2015 最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点
作者：sikongyinhe
2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔 7 年，本指南有不少更新，本文将该指南的变化点及要点进行了总结，以供大家参考学习。本指南的更新点1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB） 的诊断：旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜。3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗（1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。（2）旧版推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗，新版则仅推荐 PPI。（3）新增内容：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。4. 食管静脉曲张出血一级预防（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂，而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。（3）新增如何根据 LDRf 分型选择 治疗时机 的 内容。（4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防；不推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防。5. 食管静脉曲张出血的二级预防（1）关于二级预防的时机，旧版推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 1 周后开始，而新版则将时间改为 5 天后。（2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂。6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进行了展望。下面为大家奉上本指南的要点。概述门静脉高压症引起的 EVB
是最常见的消化系统急症之一，病死率高，近 7 年来，国内外有关肝硬化门脉高压 EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策。证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（表 1、2）。表 1. 推荐意见的证据等级 表 2. 推荐意见的推荐等级 基本概念 推荐意见： EVB 的治疗目的为预防首次 EVB（一级预防）；控制急性 EVB；预防再次 EVB（二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）。1. EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。2. GOV 的分型与分级本指南推荐我国的分型方法-LDRf 分型，即 L-位置，D-直径，Rf-危险因素，统一表示方法为：LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2，第一个 X 为脏器的英文首字母，第二个 x 为该器官的哪一段，D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。食管静脉曲张的分级：轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）。推荐意见： 胃镜检查是诊断 EVB 和 GOV 的金标准，在胃镜检查时，应对食管胃静脉曲张进行分级 ，应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。GOV 的发病机制、自然史和风险评估推荐意见： 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜（C，1）。推荐意见： 有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG）检测，HVPG&5 mmHg 存在门静脉高压，HVPG&10 mmHg 可发生静脉曲张，HVPG&12 mmHg 可发生 EVB，HVPG&20 mmHg 提示预后不良（A，1）。食管静脉曲张出血的一级预防不同程度的静脉曲张有不同的预防措施。推荐意见： 不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B，1）。推荐意见： 轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B、C 级或红色征阳性，推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（B，1）。出血风险不大时，不推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂（B，2）。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性 β 受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（B，1）。对中重度食管静脉曲张而言，非选择性 β 受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术相比，预防效果相当，非选择性 β 受体阻滞剂可通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，同时，减少细菌易位，减少腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。多项研究显示，卡维地洛有望成为新的预防药物，但其有效性和长期安全性尚需进一步证实。推荐意见： 中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血（A，1）。出血风险不大者，首选非选择性 β 受体阻滞剂，对非选择性 β 受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选 EVL（B，2）。推荐意见： 普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/日，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/日，如耐受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/日；纳多洛尔起始剂量 20 mg 1/日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG ≤ 12 mmHg 以下或较基线水平下降 ≥ 10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测 HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的 75% 或静息心率达 50-60 次/分（A，1）。推荐意见： 不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性 β 受体阻滞剂联用进行一级预防（A，2）。不推荐 ACEI/ARB 进行一级预防（B，2）。不推荐螺内酯用于一级预防（C，2）。推荐意见： 不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B，1）。不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防（A，2）。不推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防（C，2）。推荐意见： 推荐非选择性 β 受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（B，2）。推荐意见： 根据 LDRf 分型进行治疗时机选择：Rf 0, D 0.5：（一级预防）不治疗，每年 1 次胃镜检查；D 1.0：择期 EVL，或每半年 1 次内镜检查（B，1）。D 1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射（EIS）+贲门部组织胶注射，或每 3 个月到半年 1 次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每 3 个月到半年 1 次内镜检查（C，2）。Rf 1，3 个月内进行治疗。急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗包括药物治疗、内镜治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）、外科手术，药物治疗包括一般处理、血容量恢复、早期降低门静脉压药物的应用（血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物）、抗菌药物的应用、质子泵抑制剂的应用等。推荐意见： 急性食管胃静脉曲张出血，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，推荐作为一线治疗方法，疗程 3-5 天（A，1）。推荐意见： 抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗（A，1）。推荐意见：PPI 可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B，1）。推荐意见： 生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过 72 小时（A，1）。推荐意见： 药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经验，早期实施内镜或 TIPS 治疗（B，1）。推荐意见： 三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS 治疗的挽救治疗方法（B，1）。推荐意见： 麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性（B，2）。推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法（A，1）。食管静脉曲张出血的二级预防急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防的患者，1-2 年内再出血率高达 60%，病死率达 33%。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 5 天后开始二级预防治疗。食管静脉曲张再出血的危险因素：肝硬化 Child-Pugh C 级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径&20 mm）为再出血的高危因素。HVPG&18 mmHg 可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标。推荐意见： 未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性 β 受体阻滞剂或内镜单独治疗（A，2）或二者联合治疗（A，1）。推荐意见： 对于已接受非选择性 β 受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（B，1）。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用 5-单硝酸异酸梨酯（B，2）。推荐意见：TIPS、外科手术可作为 Child-Pugh A/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B，1）。TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。推荐意见：Child-Pugh C 级者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡「桥梁」（B，1）。推荐意见： 肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂（B，1）。特殊类型静脉曲张的处理1.
孤立胃静脉曲张（Lg 型）针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗、非选择性 β 受体阻滞剂、TIPS 及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的 一二级预防。2.
Leg 型胃静脉曲张即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张。3. 少见部位静脉曲张如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗，仅个案报道也有较好的疗效和安全性。推荐意见： 内镜下组织胶注射比非选择性 β 受体阻滞剂一级预防 Lg 型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择治疗方法（C，1）。推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者，内镜下组织粘合剂注射（B，1）、外科手术（A，1）、TIPS（B，1），均能有效地制 Lg 型胃静脉曲张及预防再出血。推荐意见：Leg 型胃静脉曲张的一、二级预防方法同食管静脉曲张（C，2）。原发疾病的治疗推荐意见： 需重视对原发疾病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化治疗（A，1）。待解决的问题1. HVPG 测定是进一步深入临床研究的基础。2. 目前药物的优化与联合应用。3. 重视肝硬化进展为肝癌的筛查。4. 新的研究动向（1）微生态制剂：一项 RCT 研究的结果表明，辅助应用益生菌可提高普萘洛尔的治疗效果。（2）新的治疗靶点：门静脉高压与显著的血管生长及新生血管有关。近年来，有关血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等的基础研究取得了令人兴奋的结果。因此，肝硬化门脉高压症转化医学的 研究 结果也许能做为未来新治疗靶点的重要依据。根据 2015 年最新《肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南》整理
本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
门静脉高压相关文章
肝硬化相关文章
近期热门文章
下载医学时间
每天10分钟成学霸
手机扫一扫
关注丁香园微信号
关于丁香园百度拇指医生
&&&普通咨询
您的网络环境存在异常，
请输入验证码
验证码输入错误，请重新输入我是一名肝硬化患者，同时有食道、胃底静脉曲张脾大，...
我是一名肝硬化患者，同时有食道、胃底静脉...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：我是一名肝硬化患者，同时有食道、胃底静脉曲张脾大，打干扰素治疗一年半了，现在病情有所好转，但白细胞低到2000以下了，吃地榆生白不管用。能吃利可君吗。可以常吃吗？谢谢。
签约家庭医生服务，直接与医生电话沟通，咨询更便捷，解答问题更详细，同时可获得健康顾问提供的健康管理服务。
医院出诊医生
擅长：乙肝、肝损伤、大小三阳
擅长：肝硬化、肝腹水、丙肝、肝炎
擅长：大小三阳、肝腹水、肝硬化、丙肝、乙肝等
共1条医生回复
因不能面诊，医生的建议仅供参考
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：29965
问题分析： 您好，对肝硬化患者而言，蛋白质的补充应按蛋白质的缺乏程度及病情决定，能够进食的患者采用口服，而严重消化不良，吸收功能差者，应考虑输入氨基酸、蛋白和血浆。每天膳食中有60g高效蛋白可满足需要，可交替食用鱼、瘦肉、蛋类、乳类、豆制品。当有肝损倾向时，每天不宜超过20g。肝硬化时，脂类代谢受到影响，意见建议：同时脂类的代谢又可引起肝脏损伤，因此肝功能明显受损时，严格低脂肪饮食，减轻肝脏负担，加强补充蛋白和糖类，防止脂肪肝发生，希望我的回答能帮助到你，祝早日康复。
问肝硬化脾大，胃底静脉曲张：脾大可以切除吗？有无影响...
职称：医生会员
专长：外科,尤其擅长神经外科等疾病
&&已帮助用户：46084
病情分析：静脉曲张是静脉系统最常见的疾病，形成的主要原因是由于先天性血管壁膜比较薄弱或长时间维持相同姿势很少改变静脉曲张可以考虑做高位静脉结扎术，效果比较确切意见建议：静脉曲张的治疗原则是手术治疗或选择微创手术治疗，以结扎术为主
问肝硬化引起的胃底静脉曲张的治疗
职称：医生会员
专长：子宫肌瘤、不孕不育
&&已帮助用户：248
病情分析：
意见建议：
肝硬化引起的胃底静脉曲张的治疗主要还是治疗肝硬化，防止胃出血。
问我脾大有肝硬化的症状，以前经常
职称：主治医师
专长：慢性胃炎,胃病,胃、十二指肠溃疡出血,胃、十二指肠溃疡急性穿孔,急性胃肠炎,急性胃炎,肝腹水,II型糖尿病,糖尿病,左心功能不全
&&已帮助用户：10003
问题分析：您好，结合您的描述，首先需要了解是否为病毒性肝炎 肝硬化，如是，则需行相关检查，了解有无病毒复制，肝硬化程度，指导治疗。意见建议：清淡饮食，避免辛辣食物，避免服用损害肝脏的药物，化验肝炎系列，病毒DNA，根据结果可应用抗病毒药物。
问肝硬化并脾大腹水
职称：医生会员
专长：自汗盗汗,便秘,胃痛
&&已帮助用户：220617
指导意见：你好，对于这样的情况建议到正规医院及时就医进行针对性的治理，以免出现其他感染的问题，影响身体的健康
问脾大和肝硬化的关系
专长：龋齿、扁平苔藓、口腔溃疡
&&已帮助用户：221565
正常生理状态下脾脏静脉、门静脉、肠系膜上静脉等的血液从门静脉流经肝脏汇集于下腔静脉进行血液的体循环肝硬化时肝内循环遭到严重破坏门静脉系统的血液回流受阻使其压力增高形成肝硬化的一个重要病理改变即门静脉高压症由于脾静脉直接流入门静脉因此门静脉高压可使脾静脉回流受阻网状内皮细胞和纤维组织增生脾脏淤血从而使脾脏充血性肿大
问肝硬化1O年，有过腹水，脾大，血小板低至36牙出血，蛋...
职称：医师
专长：妇产科、
&&已帮助用户：22616
问题分析：你的情况就是要注意目前的情况要注意及时的治疗，这个程度的话您的血小板很低，手术可能就是有风险，要提高之后手术，血小板是很低出血风险很大意见建议：建议您不要很着急，先到医院检查清楚您的各种条件，这样的话就是要提高您的血小板之后才是可以手术，这样才是比较安全
关注此问题的人还看了
大家都在搜：
脾大相关标签
脾大是重要的病理体征，在正常情况下一般摸不到脾脏，如仰卧位或侧卧位能摸到脾脏边缘应认为脾脏肿大。脾脏...
免费向百万名医生提问
填写症状 描述信息，如：小孩头不发烧，手脚冰凉，是怎么回事？
无需注册，10分钟内回答
百度联盟推广
搜狗联盟推广
同类科室问答排行ｘ
日累计回答人
日累计回答人
日累计回答人
评价成功！→ 肝硬化肝功能正常食管中度静脉曲张能活多久
肝硬化肝功能正常食管中度静脉曲张能活多久
健康咨询描述：
肝硬化肝功能正常食管中度静脉曲张能活多久
其他类似问题
医生回复区
帮助网友：6501称赞：122
微信扫描关注直接与我沟通已扫3338次
&&&&&&肝硬化引起的原因有病毒性肝炎、包括甲肝，乙肝，丙肝，丁肝，戊肝，已肝，庚肝，酒精肝，脂肪化，药物肝，化学肝，毒物肝，中毒肝，吸虫肝等等，这些肝病转化为慢性后，都容易发展成肝硬化的，肝硬化是相当的复杂，多种多样，病毒有多的也有少的？有时间长短和年龄与性别不同的差距？到底是寒？还是热？是虚？是实的？或是肝气郁结型？还是湿热蕴滞型的？或者是阴虚火旺型？还是三焦失调型？或毒邪串犯型？或毒伤血络型？肝肾亏虚型？还是阴阳不调型？或是基因遗传型？等等难辩之症，如果病情能控制得好可以和正常人一样生存几十年，控制不好病毒高会恶化死亡。
帮助网友：47878称赞：1825
微信扫描关注直接与我沟通已扫1739次
&&&&&&病情分析：&&&&&&引起肝硬化的病因很多，其中主要是病毒性肝炎所致，如乙肝、丙肝等。同时还有酒精肝、脂肪肝、胆汁淤积、药物、营养等方面的因素长期损害所致。&&&&&&指导意见：&&&&&&肝硬化应该早发现早治疗，针对病因，积极配合医生的治疗。日常生活以养肝护肝为主，可服用含有硒麦芽加五味子的体恒健牌养肝片，修复受损肝细胞，辅助改善肝硬化,调节肝脏免疫力。加上饮食调理。饮食要清淡，不要喝酒，不要吃硬的食物，适当的休息，多吃蔬菜水果
疾病百科| 静脉曲张
挂号科室：骨外科、周围血管科
温馨提示：调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。
静脉曲张是指由于血液淤滞、静脉管壁薄弱等因素，导致的静脉迂曲、扩张。身体多个部位的静脉均可发生曲张，比如痔疮其实就是一种静脉曲张，临床可见的还有食管胃底静脉曲张、精索静脉曲张及腹壁静脉曲张等等。静脉曲...
好发人群：所有人群尤其是久站人群
常见症状：皮炎、水肿、静脉曲张、小腿下部色素沉着
是否医保：--
治疗方法：药物治疗、手术治疗
参考价格：26.2
参考价格：450
参考价格：160
您可能关注的问题
用药指导/吃什么药好
1.新型抗抑郁药。
2.具有独特的双重作用机制...
参考价格：￥128
疏肝理气，健脾消食。本品具有降低转氨酶作用，用于...
参考价格：￥12.6
下载APP，免费快速问医生
赞赏：医生
请选择赞赏的金额
使用微信扫码支付1元百度拇指医生
&&&普通咨询
您的网络环境存在异常，
请输入验证码
验证码输入错误，请重新输入