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【原创】北京北京------协和MICU进修杂记（最终章）&[精华]
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楼主，协和的三张表不清楚，有没有高清的，我想在我们医院用这个表。
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你把这个帖子迁到危重病版块，可能会得到更多的支持。写得好，请继续。
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我色我在 你把这个帖子迁到危重病版块，可能会得到更多的支持。写得好，请继续。帮我在重症板块宣传下啊，不胜感谢！！
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第十三周周末 这个周记是有欠账的，本来早该写了，不过拖了10天了，看来人真的不能拖拉啊，一拖拉时间就这样过去了，它可不会等你。这一周最主要的是参加了老板的BASIC培训班。BASIC培训班，顾名思义是关于重症医学的基础培训班，采用的是小班化授课，最关键的是老板亲自授课，完整的陪我们2天。课程设计据说是与国际接轨，课程安排的很紧密，一共2天时间，上午是理论学习，下午是分组的操作学习。上午安排了7-8个小节，每节课都由一位资深的重症医学老师授课，从内容来看，的确非常基础，但是里面常常有被我们忽略的问题。应该说对于重症医师和非重症医师的感受是不一样的。对重症医师来说，看似简单的课程也能从中学到不简单的内容；而对于非重症医师来说，就像打下了一个重症医学的基础，学习了重症医学的思维方式，也非常有裨益。而下午的分组操作学习，则更显临床实用性，所有的操作从临床问题开始，而6个人一个小组，让你可以和老师几乎是一对一的教学。内容从危重病人的评估开始，再讲到Airway Breath Circulation以及机械通气、循环监测、内环境监测 ，而后转向休克、急性肾功能、严重创伤、神经重症的具体危重症，当中还穿插了心肺复苏、危重患者转运的课程。几乎对重症医学的各个方面都有所涉猎，最后还有一场考试，来检验下大家的学习成果。比较BASIC课程和老板平时讲授的课程，BASIC的课程可能更让你在很短的时间内，接受到重症医学科最重要、最核心和最基础的内容，并可以直接用于临床。而老板平时的课程显得更为进阶，并且体现了老板对这一方面的问题自己的理解和进展。所以如果各位同学有志于重症医学的话，请来协和MICU进修，你绝不会后悔。因为老板是真正的传道授业解惑者，且绝不会藏私。后记，今天是教师节，所以祝杜老板和MICU的各位老师们，节日快乐！！
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第十四周周末不知不觉中，协和进修的第三个月也已经结束。而上一周，主要有3件事。第一件事，终于完成了一次收病人的过程，或者说写病历的过程。前一次收的那个病人是一个转科的患者，所以文字工作并不多。而这次，则是完整的经历。包括从采集病史、和家属谈话、录入医嘱、开检验单、留取标本到最后书写病历。当然，当中也有同学们的帮忙。即便如此，我最后完成病历，也花了6个小时，从17：00一直忙到23:00。而且从病史来看，患者病情也不算太复杂。当然是相对而言，协和的病人病情都不会太简单，特点都是经常很长一段时间，辗转好几家医院，最后才来协和。而协和的病历要求又很严格，许多细节必须描述，比如就拿用药来说吧，必须要注明用法用量和疗程。而因为时间长，许多资料是不全的，需要仔细询问各个家属，有时家属也不清楚，还需要和前几家医院的医生联系。而院外辅助检查这一方面，这次带教的胡老师就告诉我们，她曾写过一份病历，光辅助检查就写了好几页病历。最后，病历是完成了，但质量有没有达到协和的标准，看来也够呛，不过带教老师会给我们修改病历，有时还不止一遍，反复多次的修改。第二件事，终于操作了下漂浮导管，那天江神医正好把颈静脉的鞘管留置好，我自告奋勇的要求漂下导管，也就是在鞘管里置入PAC导管。神医竟然同意了。其实，我看过很多遍置管过程，而且整个流程也不陌生，但是在具体操作过程中，还是出现了问题，比如说退导管的时候，忘了球囊的放气；进导管时应该观察屏幕波形的变化，但总忍不住低下头看导管的深度。理论是理论，实践是实践，还是有很多差异的。而在PAC进肺动脉的阶段，当时几乎就要放弃，想退出导管重置的时候，突然间看到了肺动脉波形。而后，肺动脉嵌入就很顺利。而第三件事，因为端午小长假的缘故，又回了一次家。不过请假的过程却是有惊无险，请假的时候，胡老师竟然说只能批准3个人同时请星期日的假期，我大概就是第3个，看来下次还得提早请假。回家很顺利，当然依然花了9个小时。而回到家的休息时间就过得更快，4天过后又杀回北京。
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很期待去杜教授那里进修，可是又没申请上，还好有前辈的进修历程，多谢，期待您的更新
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支持，急重症真的好棒！
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boyno123 楼主，协和的三张表不清楚，有没有高清的，我想在我们医院用这个表。没有了，当时就是手机拍的。
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第十七周周二 在协和西院似乎会丧失时间的概念，原因是这里的24小时的值班制度，周末和平时的界限消失了，所以有时就会记不清今天是周几。幸好有时有老板的讲课，会提醒我今天是周几。来到西院已经有10天了吧，西院MICU的病人很稀少，但医生和护士的配比却也不少。每个人都显得很清闲，工作的压力骤然变小，让每个人的心情都轻松了不少。我是之前主动申请来西院，主要的目的是为了准备下个月的职称考试。应该说职称考试是我最近这个阶段的重心，在西院我有充分的时间来看书来学习，弥补以前知识的漏洞。而且，为了节省时间，我换了班，通常连值48小时后，可以连续休息4天（现在这种福利已经取消）。而且在值班期间工作很少，所以看书的时间也很多。我努力让自己集中精神，完成每天的任务。因为去年的考试的失利，其实还是有一定的阴影。但我还是想通过自己的努力，让自己从阴影中走出来。而且，我相信通过这段时间的努力，还是有成果的。说起，重症的高级职称考试，我认为是很有难度，去年考试给我感觉就是，它考的很细，很临床，考的深度和广度都在我预料之外。所以，我今年的计划是，看重症指南和5C的教材，同时看基础的生理学和病理生理学。其他的参考资料，价值有限。离考试还有20天的时间，加油吧！ 另外也是因为考试的原因，这段时间就没有出去闲逛。而唯一的娱乐活动是，上周末去地质礼堂看一部经典的开心麻花喜剧《夏洛特烦恼》。原本是看过电影的，但舞台剧还是给了我不同的感受。虽然离舞台有点远，但现场的感染力还是会超过电影。而去看一次舞台剧，也是我来北京进修的目的之一，也算完成了一个心愿。几百个人开始坐的礼堂座无虚席，每当精彩处，都会有热烈的掌声，特别是那曲《一剪梅》响起的时候。当然，主演也换成了新人，感觉还是不错。至于剧情简单的说，就是屌丝有屌丝的郁闷，大佬有大佬的烦恼，这让我想起了多年前的一句歌词“未料到我所失的，竟然是我的所有”
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boyno123 楼主，协和的三张表不清楚，有没有高清的，我想在我们医院用这个表。没有了，当时就是手机拍的。请看152楼，这是最清晰版本，请见谅！
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叙述有条理，文笔也很写意，一路娓娓道来，读起来有如沐春风，虽然和自己专业不同，仍然获益良多，谢谢楼主，期待更新！
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支持楼主，文笔非常优美！希望继续看到您更多精湛的文章！谢谢！
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补第十五、十六周 周记当中间隔了一周，原因很简单，那一周心情非常不好，不知道想写些什么，而大约过了3周的时间，心情终于有点平复下来，所以可以补上。那是6.13的值班，那天应该是我去西院的最后一个夜班。而6.14凌晨3时的例行抽血正在紧张的进行当中，正在此时悲剧发生，我在抽血的时候，不小心带血的针头扎到了手，而这个患者是丙肝的患者。所以瞬间有心头发凉的感觉，但是情绪并没有失控。我马上摘下手套，去洗手池冲洗了3-4遍，时间大概在几分钟吧，再用消毒液消毒了下手。因为抽血还没完成，所以又带了副手套，继续完成接下来的任务。而随后，却觉得自己的知识是多么的匮乏，我对丙肝的职业暴露一无所知，我想到了Uptodate，马上去电脑查询，但结果令人失望，基本上没有职业暴露的补救措施。像乙肝和HIV是可以吃药做早期干预，而丙肝只能等待1-3个月的结果来考虑早期治疗。心里的懊恼和悔恨，是无比的强烈，但是似乎也无人可说。心情处于休克期，好像还没到寻死觅活的程度，于是觉得很多重要的事件变得毫无意义。不过心里的另一种声音，还是逐渐显现了出来。事情已经发生，已不能改变，能改变只能是自己的心态和应对。第二天，向二线的老师汇报，把基线资料的血去抽了，HCVRNA、感染八项和肝功能，结果当然是正常的，连我以前有的ALT偏高也是正常。而那个病人的HCVRNA高达10的6次方。Uptodate上说，针刺伤的感染率大概在10%左右，我现在的期望就是不要落到这10%里面。其间，竟然有位院感科的“领导”，打了电话给我，说我的检验做多了，我有点无语，有点愤恨，但是我也懒得和他争辩，他又怎么会理解我内心的感受。时间慢慢过去了3周，所以我可以回顾下自己的心情，现实总要面对，生活又回到了原来的逻辑，该干什么就干什么吧，只是家人那里还没有交代，时间会让一切慢慢改变。 后记，第四周和第十周的HCV-RNA和抗HCV抗体测定都是阴性，这是一个好消息。
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刚刚看到此文，一口气拜读。。感慨楼主的心境、对工作对生活如此的态度。特别是进修时刻的感慨，可以说是励志，也可以说是生活感悟，感谢楼主的经验分享，万分期待后续~
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楼主真是好样的，看到最后，我也是替楼主捏了一把汗，幸好没事，不然一辈子在心里都是阴影，文笔很好，期待下文！目前我就在协和医院旁边上班，每天都会经过！
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看每一篇都有一种极度紧张、揪心的感觉！想体验、又害怕体验更多的是害怕~~~如此惊心动魄的MICU如此行云流水的记述楼主文采极佳，佩服之至。
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第十八周周末 今天是来协和的第四个月，四个月，四个月。有进修心得吗？有进步吗？你懈怠了吗？还是疲倦了吗？进修的时间所剩无几，而最近一直在看书，因为协和西院MICU工作压力很低，所以有时间准备职称考试，时间花的不少，但效率的确不高，有时静下心来看书，的确是有点困难的事。因为心情可能没有以前那么平静，总会显得浮躁，所以有时停下来，想一想，进修是为了什么，我最大的诉求是什么，时间很公平，不管你怎么想怎么做，都会飞快的流逝掉。生活中有许多诱惑，你选择了一些，就必须放弃另一些，像鱼和熊掌得兼是不可能的。 所以，有时真的要问问本心了，那么本心是最好的选择吗？其实也并不竟然，本心有时会让你偷懒，但违背本心却很痛苦。也许有时人生就责任推动型的，许多责任推动你一步一步前行。在本心和责任之间，找一个平衡的支点，有可能吗？我真的不知道。
回到进修，也许我花在学习上的时间并不少，但效果总是差强人意，我在努力改变。许多的理念，首先要知道，知道后要理解，理解后要运用，运用后还要总结，总结出自己的经验，这样才会融会贯通。否则就会学的很肤浅，知道的会忘记，理解得很肤浅，运用就很会困难，最后只留下口头的理念，其实并没有什么卵用。
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补第十九周十九周又缺了一周的周记，原因是回家考试。前面也在说，大约花了1个月的时间准备考试，时间是很充裕的，但效率却不是太高。不过总算系统的看了点书，而在上周考试也已经结束。考的怎么样，现在还不好说，但感觉上比去年心里有底一点。不管是成功还是失败，考过2次，总有点经验或者教训可以和大家分享。因为这种多选机考，如果从来没有考过，可能会发蒙，而且题目非常灵活，出试题的意图有时让人难以把握。关于参考用书，第一，我觉得5C的教程就比较好，比较系统的讲述了重症医学的各方面的知识，并且有部分病理生理的知识，而且书也不厚，可以仔细的看看；第二，那本所谓考试专用的高级教程并不适合应考，我估计和出考题的那帮人不是同一批，思路和重点完全不一样，而且像儿科妇产科危重症、医学伦理学不需要看，两年的考试都没有这方面的题目；至于教程附带的光盘题目，也没有必要去做，和正式考试有天壤之别，当然如果你为了熟悉题型也是可以的；第三，购买的考试宝典的题目和高级教程光盘的题目是一样的，做的必要性也不大，还会让你误入歧途；第四，作为5C教材的补充，十大指南还是有必要详细研读的，因为考题不会很新，所以看中国的老指南就可以；重症主治医师手册也不错，只是内容比较多了，像超声就不用看了。第五，因为考题上会牵涉到基础医学的知识，特别是生理和病理生理，最好还是要看看医学教科书；第六，与重症医学最紧密的专科是神经外科和创伤外科，有余力的话建议也需要看看这方面的书和指南。第七，至于那本大部头的实用重症医学，那就更没必要看了。关于考试技巧，第一，像前面的30题多项选择题，无论你多选少选误选都不会得分，所以每个选项都要仔细斟酌；第二，这种多项选择题，必须要选择2个或者2个以上，绝没有单选题，而且从两年的考试来看，5个全选的机会也是少之又少；第三，必须要看清楚，错误的是、不是、不可能是等否定项的选择题，否则会很冤；第四，像后面的15选12的案例分析题，选择项增多，但选对了就有分，选错了扣分，所以在没有把握的选项时，可能还是需要保守一点，不要选上去；第五，这种类型的题目是不能后退的，所以做着做着就会发现前面做的对不对，但千万不要影响你的情绪和判断，过去的就让它过去，专心做好每一题就可以；15选12选择的时候，当然要选自己熟悉的，但是题干比较少的时候，后面题目的变化就比较多，题干长的时候，后面的变化就比较小，因为题目不能乱编，还是有一定逻辑性的。关于考试内容，虽然考了2次，但记住的并不太多，记住的大部分都是考试中考虑的比较久的题目，比如说补液试验，氧输送氧秏的计算；比如说导管相关性感染的诊断标准和万古霉素的使用疗程；比如说APACHEII评分里的年龄和心率的具体评分等等。像上述的题目都是记忆的题目，答案是明确的，但考试中有很多是开放的问题，连书上也未必有明确的答案，就看你了思路是否正确或者是否和出题者相符。一般去年考过的题目，不会在第二年出现。最后，如果大家看见这篇文章，那我考试已经通过，证明这点微薄的经验还是有用的。
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这段时间二宝出生，又碰到职称申报，所以实在太忙，没有进修时那么悠闲了，请各位关注我的帖子的朋友们见谅！
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7.25 第二十周-------天津旅游早就想去天津看看，但一直苦于没有机会，而随着进修进入下半程，感觉时间是过得越来越快了，身在离天津这么近的帝都，不去一趟感觉肯定会留下遗憾。终于在等待中，机会来临了，因为西院度假式值班生活的终了，恰好有3天休息的时间。你要知道，在协和进修休息天是非常宝贵的，因为它实行的是1周5天半的工作制度，而且如果你非常悲剧的轮到周末值班，意味着至少连续13天的早晨必须出现在科室，参加主治带领下的查房。其实，对于我来说，还是比较渴望每周睡一个懒觉，来补充下精神。 既然定下了计划，就开始做准备工作，我觉得自由行，做功课也是很有趣的一件事，至少可以在脑海中先去旅行一遍。旅行攻略我最喜欢看的网站是蚂蜂窝，大家如果有兴趣也可以去看看，图文并茂，最主要是里面的个性化的游记，很有参考的价值。花了3个小时制定了，旅行计划和路线。而后就开始定酒店，我最喜欢去的是快捷酒店，像汉庭、如家之类的，而且我选择的地点一般是交通方便的地方，如果可能的话最好靠近地铁站。所以这次也不例外，我订了和平路地铁站附近的汉庭酒店。而接下去的是餐饮，我觉得旅行的最大乐趣之一就是品尝各地的美食。以前我喜欢查阅的大众点评网，但可惜与美团合并之后，大众点评已经失去了自己的特色，基本沦为一个广告和团购网站，不过聊胜于无，没招的时候也可以看看，看多了也可以知道哪些评论是水军所为，哪些是真正的食客的留言，具体在哪里吃，后面会提到。最后，订下火车票，其实一般情况下，行程确定下来，交通是要最先确定的，而此次却可以例外，原因是北京到天津的高铁相当于城市公交车，随时可以买到票，甚至在半夜也是如此。 行程很顺利，也很幸运，原因是我们去的前两天，天津下暴雨，城区大水，海河停航，出租停运，许多景区也关闭。而我们去的时候，天气已然转晴，只是空气中的湿度很大，有点闷热，但是对于我这个习惯用南方天气的人来说，并不是很大的问题。我们到的第一站，其实就是天津火车站的广场，解放桥和世纪钟就在广场的北面，广场的旁边就是海河，而津湾广场与天津站隔河相望。在拍了些常规的旅行照片后，我们向下一站进发，下一站是意大利风情区，据说以前是意大利的租界，各种各样的欧式老建筑，还有几座欧式的雕像点缀其中，那天是周五游客并不多，商业化的气息不是特别浓厚，我倒是觉得闲暇时光，在这种具有历史感的老建筑中喝喝咖啡，做做白日梦，或透过玻璃窗看看形形色色的人群，也是很有趣的一件事。而意大利风情区的旁边，有两座中西合璧的别墅，其中一座就是梁启超的饮冰室，而另一座是他的寓所。 参观过后，我们一路向北转向津门故里-------古文化街，现在的古文化街许多地方都有，但有特色的并不多见，而里面各种廉价的旅游商品充斥其中，同质化非常明显。但天津的这条古文化街却深含了天津卫的文化底蕴。其中最有特色的是杨柳青年画和泥人张。本来想买一张杨柳青年画，但可惜它并不便宜，所以只好作罢。而在古文化街中，有一座妈祖庙，里面供奉着各种各样的神仙，却毫无违和感，原先我一直以为妈祖是福建台湾一带神仙，想不到在北方也会有她的庙宇。我觉得妈祖庙里的神仙设定更符合中国人的传统观念，就像在西游记里一样，各类神仙都可以出现在同一个时空中。 感觉腹中空空，找了一家游记中推荐的餐馆，吃完午饭继续向北，步行游览了位于三岔河口的引滦入津纪念碑，这个纪念碑以前在邮票上见过的。沿着海河向前，就是著名的天津之眼，所谓天津之眼是一个巨大的摩天轮，周五摩天轮并没有开放，略感遗憾。自此越过海河，就是大悲院。大悲院正在修缮，看点并不是很多，也许是我佛学知识的匮乏吧，匆匆而来，匆匆而去。下一站是鼓楼，北京的鼓楼是去过的，也登了上去，而天津的鼓楼镇东、安西、定南、拱北四门紧闭，似乎不太欢迎我们的到来，我们绕了一圈，感觉并没有北京鼓楼的沧桑感，后来才知道是建国后重建的。原以为，鼓楼不过如此，但在鼓楼的收获却是听了2个小时的天津大鼓戏，内行听门道，外行听热闹。虽然像我这种门外汉只能听听热闹，但是我也能感受到天津传统文化的魅力。 听完大鼓戏，顺道去了南市食品街，食品街至少有三分之一的店是卖天津大麻花的，而其他的卖的最多是各种糕，我并不感兴趣，所以就走马观花的逛了一遍，最后打的到了预定的酒店。到了酒店，觉得酒店还很有历史感，在百度找了找，原来这家酒店前生是1923年的国民饭店，是当时上流社会奢华之地，顿时觉得高大上起来。而晚上的节目是到名流茶馆听一场天津相声。我在北京听过德云社的相声，但我觉得天津的相声更好听。天津的相声更为传统，作为发源地保留了许多相声原本的东西。至此，第一天的行程结束。 而第二天的行程就很轻松了，睡到自然醒，在劝业场周围吃了早饭，后沿着赤峰道，依次逛了瓷房子（Chinahouse）、张学良故居和西开教堂。而后，这次旅行的最后一站五大道，五大道可不是第五大道，而是五条东西向的路。天津将东西向的叫道，南北向的叫路，这个很有趣，就像北京的胡同叫头条、二条、三条、十条的，非常有地方特色。租了辆自行车，就可以自由的骑行在五大道之中，五大道原本也是租界，所以两侧的风格各异，充满异域风格的别墅层出不穷。时有旅游的马车经过，骑行其中，感觉回到百年之前。想当年在那些的别墅中，有多少风云人物流连其间，发生了多少故事，隐藏着多少秘密，而百年之后，别墅依旧存在，原先的主人却早已落幕，消逝在滚滚的时间洪流之中，不留下一丝痕迹。
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7.26天津美食为期两天的天津旅行虽然结束了，但作为一个吃货，天津的美食也在我心中留下了不可磨灭的印象。说起天津的美食，流行程度最高的当推煎饼果子，虽然全国各地都在卖煎饼果子，但天津却是这样美食的发源地。按照美食攻略的说法，煎饼果子必须用绿豆面做的皮子，而绿豆面口味较粗，必须加两个鸡蛋，才可以让它柔嫩爽口；里面包裹的必须用精心油炸的薄脆，而决不能用油条；最后精心调制的秘制酱料也是最关键的一环。在去天津之前就对天津的煎饼果子充满期待，于是决定去的那天不吃早饭，到天津之后买一个煎饼果子当早餐。在路过意大利风情区的时候，终于看到一家生意不错的煎饼果子摊。饥肠辘辘的我迅速打定主意，买一个尝尝。说实话，这个煎饼果子并没有达到我心中预期，原因是里面的薄脆并不脆，有点受潮了。但心中已经有了新的目标，杨姐煎饼果子，据说是天津最富盛名的煎饼果子，许多食客打的慕名前往，但这家的营业时间是晚上的8点到早晨的6点。但这个决定又让我付出了更为失落的代价，因为我也像那些食客，晚上打的前往，在黑乎乎的胡同前，竟然没看到预想中灯火通明的小店，和熙熙攘攘的食客。在我的仔细搜寻中，真的发现一家小小的店铺，而店铺门前夹着一张令人酸的白纸，上面写着“因杨姐身体欠佳，暂停营业数日，敬请谅解”。看来，那香喷喷的煎饼果子，只能成为我心中一个梦了，至少在很长的一段时间里，我不可能品尝到正宗的煎饼果子。说完煎饼果子，再说说耳朵眼炸糕，当我第一次看到这个名字的时候，我以为这个炸糕只有耳朵眼那么大，其实它的命名来源耳朵眼胡同，以前有一家炸糕店特别有名，最初就开在耳朵眼胡同。当然现在，这家店也已经连锁化了，许多天津的旅游景点附近都有它的身影。虽然我知道总店在什么地方，但关键在于我们在总店附近的时候肚子太饱，所以我们找到那家是在鼓楼附近。传统的炸糕馅是豆沙的，而后改良出各种其他馅料，但都是甜的。馅外裹了糯米粉，经油锅炸制而成。我们买了传统的豆沙味，虽然我并不喜欢甜食，但炸糕的甜并不让人发腻，并刚出锅的炸糕有特有的香味，味道让我想起儿时吃过的油煎糍粑。石头门坎素包子，据说天津人从不吃狗不理，却爱吃这个包子，据说被慈禧惠顾过，所以名气大增。对于美食，我并不在意名气，或者环境，我只在意味道。当时由于肚子还很饱，所以和朋友一人品尝了一个经典款包子，觉得这个包子的最大特色是皮薄馅多，馅据说有十八种成分，尤为特别的还添加了腐乳，味道很特别。当然馅是素的，因为我是个肉食动物，所以我还是觉得杭州的新丰小吃或者甘其食大肉包好吃。或者等到下次肚子空空（猴年马月）的时候，再来品尝下这种素包子。
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7.29 第二十一周，重返东院，第一个24小时 一个月的西院班终于结束了，又回到了紧张而忙碌的东院。心里不免有些纠结，原因是，由忙入闲易，由闲入忙难。这也算是一种惯性或者说是一种惰性，而克服这种惯性的最好方法是，让自己承受压力，比如说值个24小时夜班之类的，就可以让自己很快的适应东院的环境。果然，在值了第一个24小时后，我就不感到纠结了。这个夜班是周六的班，据说MICU的夜班，最没人愿意上的班就是周六的班。因为周六的班，周一是没有补休的，即意味着你需要连续的上班，直到下个周末。而且周六班也是有压力的，压力就在于老板会不定时的出现，如果你对所管病人的病情不了解的话，后果可想而知。虽然平时老板也会来，但平时一般一位进修医生只负责一个病人，但周末就不同了，一位值班医生要负责3-4个病人。当然，回过头来，你管的病人越多，学到临床知识也越多，自主的临床决断也越多；而且有压力才会更有动力去学习。而这个24小时的傍晚时分，收住了一个落入化粪池，吸入性肺炎，感染性休克的病人。通常在协和收病人，大家都是分工协作的。一个人采集病史书写，一个人开各种检验单并留取标本，一个人出具医嘱并做相应的操作，如果人力资源很充沛的话，还有一个人与家属谈话签知情同意书。其中，采集病史并书写病例的人就是这个病人的主管医生。周末虽然没有太多的人手，但大家都会停下手中的工作来处理新收的病人。入科的基础辅助检查，包括血常规，凝血功能，血生化，以及心肌标志物，常规心电图，以及各项操作后的床边胸片，如果考虑感染还需要尽快留取细菌学的标本。我的任务就是开检验单，留取标本。抽血可不是一件容易的事，通常外周的静脉对我来说太难，而我的选择是股静脉或者向护士老师求助。通常初始的血培养，要留三套（一瓶厌氧一瓶需氧为一套）。在我的工作基本完成时，突然听一位同学说，这个人EKG有广泛的ST段抬高，疑似心肌梗死，而此时心肌标志物也有危急值回报。于是判断这个患者既存在感染性休克，又有合并了心源性休克的可能。这绝对是PAC导管放置的适应症。经二线同意后，开始放置PAC导管，这是我第3次放置PAC导管，经过也很顺利，一次就漂到到肺动脉，而到了肺动脉，嵌顿是非常容易的事。血流动力学参数的测定对于我来说，也已经很熟悉了，高排低阻的血流动力学参数，看来还是以分布性休克为主。于是开始扩容治疗，但由于心脏的原因，PAWP的监测在此时显得尤为重要。那是，心内科的会诊也已经到了，他的意见是首先考虑心肌梗死，但患者生命体征不稳定，介入治疗的风险极大，所以暂时还是以保守治疗为主。而后，因为患者几乎没有小便，王同学又开始置入透析导管，开始CRRT的治疗。等忙碌的一切开始结束的时候，时间已经从傍晚跨越到了午夜。但患者病情依然危重，去甲的剂量居高不下，不断的评估，不断的调整治疗方案。而在清晨时分，我们都以为可以安全的将病人交到下一班手上的时候。病人竟发生了室颤，迅速的心肺复苏、除颤，各项抢救治疗，终于又将命悬一线的患者拉了回来。后记，经过千难万险，患者于8月22日顺利拔除气管插管，8月29日转出ICU并出院。而患者的心脏事件最终证明是应激性心肌病，心电图完全恢复正常。
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8.7 第二十二周 继续24小时
又是一个周六的班，要知道进修进入尾声，值一个班就少一个班。压力至少比上一个班要少的多，上一个周六的班有3张空床位，随时都可能收病人，而收病人或多或少会带来压力。并且，今天的主班也很给力，主班小刘姑娘是老板的博士，工作积极主动，性格真诚率直。我分管了3个病人，其中一个是90岁的老太，有一堆基础疾病，但这次是因肺部感染难以脱机从外院转入MICU的，她是我前几天收的，日班的主管也是我，所以病情很熟悉；另一个是化脓性脑膜炎的患者，昨天刚做了脑室外引流，心想应该也不会有太多事；第三个是新近收住的一个肺部感染，急性冠脉综合征的病人，循环稳定，呼吸支持的条件也不高，病情也算稳定。周六班，虽然不怎么样，但也有一些优势，主管的医师早晨会来查房，也会制定当天的治疗计划，并且一般会和你仔细的交班。所以在交接班之后，大致就对病人有了一些认识，并且你阅读了病历以后，基本上也会有一些基础的判断，做到心中有数，这个病人的目前观察和治疗要点在什么地方，你值班的目标是什么。白天相安无事，时间也流逝的很快，只是听二线说，如果有床，感染科至少有两个病人要住MICU。而期间，一起值班的小蔡同学连人带车被喊到感染科去帮忙，原因是感染科的那个危重病人要去做CT检查，而内科的总值班不放心，需要MICU的医师保驾护航。顺便说一句，MICU外出检查从不喊家属一同前往，当然这得益于MICU有强大的人力资源储备（进修生众多）；而MICU的外出准备工作也非常细致，都有相应的预案流程，比如氧气钢瓶、监护仪、呼吸机、抢救包和急救药品，通常也都有冗余备份，不会到时手忙脚乱，犯一些低级错误。当我以为这一个值班就这么安静祥和的过去的时候，我的一个病人发生了变化。就是那个化脑的患者，突然出现了意识状态的加重，和呼吸血压等生命体征变化，再查看下患者的瞳孔，竟然比接班时扩大了好多，从3mm扩大到6mm，光反射也偏向迟钝。原因是什么？毕竟我能首先想到的就是脑部疾患加重，但颅内压会高吗？脑室引流管并没有阻塞，而且速度也没有明显的变化。请示二线后，我们试验性的把脑室引流管接上了压力传感器，虽然读出了数值，但并没有压力波形，所以也很难判断数值的准确性。那么，下一步的选择，就是直接影像学的检查，外出检查对MICU来说并不是什么难事，但其中的要点在于要做好一切的准备，防止意外事件的发生。说做就做，从内科楼到综合楼，再从综合楼到急诊楼，经过了几个转折，终于到了急诊的CT室，而CT室正虚位以待，迅速转移病人，并开始检查。这里补充一句，MICU的转运呼吸机，管路很长，绝不会因为CT床的移动，而导致管路受到牵拉，甚至脱出。快速CT扫描后，片子很快就会打印出来。等病人回到科室的时候，CT的结果也已经到了医生的手中。二线的认为一侧的脑室引流的不错，但另一侧就差强人意了，而且脑室间隔都有些移位。判断需要调整脑室引流管的位置，或者在另一侧重新置管。而这些已经超出了ICU的能力范围，所以需要请神经外科会诊。这里需要吐槽一下，这次协和神外的会诊很难达到急会诊的要求，大约半个小时后，医师才姗姗来迟，而最终的会诊意见是脑室引流管是通畅的，根据引流瓶的高度和引流的速度，可以推测颅内压并不高，所以无需特殊处理。二线老师对会诊意见虽然不满意，但也无可奈何，ICU的监测治疗手段虽多，但专科范畴还是难以越过雷池一步。加强使用了脱水药物后，也只能看这个患者的造化了。等这个患者处理告一段落时，时间已经到了凌晨1点多。记录了些医疗文书后，时间慢慢滑向3点，每天的抽血时间又已来临，等抽完血，做好血气分析，时钟已经指向4点。这也许是一天中最困的时刻，打个盹还是允许的（如果不被老板发现的话），不过通常我在5点就会开始准备，每天早晨的交班事宜。天色也开始亮了起来，这个24小时班也终于要结束了。。。。。。
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午安 加精谢谢版主，大概还有10篇左右完结。
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升旗今天早晨终于鼓起勇气，去看了升旗仪式。虽然协和医院离天安门广场极近，自行车大概8分钟的车程；虽然一直想去看看升旗仪式，就像一个埋在心里多年的一个执念；但由于种种原因，一直没成行。原因之一，反正离得这么近，什么时候抽空就可以去，所以一拖再拖。这也可以算拖延症的表现之一，但现在马上要离开协和，离开北京，这个理由被无情的击破；而原因之二，要很早起床，起得来吗？这可以算是懒惰症的一种表现，于是我要证明我并不是那么懒；原因之三则是升旗仪式有那么好看吗？新闻联播天天有，还看的清楚。这其实是一种借口，它如果真的成立，就不会有那么多人去看升旗仪式了。反正，在马上要离开北京的时候，我战胜了各种不去看升旗的念头，下定决心完成心中的愿望。昨天，我已经去看了降旗仪式，这像一次预演。相对于升旗仪式来说，参观降旗仪式的人要少许多，但我到达的时候人数也不少，我在天安门城楼的一侧，找到一个位置，其实离旗杆很遥远。等了20分钟的样子，人群一阵骚动，先听到整齐划一的正步走的声音，再过了几分钟才在长安街的中央看见一个方阵，缓缓的从天安门走向旗台。而在太阳西沉至地平线的时候，国旗在旗手操作下缓缓下降，并被护旗方队护送回到天安门城楼。我当时觉得，天安门这一侧不是最佳的地点，要看升旗仪式还是得到对面的天安门广场上去。回到寝室，在睡觉之前，把闹钟调教到凌晨4:40，当天太阳升起的时间是5:50，也就是国旗升起的时间。既然已下定决心，当闹钟响起的时候，我就没有什么犹豫，迅速的起了床。外面夜色很浓，头上繁星点点，路上已经有早起人们在劳作。我骑着自行车，顺着东单北大街向南骑行，到了长安街后转弯向西，随着里天安门广场越来越近，路上的人群也越来越多。有老人有小孩，更多的是学生，不用说这些人和我的目的一样。在南池子大街就把自行车停在路边的停放处，然后步行向前。在过安检的时候，感觉人流骤然增多，就像在火车站过安检一般。我没有带包，迅速的通过安检，向昨天预定的目的地------天安门广场前行。虽然我紧赶慢赶，但到达预定地点的时候，还是让我大吃一惊。在前面已经有5-6层的人群，可能这些游客真的是凌晨3点就起床来看的。既来之则安之，虽然我看不到旗台，但比起昨天来离旗杆近了不少，而且我可以从前面人的手机里清晰的看到更多的细节。在经过40分钟左右的等待后，夜色笼罩下的天安门变得越来越清晰，而广场上的华灯熄灭了，东边的天际开始有了一抹红色，映衬在深蓝的天空，显得有点妖娆。而在此时，在我的身后也出现了5-6层的人群。再过了10分钟左右，护旗队又来到了旗台的下方，而正在此时雄壮而熟悉的义勇军进行曲开始奏响，国旗随着国歌上缓缓升起。国旗上升的很缓慢，而旗杆也很高，所以国歌连续播放了3次。在国旗到达旗杆顶端的时候，太阳也从东方升起。淡金色的阳光让迎风飘扬的国旗熠熠生辉。崇敬之心油然而生，部分游客慢慢开始散去。但今天日子似乎有点特殊，一个方阵的老兵在国旗下进行退伍的仪式，庄严、神圣而肃穆，也许他们才有资格离国旗最近，因为他们守卫着这方国土，护佑着这面国旗，也保卫着普罗大众。后记，今天是国庆节，看到新闻说10万人在天安门广场看升旗仪式，所以提前发了这篇。
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8.14第二十三周 北戴河之行
经过了连续18天的上班，终于可以休息一段时间了，而休息并不总是睡觉。旅行也是一种很好的休息。此次旅行的目的地是北戴河。其实北戴河的旅行计划一直在心中，但是选择合适时间和旅伴却大费周章。时间的问题，我就不赘述，而旅伴在旅行中重要性不言而喻。旅伴最好有共同的兴趣爱好，共同的价值尺度，但更为重要的是有一颗随遇而安的心。世界那么大，我想去看看。在旅途中，你会碰到各种各样的人，会发生各种各样的意外，当然还有各种各样的异域风景。大千世界，无奇不有，所以，旅行就像一种探索，保持好奇、宽容而又开放的心态很重要。而跟团游，虽然会省心省力，却也少了很多探索的乐趣，所以我更愿意自由行。自由行会耗费更多的心力和体力，但它更自由，更放松，更符合旅行的真谛。就像我来说，平时在家，下了班就懒得动弹，而在旅行中却绝不会吝啬于自己的体力，套用一句广告语“你的能量超乎你想像”。
言归正传，本来一起去北戴河的有四位同学，可惜有位同学临时退缩，只剩下三位。但既然行程已定，已经没有什么可以阻挡我们了。成行前的功课也做了一点，不过因为北戴河不大，几个景点也相对集中，而且像北戴河的旅行主要以休闲为主，所以攻略不需要做的太仔细。旅行中的关键点，衣食住行。衣就不用多说。食在我心目中是最重要的一环，在查询网络和本地同学后早就定下了几个拔草的地点；住也根据蚂蜂窝攻略介绍，定下了一家据说口碑不错的民宿；而行则是根据小蔡同学的建议，租了一辆汽车。我在来北京之前，就没有想过还可以在北京自驾游，租车的手续，非常简单。因为是自驾游，所以显得很放松，我几乎是睡到自然醒，才从寝室爬起来，赶到集中地点。所以到达北戴河的时间，其实比预计的至少晚了2个小时左右。而到达北戴河的时候，已经是下午3点多了，饥肠辘辘。必须是先去找点吃的，我们选择的是民宿老板娘推荐的“深海渔港”餐厅，地方很大，也很规范，其中梭子蟹给我留下深刻印象，主要是肉质新鲜肥美。等晚餐结束，赶到预定那家民宿之后，已经到下午的5点左右，而天空又开始下起了阵雨。所以我们的选择是让老板娘带我们去菜场买海鲜。买了一条 “偏口”鱼，样子有点像多宝鱼；还买了白虾、皮皮虾和八爪鱼；这些是为当天的晚餐准备的，老板娘答应帮我们加工一下。回到民宿，大家都有点疲累，决定先休息一下。等到晚上8点的时候，开始了我们的第二顿海鲜餐，不过那条“偏口”鱼被烧的太老，肉质显得很粗糙了，没有显示出海鲜的美味。白灼的虾和八爪鱼蘸上老板娘的调味料，味道也算不错。吃完饭，必须要散步一下，以利于消化。刘庄民宿的旁边就是一条步行街，和所有的海边旅游地一样，特色并不是鲜明，唯一引起我兴趣的是有几个卖非洲手鼓的小店，虽然北戴河与非洲并没有什么关系。
第二天，按照旅行的计划，主要去游览，北戴河的几个公园，以及乘坐长城号游船，看一下海湾。我们兴冲冲的赶到小东山游船码头，然而不凑巧的是，当天的天公不作美，海面上全是雾气，能见度不佳，海岸线也显得很模糊，真可谓“秦皇岛外打鱼船，一片雾气都不见”。唯一好处是海上的风很大，驱走了许多暑气。50分钟之后结束了这趟迷雾之旅。从小东山码向北步行2公里的样子，就可以到鸽子窝公园。据说这个公园是看海面日出最佳的地点，而秋天这里则是候鸟的天堂。进入公园却发现，这里其实是小孩子们的乐园。滩涂很大，而海水很浅，许多小朋友在里面嬉笑打闹，玩玩水仗，抓抓螃蟹，捞捞小鱼，玩的不亦乐乎。也许，这也是一种旅游感受，就像那群小朋友，并不会在乎景色有多优美，只要沉浸在他们的世界里，就会感到快乐和充实；而长大以后这种特质可能被逐渐的磨灭，过度的追求各种各样的刺激，却忽略了生活的真谛和简单的快乐。从鸽子窝公园出来，又到了饭点。朋友推荐了一家名叫“从前慢”的创意餐厅，它的特色是蒸制的海鲜，以及在海鲜蒸制过程中流出的汤汁煮的海鲜粥。我们到达餐厅的时候已经是下午1点了，然而餐厅还是人满为患，要享用美食排队是必须的。在经过1个多小时的漫长等待后，终于有了空位。快速的点完菜品后，然后继续等待，等待海鲜的香味在空气中慢慢弥漫开来，等待海鲜粥慢慢熬制成功。海鲜的味道简单而纯粹，我终于理解这家餐厅的慢的含义，有时慢和等待是有意义的。吃完饭，又开始运动消耗的历程，下一个目的地是老虎石公园，不过我们并没有进入，而是沿着公园的外围步行回到民宿的地点，路程并不长，滨海的公园似乎被分割成许多的区域，而有的区域却成为专属的浴场。但不管是哪一个浴场，人是最不缺乏的。我的梦想却是，在一个安静的海滩，在遮阳伞下，放置一张躺椅，吹着海风，做做白日梦，度过整个下午。
北戴河的旅行在我梦想中结束，而这次旅行最大的收获也许正是那些海鲜美食，所以我把这次旅行定义为北戴河海鲜之旅。
后记，今天是国庆长假的第二天，这个长假应该不会出去玩了，但回味一下以前的旅程，也别有一番风味。
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第二十四周
转眼间就是第二十四周了，最近2周，我主要工作是管理一个90岁的老太太，而这个老太太也是我收住的第三个病人。老太太比较特殊，特殊原因不是因为她疾病的复杂，而是她的女儿是协和本院的一位护士长。即一位有医学背景和一个随时可以出入MICU的家属。总的来说，那位护士长也是很通情达理的，虽然会提出诸多要求，但换位来说也算合理，而且也看得出，她非常爱她的母亲。老太太是从其他医院转院而来，而基础的疾病有一大堆，糖尿病、高血压、冠心病这些老年病一个也没有拉下。这次又合并了肺部感染，呼吸衰竭，心力衰竭和肾衰竭。多个脏器的功能受损，治疗常常容易顾此失彼。各自脏器就像多米诺骨牌一样，牵一发而动全身。感染的控制、容量的调控、血压的目标、镇静的深度、肾脏的保护以及营养的支持，都是问题。而且她的病情还在不断的变化，气胸、呼吸机相关性肺炎、急性肾衰、血小板的急剧下降接踵而至，常常是一波未平一波又起。而如何抓住主要矛盾，或者说抓住她不同阶段的主要矛盾，则是最重要的任务。我有时也会陷入迷茫之中，什么才是老太太疾病的关键之处。有时我觉得，做医生就像当一名侦探，寻找各种各样的蛛丝马迹，搜寻支撑诊断的证据，验证自己的临床判断。这不仅需要你熟悉各个相关疾病的临床表现和特征，也需要缜密逻辑思维能力，有时更需要灵光一现的直觉。当然这种直觉也是建立长期临床实践经验之上。这方面，老板的直觉是极其敏锐的，经常会力排众议讲明自己的判断，而事后证明这些判断也非常准确。而对于这个病人的焦点则是心功能的改善以及感染的控制。然而说说容易，要实现却很有难度，患者高龄、有器质性的二尖瓣重度关闭不全、基础的免疫力低下，导致治疗效果差强人意，病情逐步下行。到今天为止，还没有看到希望的曙光。而此时，一个伦理学的问题却又摆在了医生和家属的面前。患者年龄如此之大，基础疾病众多，临床结局不佳。而ICU的有创操作是如此之多，许多会加重患者的痛苦。我们究竟该怎么把握积极治疗的尺度，在什么样的情况下选择缓和医疗。这的确是道难题，难的是因为它并没有标准答案。 而这一周的另一件事是，又去参加了一个免费的重症会议，北大医学部举办的北京大学重症医学论坛。地点是放在了国家会议中心，也在鸟巢的旁边。可以这么说，你在协和只要愿意去听课，各种类型各种层次的学习资源还是非常丰富的。我的室友最大的兴趣就是听课，几乎所有的业余时间都在听课。我是周六查房结束后，和朋友打的前往。国家会议中心果然很高大上，毕竟有国家的名头，里面同时举行了数个大型的学术交流会议，而重症论坛是其中一个。论坛主席是安友仲教授，看上去就很有学者风范。可惜老板并没有参加此次会议。当天印象最深刻是，301医院的周飞虎教授讲授的“ICU镇静新理念—EGDS”及Matthew Neal教授讲的“创伤和非创伤大量失血患者的输血治疗”。而第二天，周建新教授的“脑损伤镇静：不同目的决定不同深度”和许媛教授的“如何认识重症营养的循证研究”也让人受益匪浅。对了，还见到了在Lancet上发表论文的王东信教授。 附文：缓和医疗原则：重视生命并承认死亡是一种正常过程；既不加速，也不延后死亡；提供解除临终痛苦和不适的办法。缓和医疗既不让末期病人等死，不建议他们在追求“治愈”和“好转”的虚假希望中苦苦挣扎，更不容许他们假“安乐”之名自杀，而是要在最小伤害和最大尊重的前提下让他们的最后时日尽量舒适、宁静和有尊严。
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第二十五周
这一周最重要的事，是老板再次请我们进修生吃饭了，而前一次的吃饭则是在一个月前。其实，对于老板来说，时间可能是最珍贵的，他愿意把珍贵的时间花在一帮进修生上，尤为让人感动。所以每次吃饭，其实吃什么我并不十分在意，我最感兴趣的是听老板讲他那些故事和经历，以及面对各种问题的人生态度。向老板学做人做事，可能比单纯的学习技术更为重要。这次聚餐选择的地点是海底捞，一个新概念的川味火锅，服务尤为出色。以前也吃过2次，锅底可以选择鸳鸯或者是四宫格，每一份烫菜也可以选择半份，而且粥、水果和小菜是赠送的。烫菜中不乏一些川味火锅的经典，比如说毛肚、鸭血、黄喉等，但也有新式火锅的虾滑、鱼滑和海鲜。酒是老板带来的茅台，在喝酒方面，老板不会对我们有所要求，但他对自己的要求却是，至少和我们敬酒一样多。所以一轮20个进修生，每人敬一杯，老板就会喝下不少酒。酒喝了以后，气氛开始热烈起来，而平时的拘束感也消失的无影无踪，而席间的合影，也是进修生们热衷的，许多都拿了酒杯，摆足了POSE，希望留下珍贵的瞬间。通常这种要求，老板会不厌其烦的一一满足。老板普通话是标准的北京腔，讲话的时候就像说相声，通常聚餐都是在他的故事中慢慢结束。不过，这次聚餐后，我们邀请老板一起去唱卡拉OK，老板也欣然同意，当时发出邀请时，组长还是下了很大的决心的。而且，到了卡拉OK厅，老板还唱了几首经典的英文歌曲，其中一首雪绒花只有中文歌词，但老板很溜的用英文唱完。看来，学霸就是学霸，不服是不行的。
而这一周的周末，又去参加一个免费的重症会议，但重要的是，老板在其中有一堂课，课虽然也曾和我们讲过，但老板的课就是这样，多听几遍是有收获的。课程的内容是关于，血流动力学监测的新进展，主要是关于三个方面：SVO2和PCO2gap、微循环和皮肤花斑评分还有Deresuscitation的时机。第一、在SVO2达标的时候，可以通过PCO2gap来监测CO的变化，可能更为敏感，但其并不一定提示组织是否缺氧；第二、所谓舌下微循环的监测只能反映舌下，并不一定能反映全身的微循环状况；而皮肤花斑评分是一个简单易行的方法；第三、关于Deresuscitation的最好的时机，目前没有循证医学的证据，但只要组织灌注和乳酸改善，就可以考虑Deresuscitation。
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第二十五周 （二）会后，和几位同学去了北大和清华。清华3年前去了，走马观花了一遍；北大则被拦在了门外，过门而不得入。这次终于得偿所愿，其实每年的暑假，这两所大学，都是全国人民来北京旅游的目的地，前来参观的人数众多。这次进入北大很顺利，登记了身份证就进了北大的东门，随着人流向北走不多远，就走到了一个花园，花园里植被茂密，有几所老建筑隐现其中。走过几条小径，一片湖泊显露在你的面前，这就是传说中的未名湖，而旁边则是与湖相伴的博雅塔。沿着湖顺时针绕行，垂杨柳随风摇曳，塔影倒映在湖面，景色非常不错。近处树木的枝头有一只松鼠在觅食、玩耍，对游客的到来视而不见；而远处湖心的小岛旁还有一艘石舫，是否由颐和园迁徙至此，我也不得而知，最终，我们也到了这个历史感深厚的石舫，摄影留念。而后转向西，从西校门走出北大，西校门内有两尊华表，虽然没有天安门城楼前的高大，但也足够精美。据说，西校门是北大的标志，许多游客在此拍照，意思到此一游，我们也不能免俗。离开北大，就转向清华。进入清华就没那么顺利，我们在清华的西门排了半个小时的队，才得以进入。进入后，沿着清华路向东前行，在近春路的交叉口折向北，不远处即看见一片荷塘，荷叶田田，池塘边有许多垂钓者；池塘的对岸是一座假山，而假山的顶上有一座亭子，本以为登上亭子能看到清华园的全貌，但我们实在是错误估计亭子的高度，站在亭子的二层四处望去，只能看见层层叠叠的树木和远处的教学楼。于是下得亭来，继续往北，走不多远，又来到一个池塘，池塘不大，但荷叶和荷花更盛，荷塘南侧的有一座古建筑，门楣匾额上书“水木清华”，旁边的楹联则是：“槛外山光历春夏秋冬万千变幻都非凡境，窗中云影任东西南北去来澹荡洵是仙居”。清华园的名字即来源于此，被称作清华园“园中之园”。我突然想起，朱自清著名的《荷塘月色》应该就出自于此。通过荷塘，就到了清华大礼堂，礼堂门前有一大片青青的草坪，映衬着蓝天白云和周围欧式老建筑。小朋友在阳光下奔跑，而风里带来自由的空气。我们也在著名的清华园校门下摄影留念。但天气变得很快，乌云突如其来，掩盖了明媚的蓝天，看来是雷阵雨的节奏。迅速的撤离，终于在瓢泼大雨来临之前赶到了地铁站。而乘坐地铁从西单的灵境胡同站出来后，竟然没有一丝下雨的痕迹，大概是北京太大的缘故。
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一直关注，一天不落下。清楚的看着你多彩的进修生活。祝你好运！
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