疾病诊断易误诊？盘点那些以「三低一高」为表现的肺癌
作者：李文哲
原发性支气管肺癌，作为临床表现最多样化的癌症，特别是以肺外表现首发时，常常容易误诊。现笔者整理出以「三低一高」（即情绪低落、低钠血症、低血糖、高钙血症）为首发症状的肺癌病例 4 则，并进行分析，以供大家参考，从而减少误诊。原发性支气管肺癌，发病率居男性肿瘤首位，女性发病率仅居于其次 [1]。肺癌最常见的早期表现有咳嗽、血痰或咯血、气短、体重下降等。但是，有一少部分肺癌患者并不以肺部症状首发，此类肺癌容易被误诊。临床上一部分肺癌患者以情绪低落、低钠血症、低血糖、高钙血症为首发症状就诊，笔者称之为「三低一高」症状。情绪低落患者，男，62 岁，既往体健。因「少言、表情淡漠 5 天」于 2 月前就诊，门诊以「病毒性脑炎？」收住入院。体格检查：心肺腹查体未见明显异常，四肢肌力、肌张力、颅神经查体均正常。查血常规、肝肾功、电解质、头颅 CT、脑电图、脑脊液常规+生化均正常，故排除病毒性脑炎。入院后患者逐渐出现幻听、幻视，故转某精神病院诊断为「抑郁症」，抗抑郁治疗效果差。1 月前患者无明显诱因出现咳嗽、咯痰，查胸部 CT 示肺部占位，行纤支镜检查确诊为小细胞未分化癌。分析：引起精神异常的肿瘤患者临床早有报道，Laurencet FM 曾报道 5 例精神异常的癌症患者，其中 1 例以精神症状首发 [2]。肺癌也可导致精神状态异常、癫痫、偏瘫、语言障碍等，多认为为癌细胞转移至中枢神经系统所致 [1]。但也有肺癌非脑转移所致精神异常的报道，可能为毒素及代谢产物所致 [3]，本例属于非脑转移所致。以精神状态异常首发就诊的肺癌患者，容易被误诊。对于不明原因的精神异常，可查胸部 CT 排除肿瘤。低钠血症患者，女，40 岁。因「乏力半月，头痛 3 天」于门诊查电解质：钾 3.6 mmol/L，钠 107 mmol/L，氯 93 mmol/L，以「低钠血症」收住入院。体格检查：心肺腹查体未见明显异常，四肢肌力 IV 级，肌张力、颅神经查体均正常。查血常规、肝肾功、心电图、头颅 CT 均未见明显异常。入院后给予补钠 18 g/日，持续 6 天。每 2 日复查一次电解质，血钠均小于 110 mmol/L。查胸部平片示左下肺占位，进一步查胸部 CTA 示左下肺周围肺癌。转省肿瘤医院手术治疗，术后乏力、头痛缓解，电解质恢复正常。术后病理：左肺小细胞肺癌。分析：对于严重且难以纠正的低钠血症患者，除了考虑内分泌疾病外，我们应该排除肺癌。与肺癌引起低钠血症关系密切的是抗利尿激素分泌异常综合征，因肿瘤分泌抗利尿激素过多，引起水潴留，尿钠增多，从而引起低钠血症。对于此类患者应积极纠正电解质紊乱和针对肿瘤治疗。低血糖患者，女，32 岁。以「反复出现饥饿感、心慌、出汗 1 月」入院，多次发作时测血糖均低，2.4 ～ 3.2 mmol/ L，口服葡萄糖症状可缓解。查胰腺 B 超、甲功均正常，血胰岛素升高，诊断为低血糖症，给予静滴葡萄糖治疗，上述症状仍时有发作。1 周前，患者因咳嗽来就诊，胸透示右下肺占位，故查纤支镜+活检示小细胞未分化癌。行右下肺叶切除术并化疗，随访 1 月，患者低血糖症状未再出现，多次查血糖均正常。分析：本例以低血糖为首发的肺癌，其发病机制可能与以下三点有关：①肺癌产生某种肽类和氨基酸，导致胰岛素分泌增加；②肿瘤直接分泌胰岛素、胰岛素原样物质；③糖原异生障碍、葡萄糖消耗过度 [4]。临床中以低血糖发作为首发症状的肺癌患者比较少见，且临床表现与肺癌相关性较差，诊断时难以考虑到肿瘤，易被误诊。高钙血症患者，男，52 岁。以「反复四肢乏力 3 月」入院。2 月来多次因「高钙血症」住院治疗。查体：精神萎糜，表情淡漠，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心腹查体未见明显异常。双上肢肌力 IV 级，双下肢肌力 III 级，健反射减低，病理反射未引出。血常规基本正常，电解质：钙 3. 3 mmol /L，余正常。诊断为高钙血症，给予纠正电解质紊乱后症状缓解，复查血钙恢复正常。考虑到患者多次血钙明显升高，病因不明，故行头颅、胸部、腹部 CT 扫描，提示左下肺占位性病变，需除外肿瘤。行纤支镜检查确诊为原发性支气管肺癌，病理检查提示鳞癌。术后随访 1 月，血钙基本正常。分析：肺癌引起血钙升高，原因主要可归纳为两点：1. 钙吸收增加：①肿瘤分泌过多甲状旁腺激素相关蛋白，从而增加消化道对钙的吸收；②晚期肺癌多伴呼吸衰竭，CO2 潴留使胃液酸度增高，从而使食物中游离钙增多，增加了小肠对钙的吸收 [5]；2. 转移性高血钙：肿瘤骨转移后造成骨质破坏，大量钙离子进入细胞外液，导致血钙升高 [6]。临床以肺外表现为首发症状的肺癌容易误诊，常见的肺外表现除了「三低一高」以外，还可见以恶心、呕吐、进食哽咽、上腹痛等消化道症状首发的患者 [7]，以颈肩腰腿疼痛首发 [8]亦见报道。肺癌的早期诊断是治疗的关键，但是肺癌的首发症状常常不典型，甚至无症状，为提高肺癌的诊断率，作为医务工作者我们可以从以下几点出发：宣教：通过宣教的方式，让老百姓对肺癌有初步认识，以便有可疑症状者及时就诊；体检：40 岁以上人群可每年进行一次胸透或者胸片检查，特别是长期吸烟（包括被动吸烟）或长期接触有害气体、射线等高危人群；对于有呼吸系统慢性病的患者，应定期查胸部 CT、肿瘤标志物等；作为临床医生，我们应该熟悉肺癌不典型的首发症状，全面掌握患者病史，对于可疑病例，应当反复行痰和胸水检查；对于高度怀疑肺癌的患者，行上述检查后仍不能排除肺癌者，可行纤支镜、胸腔镜等检查，必要时可剖胸探查。作为临床医生，我们应该详细询问病史，全面体格检查，合理辅助检查，尽量做到对肺癌的早期诊断，以延长患者生存时间。参考文献：[1] 陆再英, 终南山. 内科学第 7 版 [M]. 人民卫生出版社:-127[2]
Laurencet FM，Anchisi,Tulln E,etal.Mental neuropathy:report of five cases and review of the literature[J].Crit Rev Oncol Hematol,）:71-79[3] 宋根秀. 肺癌引起神经精神障碍 2 例 [J]. 河北医药:）:328[4] 刘克运. 以肺外表现为首发症状的小细胞肺癌 13 例误诊分析 [J]. 山东医药.）:49[5] 胡银国. 高血钙与原发性肺癌 [J]. 实用癌症杂志.）:205-206[6] 杨友竹, 宋金瑞. 癌相关高血钙 [J]. 医师进修杂志.[7] 彭秋萍, 柯传庆, 彭恩兰, 等,15 例以消化道症状首发肺癌的误诊分析 [J]. 临床肿瘤学杂志.):75-77[8] 刘建新. 以颈肩腰腿痛为首发症状的肺癌误诊 29 例的治疗分析 [J]. 中国继续医学教育.）:25-26
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&&& 肺癌易经血行发生骨转移，但当肺癌的呼吸系统症状缺如或不明显，而以骨转移瘤为首发表现，X线特征又不典型时，易误诊为骨髓炎或原发性恶性骨肿瘤。我院1984年11月至1994年10月共遇4例，均误诊误治，现分析如下。
&&& 例1：男，56岁。右前臂疼痛10天，夜间明显。X片示右尺骨中段0.5cm&0.3cm皮质不规则破坏，边缘模糊，无硬化边，皮质旁少许骨膜反应，局部软组织肿胀。印象：右尺骨骨髓炎。抗感染治疗2周，局部疼痛加重。二次摄片示骨破坏范围扩大，骨皮质及髓腔内呈虫噬状破坏。诊断为原发性恶性骨肿瘤。入院行右前臂截肢术。术后病理：腺癌骨转移。术后2周，患者咳嗽、咳痰，痰中带血丝。胸片示右上肺5cm&7cm肿块，密度高，边缘锐利，呈分叶状。支纤镜检查为右上肺腺癌，确诊为右上肺腺癌骨转移。
&&& 例2：男，50岁。右小腿隐痛20天。X片示右胚骨中段髓腔内0.5cm&l.0cm溶骨性骨质破坏，无硬化边，无骨膜反应。外院核素扫描；局部核素有聚集，血沉(ESR)20mm/h，碱性磷酸酶(ALP)75IU/L。胸透心肺未见异常，诊断为&右胫骨骨髓炎&。入院后行脓肿清除术，术后病理报告：腺癌骨转移，可能来源于肺。术后始拍胸片：右上纵隔影稍增宽，边缘毛糙，右肺门影增浓，两肺未见病灶。胸部CT示右上胸椎旁与纵隔影重叠处有一3cm&4cm椭圆形肿块，密度高，有分叶，纵隔淋巴结肿大。支纤镜刷检：右上肺腺癌。诊断为右上肺腺癌腔骨转移。
&&& 例3：男，48岁。右髓部痛半个月，疼痛剧烈。X线片：右骼骨翼不规则斑点状骨质破坏及增生。拟诊为右骼骨骨髓炎，抗感染治疗2个月，2次复查摄片均显示病灶破坏范围扩大，提示为原发性恶性骨肿瘤，拟行手术治疗。术前胸片示右下肺阻塞性肺炎。CT示右肺心脏后脊柱旁右侧3.0cm&3.5cm肿块，呈分叶状，纵隔淋巴结肿大。骨活检为鳞癌。痰中找见鳞癌细胞。诊断为右下肺鳞癌右骼骨转移。
&&& 例4：男，65岁。左上臂疼痛1个月。X片示左肽骨上段3cm长不规则骨质破坏，皮质及髓腔均受累，皮质旁少许骨膜反应，局部软组织肿胀。诊断为骨髓炎。胸片：左肺门影增浓，左上肺片状模糊影。ESR 30mm/h，ALP 120IU/L。抗感染治疗2周，左上肺炎有吸收，但左肱骨上段骨破坏范围扩大，拟诊为原发性恶性骨肿瘤。术中快速切片病理诊断为腺癌骨转移。术后支纤镜刷检为左上肺腺癌。诊断为左上肺腺癌左肱骨转移。
&&& 1.本组病例误诊原因：①对肺癌骨转移的X线表现缺乏认识。肺癌骨转移X线表现可多样化，早期仅骨质及髓腔局限性破坏，或骨质增生及破坏混合存在，易与骨髓炎混淆。发展到后期骨质广泛破坏)软组织肿块，又形似原发性恶性骨肿瘤，如例3、例4。②思维局限，知识面狭窄。如例1、例2按传统观念认为膝、肘关节以下骨转移瘤少见，而不作系统全面的检查，包括拍摄胸片，导致误诊。③对肺癌骨转移警惕性不高。其实有些肺癌如腺癌及未分化癌，早期就可发生远处骨转移。Gilbelt统计肺癌骨转移尸检阳性率为30％～50％，中山医科大学的统计为3.8％。还有文献强调凡遇原发部位不明的远隔转移癌(如骨转移瘤)，应仔细检查有无肺癌可能。例1如术前作常规胸透，就可做出肺癌骨转移的诊断。但有些肺癌，如纵隔型肺癌或隐匿性肺癌，胸片往往在肺野内未显示肿块，就应及早作胸部CT或支纤镜检查。CT为横断面成像，可显示位于脊柱前方或纵隔重叠区内较小的肿块。如例2及例3均经CT发现肿块而确诊。支纤镜及痰检可确定肺癌的病理类型。④忽略了临床症状。本组4例均有局部疼痛且呈进行性加重，甚至剧痛，与王云钊描述的骨转移瘤的典型疼痛症状相符。⑤没有及时活检。本组病例均以骨破坏为主，如能早期活检，就可避免误诊。
&&& 2.本组病例骨破坏呈溶骨型3例，混合型1例，最初均误诊为&骨髓炎&。我们认为以下几点有助于两者鉴别：①骨髓炎以儿童、青年多见，范围广泛。而骨转移瘤老年人多见，早期可单骨局限性破坏，后期可多骨侵犯。②骨髓炎局部炎症症状明显，而骨转移瘤常有局部及全身症状。③骨髓炎骨皮质及髓腔多同时破坏，并有多量骨膜反应。而骨转移瘤早期常为单独骨皮质及髓腔孤立性破坏，骨膜反应轻微。骨转移瘤与骨的原发性恶性肿瘤鉴别较难。后者具有如下特点：①各年龄组均可发病。②局部形成的软组织肿块大，境界不清，肿块内可形成瘤骨。③骨破坏迅速，骨膜可有中断，形成&袖口征&。④可发生远处转移。总之，对局限性骨质破坏或合并增生病例，年龄大于45岁，应首先排除转移性骨肿瘤，尤其是肺癌骨转移的可能。术前应详细询问病史，综合临床各项检查，争取及早明确诊断，以免误诊误治。
&&& 来源：周寒松.临床误诊误治，）：12.
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?肺癌做了病理有误诊吗
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您好！病理是肺癌诊断的金标准，病理诊断是定性最准确的方法，后续治疗方案的制定也依靠于此。一般来讲不会错。
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