015特发性肺纤维化ATS/ERS国际指南更新(转载)
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　　&&&&继2011年之后，美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）/日本呼吸学会（JRS）/拉丁美洲胸科学会（ALAT）再次联合推出特发性肺纤维化（IPF）国际指南。2015年新版指南针对12个临床关注的问题提出建议，更新了IPF治疗方法的推荐等级。其中，Pirfenidone和Nintedanib成为IPF治疗的新晋推荐药物。上海长征医院风湿免疫科吴歆　　山东中医药大学附属医院肺病科田梅　　&&&&2015年指南的证据等级分为高（）、中（）、低（）、非常低（）。2015年指南的推荐治疗仍分为4级，分别为强推荐（Strong&Recommendation&for&use）、有条件推荐（Conditional&recommendation&for&use，相当于2011年指南“弱推荐”）、有条件不推荐Conditional&recommendation&against&use，相当于2011年指南“弱不推荐”）、强不推荐（Strong&Recommendation&against&use）。　　　　2015年指南提出的12条建议如下：　　问题1：IPF患者是否应该接受抗凝药物治疗？　　建议：除非患者有其他疾病需要，否则不推荐使用华法林进行抗凝治疗（强不推荐，）　　　　问题2：IPF患者是否应该接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼（Imatinib）治疗？　　建议：不推荐使用伊马替尼进行治疗（强不推荐，）。　　　　问题3：IPF患者是否应该接受泼尼松+硫唑嘌呤+N乙酰半胱氨酸三联治疗？　　建议：不推荐使用泼尼松+硫唑嘌呤+N乙酰半胱氨酸联合治疗（强不推荐，）。　　　　问题4：IPF患者是否应该接受选择性ETA受体拮抗剂安贝生坦（Ambrisentan）治疗？　　建议：不管IPF患者是否存在肺动脉高压，不推荐使用安贝生坦进行治疗（强不推荐，）。　　　　问题5：IPF患者是否应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布（Nintedanib）治疗？　　建议：建议可以使用尼达尼布进行治疗（有条件推荐，）。　　　　问题6：IPF患者是否应该接受吡非尼酮（Pirfenidone）治疗？　　建议：建议可以使用吡非尼酮进行治疗（有条件推荐，）。　　　　问题7：IPF患者是否应该接受抑酸药物治疗？　　建议：建议可以使用常规抑酸药物进行治疗（有条件推荐，）。　　　　问题8：IPF患者是否应该接受5型磷酸二酯酶抑制剂西地那非（Sildenafil）治疗？　　建议：不建议使用西地那非治疗IPF（有条件不推荐，）。　　　　　　问题9：IPF患者是否应该接受内皮素受体A和B双重拮抗剂波生坦（Bosentan）或马西替坦（Macitentan）治疗？　　建议：不建议使用波生坦或马西替坦治疗IPF（有条件不推荐，）。　　　　问题10：IPF患者是否应该接受N乙酰半胱氨酸单药治疗？　　建议：不建议使用N乙酰半胱氨酸单药治疗IPF（有条件不推荐，）。　　　　问题11：IPF患者应该接受双侧肺移植还是单侧肺移植？　　建议：委员会尚未对此作出推荐。　　　　问题12：IPF患者合并肺动脉高压（PH）时，是否应该治疗肺动脉高压？　　建议：委员会尚未对此作出推荐。　　　　2015年与2011年指南推荐变化情况见下表：　　治疗　　2015年指南　　2011年指南　　新增及修订的推荐　　抗凝（法华林）　　强不推荐*　　弱不推荐‡　　泼尼松+硫唑嘌呤+N乙酰半胱氨酸三联疗法　　强不推荐†　　弱不推荐†　　选择性ETA受体拮抗剂安贝生坦　　强不推荐†　　未提到　　单靶点酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼　　强不推荐*　　未提到　　多靶点酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布　　有条件推荐*　　（相当于弱推荐）　　未提到　　吡非尼酮　　有条件推荐*　　（相当于弱推荐）　　弱不推荐†　　双重内皮素受体拮抗剂（波生坦、马西替坦）　　有条件不推荐†　　（相当于弱不推荐）　　强不推荐*　　5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）　　有条件不推荐*　　未提到　　无变化的推荐　　抑酸治疗　　有条件推荐‡　　（相当于弱推荐）　　弱推荐‡　　N乙酰半胱氨酸单药治疗　　有条件不推荐†　　（相当于弱不推荐）　　弱不推荐†　　对IPF-PH进行抗PH治疗　　推迟对以前推荐的重新评定　　弱不推荐‡　　肺移植：单侧&vs&双侧　　推迟此推荐的提出　　未提到　　注：　　*&证据等级为中（）　　†&证据等级为低（）　　‡&证据等级为非常低（）　　
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肺纤维化，即肺脏间质组织由胶原蛋白、弹性素及蛋白醣类构成，当纤维母细胞受到化学性或物理性伤害时，会分泌胶原蛋白进行肺间质组织的修补，进而造成肺脏纤维化；即肺脏受...
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特发性肺纤维化五大高危因素
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今年的9月28日到10月5日，是特发性肺纤维化世界周，主题是“吹肥皂泡”。对健康人来说，一口气吹出一连串五彩缤纷的肥皂泡毫不费力，但对特发性肺纤维化患者来说，这是一种挑战。
9月19日，在郑州举行的中华医学会呼吸病学年会上，中华医学会间质病学组组长李惠萍以及德国埃森大学吾尔里希·考斯塔贝尔（音）教授接受了媒体专访。专家称，特发性肺纤维化目前尚不清楚发病原因，而肺组织由于疤痕形成而变硬，或发生类似皮革样的改变，使得肺无法扩展自如，氧气难以进入体内，患者出现呼吸困难，最常见的死亡原因为呼吸衰竭。
据了解，特发性肺纤维化是罕见病的一种，每10万人当中仅约14至43人会患上特发性肺纤维化。特发性肺纤维化进展快、致残率和致死率极高，目前，针对特发性肺纤维化的治疗已取得重大进展，比如特发性肺纤维化靶向治疗药物尼达尼布，可通过显著减少肺功能年下降率大约50%，从而延缓特发性肺纤维化疾病进展，提高患者生活质量。
此外，针对该病的诊断和治疗循证新指南，将每年吸烟超过20包，接触金属粉尘、木尘，慢性病毒感染，胃食管反流和遗传的人群，列为可能引发该疾病的五大高危因素。对于这些人群，要特别警惕特发性肺纤维化出现的信号，一旦发现呼吸异常困难或气短以及胸闷，要及时到正规医院的呼吸科就诊。专家根据临床经验指出，高分辨率CT可以筛查特发性肺纤维化。
本文来源：大河网-大河报
责任编辑：王晓易_NE0011
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特发性肺纤维化(IPF)是一组病因不明，以弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化为特征的慢性炎症性间质性肺疾病，是肺纤维化疾病中的重要类型之一。其发病可能与病毒感染、氧化应激、自身免疫、药物、吸人有机或无机粉尘、吸烟、胃病等有关。IPF通常为散发，但也可发生在家族中。有报道，家族性特发性肺纤维化(FIPF)约占总IPF的0.5%-2.2%。近些年开展的一些遗传学研究认为，遗传因素或先天性易感因子的存在可能与本病有关。现重点介绍肺表面活性蛋白基因、ELMOD2基因及端粒酶基因与FIPF的研究进展，为FIPF的进一步研究提供信息。一、FIPF诊断要点与IPF有类似的临床症状和体征，主要为咳嗽和进行性呼吸网难，双下肺听诊可闻及吸气末爆裂音;与IPF有类似的高分辨率CT表现，最常见的是位于双肺下叶的周边部与胸膜下的网格状影、不规则线状影和蜂窝状改变;其组织病理学表现为普通问质性肺炎(UIP);一个家族中有2位或更多成员患IPF，或在一级亲属中至少有2位诊断为IPF。二、FIPF相关基因研究进展多数报道倾向于FIPF为常染色体显性遗传。虽然很难从一个家族成员中分离出特定的遗传因素，但从从小就居住在不同地方的家族成员的发病情况来看，基因异常可能在肺纤维化发展中起一定作用。目前报道主要集中于肺表面活性蛋白(SP)基因、ELMOD2基因及端粒酶基因。1.肺SP基因肺泡Ⅱ型上皮细胞可分泌肺表面活性物质(PS)。目前已知，PS是一种磷脂蛋白复合物，90%为磷脂，8%~10%为肺SP。因SP可以提高磷脂在气液交界处的吸附，从而降低肺泡表面张力，故对维持正常肺功能至关重要。SP可分为SP-A、SP-B、SP-C和SP-D四种亚型，其中SP-A和SP-D为亲水性蛋白，SP-B和SP-C为疏水性蛋白。早期对SP与肺纤维化的相关研究多集中于SP-C。SP-C是曰前已知的疏水性最高的多肽。编码SP-C的基因(SFTPC)位于人类第8号染色体短臂。许多研究证明，SFTPC的变化与FIPF的发生有关。vanMoorsel等对20例FIPF患者及20例散发性间质性肺炎(IIP)患者进行SFTPC测序，发现5例FIPF患者存在SFTPC的突变，而对照组和散发性IIP患者未发现此突变。研究还发现，发生SFTPC突变的儿童，常与非特异性间质性肺炎(NSIP)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、肺泡蛋白沉积症(PAP)等临床病理诊断有关;而成人主要与IPF诊断有关，NSIP和DIP均较少。SP-C的加工与分泌依赖于一种膜表面ATP结合区的脂质转运蛋白ABCA3。研究表明，许多存在SFTPC突变的患儿同时存在ABCA3突变，推测SFTPC联合ABCA3突变决定了该病的严重程度。但突变的ABCA3能否作为成人FIPF的一个致病基因或修饰基因，尚不明确。Nogee等对l例特发性NSIP的患儿及其患有特发性DIP的母亲进行研究发现，SFTPC的第4个内含子的第1个碱基存在突变，改变了BstNI限制酶的识别位点，从而阻碍SP-C前体蛋白的正常合成。Wang等报道了SP-A2基因(SFTPA2)的突变可能导致家族性IPF和肺腺癌。已知SP-A有2个亚型，SP-A1和SP-A2，分别由基因SFTPA1和SFTPA2编码，对家族编码为F27的29例FIPF和(或)肺癌患者进行全基因连锁作图发现，均存在位于SFTPA2-个等位基因的231密码子的碱基改变(GGG变为GTG)。目前作者推测，SFTPA2突变导致IPF的机制为：累积的SP-A2变异可能导致肺泡Ⅱ型上皮分泌细胞的未折叠蛋白反应，并诱导内质网应激(ERstress)，这种应激可加速肺泡上皮细胞凋亡。另外，该突变可导致分泌至肺泡腔的SP-A减少，又因SP-A与自身免疫调节关系紧密，因此可同时导致自身免疫紊乱。综上所述，Lawson等认为，SRTPA2突变导致肺泡Ⅱ型上皮细胞增高的内质网应激，以及可能引起的自身免疫紊乱是增加FIPF和肺腺癌发生的可能遗传因素。2.ELMOD2基因近年发现，ELMOD2属于一个蛋白家族，其表达的高度保守的结构域存在于许多真核蛋白如Ced-12和ELM01-3中。这些分子对细胞凋亡、吞噬、迁移等信号转导通路有一定影响。Hodgson等的研究表明，ELMOD2基因与FIPF的发病有一定联系。对来自芬兰东南部(该地区无论是FIPF还是散发性IPF，发病率均明显高于芬兰其他地区)的6例FIPF进行基因组扫描，包括14例患者以及其33位一级亲属，结果发现了位于第3、4、9、12、13号染色体的5个可能的突变基因位点。为深入研究，将研究范围扩大至东南部的24个家族，并最终扩大至整个芬兰的35个家族共45例患者。结果发现了位于染色体4q31上的2个共同基因，ELMOD2和LOC152586。通过原位杂交观察到ELMOD2基因在健康肺组织的肺泡巨噬细胞和肺泡壁中表达，而在IPF患者肺组织中几乎检测不到任何特异性ELMOD2信号。进一步通过RT-PCR检测6例终末期IPF患者肺组织。ELMOD2mRNA表达，与7例健康对照相比，IPF患者肺内ELMOD2mRNA表达显著降低，与原位杂交的阴性结果相符。目前对ELMOD2在肺组织中的确切生物学功能尚未阐明，ELMOD2基因作为研究FIPF遗传易感性的候选基因，值得深入研究。3.端粒缩短与FIPF近年来发现，端粒和端粒酶在肌成纤维细胞的增殖、分化及肺泡上皮细胞的损伤修复过程中可能起重要作用。端粒被看作是细胞周期的“生物钟”，决定了细胞的寿命。随细胞分裂次数的增多，端粒长度变小，端粒缩短到一定程度将趋于死亡，而端粒酶利用其自身RNA(hTR)为模板，在人类端粒酶逆转录酶(hTERT)的催化下，将重复序列合成到染色体末端，补偿丢失的端粒部分，从而稳定随细胞分裂而进行性缩短的端粒。可见，端粒酶活性的降低与端粒的缩短有关。最近有报道称，端粒的变短增加了IPF的遗传易感性，而端粒酶基因的突变可能是其重要原因。Armanios等研究了FIPF中73例最先患病者外周血基因组DNA，结果发现，其中6例患者发生了hTERT或hTR杂合突变，其中5例发生hTFRT突变，1例发生hTR突变。对家系的研究表明，其遗传方式符合常染色体显性遗传，且发病率有年龄依赖性。研究还对淋巴细胞中端粒的长度进行了测量，在最先患病者和携带突变基因的无症状患者中，其长度比未携带突变基因者显著缩短。作者认为，缩短的异常端粒激活了DNA损伤反应，导致细胞死亡或抑制了正常的细胞周期。研究还发现，存在该突变的健康人也可发生端粒缩短，即存在患肺纤维化的风险。可见，使端粒变短的途径如端粒酶相关基因的突变等，也可能是家族性IPF发病的一个重要遗传因素。综上所述，许多遗传因素均可能对FIPF的发生发展产生一定影响，但由于基因研究难度大，基因之问存在相互作用及其表达易受各种环境因素影响等原因，使目前对FIPF的遗传冈素的认识与研究尚处于探索阶段。相信对其深入的探索将有助于加深FIPF发病及进展的理解。与此同时，通过对一些在肺纤维化过程中起关键作用的基冈进行相关遗传学修饰，使之成为可能的治疗靶点，将为FIPF的治疗开辟新途径。
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特发性肺纤维化是很严重的疾病，病人经过一段时间的治疗之外，有了一定的好转，护理是一个很重要的方面，只有重视特发性肺纤维化护理，了解一些护理的内容，才能正确的对待特发性肺纤维化，那么，特发性肺纤维化护理措施有哪些？1、特发性肺纤维化患者忌烟酒、忌过咸食物。特发性肺纤维化患者多数伴有气道高反应状态，烟、酒和过咸食物的刺激，容易引发支气管的反应，加重咳嗽、等症状。2、特发性肺纤维化患者供给优质蛋白、多种维生素及较高比例的碳水化合物饮食(碳酸饮料除外)。例如：蛋类、糙米、玉米面、荞麦面、水果和蔬菜等。3、特发性肺纤维化患者少吃辛辣、煎炸等刺激性油腻食物。平时要吃得清淡，尤其对于肥胖患者，脂肪供给量宜低。吃肉以瘦肉为宜，以达到祛痰与适当控制体重的目的。辛辣、煎炸等食物，因容易生痰，导致热助邪胜，邪热郁内而不达，久之可酿成疾热上犯于肺，加重病情。4、重度特发性肺纤维化患者可予软食或半流食。这样可以减轻呼吸急迫所引起的咀嚼和吞咽困难，既有利于消化吸收，又可防止。综上所述：特发性肺纤维的病从饮食上一定要特别的关注一下，尤其是针对特发性肺纤维化的病人来说，应该多吃一些对身体有营养的饮食，比如水，而且要注意流质饮食的，多吃一些对健康友好的饮食，特别是米面都是需要注意摄入的。
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