下，私人医院不堪重负，最后破产倒闭。华盛顿邮报的文章指出，美国急诊护理业的问题除了经济方面的压力外，还有急诊室床位少病人多的矛盾，医院（尤其是农村地区的医院）常常找不到愿意去急诊室工作的专门医师，急诊室的压力和嘈杂的环境造成医生误诊等问题。有关专家呼吁成立一个新的联邦机构来管理急诊护理系统。*揭示危机以消除危机*美国媒体一贯以立法，司法，行政之外的第四权力机构自称，认为大众传播媒体的社会责任就是监督政府，媒体在危机到来之前喊狼来了更是天经地义的做法。例如，众所周知，美国的教育体系，特别是高等教育，是世界各地莘莘学子深造的首选，然而美国媒体和教育界经常疾呼教育危机，籍危机感保持领先的地位。华盛顿邮报的这篇文章，也有异曲同工之处。*中国医疗保健改革不得人心*和美国的急诊救护工作相比，中国的医疗保健制度被一些专家说成是中国社会保障制度改革中最失败的一项。　目前流传在中国人口头上的一句口头禅就是：得啥别得病，缺啥别缺钱。在中国，看病贵，看病难的问题成为中国老百姓社会关注的第一焦点。新华社援引国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风的话说，“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”新华社在报道中承认，目前中国的医疗服务的公平性下降，效率低下。医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向，完全违背了医疗卫生事业的基本规律。*怨声哀情*英国的BBC在一篇报道中说：在沈阳市铁西区工业生活区的一条街道边，几位七、八十岁的老人七嘴八舌在聊天诉苦：一位说，“要俺怎么活啊？我肝硬化，胃溃疡，冠心病，什么也治不了。就硬挺着，等死。”另一位说，“都这样呀，都没有钱。药费给俺报了，咱不要求别的。治治病就行，多痛苦啊。死吧，给儿女留下不好的印象。”还有一位讲，“这儿有个气管炎的跳楼了。没钱治啊。治不起，到冬天遭罪。冬天下不了地，憋得上不来气，没有钱治，跳的楼。这一片跳楼的有好几个。”(一些美国之音的听众在听众热线中谈到中国的医疗卫生改革时怨声载道，有的甚至怀念毛泽东时代的赤脚医生，公费医疗，合作医疗制度。*九成民众无医保*中国青年报不久前进行的一次民意调查显示，在733名接受调查的人士当中，90%的人对10年来医疗体制方面的变化感到不满意。超过大半数以上的人认为，虽然现在国家比以前富裕多了，医院比以前多了，但是看病却比10年前更难了。老百姓反而看不起病了。农村合作医疗没有了，城市居民医疗保险实行大病统筹，小病得自己掏钱。特别是很多下岗职工，他们的最低生活补助费不过三四百块钱，如果缴健保，那连吃饭的钱都没有了。据中国卫生部门统计，目前为止，中国城镇医疗保障制度所覆盖的人群大约只有一亿人，也就是说，全国百分之九十的民众没有被医疗保障制度覆盖。*药厂医院同发疾病财*中国医疗保障制度的另一个引起民众不满的方面是医药部门市场化、商业化，造成失控。药厂哄抬药价，牟取暴利，造成药价虚高，病人买不起药。药厂推销员通过各种不正常手段，向医院和医生行贿，让医生开药，造成医院相当一部分的收入要靠药商的回扣。医生和药厂在这么一种不完善的市场上合谋，来对付患者，形成社会动荡不安的导火索。*无钱治病酿悲剧*去年8月8号，福州的一位42岁贫苦农民因无钱医治肺癌后绝望，在公共汽车上引爆了土炸弹，除炸死自己外，还炸死另外一名妇女，事件中有30多人受伤。中国媒体还报导了许多因经济困难不能就医而自杀的例子。广西南宁市有一位姓魏的英雄人物。这名保安在同抢钱包的人搏斗过程中被扎了三刀。由于他支付不起医疗费，疼痛难忍中竟想跳下19层楼自杀。更具讽刺的是，当英雄获奖后，他却将一万元奖金全部送给了自己生病中的母亲，以备老人看病之用。路透社在报导这则消息时称这位保安是名副其实的悲剧英雄。美国《华尔街日报》说，在中国共产党失败的海洋中，唯有中国社会的医疗保健制度曾经独树一帜，中国的全民医疗保健制度向全社会提供了基本的保健需要。一些中国问题观查家认为，今天，中国的医疗卫生的市场化改革丢掉了以前社会主义经济中的唯一亮点，从资本主义市场经济中却学来了其中的糟粕，形成的是既不姓社，也不姓资的中国特色。*留学生的网论*一位中国大陆留学生写的一篇中美对比的文章在网上广泛流传。其中谈到医疗制度：“前阵子看到一篇关于中国医疗制度的文章，我当时看完了吓了一跳，心里也着实难过。这市场化不叫市场化，叫做乱七八糟自由化。“再发达的国家，也不是绝对市场化的。比如在美国医疗和教育等很多方面其实都不市场化。美国的医疗实行保险制度，一般由自己所在的公司买全家的医疗保险。家庭年收入在3万美金以下的，国家给低收入者提供免费的医疗保险政策。“我认识一个70多岁的老太太，动了个大手术花了80多万美金的手术费。她是中国过去看孩子等绿卡的中国公民，送进医院没钱也没医疗保险。医院确定了，还是动了手术，根据老太太的收入，每个月付80多美金偿还，其实到死我估计也还不了一万块钱。”美国社会对这个现实严重不满，医疗体系中的很多行业，甚至最近历届美国政府和国会都受到了美国人的广泛批评，高昂的医疗费用屡屡成为选举中的热点话题。2007年，美国著名的社会批评电影制作人麦克?摩尔（Michael&Moore）拍摄了电影《病人膏肓》对这一现象进行了猛烈的抨击，引起了社会广泛的共鸣。2008年美国选举周期中，医疗又成了一个焦点话题。当时民主党候选人之一的奥巴马因为赞同折衷的全民保险计划而得到了广泛的认同，这也是他最后得以胜选的原因之一。&　　所有这些现象都和美国医疗体制中的特点有密切的关系。这些特点有的是长处，有的是缺陷，而很多特点则具有双面性。&　　美国医疗体制的一大特点是管理非常严格。比如医生为病人提供诊治服务，医生做的每一件事都有一个五位数字的代码，叫做“当前诊治操作专用码”由美国医学会负责制定，每年增订公布。医生按代码收费，所有付费机构或个人都按照代码付费。医生用什么代码都要有病历和诊断依据为凭证，接受医师协会监督以及政府或保险公司的审计。这样严格透明的管理把治疗的过程标准化、规范化、透明化，做到有据可查，责任明确，收费可比，极大地减少了治疗的不规范和收费的随意性。具体的操作代码将在以后的章节中具体阐述。&　　与其他发达国家公营医疗体系最大不同之处是美国的医疗机构由于历史的原因绝大多数是私营的，医院为非营利性的居多。各级政府通过不同的方式为病人直接或间接支付一部分治疗住院费用，如果病人符合条件的话。政府所付的费率基本上全国一致，但略有地区和个体差异。这种私营公补的混合模式保证了医疗机构在市场中的竞争性，有利于提高效率，改善管理，注重服务。这种模式成功的基础是强有力的政府监管和社会监督，杜绝或极大地减少针对政府的医疗欺诈，同时使医院的诊疗结果和质量公开化，接受社会的监督和选择。&　　美国医疗体制的另一大特点是体系内部的各个部分都非常独立，而且往往各自为政，互不沟通，分工协作非常不便，手续繁杂重复，效率低下，存在着大量重复浪费的不合理现象。一个非常典型的例子是美国的医生和医院是相对独立的。绝大多数的医生并不受雇于医院，而是自组机构和医院签订合作协议，在医院内行医，医生和医院各自独立向病人、保险公司或政府收取费用。造成的后果是病人在医院看完病后会收到从同一医院不同部门、不同专科医生寄来的一大堆账单，令人不胜负担，同时大量增加了医疗的行政管理费用。美国的医疗体制积重难返　　――美国医疗体制改革观察　　美国总统奥巴马上台以后，除了全面调整美国的外交战略，放弃单边主义，再启新一轮救市行动外，最大的内政就是医疗保障体制改革　　■端宏斌　　美国是唯一没有全民医保的发达国家　　美国是世界上最强大的发达国家，同时美国的医疗体制是世界上最贵的一个。上世纪９０年代初期，美国的全国卫生费用以几何速度上涨，１９９２年即占全美ＧＤＰ的１４％之多，个人平均医疗费用大大超出其他发达国家，甚至达到原西德的２倍、英国的３倍。目前，美国的卫生总费用占其ＧＤＰ的比重近１７％，每年的医疗花费已高达２．２万亿美元，人均７４２１美元。美国医疗开支增速比ＧＤＰ增速高２个多百分点，而在其他发达国家只是略高于ＧＤＰ增速半个百分点左右。　　然而，美国却是发达国家中唯一不具备全民医疗保险制度的国家。美国目前还有５０００万人口没有医疗保险（主要是６５岁以下的既不符合穷人医疗报销标准，也没有雇主提供商业医疗保险的人），依然面对着满意程度较低的医疗服务质量，和与高昂花费不相称的医疗绩效，也即医疗系统的低覆盖、低效率和高成本这三大问题。　　更为严峻的是，美国的医疗负担已经成为美国经济稳定持续发展的掣肘。医疗是目前美国政府财政支出中最大的项目，高于教育和国防的支出，老年医疗保险和穷人医疗保险已经成为美国财政最大的包袱，历届政府都为此头疼。　　美国总统奥巴马上台以后，除了全面调整美国的外交战略，放弃单边主义，再启新一轮救市行动外，最大的内政就是医疗保障体制改革。奥巴马呼吁，美国的医疗体制再不改革，将拖垮整个美国。他将医疗改革的目标定位为：为美国未来的持续发展建立全新的基础。可以说，奥巴马把医疗体制改革提到了关系美国生死存亡的高度。　　美国政府期望改革医疗保障制度由来已久。早在１９３５年，罗斯福总统首次在国会提出了实行由政府筹资的全民健康保险，但遭到国会的反对；在杜鲁门任职期间，曾四次向国会发表关于建立全民医疗体系的演讲，号召为美国提供“人人都能负担”的医疗，但在泛政治化浪潮下，杜鲁门的改革计划最终不了了之。在约翰逊任期内，致力于改善民生，被美国人称为“卫生和教育总统”，但他依然没有战胜美国医疗协会和中小企业主的利益团体，没有建成全国统一的医疗保障体系。在克林顿时代，为了解决此问题，曾任命自己的太太希拉里主持医改方案。但最后在强大的反对力量的反制下功败垂成。医改之难可见一斑。　　奥巴马上台以后，雄心勃勃，在国会演讲时声称他将是最后一位进行医改的总统，他将终结美国人无医疗保险的历史。然而，反对力量之强大还是超出他的预料。９月９日，奥巴马在国会针对医疗改革计划发表演讲，当他讲到民主党的医疗改革方案造福对象不涵盖非法移民的时候，北卡罗来纳共和党议员威尔森用手指着他，大骂他说谎。　　支持与反对医改的双方较量进入到白热化状态。而夸下海口的奥巴马必须不遗余力地拉拢支持者，他甚至不惜同中国打贸易战，奥巴马之所以会批准对中国轮胎的制裁决议，就是为了拉拢相关工会势力的支持，换取他们在医改上的让步。这从另一个角度也说明了推行医疗改革阻力之大。　　美国医疗体制现状　　美国缺乏统一的全国性医疗保障计划。美国的决策者普遍相信，一个全民强制的国立医疗保险制度，必然导致成本失控。普通美国民众可以从政府，也可以从私营的保险公司获得医疗保险，政府提供的项目有两大类，分别是Ｍｅｄｉｃａｒｅ和Ｍｅｄｉｃａｉｄ，Ｍｅｄｉｃａｒｅ（保险性质）承担６５岁以上老人的费用；Ｍｅｄｉｃａｉｄ（救助性质）承担低收入人群的费用。这两个国家医疗项目在１９６６年是政府总花销的１％，现在是２０％而且迅速上涨，并挤压政府在其他方面的预算。从２０００年到２００８年，美国经济增长了４．４万亿美元，其中四分之一都花在了医疗方面。国会预算办公室预计医疗方面的花销会从现在ＧＤＰ的１６％上涨到２０３５年ＧＤＰ的３０％。　　政府医疗覆盖面以外的人群一般是通过雇主提供的集体医疗保险保障医疗需求。这些保险是私营保险；Ｍｅｄｉｃａｒｅ和Ｍｅｄｉｃａｉｄ是国家对老人和穷人提供的公费医疗。政府和私营部门提供的医疗保险开销，各占所有医疗费用的一半。　　企业主把在医疗保险方面的花销和其他花销一样从营业额中减去，然后计算利润，再根据这个利润缴税。也就是说，雇主给员工买的医疗保险是可税前减免的支出。而员工个人也不需要为收入以外的医疗保险和其他福利缴税。国家为了鼓励人们有医疗保险损失了这部分税收。这样的税制鼓励雇主少付工资，多提供福利。所以雇主提供的集体医疗保险一般来说太过宽松，个人每次看病的支出太低。　　除了老人、穷人以及有雇主提供医疗保险的人之外，还有一大批的游离者，他们年纪不到６５岁，也不是太穷，同时也没有来自雇主的福利。他们或者失业，或者是个体户，或者是小公司的雇员。小公司往往没有能力提供医疗保险，这些人唯一的选择就是买个人医疗保险。而这样的私人保险因为逆向选择因而价格昂贵（个人医疗保险的价格是集体保险价格的３倍以上），他们无法承受，于是成了医疗体制外的游民。私人保险的通病就是所谓的“晴天借伞，雨天收伞”，他们倾向于把保险卖给身体健康且收入丰厚的人，对于那些收入不多身体也不好的人，则用高门槛挡在门外。　　美国医疗费用连年攀升的另一个原因是，国会为了保护病人利益制定的偏向于病人的法律。病人有权利根据这些法律为医疗事故起诉医方，如果胜诉，医方要负法律责任，并附带高额的民事赔偿。医生为了避免这些责任一方面购买保险，一方面要求病人做过多的冗余的检查测试，采取保守治疗。从他们的角度说，所有的成本反正都是由病人的保险公司承担，于是保险公司不得不提高入保险的价格。即使是雇主提供的集体医疗保险计划，一家四口人每年的身体保险也要在１．３万美元以上，个人保险价格就更高了，那些小公司和失业人员根本无法承受。与ＯＥＣＤ（经济合作与发展组织）的２４个国家相比，美国的公共医疗开支占总医疗开支的百分比是最少的，个人的医疗开支最多，总医疗开支占国民总收入的百分比最高。一个美国人生了病怎么办？&一般情形下，如果一个美国人有工作，他的工作单位会从私人的保险公司为他买保险，生病时，他拿着保险卡去看医生，看完了病，医生会把帐单寄到保险公司，保险公司再把钱寄给医生。其间虽然病人也要付一些手续费或分担一些费用，但总的来说，病人不至于被医疗帐单压死。&也就是说，一个四角关系支撑了美国最通常的医疗保障体系：单位，保险公司，医院（及私人诊所），个人。可以看出，这是个“市场主导”的医疗保障体制，私人保险公司是这个制度的灵魂。那么政府就在一边闲着，悠哉游哉地看保险公司被各类疾病死缠烂打？当然没有这么便宜的事。对于老人或者残疾人这些医院的发烧友，保险公司避之不及，就把他们推给&了政府。所以美国政府就资助一些公共医疗保险项目（其中最大的两个：MEDICARE 和MEDICAID），为65 岁以上的老年人、残疾人和极度贫穷的人提供医疗保险。&实际上2000 年美国只有55％左右的医疗支出来自于私人保险公司，其它的医疗支出则来自于政府。二者加起来，美国社会的医疗支出占GNP 的13％左右。&这样看来，在美国生病不是什么让人心惊肉跳的事：年轻时，有保险公司撑着；年老时，有政府撑着。市场和政府这么左扶右搀着，群众就可以放开手脚生病了。&当然，我描述的这幅图案这么美好，连我自己都不相信了。这幅美好图案当中还有还多裂缝、漏洞和污点，正是因此，医疗保险制度在美国也是一个激烈地政治斗争场所。&正如在中国，美国也有很多个下岗工人，或者做点小本买卖，这些人可能买不起保险，又不够格政府的资助，这样就出现了一个市场和政府都无法覆盖的空白区，这一空白不要紧，一空就空出了4 千多万人口。这也就是为什么很多美国公众会对布什先生破口大骂DD这小子，肯花750 亿美元打一场几乎没有必要的战争，却不肯用这钱的九牛一毛来扩大公共医疗保障的覆盖率。&所以说，由私人保险公司一统天下的医疗保险制度是有问题的。它的问题就是：不平等和不确定。不平等是显而易见的，除了把一大群穷人扔下不管以外，就是好不容易挤进保险体系的人，获得的服务也是参差不齐。有钱人比如超级名模Claudia Shiffer，可以把把她那张脸蛋保个5 百万美元，没钱的人比如我，因为学校买的保险不包括牙医，只好亲自与牙疼&做殊死搏斗。简单地说，就是“只许大款抽风，不许百姓牙疼”。&“不确定”也是一个问题。保险公司高兴的时候，嗤着满嘴金牙冲你微笑，不高兴的时候，一个白眼就可以把你翻下悬崖。比如有一回，我举着一张帐单兴冲冲跑到保险公司那里去报销，结果它只一个“不”字，就将我手中的帐单扣杀回来，将我本来就弱不禁风的钱包打成重伤。&但是，将“市场主导”型的医疗保险制度改革成“政府主导”型的，就皆大欢喜了吗？这也很难说。一个最显而易见的问题就是：政府资助公共医疗的钱从哪来？无论通过高税收还是通过财政赤字，上帝都不会给你报销这其中牵涉到经济乃至政治风险。&由于美国有严格的医疗责任体制，一个医生如果误诊，很可能被告到破产。所以美国的医生向来有“小病当大病治”的传统，这个传统对病人当然是好事，但是保险公司就不干了DD一个小小感冒，你愣是当肺炎治，这不是把保险公司往火坑里推吗？而且这种“小病当大病”治的传统，对于病人，长远来看也没有什么好处DD因为医院用病人的帐单来压保险公司，保险公司就用市场价格来压社会公众DD最后医院也挣钱，保险公司也发财，就只见公众跟在狂飙突进的保险价格后面跑得人仰马翻。4 千万人买不起保险，和这也不是没有关系。&如果说在“市场主导”的医疗保险制度下，医生和保险公司之间的掐架还能形成一种制衡，那么在“政府主导”的体制下，医生就可以更加肆无忌惮地“呵护”病人了。这时候跑得人仰马翻的就不是公众，而是政府的财政预算了。&由此可见，医疗保险制度，无论是由市场主导，还是政府主导，都有好处和不足。这完全是由于个人、市场、政府三方面的勾心斗角造成的：个人要治病；医药研发公司、医生、保险公司要发财；政府要控制赤字DD哪一位大爷都得罪不起DD让群众在疾病面前坐以待毙，政治家们的选票就没了着落；让医药公司赔本，就没有人研制新药好药；政府财政失控，那&我就不知道会发生什么了。总而言之，“以选票为本”、“以资本为本”和“以人为本”相互较量，打造出美国社会中生病的政治经济学。&当然了，至于哪种医疗保险制度更好，如何平衡市场和政府的作用，又有哪些东西值得中国借鉴，按照一种政治上稳妥的说法，应当视国情而定。至于国情是什么，我没有能力鸟瞰，不过我琢磨，无论国情是什么，它都不能是动物世界吧DD动物们在荒郊野岭里默默无助地死去，进化了这么几百万年，我们的父老乡亲应当比那更有尊严一点点。&一个国家的医疗体系和制度，是非常复杂的系统。我们生活在美国医疗制度之下， 想从一个普通移民的视角谈一些具体的感受和体会。
&&&&在我们离开中国的时候，中国的医疗改革还没有开始。从中国当年的公费医疗制度，突然面对美国的医疗状况，先就吓了一跳。典型的例子，是一个朋友突发急性阑尾炎，急症送医开刀。这是我们在美国看到的第一个“案例”，留下很深印象。首先是，住院时间非常短。入院马上手术，手术之后只住了一天半就出院，恢复很快。其次是，接到第一张账单，看到金额不大，你千万别高兴，账单不是一张，而是从不同单位陆续寄来。第三是，医疗费最后加起来，在我们眼睛里完全是天文数字。这个住了一天半医院的普通阑尾炎手术，账单是7000多美元。
&&&&当时刚到美国不久，从这个案例进入，对美国医疗制度开始有了最基本概念。
&&&&一是病人住院时间短，是由美国的医疗保险制度决定的。医疗时间无端加长，保险机构就要支付额外费用，因此，医院和保险公司双方，都雇佣专家，严格商定医疗措施和时间，把医疗仅仅限定在“必要”范围。病人得到“必要治疗”的权益，由医方的利益来保证，对“不必要治疗”的限制，由保险公司的利益来限制。
&&&&二是美国是诊所多，医院少。它们的差别是设备有无或是多寡，住院一般都是医院。医院、诊所都不“养”医生。医生和麻醉师、放射师等等，都是个体户。他们只是在医院、诊所挂单，可以挂几个地方，随叫随到。所以，病人收账单的时候，各收各的，五花八门。关键是，由于长期市场机制的发展，医院、医生一般不会供不应求。同时，美国医、药分家，诊所也没有自己的药房。
&&&&医生的规范职业教育、严格的行会制度、竞争激烈，维持了医生的一流业务水平。后来，我们自己有了就医和住院的经验，住院完全是住宾馆的感觉，环境好，护士照料周到专业，每天的菜谱和饭店一样，不让家属插手任何事情。后来知道，那是医院竞争的结果。反正食宿和医疗一样，都是保险公司付账。朋友账单给我们的教训，是必须购买保险，不能有侥幸心理。这是我们第一次接触美国医疗保险制度。
&&&&美国的医疗制度，其实是公私结合的。退休老人有国家的基本免费医疗照顾，这是“公益”的部分。市场机制的私有保险业，主要是退休前的那一段。从理论上来说，私有保险制度也应该是运作良好的。因为保险公司是根据你开始购买保险的年龄和健康状况，来决定你每月支付的费用。而且个人保费除总体费率增长之外，不再增长。就是说，假如你年轻力壮20多岁开始买保险，每月只要几十美元。这一辈子都是同样费率。涨价只是像每年的通货膨胀那样，涨一个比例。而假如你40岁才进入保险，你每个月可能要付200美元。也就是说，同样一个40岁的人，假如你是20岁开始买保险，和你40岁开始买，每月交纳的保费相差非常大。所以有许多美国人在进入老年时，会选择继续自己的私人保险计划，而不要公费医疗。
&&&&健康保险的投保有很多选择，你可以买全保，就是医、药自己一点不出钱。这样，每月保费要高得多。多数人会选择其他方式，就是自己付一个起点费，例如，500或1000美元以下自己付，1000美元至1万美元之间，自己付20%，保险支付80%，高于1万美元，全部由保险支付。这样，以自己承担小病的部分责任，来降低每月的保险费。我们的一个朋友，自己是牙医，很重视投保，他在一场自己失误的事故后高位截瘫，保险公司支付他此生的全部费用，包括照顾他一生的家庭护理员的费用。
&&&&所以，从理论上来说，假如每个人都很好规划自己，很早开始买保险，一辈子的健康保险费用，并不是大的负担。还有很多工作单位支付雇员的全部或部分保险费。退休后，正好接上国家免费的老年基本医疗照顾计划。
&&&&尽管如此，美国的医疗制度仍然饱受指责。因为在实践中，总有一部分人会抱侥幸心理不投保，这些人往往是穷人和新移民。美国是一个永远不缺穷人的国家，仅非法移民就有将近1000万，近年平均每年合法移民在300万以上，绝大多数是穷人。他们怎么办？
&&&&根据美国的法律，医院必须对急症病人不论身份、状况先作救治。我们自己有过急症的经历。这个时候，他们并不知道我有没有保险。假如我没有保险，一样要抢救。对真正的穷人就医，各地都有不同福利政策，政策也一直在调整中。例如现在纽约，不论你的存款数额，只要年家庭收入低于一个金额，就享有政府的免费医疗(当然还有相应的生活救济)。美国穷人只要生活在某个水平之下，都有相应的州或者联邦的医疗福利计划，享受免费医疗。我们的中国籍朋友在留学期间怀孕，没有在美国交过税，因为符合穷人标准，当时享受非常好的产前检查、营养补助、生产、产后母婴保健，甚至奶粉尿布，都是免费的。当然，新移民很普遍根据自己的习惯行事，有的急症治好了先逃掉再说，也有人隐瞒收入。美国任何人，不论是否有保险，急病、重病、事故，同样得到救助治疗。这是美国医疗费用昂贵的重要原因之一，大家普遍在为穷人，甚至大量来自外国的穷人分摊费用。
&&&&美国始终没有英国这样的全民公费医疗，和美国人的传统观念是有关的。美国人很强调要对自己负责，它的传统文化认为，过分福利会养懒汉，全部国家负责的医疗制度会浪费无度。这种观念和欧洲的社会民主主义思想，有很大差别。美国的邻居加拿大，就是和英国类似的制度。我的一个朋友移民到加拿大后，把自己的牙齿全部整修一遍，花了国家近万加元，自己却可以一分钱不掏。相比我们在美国看病跑医院的谨慎，确实形成鲜明对照。美国人认为，一旦国家全包，必定造成巨大的医疗浪费，失去监督和利益平衡，国家是公款，必定大手大脚。最后必然导致高税收。加拿大的税收确实非常高。美国人认为，现行制度下，不会造成失控的浪费；谨慎的福利制度是经济活力的重要来源，因为不需要高福利逼出来的高税收。
&&&&我想，医疗制度只是一个子系统，它需要整体社会政策的支撑。美国医疗制度并不完美，可是，它能够长期在正常运作下逐步修补，基础之一是法治的完善。因为不论是医疗欺诈还是保险欺诈，都很容易发生。必须通过很强的法律手段，基本抑制这两类欺诈，才可能运作下去。
&&&&我国的医疗改革无疑是难度极大的系统改革，有必要全面总结这些年来的经验教训，同时借鉴外国在这方面的实践，解决好医改这个难题。（作者：丁林）美国当前医疗制度已从管理式医疗转变为医疗管理。其重心已从仅仅对患者的照顾逐渐倾向于对全民健康的关心。近几年来，医疗保险不只为受保人服务，还以其全面综合的服务向医务工作者提供资料、技术，使其获得最新科技资讯。奏效的健康计划鼓励病人接受检验;为慢性病患者设计前所未有的个性化治疗方案；为医生提供最新治疗方法；医疗制度在分析信息，管理财政，满足医院及医务人员不断上升的 信息需求，并协助其作出最佳治疗方案方面的作用是无可比拟的。
从以往难以进行监督的一次一付医疗保险及被动的医疗赔偿计划发生转变，新的制度取得了明显成果。这可以从以下几个方面得到体现：
首先，共同参与是保险计划得以顺利进行的必不可少的要素。医生从而更有效地作出临床决策；而参保人更清楚如保险计划的运作，自身如何受益等。
美国医疗保险大致可分三种：
1) 政府保险：政府通过公众健康服务设施（PUBLIC HEALTH
SERVICE）包括医疗机构（如医院，医科院校）和研究机构；
社会保险服务部如执行MEDICARE和MEDICAID计划的部门实施
医疗保险计划
2) 商业保险：是一些综合保险公司
3) 企业顾主支付大部分费用，投保个人支付相应的其余部分费用
现存医疗计划种类繁多，但选择最适合自己的保险计划才是
著名的Blue Cross and Blue Shield 保险公司以问卷调查的方式来帮助客户作出选择：
问题如下（每个问题根据是，中立，否三种情况分别算1，2，3分）：
1) 你是否经常旅游？你是否希望保险计划能确保你和你的家人出
门在外的安全，如上大学，长途旅行等？
2) 你以前是否患病?
3) 能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？
4) 你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家就诊
5) 是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费
6) 是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划
7) 是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用
你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？
客户可以根据做题得分选择合适的保险计划
得分： 8-11 可以选择HMO医疗保险
得分：12-16 可以选择POS 医疗保险
得分：17-20 可以选择PPO 医疗保险
得分：21-24 可以选择一次一付医疗保险
[优待供应者团体]（PPO）是专为会员提供医疗费用优惠的医疗保险计划。会员必须到指定的医疗机构就医，而这些医疗机构可以是PPO网络的成员，也可以是非成员。
HMO 代表Health Maintenance Organization,专为那些在特殊地区提供医疗服务的志愿人员提供经济风险和递送风险,通常回报固定,费用预付.
POS全名Point-of-service 允许会员自由选择医疗机构就医，即可以是组织网内外的所有医疗机构。
什么是健康服务提供者
健康服务提供者是指医院，医疗设备，医生或其他医疗工作者等能提供健康医疗服务的机构或个人。
什么是PCP（PRIMARY CARE PHYSICAN）
PCP是指在一项医疗保险计划里最初及主要服务提供者如医生或医务专业人士，也叫或PERSONAL CARE PHYSICAN或PERSONAL CARE PROVIDER
总的来说，医疗制度的执行是一项严谨的“推荐制度”由PCP到state-of-art治疗方案及由所谓“gate-keepers”的评估机构的监督过程组成。医疗经济学家应该有责任在缩减开支，资源调配和确保医疗保险事业发展方面再作努力。美国的医疗体系到底怎么样？这里围绕政府的支持和干预作用，介绍几个概括性的事实。&&&
首先，美国政府对医疗部门的经费投入不管在绝对数量还是相对比重上都是其他国家所望尘莫及的，所以说美国的军费开支比起其医疗开支来都是小巫见大巫，绝对是事实。以2003年为例，美国当年的国民医疗总开支高达16790亿美元，占国内生产总值的15.3％。而在医疗总开支中，公共部门的投入，即由美国联邦政府、州政府和地方政府投入的经费，占到46％。假如把美国各级政府为医疗保障提供的税收减免也考虑进去，则公共投入所占的比重会超过60％。&&&
由此可见，美国的医疗保障模式并非政府“甩包袱”式的那样“市场化”。当然，一般而言，在发达国家中，美国的医疗市场化程度的确要高些。但不可忘记，作出这种判断的参照系是其他发达国家几乎覆盖全民的医疗保障体制。事实上，美国较高程度的市场化也并非意味着在公共开支之外就主要由国民个人直接地“自掏腰包”。仍以2003年为例，在当年占到总医疗开支46％的公共投入之外，另有36％是由私有保险部门投入的。真正由国民个人直接“自掏腰包”支付的费用在总开支中只占16％。&&&
其次，美国虽然政府投入了巨大的医疗开支，但并无一个全民医疗保障体系。2003年，美国受保障国民占总人口的比例为85％左右，未受保障国民占15％左右。2004年的情况基本持平。绝大部分国民所享有的医疗保障由公共健康保险和私有健康保险两大部分组成。私有健康保险由所在工作单位或工会提供，或者由个人向私有公司购买。政府的健康保险则包括联邦层面的“医疗保健”、“医疗救助”、“军人医保”、“儿童保健”计划，以及各州层面的各种健康计划。美国医疗体系的较高市场化程度体现于，大多数美国人的医保是通过私有部门获得的。例如，2003年，以工作单位为基础的健康保险覆盖了60.4％的总人口。然而，美国政府提供的健康保险仍覆盖了26.6％。尤其重要的是，政府的医保计划主要保障的是弱势群体，从而发挥了无可替代的促进社会公平的作用。&&&
在支持弱势群体的医保计划中，“医疗保健”（Medicare）是专为65岁以上的人群，也为患有长期疾病的部分65岁以下的人群支付医疗费用的一个联邦计划。“医疗救助”（Medicaid）是为特定需要支持者提供医疗援助的一项在州层面实施的联邦计划，专门支持家有未成年儿童、老年人、盲人及其他残疾人的经济困难家庭。这两个计划都开始于1965年。1997年，又设立了一个“儿童保健”（SCHIP）计划，专门支持那些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低收入家庭儿童。上述这些政府计划形成了一个基本的医保安全网。美国政府自1960年代以来在医疗领域采取积极干预政策，重点就放在建设这种医保安全网上。&&&
再次，美国社会中还有一些人道的安排，以尽量使未受保障者或者保障不足者得到一定的扶持。美国未享有制度化医保的15％的人口主要是外国出生尚未成为公民的新移民、拉美裔美国人、非全日制工人等。有鉴于这个漏洞，美国政府采取了一些稍许弥补医保安全网漏洞的做法。其中值得一提的就是有关急诊的法规。1986年，美国规定凡参加“医疗保健”计划的医院，必须对急诊病人进行基本的医疗检查，必须对患有急诊病症者给予治疗并稳定病情，一般必须在稳定急诊病症后才能让病人转院或离开。它在事实上保护了寻求急诊医疗服务的任何人，而不仅仅是“医疗保健”计划的受益者。与此相关，美国1980年代开始实行“超额服务医院”项目，以报销医院为治疗无法支付医疗费的病人而发生的费用，这种安排无疑有助于杜绝见死不救的残忍行为。&&&
此外，美国从1965年以来便一直在运作并强化“社区保健中心”。凡是在医疗服务的获得存在经济、地理、文化等障碍的地区，特别是在那些贫困者、未受保障者、少数族裔人口集中的地区，医疗机构可以申请建立“社区保健中心”或者取得其资格，从而得到政府的经费支持。再如，美国至少有14州拥有慈善性的“社区公益”安排，一些医疗机构有义务为了社区的共同利益，参与免费或优惠性护理，开展社区内外保健活动，提供免费或优惠价格药品等。其他还包括“印第安保健服务”项目、艾滋病人“让?怀特”项目、与军人及其家属相关的项目、“国家保健服务队”等等。&&&
当然，美国的医疗体系也的确存在不少的问题，比如，美国的人均医疗总开支比其他发达国家高出2倍；仍有相当一部分人未能享有医疗保障，这些人往往滥用免费的急诊服务；人口老龄化和开支原本的快速增长导致政府经费不可持续；统一保障体系的缺乏导致总费用及管理成本上升、公平性受到影响；政府对医疗市场的价格控制不力，医疗费用水平上涨较快；工商企业备感为员工交纳的保险负担沉重；等等。正因如此，从理智务实的角度看，中国内地也许更应学习民众健康水平比美国更高又与我们文化背景相似的中国香港，以及日本等地的医疗保障经验。（梅俊杰）世卫评分：美国医疗制度远远落后其他国家
星岛环球网
【星岛网讯】美国不少国民都抱着如总统布什那样的看法，认为“我们拥有全球最好的医疗制度”。他们同时也认为，就像纽约前市长朱利安尼宣称的那样，美国人享有全球最好的医疗照顾。对国内顶级的医疗中心来说，这个说法或者是成立的，但在为国民提供及时、有效的医疗服务上，事实却是美国远远落后于其他发达国家。
　　美国《星岛日报》报道，世界卫生组织7年前首次为世界191个国家的医疗制度评分，美国仅仅名列第37位。颇受推崇的联邦基金会最近比较了美国和其他发达国的医疗制度，发现美国与澳洲、加拿大、德国、新西兰及英国相比，在多项参考准则中都是名列倒数第一或下游位置。
　　健保覆盖率：其他发达国家都已实行全民健保，而且很多国家也无需病人承担费用，就为他们提供福利。但在美国，没有保障的人达4500万，另有数以百万计保障不足。
　　医疗设施方便程度：一般来说美国人要接受专科诊治或手术，轮候时间短于其他国家，但对缺乏或没有足够健保的低收入民众来说，使用医疗设施并不容易。另在晚上或周末、假日，民众除急诊室外鲜有其他看病的途径。
　　公平性：美国贫富阶层的医疗待遇差异，是各国之中最大的。低收入的国民，在得到求诊、药物处方和接受测试等服务的比率，都比其他发达国为低。
　　健康生活：美国的婴儿夭折率向来居高不下，在国民六十岁后的寿命长度，以及非绝症死亡率方面，也名列倒数第一或接近倒数第一。在提倡健康生活方面，好消息是美国在减少吸烟方面比其他工业国做得更好，坏消息则是国民肥胖率是全球最高的。
　　医疗服务质素：美国医疗在为特定疾病提供“适当”服务上，得分高于其他五国。但在照顾长期病患者、保护病人安全、迎合病人需要等方面，表现就差得多。而且美国医生犯错引致病人死亡的比率，也高于其他国家。
　　病人满意度：欧美多国历年来的调查发现，40%的美国人满意本国的医疗制度。持负面意见的达三分之一，远高于英国的13%和加拿大的14%。美国医保制度现状：奥巴马医改的目标是什么
作者： 来源：中国证券报
　　在发达国家中，美国是唯一没有建立全民医保的国家，没有任何医保的美国人多年来大约在5000万人左右。奥巴马在竞选总统时便提出要为5000万人建立起医保制度。那么，美国的医疗制度是什么样子？
　　美国的医保制度有三个：第一个制度是“老年医疗保险”，这是一个强制性的基本保险制度，年轻时参加并按月缴费，到65岁退休时才开始享受待遇。“老年医疗保险”分为“住院保险”和“门诊保险”两个部分，其中，“门诊保险”又分为B和D部分，B部分包括门诊、出诊、家庭护理和老年人与残疾人的医疗，D部分指药物保险部分；此外还有一个C部分，可供参保人员自愿选择，只要参加C部分即通过与“老年医疗保险”制度签订协议的方式，即可享受私人部门提供的医疗服务。截至2008年12月底，“老年医疗保险”覆盖人口为4520万人，其中65岁及以上老年人3780万，残疾人740万；只有22%参保人与老年医疗保险制度签订了享受私人医疗机构服务的协议。
　　就财务可持续性来说，美国“老年医疗保险”制度在发达国家中是最好的制度之一：截至2008年底，“老年医疗保险”基金滚存结余高达3810亿美元，并全部存入财政部特殊账户，用于购买国债投资，没有任何市场化投资。“老年医疗保险”每年的制度收入均大于支出，年年有盈余，例如，2008年缴费收入4810亿美元，制度支出4680亿。
　　第二个是“贫困医疗救助”制度，这其实不是一个保险制度，而是建立于1965年的一个“家计调查式”的财政转移支付制度，救助对象是符合条件的贫困人口，即低收入人口和没有参加医保的人口，其资金来自联邦与地方财政。“贫困医疗救助”制度的支付方式不是将现金直接支付给个人，而是以购买服务的形式支付给医疗健康机构的提供商。从上世纪90年代开始，医疗救助制度覆盖的人口开始超过“老年医疗保险”覆盖的人口数量。根据联邦政府的规定，该制度的具体享受资格标准和待遇水平由各州自己制定，所以，具体到某个人是否可以享受贫困医疗救助，那要看他居住在哪个州而定。截至2008年底，该制度实际受益人口4900万。
　　第三个制度是“儿童健康保险计划”。这个制度名为“保险”制度，但实际也是一个由财政拨款的救助制度，不是保险制度，无需个人缴费，救助对象为19岁以下儿童。目前该制度受益人群为737万人。这个制度救助的儿童特点是，他们的家庭收入既高于“医疗救助”制度的标准，但又无力购买私人医疗保险。在有些州，这个制度与医疗救助合二为一，在有的州是分开的；其资金来自联邦政府和州政府两级财政。
　　美国政府举办的上述三个医疗制度覆盖人口合计大约1亿人，仅占美国3亿总人口的33%。余下的2亿人口不享受这3个国家举办的医保制度，其中，1.5亿劳动就业人口完全由工作单位购买的商业保险计划覆盖起来，而不是国家举办的保险制度；此外，还有5000万人大多为自雇者或失业者等，既不享受工作单位举办的商业保险，也不够享受上述三个国家举办的公共医保制度的条件，没有任何医疗保护。
　　奥巴马医改的目标是十分明确的，就是将没有任何医疗保障的5000万人覆盖进来而已，支撑美国经济的1.5亿工作人口则仍然“裸露”在国家保险制度之外，国家不管。换言之，即使奥巴马医改成功，也与欧洲福利国家全民医疗的几乎100%覆盖率相去甚远。从美国的医保制度看开去&&&&&&&&美国政府有法律要求雇主必须给员工投保医疗保险，但是并不包揽这项业务，也不指定承保的保险公司。于是各个保险公司之间就产生了竞争，每个保险公司都把自己的承保范围，收费标准，赔付手续等等相关条款弄得尽量合理，尽量优惠，物美价廉地提供给各公司企业选择。雇主在选择医疗保险公司的时候也是要听取员工意见的，还会拿出三四家保险公司的计划书供大家投票选择，最后选出一两家作为今年的，等到明年也许还会再选，再换。因为在美国，人们在找工作的时候福利待遇好坏也是一个重要的考量标准，雇主也要想方设法吸引和留住人才呀。&&&&而另一方面，各医院和家庭医生之间也在竞争，争取有更多保险公司的涵盖，这样才会有更多患者上门。这就需要合理的治疗范围和过程，收费要合理，处置要得当。超范围乱开检验单不行，没必要乱开住院单也不行，不顾病情开出天价药方更不行。否则保险公司就会拒付，甚至解除合同，那医院或医生就得不偿失了。同时医院还必须讨好病人，提高医术，确实能治好病，还要减少病痛，病人才会在保险涵盖下的几家医院中选择这一家。&&&&医药生产商和医院医生之间也是存在选择的，由于有掏钱的保险公司在中间监督，食品药品监督局把关，医生必须选择对症下药。疗效好，价格低，还要保证副作用小。医生为了拿回扣乱开药不行，保险公司的人也懂医懂药，有这种行为闹起官司来医生的行医证就报销了，医生生涯也就毁掉了。&&&&我只是简单地描述了一下这个医疗保险体系，你已经能看出里面处处体现了以人为本的原则了。民主机制，分立机制，竞争机制，选择机制，正是这些机制保证了系统的合理运作，一环紧扣一环。&&&&反过来再看：如果医院是国家的，医保系统也是国家的，合穿一条裤子。老百姓没得选择，那就只有挨宰的份儿了。&&&& 所以说中国的问题就出在体制上，政治体制和经济体制，方方面面的体制都应该体现出民主的意识。只有让人民真正当家做主，有权利选择与自己相关的事宜，这个社会才能成为符合大多数人利益的社会。人们生活幸福，安居乐业也就是自然而然的了。美国医疗制度存在的问题
1990年代前半期，美国医疗制度改革集中在如何解决医疗保障和高额医疗费的问题上。医疗保障问题是“是否采用全民保险制度”，及“用什么样的方式保障接受诊治”。抑制医疗费的问题是采用总限额预算制，或是进行管理竞争。在克林顿时期推出了有关医疗制度改革的方案，该方案规定业主有义务购买保险，实施管理竞争的同时采用总限额预算制。该方案即是后来的“医疗保障法”。该方案是以全民保险制度为目标，执行医疗保险中的弱者政策，是给与丰厚、保证选择自由、控制价格的综合性方案。从这个意义上讲，虽然有保险联合体规模和保险金负担金额等理论上的问题，但其基本方针得到好评。然而在强行规定企业主有义务向雇员提供保险，以及设定保险金上限方面，受到商界、健康保险协会等的反对。另外，实施该方案必然要增加税收，也是得不到国民同意的原因之一。
美国是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家，分析其原因：美国人有不信任政府的传统，种族、民族结构性质不同，非政府慈善机构发达，获得成功的人对自己应该承担与自己身份相符之义务的概念极度淡薄，等等。另外，在医疗市场中引进管理竞争也出现了争议，联邦政府使用的是强制的行政手段来推行全民保险制，用总限额预算控制医疗费，这是很困难的，许多的专家都在建议今后联邦政府的作用应是从法律上支持管理医疗和管理竞争，保障医疗就诊，改进医疗费问题。
&英国的基础医疗制度――找到你的全科医生两次就医经验：个性化服务在英国的医疗体制里，基础医疗是中流砥柱。这个基础医疗由全科医师为骨干构成，全国99%的居民都通过注册的形式和一位全科医生挂钩。全科医生关注病人全方位的健康，不是只专注某个有病的器官。全科医生和病人的关系是长期的、稳定的，这使医生能够有针对性地指导病人采取预防性措施，也使病人和医生之间可以建立起彼此信任的合作关系，避免医患矛盾。去英国留学时，一入学就收到一封信，让我去注册一位全科医生。英国全民享受免费的医疗福利，外国人也沾了光。我注册的全科医生的诊所里有四五个医生，离我的宿舍很近，走十分钟就可以到。这是个牛津城里的普通诊所，普通居民也在那里看病，不是专为学生服务的“校医院”。去那里非常方便，一般早晨打电话挂号预约，下午就可以去。相当准时，预约3点，一般3点10分前可以就诊。我在英国上学五年，其间有过十多次就诊经验，感觉都很好，远胜于美国，尤其是其中的两次令我难忘。一次是冬天感冒，我有些头痛和低烧，当时学习很忙，一直没去看病。忽然一天夜里收到学校发的紧急电邮，说是学校里有一个学生得了脑膜炎， 让有头痛发烧症状的人提高警惕。我立刻紧张起来，当时已是深夜，诊所关门了，有急诊室的医院又很远。幸亏诊所有24小时值班的医生，可以电话联系。于是我打了电话。值班医生不是我的全科医生，但他调出了我的病历，了解了我全面的健康状况，又问了我一些问题。然后他说，我的情况不像是脑膜炎，因为我没有呕吐、颈部疼痛等症状，而且已感冒一个多星期，头痛发烧等症状没有越来越加重的现象，脑膜炎的症状一般是会很快加重。他让我采取一些缓解感冒症状的方法，如多喝热柠檬水等。他的话使我安心入睡，第二天症状减轻了不少。另一次，连续几个星期我常常出现胃气胀的症状，以前虽然也有过类似情况，但没有连续发生过，我生怕胃里会长出恶性的东西来，就去看我的全科医生。他检查后说，几年来我都有过类似症状，如果是恶性的，会发展得很严重，不仅次数会增加，而且疼痛程度也会加重。他不断引导我回想，近几个星期以来有哪些因素会引起胃气胀，从饮食、天气、环境到生活习惯。后来我想到，两个多月前换了宿舍，新宿舍离学院的饭堂较远，我就少去饭堂吃饭了，自己在宿舍里煮些东西，吃的时候喜欢坐在电脑前面，边看边吃，那种坐姿会窝曲着胃部。他让我不要再坐在电脑前面边看边吃，再观察情况是否会有好转，不行就再来诊所做进一步检查。我后来不再坐在电脑前面边看边吃，情况果然好转。这些就诊不仅使我的病症好转，同时增加了我的保健知识，而且是很个性化、很有针对性的知识，以后我都有意无意地用这些知识指导自己的行为。英国对美国，哪个更好？回到美国后，把我的英国经验讲给美国朋友听，有时却会惹出美国人对英国医疗制度的非议。美国和英国的医疗制度完全不同，代表了两种不同的理念。英国是福利化的医疗制度，由政府通过税收来支付医疗费用，绝大多数医院是公立的，基础医疗的全科医生以合同形式受雇于政府；美国是市场化的医疗制度，自己（或者通过雇主）购买私人医疗保险，绝大多数医院是私立的，医生的诊所也都是私立的。基于不同的理念，美国人的非议主要有三。第一：“英国制度缺少'选择的自由’，病人只能从政府给出的全科医生名单中选医生（我当时只能从四五个医生中选一位），在美国的医疗市场上，病人能有选择的自由。”其实，市场上的这种选择的自由，只是理论上的完美假想，现实中极难实现，有太多障碍。首先是金钱的障碍，要想参加选择度大的医保，就得交很高的保费，自由度越高， 保费也越高，富人能有较大的选择自由，一般人的选择自由并不大。另一大障碍来自保险公司的医生名单，私人的保险公司很多，医生并不是和每个保险公司都挂钩，各个保险公司旗下的医生也是有限的，病人若想在自己的保险公司中找到离家很近的医生，能选择的名单就非常有限。还有一个重要障碍是信息的复杂，各个保险公司对各项医疗服务的收费价格都不相同，这些项目成千上百，涉及复杂的专业技术，信息量太庞大，病人要想事先搞清所有项目的含义，并且比较各个保险公司的价格，再来做自由的选择，几乎是不可能的。第二个非议是：“政府办的医疗福利制度一定低效。”这种非议是基于“市场效率高，政府效率低”的新自由主义理论，是从教条出发的想当然推论，而不是通过实践检验的结论。实践检验的数据显示，以2007年为例，从费用成本来看，英国的医疗费用支出占GDP的8.4%，美国的占14.9%；从健康效果来看，英国人的预期寿命是79岁，美国人的是78岁，英国的千名婴儿死亡率是5，美国的是7。这些数据说明，美国的医疗制度是花钱多、成效少，这怎么能说市场化的医疗制度比福利化的医疗制度效率高呢？第三个非议是：“福利医疗病人看病不花钱，会导致病人滥用医疗服务，浪费资源。”有人特别针对我的例子说：“感冒、胃胀这样的小病去看医生是浪费。”这种非议起码有两点值得商榷。第一，小病看医生有预防为主的效果，在美国许多人因为怕花钱，小病不看结果酿成大病，反而要花更多的钱来治疗，这是造成美国医疗成本高的一个原因；在英国，由于医生在看小病的时候能向病人传播保健知识，使病人可以改变自己不良的生活习惯、培养判断细微症状的能力，最终能增加国民防病抗病的素质。第二，批评看小病浪费的人，往往不批评其它物质消费的浪费现象。譬如，买一件新衣服穿一次就不再穿了、不需要开汽车也赶时髦买汽车，对于这些现象，很少被批评为“浪费”，很多时候还被誉为“扩大消费、增加就业、拉动经济”。究竟哪种行为更浪费了不可再生的宝贵资源、更妨碍人类的可持续发展呢？制造汽车服装需要消耗不可再生的资源，而看病基本不涉及不可再生的资源。从增加就业的角度来看，制造业固然能增加就业，医疗服务也能增加就业，而且是素质更高的就业。因此，能够扩大医疗保健消费的制度应该是更有可持续性的。要扩大医疗消费，就需要使医疗服务的价格低廉。英国的廉价医疗是用税收支付的，税负在这里扮演了“引导医疗消费”的角色，美国人交税少，虽然口袋里的钱多了，但这些钱往往是用去买衣服汽车等东西，而不是去“看小病”，无法拉动经济向重健康、低能耗的方向发展。中国的医疗制度走过了一段“市场化”的弯路，在进行新的体制改革时，英国的医疗制度，尤其是以全科医生为骨干的基础医疗，可提供他山之石的借鉴。（作者为牛津大学博士）澳洲的公立医院和私立医院 21:44:34凡是来过澳洲的中国人，不论是短期旅游、学习或商务，还是长期定居，无不为澳洲的福利制度而赞叹，特别是澳洲的医疗制度和服务，更像是中国过去理想中的“公费医疗”。澳洲实行的是国民健康保险制度，只要是公民或者拥有永久居留权的人都会获得一张国民健康卡（Medicare），自动享有这种保险制度。简而言之，持有国民健康卡，看普通科医生（俗称家庭医生）不用花钱，但药费需自理；看专科医生需要支付一定费用，但是可以从保险中退回一部分钱。最让中国人羡慕的就是在公立医院的一切服务都是免费的，这包括急诊、急救、住院、手术、吃饭，甚至小孩的尿布、饼干、咖啡等等都是免费的。也许有人会问，听说西方人一般都入医疗保险。既然澳洲的公费医疗这么好，又不用花一分钱，还有必要花钱买私人医疗保险吗？也许在中国人的眼里，这种公费医疗制度已经够好的了，可是也有很多不尽人意的地方，因此私立的医疗设施和服务，包括私人医生就大有用武之地了。就拿生小孩举例说明澳洲的公立医院和私立医院有哪些不同吧。在公立医院生小孩是免费的，但是会有许多附加条件，比如没有固定的医生给你检查看病，摊上哪个医生就是哪个医生。公立医院常常是医学院的一部分，是实习医生或者初出茅庐的年轻医生“练手”的战场。所以，给你接生的医生到底是“实习”，还是“新登场”的新医生还是老大夫你根本不知道。而私人医生就不同了，他们是一条龙服务，从检查到接生都是你所信赖的医生。除了特殊情况之外，不论你什么时候生小孩，私人医生都是随叫随到。其次，是病房不同。你可以选择附近的几所公立医院，但是最后生孩子的那个医院不一定是你选择的那所，因为如果人满为患，你会被转到别的公立医院。而私立医院是定向服务，他们事先组织孕妇参观医院设施，讲解注意事项，提前预定床位等等。公立医院是几个人一间病房，到时候婴儿哭，探访的吵，产妇很难休息好，而且还不让产妇住时间长了，一般两三天就得出院。而私立医院是单人房间，产妇可以住上一个星期。在私立医院生孩子虽然这么好，但是你得花钱，而且要有十个月的等待期，也就是说等你知道怀孕了再入保险就来不及了。公立医院不尽人意的地方还远远不止这些。先说预约看病吧。要想去公立医院看病很难，因为澳洲的医疗制度是，小病先看家庭医生，只有经过家庭医生介绍才能去医院看病呢。公立医院一排队就是几个月甚至半年，如果不是掐着手指头算日子要看病的人，一般的人过了半年差不多都把时间忘了，可是公立医院不提醒你，过时不候，要想再预约还得等半年。而私立医院就不同了，不用等那么长时间，而且提前一天，医院保准给你打电话提醒你。接下来是看病的时间。公立医院虽然预约了时间，可是你到点去了不一定能见到医生，少则半个小时，多则拖延一个多小时，你得耐着性子死等，医生绝不表示一点歉意。而私立医院很守时，效率很高，通常是每15分钟就接待一个病人。所谓的公立医院和私立医院区别是两种制度的不同，在医疗设施上并没有很大区别。很多公立医院里设有私人病房或者病区，入了私人保险就可以在公立医院里享受私立医院的待遇。很多医生也是公私兼职的。比如一个医生在私立医院是主治医师，同时他又是医学院的教授，那么也就在公立医院兼职做医生了。公立医院除了治病之外，还担任着科研和培养学生的任务。因此如果是很少见的疑难病例，公立医院在看病和住院上给予特殊照顾，不一定等很长时间，不过病人也要表现出“大慈大悲”，签署很多文件，允许他的病例供研究和学习使用。到时候，病床前会时常云集很多学生、没见过世面的见习医生甚至经验不足的医生助理。他们像观赏活的史前动物一样围观着病人，不厌其烦地询问病情。公立医院另一个大难题就是动手术。等待时间可能会几个月甚至几年，至于到底要等待多长时间，一个是看病情的严重程度，另一个就是看病人对医院是否有所贡献。比如，给你看病的医生碰巧是医学院的教授，带了很多学生（或者实习医生），碰巧病人又是些阑尾炎、结扎、割包皮之类的小手术，教授可能会利用这些机会让他的学生试试手，反正手术是在教授指导下进行的，大概不会出现侯宝林相声里说的把纱布、剪刀落到肚子里的事情。医生通常是到了最后才告诉病人，手术可能不是他做，病人就是知道了也没辙，因为在公立医院绝对没有病人选择医生的权力。公立医院和私立医院，就像《红灯记》里李玉和说的那句话，是“两股道上跑的车，走的不是一条路啊”。到底选择哪一个，全看个人爱好了，当然经济条件也是一个方面。如果觉得私立医院花钱太多，那就去免费的公立医院；如果觉得公立医院的服务太差，那就只好花点血本去私立医院了。不是“天底下没有免费的午餐”，而是免费的午餐并没有那么好吃。赴加拿大医院见闻&&&& 2000年10月，我们应加拿大“加中友好协会”的邀请，作为上海首批护理代表团一行6人对加拿大进行了考察，得到了加拿大政府和有关部门的热情接待和悉心安排，期间我们参观了“渥太华医院”，多伦多的“圣玛丽综合医院”以及蒙特利儿的“满地可老年医院”和魁北克省维克非得区的一家医院，给我们留下了深刻的印象。&&&&一、医疗制度健全&&&&加拿大的公共医疗保险系统十分完善，为每一个公民提供了普通的医疗保险服务，是加拿大高品质生活的重要特征之一，也是他们最自豪的地方。加拿大医疗保险制度甚至成为很多美国国会议员讨论本国医疗保险引用的参照对象。到90年代中期已拥有超过1200家现代化医院和6000多个社区医疗机构，平均64个人就有一张床，每450个居民拥有一个医生，这个比例略高于美国。&&&&加拿大政府和社会十分重视发展和完善本国的医保制度，政府平均用在每个公民身上的医保费用达加元(相当于1元人民币)，象这样的开支，除了美国拿得出，是没有一个国家能与之相比的。&&&&在预防疾病，提高整体国民健康素质方面，社会的作用是不容忽视的，全国各地有许多自发性组织和自愿人员主动提供广泛的义务医疗保健服务，平均创造价值达到十亿元左右，在每个医院都可见到一支强大的义工队伍，对保证国民健康作出了较大的贡献。&&&&先进的医疗条件和政府的高度重视使加拿大的国民健康水平普遍提高，全国婴儿死亡率6.1‰，排在发达工业国家之最底水平线，人均寿命78岁，列全球第二。&&&&加拿大的病人大多不去医院，而是找自己的家庭医生。因为医保制度的实行，国家主要为患者负担检查、住院治疗和急救等费用，故患者以选择自己信任的大夫作家庭医生或医疗顾问为主，而医院只治疗住院病人和急诊病人，家庭医生实际上取代了门诊部医生的工作。&&&&二、老年服务完善&&&&加拿大老年养老保险金、老年保障和医疗保险等项目和措施构成了一个保险系数相当大的生活安全网。即使老人故世，每人也能得到3440加元的安葬费，使之入土为安，保证了老年人老有所养，病有所治，安享晚年。&&&&该国被例为世界十大长寿国之一，针对老年人特多的特点，政府开设了老年医院、托老所、日托中心和老年康复中心等等，代替家属照顾老年人，解除家属的后顾之忧。这些机构对老年人的活动安排丰富多彩，主要以老人的方便、安全和情趣为目的，以便于发挥他们的特长。同时开设各种医学讲座，增加老年人的医学保健知识，如控制疾病、预先处理身后事、饮水的重要性、高血压的预防治疗、预防便秘等。经常组织老年人外出旅游、野餐、运动，并根据老年人的业余爱好和体力耐受性提供不同的活动内容，如练琴、书法比赛、养花、绘画、下棋、健身、摄影、打牌、烹调、演奏乐器等，以提高老年人的积极性。&&&&医院除了在医疗护理上给老年人提供基础生活服务外，还开展心理护理，与老年人经常沟通，交流。每天提供不同的膳食品种，为了提高饮食质量，营养部和护理部为住院患者特别成立了一个小组，专门商讨如何提高食品的质量，使食物不仅营养丰富，美味可口，而且考虑病人的吞咽能力。&&&&在该老年医院中，因有20%老年人有不同程度的痴呆，所以医院内各种防卫措施相当严格，防止病人出现意外如逃跑，每个护士室设在中央，四周均使用玻璃墙能环视周围病人的活动，每个楼梯口均上锁，电梯门装有特定的报警装置和监视仪器，一旦有老年人无故擅自外出报警装置会自动报警，同时电梯按钮均配有密码号码，无密码不能随意开启。&&&&病房设施先进，每个楼面有单人房，双人房，4人房，按需选用，所有的设计均考虑到方便、安全、舒适、节力。房间空间很大，无障碍物，色彩明亮，室内阳光充足，睡在床上就能见到室外如诗如画的自然美景。地面均有防滑设备，病人用的抽水马桶形似椅子，前后，左右均有保护设施，后面装有软的保护板，两侧有固定的扶手，以及保险安全带，卫生间内也有对讲机，电铃，警报装置等。房内一侧是沐浴间供老年病人沐浴应用，也有较大浴缸，上面配有一舒适的椅子，沐浴时只要按压按钮，椅子可以上下左右转动，浴缸同样可以上下转动，便于体弱者转入和转出。病床很大，两边有安全栏杆，床位可高低，局部抬高坡度自动化调节，病人轮椅也可以按按钮慢慢地自动竖直，协助体弱者缓慢站立。总之，这一切的设计均考虑到老年人的活动特点。&&&&院内每个楼面活动室很大，有完整的厨房设施，供老年人学习烹调用，还有钢琴、电子琴、大小鼓、健身器、沙发以及供病人心情疏导用的橡皮人，有老年人自己种植的花草，自制的造型各异的盆景等，墙上有老人们的绘画，书法，以及自勉的格言，构成了一幅美丽的风景线。整个医院环境恬静优美，鸟语花香，树木青翠，使人心情舒畅，感觉温馨。&&&&三、急诊设施先进&&&&加拿大因每个家庭都有家庭医生，一般疾病往往在诊所内就诊，而一旦来院往往病情较重，所以在我们见到的医院中，感到急诊室规模不论在条件上、环境上和设备上均堪称是一流的，而且处处体现出以病人为中心，以满足各种需求为主线。候诊室内整洁、安静、井然有序，没有嘈杂的声音，只有轻松悦耳的音乐，有提供健康教育的电视，免费提供的咖啡和各种读物。&&&&如在“圣玛丽医院”，每个大门都有感应器，急诊大门同时有两个出口，一个是前行的，另一个是提供病人的车子，救护车使用的通道。室外有直升机的停机坪。&&&&每个办公室都有中央监护台、计算机、传真机和无线传呼系统。市民如有突发事件通知救护中心，中心立即能够通知医院做好一切急救准备。对于急诊室的护士必须经过严格的培训，且一定是注册护士，经全院轮转过，并经过急救考试得到心外按压技术和呼吸急救技术操作证书后方可担任。&&&&病人入急诊后在预检处分类，按病情轻重分为I，II，III类。I类危重病人必须在十分钟内得到救治，II类重病人尽快送入治疗区域，III类病人一般让其等待，但也不能忽视，随时观察他们的病情，一般最多可等待4小时。但从不发生纠纷和争吵，因为护士做好解释工作，告之他们是幸运的病人，让他们知道哪一天你或你的家人逢到危重疾病时，同样有人会让你先治疗。&&&&急诊室内有观察室、手术室、恢复室和监护室等，每个床边有一套完整的抢救设备和所需的医疗仪器，允许家属陪伴，专门设有漂亮舒适的家属休息室。&&&&急诊室内各种示意指向一目了然，每个重要通道上设有几种颜色的线条作为通向各部门的标志。如沿红色虚线即可去化验室等，以减少病人的往返，缩短就诊时间。预检台的桌子也别出心裁，中央为凹型，周围用玻璃，便于病人轮椅上与护士接触、交流、以及对周围病人的观察。&&&&四、健康教育细致&&&&在加拿大医院中，健康教育做得很细，在医院候诊室内到处可见卫生教育的小册子和电视录象。除了口头交代外，还落实于行动上，加拿大分娩大多在家中进行，如对临产前的产妇，组织观看分娩过程的录象，并按照录象示范每人练习，护士在一旁指导，直到学会每个产程中要求配合的动作，以及产后的各种操作。&&&&另外，如一位心梗病人术后3天出院，当天就有护理中心的护士上门指导，护士每天制订好病人活动安排计划，并指导饮食、服药和活动度等。如有困难可电话通知护士现时上门指导，示范，有利于病人早日康复。&&&&另外，加拿大医院重视高科技信息管理技术，办事效率高，通过电脑网络，医院内各部门联络快捷，方便。1到2分钟可以从病案室中抽出所要的病史，病人抽血后立即从办公室电脑中查到化验结果，一份院内病史可通过电脑同时使多人阅读。院外家庭医疗也能从院外电脑中查到自己所需要病人住院情况，随时按需来院做手术和治疗。&&&&加拿大医院除了优越条件外，他们一切以病人为中心，一切方便病人的管理方式是值得我们借鉴的。
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