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单椎体转移瘤的低场 MRI 诊断
崔安明（忠县人民医院，重庆 忠县 404300 ）
【摘 要】 目的 探讨低场磁共振成像（MRI ）对单椎体转移瘤的诊断价值。 方法 回顾性分 析经临床证实的 27 例 15 例病变位于椎体中后部，12 例 病 变 位 于 整 个 椎 体 ，累 及 椎 弓 根 10 例 ，发 生 病 理 性 低场 MRI 能够比较准确早期诊断单椎体转移瘤。 文献标识码： B 低场磁共振成像 中图法分类号： R445.2
单椎体转移瘤的 MRI 表现。 结果 【关键词】 脊柱； 诊断；
骨折 9 例；溶骨型破坏 10 例，成骨型破坏 7 例，混合型破坏 10 例。 结论 转移肿瘤； 文章编号：
（2012 ）09-1379-02
脊 柱 转 移 瘤 是 常 见 病 变 ，其 中 以 多 个 椎 体 转 移 多 见 ；然 而 单 椎体转移 并 不 少 见 ，往 往 容 易 误 诊 。本 文 回 顾 性 分 析 经 临 床 证 实 的 27 例单椎体转移瘤的磁共振成像 MRI 表现特点，旨在 提 高 低 场 MRI 对单椎体转移瘤的诊断价值。
单椎体呈溶骨性破坏改变 的 10 例，表 现 为 长 T1 长 T2 异 常信 号 ， 于 STIR 为 高 信 号 ，边 界 欠 清 楚 。成 骨 型 破 坏 7 例 ，均 表 现 为 低 信 号影改变，椎体无变扁。混合型破坏 10 例，呈混杂信号改变。邻近 椎间盘均无累及，硬膜囊受压及椎管狭窄 20 例，部 分椎旁软组织 轻 至 中 度 肿 胀 。病 灶 位 于 腰 椎 16 例 ，胸 椎 10 例 ，颈 椎 1 例 。转 移 瘤来源于肺癌 12 例，肝癌 5 例，前列腺癌 5 例，乳腺癌 4 例，甲状
资料与方法 一般资料 收集本院 2008 年 3 月至 2011 年 3 月确诊的 27
腺癌 1 例。
例单椎体转移瘤，其中男 14 例，女 13 例，平均年龄 58.5 岁。所 有 患者因脊柱部位疼痛不适就诊，多为持续性疼痛、夜间加重，部分 伴有发热、体质量减轻等症状。
论 脊椎有着丰富的静脉丛，椎内、外静 脉 丛 有 广 泛
采 用 我 国 鑫 高 益 公 司 生 产 的 OPEN0.35T 机 型 ，
的 交 通 ；椎 静 脉 丛 与 颅 内 静 脉 丛 及 上 下 腔 静 脉 、奇 静 脉 系 统 等 也 有广泛 的 交 通 。由 于 椎 静 脉 丛 压 力 很 低 ，血 流 缓 慢 ，又 无 静 脉 瓣 ， 故当患者咳嗽、喷嚏或屏气时，胸腹腔压力暂时升高，腔静脉系统 中的癌栓就有可能从吻合支逆流入椎静脉系统而转移至椎骨 [1]。
扫描 T1WI ，T2WI ，STIR ，GRE 序列，以矢状位成像为主。本组病 例 均为先行 MRI 检查后发现病变，再行 CT 、B 超等检查扩大范围发 现原发病灶，其中有 7 例在上级医院检查明确。
本 组患 者 示 椎 体转 移 瘤 多 位 于 椎 体 后 部 ，这 与
椎 体 血 管 进 入 部 位 一 致 。椎 体 转 移 瘤 多 为 血 行
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寻找更多 ""综述：转移性骨肿瘤
作者：jianmolanyin
骨骼是最常见的转移瘤发生部位之一（最常见的为肺和肝，骨骼排第三），患者常表现为多发转移灶，孤立的转移灶仅占患者的2%-3%。引起骨转移瘤的原发灶最常见部位分别为乳腺（约占女性骨转移瘤的70%）、前列腺（约占男性骨转移瘤的60%）、肺脏、肾脏、甲状腺、胃肠系统及生殖系统。在常见的实质器官肿瘤中，肺脏和肾脏肿瘤发生骨转移的时间早于乳腺和前列腺。约3%-4%的骨转移瘤患者出现转移灶症状时仍不确定原发灶位于何处，这些患者最常见的原发灶为肺脏，其次为肾脏。导致少年儿童骨转移瘤的最常见的播散性肿瘤为神经母细胞瘤和白血病。长骨的骨干及干骺端、脊柱的椎体多发生骨转移瘤，其中骨转移瘤最常侵犯的骨骼分别为椎体（胸椎&腰椎&骶椎&颈椎）、骨盆、肋骨、胸骨、股骨、肱骨近端和头骨。但骨转移瘤很少累及膝和肘关节远端骨骼，这些部位一旦受累，原发灶多位于肺脏或肾脏，转移途径包括血运转移（最常见）和或淋巴道转移。 临床特点 疼痛是大多数骨转移瘤最常见的症状（约占67%），通常是持续性或者隐匿性的，夜间常可加重。当转移瘤侵犯骨皮质并侵袭软组织时则会出现软组织肿胀，骨骼遭受严重的骨皮质破坏时则会出现病理性骨折，骨转移瘤侵犯脊柱时常为多发病灶，除了原发灶相症状外还可出现腰痛、椎体压缩骨折、脊柱不稳定、脊柱畸形甚至脊髓或神经根受压的症状等。老年患者出现无法解释的肌肉骨骼疼痛或者既往及近期诊断为远处原发肿瘤患者出现病理性骨折时应高度怀疑骨转移瘤的可能。某些骨转移瘤可能会出现副肿瘤综合征，表现为感觉神经病变、内分泌疾病等，高凝状态可能会导致深静脉血栓和肺栓塞。高钙血症是骨转移瘤患者中最常见的代谢异常，常与乳腺癌，肺癌和肾癌，骨髓瘤和淋巴瘤有关，低钙血症和肿瘤性骨软化症则很少发生。. 实验室检测 碱性磷酸酶是检测骨转移瘤最敏感的指标，也可用于评估转移瘤的进展。尿中羟脯氨酸增加表明与骨转移瘤导致的骨破坏相关的骨转换增加。同时非特异性的成骨细胞活跃标志物（骨钙素和前胶原1羧基末端肽）及破骨细胞活跃的标志物（脱氧吡啶酚和 吡啶类交联的羧基末端肽）也会增加。骨转移瘤特异性检测包括酸性磷酸酶和前列腺特异性抗原（前列腺癌）、尿血液分析（肾细胞癌或膀胱癌）、血清和尿蛋白电泳（多发 骨髓瘤）、外周血涂片和骨髓穿刺（淋巴瘤和白血病）。其他检测如肝酶谱、甲状腺功能检测、血液尿素氮/肌酐以及 乳房X光检查可能对某些特殊骨转移瘤的诊断有帮助。贫血及肾功能改变时仍不具有特应性，但应考虑到多发骨髓瘤的可能性。 影像学特点 如果怀疑骨转移瘤的存在，首先必须行整块骨的前后位及侧位X线片检查，至少30%-40%骨转移瘤患者的X线片可出现肉眼可见的骨质破坏，根据肿瘤组织组成的不同，病变部位出现溶骨性改变、硬化或者混合样改变。长骨转移瘤X线可出现钙沉积、浸润性或虫蚀样骨质破坏，导致病灶边缘不整，通常情况下表现为病变皮质出现透亮区（如鲨鱼咬过）。与原发骨肿瘤相比，骨转移瘤的骨质膨胀、骨膜反应、肿瘤骨形成以及软组织肿块较少见。肾癌和甲状腺癌骨转移可能在远处骨质会出现一个大的膨胀性 转移性病灶（“井喷”样转移）。老年患者遭受轻微暴力便出现骨折，同时影像学检查发现骨折处存在骨质破坏的透亮区时应高度怀疑骨转移瘤的存在。脊柱转移瘤通常首先累及椎体与椎弓根的交界处，椎间隙的高度一般可以保留，继续进展时可出现椎体塌陷或者后凸畸形。脊柱前后位X线片显示椎弓根消失是脊柱骨转移瘤的特征性表现（眨眼征）。MR可以评估普通X线无法显示的其他损伤，比如骨髓病变情况，软组织肿块性质，肿瘤与正常组织分界情况等，但这些标志性的特点以及转移瘤明显的表现不具有特异性。对于脊柱转移瘤来说，MR是评估脊髓受压的理想检查方法。CT尤其是高分辨率CT在判断骨皮质是否中断及预测病理性骨折方面具有优势。核素扫描可用于检测X线不能发现的转移瘤病灶，但其更大的意义在于发现多发转移灶。全身磁共振成像和PET / CT检查是检测亚临床骨转移瘤和评估化疗的效果的重要方法。穿刺活检的适用于初次怀疑骨转移瘤的患者（尤其是病变临近组织或器官存在肿瘤的情况）或者既往无孤立性骨病的患者。 鉴别诊断 需要与多发性骨病相鉴别的骨转移瘤包括：原发性骨肉瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、郎格罕细胞增生症、骨髓炎以及儿童白血病和神经母细胞瘤等。虽然临床体检有助于诊断，穿刺活检对于诊断来说仍必不可少，此外穿刺活检样本最好进行组织培养。 治疗 对于骨转移瘤的不同的治疗方案存在较多的争论，不同治疗方案的适应证不在本文讨论之列。总体来说治疗的目标为缓解疼痛，预防或治疗病理性骨折，提高功能，但不包括治愈骨转移瘤。 非手术治疗 非手术治疗适应证为小的局限的无症状的转移瘤病灶或者合并症较多的不适于手术治疗的患者。治疗方案包括支具保护，镇痛及放疗以缓解局部疼痛并延缓肿瘤生长。 放疗、激素疗法、免疫疗法、全身放疗及靶向治疗可控制局部原发灶和远处转移灶的病变，双膦酸盐类药物可较少远处转移灶的骨相关并发症并预防骨转移，激素可缓解脊髓受压症状。 四肢骨及中轴骨转移瘤的手术治疗 大部分的骨转移瘤患者可接受非手术治疗，通常可引起较多并发症并需要手术治疗的骨转移瘤包括骨盆、股骨、肱骨转移瘤，其中股骨转移瘤最常见的并发症为病理性骨折，约50%的病理性骨折发生于股骨颈。手术治疗可缓解疼痛并能有效预防及治疗病理性骨折（长骨的病理性骨折风险可通过Mirels评分进行评估，Mirels评分包括病变部位及大小，病变类型为成骨还是溶骨，是否具有疼痛等症状）。决定是否手术需要考虑的方面包括预期寿命至少1-3个月，患者的功能状态，病变范围及组织学性质。对于大关节周围溶骨性骨转移瘤可采取肿物广泛切除+关节假体功能重建，这一手术方案同样适用于对全身放化疗不敏感的骨转移瘤（肾细胞癌、的黑色素瘤和甲状腺癌等）患者。对于长骨转移瘤，跨越整个长骨纵轴的髓内钉疗效明显优于钢板及其他内固定系统。乳腺或前列腺骨转移瘤患者出现病理性骨折时骨愈合的几率明显高于肺癌骨转移患者，可能与前者生存率较高有关。病变部位切除后的骨缺损可通过内固定系统结合骨水泥进行修复。对于含血管丰富的骨转移瘤（肾癌、骨转移癌、多发性骨髓瘤等）术前栓塞血管可减少术中出血。骨转移瘤患者行截肢治疗的适应征较窄，只有当转移瘤累及手或足，呈现蕈伞型肿物，感染和顽固性疼痛时方可截肢。手术治疗中轴骨转移瘤时，脊柱病理性骨折的风险难以估计，需手术介入的适应症包括：疼痛、病理性骨折、畸形、脊柱不稳定、出现或者神经症状进行性加重以及对放化疗不敏感的转移瘤，可供选择的手术方案较多但基本的手术原则包括：尽可能完整的切除肿物、脊髓或神经根减压、调整并维持脊柱的生物力学稳定、利用椎间融合器等进行椎间融合。经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形术可应用于因椎体转移瘤而出现骨折的患者，尤其是乳腺癌骨转移或者多发性骨髓瘤导致的椎体压缩性骨折。 预后及随访 预后及生存率主要取决于其他因素，对于大部分常见的骨转移瘤来说患者存活时间平均为18.8个月，其中前列腺和乳腺骨转移瘤生存时间最长，预后最佳；肾及甲状腺转移瘤生存时间及预后居中；肺癌骨转移最差。 图1 (A) 一老年女性患者的右股骨近端正侧位X线片显示股骨近端外侧骨皮质出现透亮区（箭头所示），患者主要症状为髋部疼痛。 (B) MR冠状面T1加权像显示骨髓腔被异常组织替代（空箭头所示），骨皮质缺损（星号所示）及软组织肿块(C)手术切除样本显示骨皮质破坏（箭头所示）及肿瘤浸髓腔。 表1：不同原发灶转移而来的骨肿瘤的影像学特点
多为溶骨性或混合性表现
约10%为成骨性表现
多为成骨性或混合性表现
很少为纯溶骨性变化
大部分为溶骨性表现
很少成骨性表现
泌尿系肿瘤
几乎均为溶骨性表现
很少成骨性表现
通常为溶骨性表现
很少成骨性表现
胃肠道肿瘤
通常为溶骨性表现
很少成骨性表现
生殖系统肿瘤
通常为溶骨性表现
很少成骨性表现
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关于丁香园流行病学/转移性骨肿瘤
图1 转移性骨肿瘤统计很难正确统计资料常以手术或活检资料为根据，故不能包括所有的实际转移癌病例。根据入院病例统计转移癌约占骨肿瘤总数的5.41%占恶性骨肿瘤的19.5%。男女患者之比为2.3∶1多发于51～60岁的老人(34.77%)。好发于脊椎骨骨盆和股骨。刘子君(1986)报道我国八所医院的5045例恶性骨肿瘤中骨转移肿瘤占15.66%，居第3位，而骨转移肿瘤中又以肺癌前列腺癌转移骨者为高何天骐等(1986)报道可达85%。骨转移性恶性肿瘤常发生在中老年人，患者可有原发恶性肿瘤的病史亦可以骨转移瘤为首发症状，部分病人甚至到尸检亦找不到原发灶儿童发生骨转移瘤主要来自肾上腺或交感神经节的。男性多于女性，但两性中各有其好发的肿瘤亦因原发肿瘤的发病率而有所差别，如女性高发的乳腺癌、宫颈癌卵巢癌等男性的、阴茎癌等。
病因/转移性骨肿瘤
图2 转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤的产生主要通过淋巴或血液2条途径，全身各处任何器官的恶性肿瘤都可以通过血液循环或，转移至骨骼。发病机制：骨外恶性肿瘤转移至骨的主要途径为血液循环系统，少数经淋巴系统，如，乳腺癌可沿腋窝淋巴管浸润至肱骨近端。原发肿瘤转移至骨，主要是经过血液循环系统，极少经过淋巴系统转移。1.转移过程一般来说转移过程可分为5个阶段：(1)肿瘤细胞从原发肿瘤脱落。(2)肿瘤细胞对周围的浸润。(3)肿瘤细胞进入血液循环肿瘤细胞栓子的形成和滞留。(4)肿瘤细胞穿出血管。(5)肿瘤细胞在滞留骨上二的生长并形成转移灶。四肢骨的近心端的血运丰富血流速度缓慢，瘤细胞易于在此处滞留并生长形成转移灶。易发生转移瘤可能与脊统的解剖特点有关，该系统位于硬脊膜及周围无静脉瓣且与上下腔静脉相通当胸腹腔压力增加时血可逆流，增加了瘤细胞在该处停留的机会形成转移瘤。2.分型又可以有以下几种情况：(1)脊椎静脉型：由于脊椎静脉系统与头颅胸、腹盆腔及四肢静脉有广泛的交通联系，脊椎静脉网内无静脉瓣血流缓慢亦可停滞甚至逆流等特点，肿瘤栓子借助运动挤压，重力的作用及任何使胸腹腔压力升高的因素(如咳嗽、喷嚏等)影响可不经肺、肝而进入(Batson椎静脉系统)直接移植至脊柱胸廓等部位。(2)肺静脉型：肺部肿瘤栓子进入肺静脉，经心脏、体循环至骨等组织器官，故肺、骨等器官可同时发病。(3)门静脉系统型：胃肠道的肿瘤栓子经门静脉入肝(第一过滤站)，再由入心、肺，经体循环至骨等部位经该系统发生骨转移者很少(4)腔静脉型：肿瘤栓子经腔静脉回心，再经到肺(第一过滤站)再经肺静脉、心脏、体循环到靶器官。(5)选择性转移型：肿瘤栓子多经微小血管选择与原发肿瘤灶环境相近的部位停留而发病。3.发病机制肿瘤转移是一个十分复杂既包括肿瘤因素也包括因素的多步骤的连续过程从恶性肿瘤细胞由原发肿瘤脱落侵袭、破坏穿透邻近组织，进入循环系统穿透基底膜浸润周边组织，并在形成转移瘤问题是瘤细胞是如何到靶器官，并形成转移瘤。Page(1889)提出“种子与土壤”假说；Ewing(1928)提出解剖定位假说，而这种假说只能解释部分肿瘤的转移，不能解释全部尽管其具体细节及机制尚未清楚，但近年来的研究表明：致癌和转移是以遗传物质作基础受基因调控致使正常的表达发生改变。肿瘤的骨骼转移中静脉系统，特别是椎静脉系统起着主要的作用。儿童中最易产生肿瘤骨骼转移的是神经母细胞瘤、肺癌甲状腺癌乳腺癌。转移性骨肿瘤好发于躯干骨，其次是股骨和肱骨的近端发生在和肱骨远端的较少。转移性骨肿瘤的部位也同原发肿瘤生长的部位有关，如乳腺癌的骨转移通常发生在胸椎和肱骨近端甲状腺癌则常见于颈椎和颅骨，当然有时转移性肿瘤的发生也与原发肿瘤的部位无关转移瘤多是恶性肿瘤中的，原发性骨肉瘤淋巴瘤，骨髓瘤发生骨转移侵犯关节其发病机制还不很清楚。
临床表现/转移性骨肿瘤
转移性骨肿瘤半数左右患者有原发恶性肿瘤的病史，具体视原发肿瘤不同而异多数是在治疗期间或治疗后几个月乃至几年而发生骨转移根据转移部位不同而出现不同的症状及体征。另一部分病人 无原发灶的症状及体征亦无这方面的病史首发症状就为转移的症状，这类骨转移多来自肾、和肝。不同的肿瘤有其常见的转移部位和X线表现。转移瘤的体征与症状与恶性肿瘤发生骨转移大体相似转移于肢体骨骼的肿瘤主要以局部肿块最先发现，而躯干部的转移性骨肿瘤往往是疼痛为首发表现。1.发病部位根据刘子君等统计我国转移性肿瘤最常见的转移部位按由高到低次序排列：骨盆股骨、脊柱、、肱骨肩胛骨、胫骨颌骨、胸骨锁骨及颅骨。在日本，杉浦勋(1986)统计的6599例骨转移肿瘤中单发者的次序为脊柱、骨盆、股骨肱骨、肋骨、、胫骨、锁骨和胸骨总的规律是躯干及四肢的近心端为高发，四肢的远心端为低发肢端者极少见。早期多属单发，也可表现为多发。发生在脊柱的转移肿瘤，腰椎最多胸椎次之，颈椎最少乳癌肺癌和肾癌多转移到胸椎；前列腺癌、子宫颈癌直肠癌多转移到腰椎；而、甲状腺癌多趋向于颈椎转移。此外，肺癌、肝癌、乳腺癌也容易向骨盆和股骨上端转移。在这类病例中经进一步检查多可以找到原发灶但仍有10%～30%找不到原发灶。2.症状及体征转移瘤最常出现的症状及体征有全身消耗症状转移灶局部的疼痛、压迫症状、病理性骨折等其中以局部的疼痛及病理性骨折而来就诊者为多约40%病人有原发恶性肿瘤的病史及体征，在治疗中或治疗后几个月或几年出现转移症状。多数患者无原发肿瘤病史及体征首发症状即为转移的症状，造成诊断上的困难，如肝癌、甲状腺癌、及肾癌等就常无原发症状。(1)疼痛：是最常见的症状，约占70%疼痛的出现时间可早可晚疼痛的性质也可轻可重，病程一般较长疼痛的程度不一在早期疼痛较轻，呈间歇性逐渐变为持续性，严重者易引起注意，轻者常被忽视位于脊柱者可表现为腰部胸背部、肋胸部颈疼痛。在胸椎者常伴单侧或双侧的肋间神经痛。在腰椎者有时可以表现出腹痛疼痛的特点是常有变化制动多无效疼痛的程度越来越重进展迅速位于骨盆者常伴有股内侧疼痛；位于股骨上端及肱骨上端者常伴有关节功能障碍。(2)肿胀包块：位于深部的骨转移肿瘤早期常不易发现包块只反映出局部的疼痛表浅者部分病例可见肿胀及包块约占5%所以因包块而就诊者极少见靠近关节附近的肿瘤可以引起关节功能的障碍肿瘤增大在重要的神经附近时可以有或多或少的压迫症状产生麻木、肌肉无力或萎缩，不少病例的诊断是在病理骨折发生时才发现了骨骼的病变要特别引起重视。(3)压迫症状：脊柱转移肿瘤常很快出现脊髓马尾或的压迫症状出现根性神经痛感觉可减退肌力减弱以至麻痹，常伴括约肌功能障碍。以麻痹为首症者约占2%因瘫痪而入院者几乎占50%。在骨盆者可引起直肠、的压迫症状，出现大小便功能障碍位于肢体者亦可引起血管和的压迫症状。(4)病理性骨折：常为首要症状之一有轻微外伤或根本没有任何诱因，即发生了骨折。在下肢出现率最高一旦发生疼痛加重，肿胀明显。在脊柱者很快即出现瘫痪。(5)全身症状：有原发癌症状者，周身情况差常有贫血、消瘦、低热、乏力、食欲减退等无原发癌表现者，病人全身情况常较好部分病人如正常人一样但很快即出现周身症状。并发症：转移瘤可并发原发性骨肉瘤，淋巴瘤骨髓瘤。引起关节功能的障碍肌肉无力或萎缩，病理骨折等。脊柱转移瘤压迫脊髓或神经根可出现截瘫或神经根性疼痛及感觉、运动障碍。
确诊方法/转移性骨肿瘤
放射科检查： 对患部骨骼作一般X光片摄影、血管摄影、淋巴血管摄影等检查，可依照片所显像性质作恶性与良性骨瘤之鉴别诊断，其可靠性有经验的放射科医师可达90%，尤其电脑断层摄影核磁共振摄影，血管摄影及核子医学骨骼同位素扫描等检查，其正确性更快更方便。
x射线：根据x线片表现，骨肉瘤病变周围梁膜或骨密度增加，并引起骨膜反应性成骨。
CT和MRI：由于判断肿瘤有无远处转移、跳跃转移，肿瘤对周围侵犯及延髓腔蔓延范围。
病理组织切片检查，其方法可分三种：1针刺取样检查，成功率在80～90%;&2患部切开取样检查;3切除或刮除病理检查。
组织病理检查是由病理科医师依切片组织之病理变化作最后正确诊断。
诊断/转移性骨肿瘤
转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤的诊断假如是在原发肿瘤的诊断之后则相对容易。但有些以骨肿瘤为首发症状的转移性骨肿瘤，在诊断上往往要依赖于各种实验室检查。根据儿童常见肿瘤的发病次序，选择性地进行必要的实验室检查可以帮助做出正确的诊断依赖临床表现和辅助检查诊断病理检查有助于确诊。1.诊断要点(1)凡诊断恶性肿瘤者：应进行肿瘤微转移的监测40～70岁，特别是有 过恶性肿瘤史者，出现躯干或四肢近端某处不明原因的疼痛、肿胀或包块者，应高度怀疑有否转移常用的方法有ECT、红外热像技术、放射免疫检测和等最好于术前就开始，如各项检查正常，可留作原始资料供以后复查比较；如检测结果异常应怀疑是否发生骨转移作进一步检查。(2)对可疑的部位行：对诊断及鉴别诊断可提供主要诊断依据采用排除法，即排除骨的炎性疾患与排除骨原发肿瘤，骨的原发肿瘤在四肢脊柱及骨盆骨均有其好发部位及自己的特殊改变；不符合原发肿瘤的特殊改变又有恶性骨肿瘤表现即应怀疑骨转移肿瘤应酌情行核素、CT和MRI等检查。(3)必要时可行活检：活检是诊断肿瘤、判断性质的一种行之有效的方法常用。(4)对无恶性肿瘤史的患者：应全面仔细地检查查找原发病灶。2.诊断原发性骨肉瘤，淋巴瘤。恶性肿瘤转移到关节内或关节附近侵犯的是单关节，表现为局部的疼痛肿胀及功能障碍；关节腔内常有血性渗出液关节腔积液经穿刺放液后会很快复发在关节腔的积液中可查到肿瘤细胞，滑膜活检可发现肿瘤细胞的侵犯即可诊断。
鉴别诊断/转移性骨肿瘤
图3 转移性骨肿瘤骨转移瘤与原发肿瘤的鉴别，在四肢骨及脊柱者，因原发肿瘤的表现较明确，鉴别较易，在骨盆的肿瘤特殊表现较少鉴别较难单一病变时与骨的原发肿瘤相鉴别如。活检是诊断肿瘤的可靠手段，也是鉴别诊断的主要手段，对骨转移肿瘤常采用穿刺活检。找寻原发瘤：如能找出原发肿瘤则骨转移瘤之诊断确立即使未找到原发瘤，只要经活检排除了原发瘤则转移瘤的诊断也能成立。实验室检查：实验室检查是骨转移瘤必不可少的一种检查临床上常作为对病情进展情况、治疗效果和预后判定的有用指标。1.常规检查这类患者除一般的常规检验可出现降低、血红细胞减少血白细胞增高血沉增快、血浆蛋白下降、A/G比值倒置等表现外还应进行碱性磷酸酶(ALP)酸 性磷酸酶(ACP)、(LDH)血钙血磷等项检查。约1/10的乳腺癌肺癌肝癌和肾癌骨转移患者血钙升高，血磷降低。前列腺癌骨转移时酸性磷酸酶增高在成骨性转移瘤时可升高。2.骨髓检查有骨转移时，骨髓涂片可找到肿瘤细胞。3.尿液检查尿内儿茶酚胺增高。儿茶酚胺的代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苦杏仁酸(VMA)，和同型(HVA)也增多。4.病理检查凡疑为骨转移灶时应进行活体组织检查，其目的是明确诊断，设计治疗方案，选择有效的治疗方法。临床上常采用针吸钻取及切开活体组织检查，同时吸取病灶脱落组织进行通过脱落细胞进行诊断。骨转移瘤组织与原发肿瘤有密切关系，大多数为灰白色或暗红色，可有出血或坏死，溶骨型者质脆弱手术很容易切取。成骨型者骨皮质硬。一般无明显界限可穿破骨皮质到软组织中。镜下见骨转移肿瘤多系腺癌，鳞癌很少。癌细胞有时分化较好有时分化不良若无原发癌的证据单独根据转移肿瘤细胞很难判断来源只有少数分化比较好的转移癌可以识别其组织来源，如甲状腺癌(图3)肾脏透明细胞癌以及神经母细胞瘤等。在溶骨型骨转移肿瘤中骨质大块破坏，消失或减少。在成骨型骨转移肿瘤中，骨质呈小灶性破坏，并有新骨形成。活体组织检查对于骨骼的肿瘤性病变是明确诊断最直接的方法，应该尽早进行单一的病灶，以直接挖取病灶组织为主要方法多发性病灶则应该考虑从相对较易取得病变组织的 图4 转移性骨肿瘤部位着手。很多单发性的骨肿瘤病变应该尽量地将活体组织检查手术操作同肿瘤组织的手术清除结合起来。有时，肿瘤部位很深或周围结构非常紧凑如脊柱椎体的转移性肿瘤也要充分考虑到活体组织检查操作本身的风险和操作后的并发症采用其他的组织检查方法如也不失为一种较好的诊断方法。5.肿瘤标记物检测近年来肿瘤标记物检测肿瘤放射免疫显像和利用聚合酶链反应(PCR)在骨转移瘤中应用增多，对于诊断原发癌及肿瘤的微转移也有较大帮助。目前国内外常用的有：(AFP)对于诊断原发肝癌及骨转移有益癌胚抗原(CEA)用于诊断结肠癌、小细胞肺癌乳腺癌胰腺癌甲状腺髓样癌及其转移CA19-9作为的标记物，如与CEA联合应用检测胰腺癌的阳性率可＞90%；CA125为卵巢癌的相关抗原；前列腺特异性抗原(PSA)用于诊断前列腺癌，鉴别转移性腺癌的性质；CA72-4与CEA及CA19-9联合监测利于胃癌及骨转移的检出图5 转移性骨肿瘤其它辅助检查：
1.X线检查包括X线平片放大X线片摄影和断层摄影。X线检查仍是目前诊断骨转移瘤的重要检查方法是多数医疗单位所能采用的。转移性骨肿瘤的X线表现多数为肿瘤发生的骨骼 产生各种骨骼破坏性改变，病变多局限在骨骼内，边缘不清，有时与原发性骨肿瘤不易鉴别。(1)X线检查特点：转移性骨肿瘤可单发或多发，单发性系发生于某一骨内的转移局限于一处产生骨质破坏使邻近扩大膨胀，X线上可以为同一的骨质破坏或者形成大小不等的囊性腔隙，也可以是广泛的骨质破坏。多发性系转移发生在多数骨内，也可以表现为两种形式，一种是广泛地散在于多数骨内一种是连续侵犯相邻近的几个骨，如侵犯同侧的髂骨及股骨近端肩胛骨及肱骨近端骨盆的转移性肿瘤常同时累及髂骨、和坐骨，脊椎的转移性肿瘤有时同时侵犯邻近的几个椎体和肋骨其特点：①可用正侧斜等不同角度和断层方法了解病灶情况包括骨和的病灶范围体积等；②了解骨破坏的类型，骨的转移瘤X线多呈溶骨型，而成骨型和混合型比较少；③使用广泛多数医疗机构均可实施；④缺点是对人体有放射性损伤骨破坏灶小的不易检出，超过50%时方可显示，使检出的敏感性降低。(2)X线表现分类：转移性骨肿瘤的X线表现一般分为溶骨性、成骨性及混合性的骨质破坏3类：①溶骨性转移瘤：以溶骨性最为多见，占80%以上,肾癌甲状腺癌、肺癌结肠癌、神经细胞瘤等的骨转移常呈溶骨性破坏，其典型X线表现为皮质、髓腔均有不规则溶骨且不伴有反应性的新骨形成常呈多发性穿凿样、虫蚀样骨破坏，分散在许多骨骼内边缘不规则一般无硬化边少数可引起骨皮质膨胀及。有的单发的转移性肿瘤范围较大，骨骼破坏亦较广泛常可发生病理性骨折。②骨性转移骨肿瘤：前列腺痛、肺癌、胃癌和近半数的乳癌骨转移常表现为成骨型，X线片显示骨致密而无规律很少有骨膨胀及骨膜反应。常呈斑点状和块状密度增高影，甚至呈质状其间骨小梁紊乱、增厚粗糙有时骨膜下可有大量新生骨。③混合性转移性骨肿瘤兼有溶骨及成骨性改变。X线特征具有多样性这与原发灶的来源、分化程度和破坏程度、范围时间有关在早期仅表现出的稀疏，这种溶骨型的破坏既无明显的膨胀又无骨膜反应随着发展，骨内外呈现出不规则的、有反应性骨形成的溶骨影像呈虫噬样溶冰样或“一扫光”样骨破坏易发生部分或完全性病理性骨折，也有少部分人伴骨膜反应和软组织肿块影像表现。前列腺癌肺癌胃癌和近半数的乳腺癌的骨转移表现为成骨型破坏区显示不规则致密阴影边界不清，其间骨小梁紊乱增厚、粗糙很少有骨膨胀和骨膜反应混合型兼溶骨和成骨型骨破坏的X线表现。成神经纤维瘤的骨转移常发生于股骨胫骨、肱骨及骨盆常可见到骨膜反应。非典型的骨转移瘤X线表现可以有酷似骨肉瘤那样的高度骨膜反应和不规则的新生骨部分发展缓慢的肾癌和甲状腺癌骨转移可以表现出界限较清楚皮质菲薄膨胀样骨坏死类似样的X线表现特点。(3)不同部位的转移性骨肿瘤：平片表现各异。①骨盆：骨盆转移瘤的病灶常早发于髂骨翼及髋臼附近，溶骨型的转移灶开始呈局限性骨质疏松，很快发展为虫蛀状斑片状、穿凿状溶骨破坏乃至大片骨质缺损，病灶边界不明显可累及耻骨很少有骨膜反应，偶见泡状溶骨性破坏。成骨型则表现为斑点状或棉球状密度增高阴影。成骨性转移病灶一般在髋臼底部显示骨质增厚改变，向耻骨和髂骨蔓延呈斑点状块状密度增高阴影，亦可累及骶尾椎，边缘可有新骨形成②脊柱：溶骨性转移病灶常可引起椎体不同程度的破坏椎体常呈或扁平改变，相邻的椎间隙一般保持完整附件的转移病灶也常见到。成骨性转移病灶使椎体呈斑点状或块状密度增高或象牙质状改变。脊柱转移瘤早期不易发现溶骨型转移病灶早期常仅表现为一个或数个椎体的骨质疏松可表现为连续或跳跃几个椎体或普遍性的疏松常在合并病理性骨折后被诊断。椎体压缩变扁或成楔状，可累及到附件，椎旁有阴影，椎间隙正常。成骨型转移灶的椎体呈斑点状密度增高影像少数为象牙样改变。③颅骨：溶骨性转移病灶常呈多发性穿凿样或鼠咬状骨质破坏亦可为局限性片状骨质破坏。在颅底可有鞍痛，鞍底甚至蝶骨骨质破坏颅骨转移瘤多为溶骨型，可表现为单个或分散的多个界限清楚的溶骨破坏区或大的界限不清的骨缺损，病灶常同时累及内外板可侵及皮下组织。④肋骨：多为溶骨性，对放射线敏感的转移性骨肿瘤在放射治疗后，常常可见骨质增生修复的成骨性反应。⑤股骨上端及肱骨上端的骨转移：以溶骨性骨破坏合并病理性骨折为多见。骨折可以在股骨颈粗隆间或粗隆下2.及该检查对转移瘤的诊断价值较大方便实用，可早期发现，准确定位，了解转移灶的数量等为临床治疗的选择提供帮助。目前该检查已为骨转移瘤常用的检查之一。可以发现早期的转移癌比X线发现早半年左右因此是诊断转移癌必不可少的手段。诊断骨转移瘤是通过放射性摄取的增多(浓集)或少(稀疏)来实现的凡出现多发浓集灶者提示骨转移可能性大，单发浓集灶也有相当多的病例为转移灶。其优点是灵敏度高骨转移瘤的检出率可达90%以上且早于X线约3～6个月发现病灶；缺点是病人接受辐射剂量大，特异性差如对浓集灶进行X线检查，可降低假阳性率提高诊断符合率。3.CT可对判断有否肿瘤并准确定位，及其与周围组织的关系提供帮助对于肿瘤的性质应结合临床来判断。对骨痛处经X线及全身的可疑病灶可行CT检查，必要时并用含碘造影剂以使血管及病灶的密度增高，同时增加组织间、正常组织与病灶间的对比度，即所谓的“增强”，CT诊断的优点在于能很好地显示病变的横断面结构及其周围组织关系能清楚地提供早期轻微骨结构破坏及软组织块的情况为诊断、手术方案的制订预后的评估为查找原发病灶CT指引下的定位穿刺活检提供帮助。对脊柱转移瘤可以清楚地显示突入椎骨内瘤组织造成的及神经根的压迫情况CT增强扫描可进一步了解转移瘤血供情况。4.MRIMRI诊断骨转移瘤比X线CTECT更敏感其优点是：①可行定位准确；②检查范围广，对于早期发现和准确诊断四肢骨盆脊椎的转移瘤有独到的优点它能显示纵轴上的侵犯范围，髓腔内原发灶和转移灶显示跳跃性转移灶等；③可直接显示受累血管情况不需注射；④正常组织与转移瘤显示的对比度好；⑤显示骨髓破坏比较清楚；⑥无放射性损伤。大多数骨转移瘤在T1加权像为低或等信号，T2加权像为高信号但由于骨转移瘤的表现型不同MRI的信号特点亦不同不同部位的表现亦不同如肺癌成骨转移到骨盆上出现的“靶征”，脊柱转移瘤出现的“跳跃征”、“椎间盘嵌入征”、“椎间隙扩大征”等。对椎旁及硬膜外肿块脊髓及其继发改变神经根均能清晰地显示。一些作者比较了X线CT、MRIECT及对骨转移瘤的诊断作用多数作者的经验是ECT及红外热像技术是骨转移瘤有效的全身检查方法但假性率高定位差；ECT对人体有而红外热像技术对人体无任何损害；X线敏感性低当红外及ECT阳性时，可进一步做X线检查；CT及MRI对以上检查不能确诊者是可选择的可靠方法，MRI是显示骨髓最佳影像方法，且能三维成像，显示早期骨转移最敏感能准确显示侵犯部位及范围，对脊柱转移瘤是最佳的影像检查方法。5.由于B超之声波在正常骨表面几乎完全被反射在骨组织中衰减而难以穿透组织只有在病理的情况下声波才可穿过病骨。因此B超更适用于以溶骨型骨破坏为主的骨转移瘤。其声图表现为肿瘤低回声区内光点呈较均匀斑点状回声或不规则强回声光点光斑或呈液性回声暗区伴有较密集的光点其优点可直接观察转移灶大小，引导穿刺活检。6.血管造影可显示典型的恶性改变影像，如血运丰富、毛细血管增生但杂乱无章，有“血管湖”现象等。亦可在造影的同时行介入治疗。
治疗：/转移性骨肿瘤
图10 转移性骨肿瘤应视具体情况采用放疗、化疗生物治疗、药治疗必要时可采用手术治疗转移性骨肿瘤的治疗在诊断明确之后，及时采用综合治疗的方法原发性肿瘤病变的治疗是整个治疗中的主要环节。骨骼的病变可以采用手术清除局部放疗和全身性化学治疗等方法。出现骨骼并发症如病理性骨 折的病例，要及时治疗出现的并发症。骨转移的治疗是综合治疗恶性肿瘤发生骨转移是早期病情或诊疗的延误与治疗失败之果，因此骨转移瘤的诊疗应扩展到：①对中老年人群的筛查监测与防治；②对恶性肿瘤患者的防治与监测；③对微转移病人监测及择时治疗；④对骨转移瘤患者的治疗此处着重介绍骨转移瘤的治疗。对骨转移瘤的治疗仍是以减少病人的痛苦、保存一定的功能提高生存质量、延长寿命为目的。其治疗包括一般性支持疗法、对症治疗、全身治疗和局部治疗几部分。而全身治疗又包括针对原发病的联合化疗放疗免疫治疗放射性核素治疗以及中草药治疗等局部治疗主要是手术和介入治疗。无论是选择全身性治疗还是手术治疗均要根据病人的病情骨转移瘤症状的严重程度每项治疗的目的和可能带来的后果以及病人家属的愿望来综合制定。1.对没有并发症的骨转移瘤的治疗无论是单发还是多发的骨转移瘤可选用的主要治疗方法有：(1)放疗：①深部照射：除60Co外还有直线加速器X-刀、γ-刀及等。根据放疗的目的选择照射剂量A.根治性放疗：病人情况比较好，对放疗敏感预计生存期在1年以上者可采用超病变野照射，足量放疗总量50～60Gy/5～6周。B.对以部分控制肿瘤为目的放疗：给予放疗量30～40Gy/2～4周C.对以单纯短期止痛为目的放疗：预计生存期多不超过3个月，针对重点部位4～8Gy/次，可给1次或数次。②放射性核素治疗：目前国内常用的有：89Sr(89锶)，153Sm-EDTMP(153钐-乙二胛四亚甲基磷酸)和131I等根据原发肿瘤和治疗的目的选择如用131I治疗甲状腺癌骨转移；用32P治疗前列腺癌广泛骨转移用29Sr153Sm-EDTMP治疗肺癌乳癌前列腺癌鼻咽癌、肾癌、甲状腺癌等癌症的骨转移(2)激素治疗：如睾丸切除和使用雌激素是前列腺癌的常规治疗，只有30%无效睾丸切除无不良反应使3～5年生存率提高3倍。乳腺癌的激素治疗可使20%～40%的病人有明显改善。常用的药物有雌类，黄体酮类抗雌激素类和雌激素合成抑制剂类药物。①乳腺癌骨转移可用睾酮100mg肌注并酌情配合切除和肾上腺切除。②前列腺癌骨转移雌激素类药物可用己烯雌酚3～5mg/d7～21天后酌情减到1～3mg/d；或用聚磷酸雌二醇80～160mg/m2，肌注。抗雄激素类药物包括类固醇类的孕激素，如醋酸环丙氯地酮、甲羟孕酮(安宫黄体酮)和非类固醇类的氟他胺()酮康唑等。③子宫和卵巢癌骨转移，可用黄体酮治疗3～5g/周。④甲状腺癌骨转移患者行甲状腺次全切除后，需终身服用甲状腺素用(三碘甲状腺氨酸钠)即Triiodothyronine,Sodium(T3)，开始20mg/d，逐渐增到80～100mg/d。(3)化疗：选用治疗原发癌的药物联合治疗可有一定的疗效。化疗的药物，方案很多，不同的原发癌发生的骨转移可用不同的药物、不同的方案来治疗①乳腺癌骨转移：可用AC或FAC方案。AC方案即多柔比星(ADR)400mg/m2每4周1次(CTX)200mg/m2口服，第345，6天；维持量用环磷酰胺(CTX)200mg/m2口服，第34天FAC方案即多柔比星(ADR)500mg/m2每4周1次环磷酰胺(CTX)500mg/m2每4周1次、氟尿嘧啶500mg/m2，第18天；维持量环磷酰胺(CTX)500mg/m2口服第1天，500mg/m2口服第1、8天甲氨蝶呤(MTX)30mg/m2口服第1、8天②：可用VAP方案，即长春新碱(VCR)多柔比星(阿霉素)(PCZ)，也可以用MCC方案，即甲氨蝶呤(MTX)环磷酰胺(CTX)、洛莫司汀(CCNU)③前列腺癌骨转移：可用AMF方案即多柔比星(ADR)、MC(Mitomycin-C)、氟尿嘧啶。④其他骨转移肿瘤可酌情选用甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶MC等药物治疗。(4)介入疗法：近些年介入疗法的发展与普及不仅对原发恶性肿瘤的治疗效果有大幅度的提高，对多系统、器官的转移瘤及其引发的严重并发症也可进行治疗并取得一定的效果，动脉导管可以插入骨转移瘤的供血动脉实现有选择地增高肿瘤区域血中抗癌药浓度如通过控制给药可达到延长抗癌药物对肿瘤作用时间；给药结束，根据需要可酌情栓塞肿瘤的供血动脉以阻断对瘤体的血液供应。(5)手术治疗：如转移为单发可手术切除，对病理骨折者可作肿瘤切除后内固定，这样可减轻病人的痛苦，改善其生存的质量。①病例选择：对骨转移瘤病例选择手术治疗需具备下列各项条件：确未找到原发肿瘤或原发肿瘤已行较彻底地切除。没有他处转移瘤骨转移瘤较局限，软组织未被侵犯，可以切除。病人全身情况较好骨转移肿瘤切除后的修复不复杂。②手术方法：应尽量采取较简单的切除方法，对于非主要骨例如髂骨翼肩胛骨、脊柱的附件骨肋骨等，行单纯切除，对于股骨近端可切除行人工股骨头置换对于部分切除骨端的转移瘤切除后可用等。手术治疗后应并用。(6)中医中药治疗：祖国医学把肿瘤作为一种全身性疾病来认识，把病机归于气滞血淤、痰凝毒聚、热毒蕴结和正气虚弱等几个方面，并针对不同病机辨证施治采用扶正补虚祛邪的方法进行全身性治疗。现代的研究表明许多中草药除了调理免疫功能、扶正补虚外，还具有抗肿瘤作用如银耳能显著抑制癌细胞合成速度，减轻化疗、放疗的不良反应；骨碎补和补骨脂除补肾生髓外，还有抗肿瘤的作用(7)双磷酸类药物治疗：此类药物可抑制肿瘤细胞在骨组织中的生长，阻止肿瘤对骨的破坏是破骨细胞的抑制剂用于治疗骨转移瘤引起的骨的溶解破坏、骨痛高钙血症、骨质疏松症。目前常用的药物有(骨磷，氯甲双磷酸盐)、类的，如帕米膦酸二钠(博宁)其用法：90mg＋0.9%氯化钠注射液，1次/4周静脉滴注或30mg＋0.9%500ml，每天静滴一次连用3天每4周重复1次。2.对有并发症的骨转移瘤的治疗(1)脊柱转移瘤合并截瘫的治疗：脊椎转移瘤多发生在椎体肿瘤扩张进入椎管从前方压迫脊髓造成截瘫。此种情况行椎体切除减压已很难彻底，单纯椎板减压的效果并不很显著因减压仅提供脊髓向后退让的余地，脊髓前方的压迫并未去除但椎板切除减压手术较简单毕竟从后方减少一部分压迫因此多仍采用此手术但术后需继续行放射治疗及(或)化疗。放射治疗在脊柱转移瘤合并截瘫的治疗中占有重要地位，特别是对于一些放疗敏感的肿瘤有作者观察到腺癌等转移瘤于椎板切除后，行放射治疗截瘫得到恢复肿瘤被控制骨化未再发展直至因他处转移而死亡。截瘫程度对治疗效果的关系明显，处于不全截瘫病例，行椎板切除并放疗者，大多数病例截瘫得到恢复但到发生完全截瘫以后再行治疗者，则仅有部分截瘫得到恢复。因此，对脊柱转移瘤合并截瘫者应在早期不全瘫时即行积极治疗。(2)骨转移瘤合并病理性骨折的治疗：根据不同的部位选择不同治疗方法。①骨干骨转移瘤病理性骨折多见于股骨干，可行闭合髓内针内固定便于病人活动肱骨干骨折亦可行之。②骨端病理性骨折，如股骨颈转移瘤病理性骨折可行股骨头切除③脊椎骨转移瘤病理性骨折，对未合并截瘫者可行经皮椎体成形治疗除上述治疗外，还可并行放疗或化疗，视原发癌的情况酌情选用性激素治疗。(3)合并有其他组织、脏器转移的骨转移瘤的治疗：临床上常见到这样的病例除骨转移外同时合并有其他的组织器官的转移，如合并肺或淋巴结的转移等；有的因转移的肿瘤合并发生其他的病症如腹腔的转移瘤或腹腔的淋巴转移包块压迫了或胆道导致阻塞性黄疸对这类病人应根据情况对症治疗，假如病人的一般情况比较好，可在压迫阻塞的胆管内放入支架，黄疸将很快消退病人的一般情况转好同时处理骨的转移瘤发生病理性骨折者仍可行手术治疗。3.骨盆转移瘤的治疗(1)非手术治疗：对多数的骨盆转移瘤包括合并病理性骨折者应采取对症非手术治疗的方法，通过综合的非手术治疗获得较长时间的疼痛缓解较好的功能。(2)手术治疗：由于手术危险大而复杂时间长、出血多，手术的指征一般从严掌握目前多数人主张：病人的条件好无其他组织器官转移其他的治疗方法无效或效果不明显且预计术后成活时间超过1年者，方考虑手术治疗。手术的方法包括：①针对骶髂关节处的破坏骨折造成的不稳和疼痛进行的以稳定骶髂关节止痛为目的的内固定术。②针对髋臼破坏致关节功能障碍疼痛的手术，一般需清除病灶用骨水泥填充，再置入人工臼③针对髋臼及股骨头颈或粗隆部的骨转移瘤的手术，需要修复髋臼或髋臼＋置入人工股骨头或人工股骨的手术。4.原发灶不明的骨转移瘤的治疗原发灶不明的骨转移瘤，临床上并不少见国内有作者报道的1047例骨转移瘤中原发灶不明的有283例(27.03%)骨破坏一般为多发。其处理方法同上。5.对骨髓微转移的监测与治疗多数学者用穿刺涂片和免疫组化等方法通过对乳腺肺胃、大肠癌骨髓微转移灶的监测研究表明，骨髓微转移是肿瘤复发远处转移的高风险因素，与临床分期、判断预后、观察疗效等密切相关因此对容易发生骨髓微转移的恶性肿瘤进行长期监测有重要意义，一旦发现骨髓微转移，多主张以联合化疗为主，或中医辨证施治的方法进行治疗。6.止痛等对症治疗骨转移癌疼痛非常剧烈可用类药物，如钠治疗这类药物止痛效果明显，有些病灶甚至可重新修复当然，必要时吗啡类止痛剂也可应用。癌性骨痛的治疗包括抗肿瘤治疗三阶梯药物止痛、放射治疗化学治疗、神经根阻滞与神经外科止痛，中医辨证施治止痛，微波治疗等方法以三阶梯药物止痛法为例：①将止痛药物按三阶梯止痛原则分三类：第1阶梯为非吗啡类止痛药如：(芬必得)盐(扶他林)、吲哚美辛(消炎痛)等，用于治疗轻度疼痛；第2阶梯为弱吗啡类止痛药如可待因，路盖可双氯芬酸钠等加一般止痛药物用于治疗中度疼痛；治疗重度病痛的第3阶梯药物主要是强吗啡类如盐酸吗啡、芬太尼(多瑞吉)等加一般止痛药物；②“按时”用药而非必要时给药；③给药途径多按口服直肠或舌下含化→(包括可控微量注射泵灌注泵药物泵法等)→→静脉注射→病人自控(需用自控止痛装置)的顺序；④注重个性化给药。随着透皮剂研究的进展和新药的开发还会出现更方便于病人更好的止痛药物如近年临床上使用的(fentanyltransdermalsystem)商品名称为(duragesic)属一种新型经皮缓慢给药的强度麻醉性镇痛药每贴大约持续作用72h。
预后及预防/转移性骨肿瘤
预后：原发神经母细胞瘤的治疗可行手术切除，术后加用放射治疗和化学治疗。化疗药物如长春新碱和环磷酰胺治愈率可达30%但发生骨转移者预后不良几乎不能治愈转移癌都属于晚期，预后差，但积极治疗仍有一定的意义不能放弃。肿瘤转移到关节属于晚期预后很差，积极的治疗可以提高患者的生活质量延长患者的生命。预防：近年来的研究表明转移是一个主动的过程开始于原发肿瘤生长的早期当原发肿瘤开始生长时具有转移潜能瘤细胞已可能发生转移。只是在临床上无表现亦无早期发现的检查手段。因此预防性治疗应开始于病之早期特别是亲骨者，应千方百计地切断转移的环节目前已研究发现，用可的松和联合使用可抑制肿瘤血管的生成，而使原发瘤缩小肿瘤转移率下降丙亚胺75～200mg分3次服，5～14天为一疗程对结肠癌转移有抑制作用；Nm-23基因产物在抑制转移表型中起重要作用。1.人群预防骨转移性肿瘤临床上比较多见而且任何肿瘤均可发生骨转移因此对有恶性肿瘤病史者更应警惕。如出现无明显诱因的躯干和四肢的近心端疼痛应高度怀疑此类患者应尽快去医院检查，以明确诊断如诊断不明确则应做定期复查同时应积极治疗原发病不同的原发肿瘤患者可出现不同的好发部位，不同的转移类型，因此不同的群体应根据不同的原发肿瘤的特点加以注意，这样才有可能早期发现早期治疗转移灶。当然对原发肿瘤的积极而有效的治疗才是预防其转移的根本。2.个体预防(1)一级预防：首先应把重点放在预防原发肿瘤的发生上不同的肿瘤有不同的诱发因素，如抽烟能诱发肺癌等应尽量避免接触这些因素。其次当发生某一恶性肿瘤时，应尽量做到早期发现，早期治疗，争取根治原发肿瘤避免骨转移瘤细胞的来源。第三，对于有原发肿瘤病史的患者，应警惕骨转移的，定期复查。争取能早期发现转移灶而进行有效的治疗。(2)二级预防：一般来说，骨转移瘤是癌瘤的晚期表现，治愈者目前少见，因此对骨转移瘤治疗的目的是延长生命减轻痛苦保存功能提高患者的生命质量。①支持和对症治疗：可延长生命，减轻痛苦。②放疗：对于单发或多发的引起主要症状的某一处转移瘤可行放疗，也许能减轻疼痛，缓解症状一般放疗的总剂量在50Gy(5000rad)左右③激素治疗：根据原发肿瘤对的敏感性特点选择不同的激素进行治疗如乳腺癌转移选睾酮前列腺癌转移选雌激素等。④化疗：方案很多，可根据造成骨转移的原发癌来选择有效的方案进行化疗。⑤手术治疗：可分为两种手术方式，一是姑息性手术治疗无论是单一转移灶，还是多个转移灶的某一病灶，产生强烈的疼痛等主要痛苦症状，在其他方法无效的情况下可行手术治疗二是根治性手术治疗采取此方法必须符合下列所有条件：A.原发病灶未找到或已彻底切除；B.单一骨转移灶；C.全身情况良好；D.骨转移瘤彻底切除后修复不困难。⑥脊柱转移合并截瘫的治疗：对于这类患者应尽可能在不全截瘫时就采取积极的治疗措施，如手术减压等。如待发生完全性截瘫此时即使手术彻底减压而恢复的可能性亦不大。⑦骨转移瘤合并病理性骨折：这部分患者可行内固定或截肢来减轻痛苦对于脊柱转移合并病理性骨折的未发生截瘫症状者可不行手术而行放疗，同时卧床休息。(3)三级预防：骨转移性恶性肿瘤患者都属晚期可给予支持和对症处理对卧床患者应注意预防、等的发生总之这类患者预后极差。
参考资料/转移性骨肿瘤
[1] 火罐网 /disease/d9_d0/43252/index.html北京武警二院肿瘤生物中心官网：/yg/gfs/gfskf/20650.html
万方数据期刊论文
中华肿瘤杂志
万方数据期刊论文
中华核医学杂志
万方数据期刊论文
上海中医药杂志
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