请教：半蹄铁型肛瘘，手术步骤，内口处理。 - 肛肠外科讨论版 - 爱爱医医学论坛
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请教：半蹄铁型肛瘘，手术步骤，内口处理。
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本帖最后由 靳新领 于
13:23 编辑
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11:38 上传
今天做的一个半蹄铁型肛瘘，
外口注入亚甲兰后，可见从6点处肛隐窝处流出。但用探针找不到内口，
后用探针自外口探入，在6点处距肛缘约2公分处做放射状切口，然后向肛隐窝处找内口，感觉不理想。
请教各位老师，应该怎么找内口。怎么处理内口
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本帖最后由 靳新领 于
13:46 编辑
有一张术中的照片就好了，难道你就没有找到内口？你去看看我发的这组图片，看能不能有所帮助。
请教：半蹄铁型肛瘘，手术步骤，内口处理。
用探针仔细探，肯定有内口的
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已经注入亚甲蓝，窦道蓝染，顺蓝染逐步找，由外向内应该没问题的。
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既然探针已从外口探入，那就直接沿探切开不就行了吗？刚入本行，这是我自己简单的想法，请老师指教
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亚甲兰流出的地方一定是内口了，后位放射切口达到染色的瘘道，再从瘘道探到内口组织多留一部分挂线，少的话直接切开，六点切口和九点切口挂浮线引流。
找内口技巧肠腔干棉球堵塞，双氧水外口灌注，或者亚甲兰水，楼主已经用了，已经找到了啊。探针探查如瘘道弯曲，可以分段切开继续探查，皮肤留桥。
感谢您热心帮助其他会员解决问题！
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主要是探针到6点处距肛缘约2CM处探针进不去了，在内口处也进不去，最后我就顺着瘢痕切除到肛隐窝处，主要是这个病例内口太明显了，我反而处理得不太好，
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小鼎在努力
明天 把术后照片发上来，大家指导一下，
谢谢各位老师
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从图片看：感觉这个肛瘘不是这样简单，好像11点位是一个愈合后的瘢痕，不知楼主向11点位探过没有？另外这种肛瘘可能左边也有瘘管存在的可能，不知楼主在术中是否向3点方向探过没有？
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楼主，方法做的不错，术中可以边探查边开，包留皮桥，然后挂线就可以了
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有些真的找不到内口，为什么非要找到内口?
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个人建议：
1）双氧水，安阿月上有仔细的描述
2）美兰染色
在做了上述2步骤后一般探针探查 成功率很高
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& & 11点处的瘢痕是患者4年前做的脓肿切开引流术。
&&3点处没有
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& & 我从外口注入亚甲兰后，看见从肛门内流出来了。
你说要找不找内口内口？
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用探针仔细探下看
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本帖最后由 cqlp2008 于
21:28 编辑
回复&&cqlp2008
& & 11点处的瘢痕是患者4年前做的脓肿切开引流术。
&&3点处没有
小鼎在努力 发表于
这就对了，这次发病可能就是4年前埋下的，11点与9点可能也有管道相通。个人意见，请老师指正。
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如果你平时用的是球头探针，我建议楼主换一根小的非球头探针一试。
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好贴学习了
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可能探针软，力量大一点就弯了，
我用的是自制的，铜条，比银探针有劲，但是用力太大有可能造成假道
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本帖最后由 小鼎在努力 于
18:24 编辑
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18:19 上传
这种情况，我一直不能确定，取浮线的最佳时机和时间。
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切、引、旷有机结合治疗肛瘘肛周脓肿
谓切、引、旷，是指肛瘘、肛周脓肿中常见的三种方法和措施。“切”即切开或切除组织；“引”即人工辅助强制引流瘘道、脓腔；“旷”即脓腔或瘘道不予处理，既不切开，也不人工强制引流，而令其自然愈合。& & 要想真正实现治疗肛瘘肛周脓肿微创、微瘢痕，必须把三者有机的结合起来，合理选择，恰当应用。这也是治疗肛瘘和脓肿未来发展的趋势，是肛肠工作者需要下功夫的地方。& & 三者中，“切”已被普遍应用，是各种所谓经典术式的基础；“引”也已被很多人认识，使用但不够彻底；“旷”很少有人提及，更难把它视为一种治疗方法。& && &&&首先说“切”“切”从损伤的角度讲，是我们最不愿意用的方法，是三种方法中最后的选择，即能不用的地方尽量不用，但不管任何肛瘘和脓肿又是必须用到的术式。如：内口的清除；制造各种外口和人造通道；大部分肛瘘的过肌管切开；直肠粘膜下瘘的胶线嘞割；切开短而浅的瘘道和脓腔等都需要“切”①& & & & 内口的清创：内口是肛瘘脓肿的感染源，多在肛窦部。内口必须清创，切开或切除。单纯切除内口面积不大，但常涉及到与之相续的过肌管的处理。& && && && && && && && && && && && && && && && && && &&&若是低位肛瘘，则内口及过肌管一并切开，切口便延伸到肛缘外了。这时要看肛周的肌外瘘道的长短又有两种选择：如果肌外瘘道较短，没超过2cm，则行一并切开术，这样的手术便是沿瘘道全层切开法；如果肌外瘘道较长，2cm以上，则从内口沿探针向外切开组织，切断部分内括约肌和部分外括约肌皮下部（记住不是全部外括约肌皮下部），切至肛缘外，即未来的瘘道引流口已移出肛缘外时，停止切开，余下的肌外瘘道内置双胶线浮挂，称这种术式为“内切外挂术。”修剪创缘，令肛管放射状切口自然引流通畅即可。（见图八）& && & 若是高位肛瘘，过肌管是不能直接切开的，而应实行旷置。但内口要单纯切开，切口向肛缘外延长，切断部分外括约肌皮下部（不延长切口可否，现在还没敢做试验）。令已切开之放射状切口自然引流通畅。其它手术步骤后述。& && &总之，不管什么情况下，内口都是要行切开术的。②& & & & 制造各种的外口和人造通道：脓腔要制造外口，用来放脓和探查。大而深的脓腔（如骨盆直肠间隙脓肿）主口开口能伸入食指即可；中等脓腔能伸入止血钳即可。一条外围瘘道或者是过肌管旷置术中的肌外瘘道，因为只有一个外口，要实现浮线引流，必须再在肛周人造一外口和一条通道，与原瘘道在深部贯通，形成有两个外口的对口瘘道，人造外口及人造通道大小能通过双根引流胶线即可。③& & & & 直肠粘膜下的瘘道要剖开，最好用胶线逐渐割断法，即延长了引流时间，又避免了术中出血。④& & & & 短浅瘘道切开：长度小于2cm，深度小于1cm的肛周瘘道脓腔可采用一次性切开法。& && && &再论“引”& &肛周瘘道和脓腔，每一条都做成对口瘘道，大的脓腔要做多个对口瘘道，置双根胶线于内，持续人工强制引流，其持续时间是：经历伤口渗出期、肉芽增生期，直至肉芽增生充满整个瘘道腔后，再撤除胶线，瘘道自闭。我们称这种浮线法为“完全浮线法”。& & 应用完全浮线法的医生不多，因为理论上还未对这种愈合形式给予肯定和支持。使用更多的是仅在伤口渗出期给予浮线引流，撤除引流线较早（没敢超过2周）肉芽生长期仍然靠伤口自然引流，当然各引流外口要做的很大了。我们称“半浮线法”& & 使用完全浮线法，瘘道不用剔除，外口无需扩大。脓腔也如此。把对肛周组织的损伤降到了最低，更简化了术后换药。它损伤小，患者痛苦轻，是我们倡导的方法。& & 现在很多人的疑问是：完全浮线法处理肛周瘘道和脓腔，其成功率到底有多少？我们的回答是：等同于切开法。& & 回顾历史，中外很多人曾经使用过浮线法，最后的结论是认为它失败率高。其实不是完全浮线法本身所致，而是因为他们没能正确使用浮线法，而引起了失败。& &&&使用完全浮线法是有要求的：①& & & & 所有引流口必须是外口。引流口仍然在肛内是绝然不行的。并且引流瘘道不能与肛管直肠内有任何连通。只要有肠内污染物不断从引流口进入瘘道，则瘘道不愈。②& & & & 所有未切的瘘道或脓腔内必须都有引流线通过。若一个胶线引流的瘘道仍然与一个未得到引流的感染腔连通，则瘘道难愈。③& & & & 要保证足够的引流时间。肉芽不完全充满瘘道，绝不撤线。这个时间如肛周脓肿，18天可撤线，如肛瘘则必须超过三周以上。撤线则意味着整条瘘道已经愈合，不要希望撤线后瘘道再生长。④& & & & 在第一个愈合期若瘘道已受污染，瘘道内已产生水肿肉芽等非正常组织，在第二个治疗期前要用刮匙清创瘘道。（一个愈合期最多一个月，若不愈要寻找原因了）。& & 注意了上述四个问题，完全浮线法还是很安全的。当然还有诸如引流线规格等其它问题。& & 有一种状态必须用人工引流术：同样是蹄铁型肛瘘，管道走向又分两种情况：如：外口在3点位，瘘道走向肛门后方：一种是探针探到肛门后方，6点肛周皮下，切开肛周皮肤，引出探针，探针复从6点肛周人造外口探入，从6点肛窦内口探出。这就是说：过肌管与肛门括约肌束可形成垂直状态，而过肌管与肌外瘘道不在一条线上，两者夹角很大，我们称这样的瘘道为“折瘘”；再一种情况是：探针从3点外口进入，探不到肛管后方，而是直接向深部探至5-6点肛窦内口，这时过肌管与肌外瘘道在一条线上，但过肌管与肛门括约肌束不垂直，夹角很小，是斜行穿过，我们称这种瘘道为“斜瘘”。& & 折瘘的处理：过肌管按过肌管的处理原则单独处理，肌外瘘形成对口瘘道，完全浮线法处理。& & 斜瘘的处理：过肌管不能切开，否则伤口难以对位。只能采用旷置法。而肌外瘘道做成对口瘘道，行完全浮线法。& &何为蹄铁型肛瘘？肌外瘘道走向与经过内口垂直与肌束的肛门放射线不在一条线上，而且夹角很大，这就是蹄铁型肛瘘。当然内口多在6点或12点。如果内口在3点，瘘道感染向会阴部转移，就不叫蹄铁型肛瘘了吗？其实处理原则是一样的。这时会有两种状态：若其中过肌管与肌束能垂直的，则是折瘘；若过肌管无法与肌束垂直，并且夹角很小，则是斜瘘。& & 我们把过肌管与肌外瘘道几乎在一条线上，过肌管与肛门括约肌束垂直或近乎于垂直，这种状态的瘘道称为直瘘。（见图七）其中折瘘、斜瘘，肌外瘘道必须用完全浮线法，而直瘘可选择使用。& &总之，凡肛周瘘道、脓腔，除了又短又浅的瘘道行切开术外，尽量应用完全浮线法治疗。& && &&&说“旷”“旷”，就是一条瘘道或一段脓腔，既不切开，也不放引流物，旷置而让其自然愈合。如此处置，其失败率是非常高的。但为什么还要使用呢？因为有时候不得不旷，毕竟它还是有成功率的。& &&&如治疗高位肛瘘时，过肌管常采用旷置法：内口单独清创，或缝或不缝；肌外瘘道通过做人造外口和通道形成对口瘘道，采用完全浮线法；过肌管既不能切开，又不能置胶线强制引流，只能旷置。它较短，修复过程中产生的分泌物会被其外的肌外瘘道代偿性完成引流，最后完成自闭。我们称这样的处理为“过肌管短路旷置法。”& & 如中瘘（介于低位肛瘘和高位肛瘘之间，虽然过肌管全层切开不会引起肛门明显失禁，但肛管瘢痕会很大）的治疗中，过肌管从内口向肛外只切开一部分，余下部分过肌管则旷置，肌外瘘道通过再造外口和通道形成对口瘘道浮线引流。这样外括约肌浅部和大部外括约肌皮下部得以保全。肛管瘢痕明显减小。由于在切开部分过肌管后，过肌管内口明显外移，接近肛缘，其成功率是非常高的。& & 如在肛周脓肿治疗中，过肌管是要经常旷置的。这样的过肌管仅仅是一个感染通道，还没形成纤维化的陈旧性瘘道，这样的瘘道如果两端有通畅的引流环境，旷置还是许可的。如探得肛周脓肿过肌管位置较高时，过肌管尽量旷置；对待可疑原发内口，不要强行把内口与肛周脓腔贯通，单独清创内口，过肌管旷置。把复杂变简单。& & 肛周脓肿的内口在哪儿？在脓腔的相对位肛窦部还是在6点位，或者两者都有。由于难以准确判断，按以往的手术方式（完全切开式）很难同时切开两处内口，故很多人放弃一次性根治肛周脓肿术。而有了过肌管旷置思想后，内口可以单独清创，则可同时清除2个以上内口，会让人们更偏重于一次性根治术的使用。& &如治疗斜瘘，如蹄铁型肛瘘，外口在2点位，内口在6点肛窦，其中过肌管不能垂直括约肌肌束，手术也无法实现，令其垂直，而是夹角很小，虽然不是高位肛瘘，但要斜形切断肌束，伤口会错位变形，这时要选择“过肌管短路旷置法”。（见图九）& & 经验总结：旷置术主要针对过肌管，虽然它很短（等于括约肌环的厚度），其外又有肌外瘘道中浮线的通畅引流，但致命的问题是，它的一端仍然在肛门内。试验证明，在愈合过程中，受肠液污染程度越重则失败率越高；过肌管经手术内口移位，越接近肛缘成功率越高；但斜瘘的过肌管内口即使在肛窦部位，成功率也很高；过肌管越细，管壁纤维化不明显则成功率高。所以在治疗中不要轻易人为把过肌管扩大化。如剜除术等。& &过肌管旷置均是在不得已时使用，但往往有意想不到的效果，虽然存在失败率，但应把保护肛门结构和功能要放在第一位，不要怕再次手术。过肌管旷置法失败后需再次手术。由于我们第一次手术采用的是微创微瘢痕术，从处理内口、过肌管、到肌外瘘道和外围瘘道，都做到创伤最小；再则，再次手术所治疗的部位是过肌管，对于其它部位，有的已经闭合，无需再处理，如原内口和与内口无连通的外围瘘道。肌外瘘道虽然由于有未愈的过肌管的连通而不愈，再次手术时也只是搔刮瘘道而已，仍然采用完全浮线法。& && &&&再次处理过肌管的几种方法：①对于第一次手术时已经切开部分过肌管，内口已经有所外移的中瘘，可采用一步到位外移法。方法：探针从外口进入，从肛内未愈过肌管内口探出，从内口沿探针把过肌管向外切开，切至肛缘偏外，即判断未来未切开之瘘道的引流口已不在肛内，则停止切开，余下的瘘道用完全浮线法。& & 行二次切开过肌管时，第一次肛管切口包括原内口已经愈合或瘢痕形成，会限制伤口的进一步扩大，所以微创效果还是很好的。②若高位肛瘘过肌管旷置术失败，再次手术则行瘘管逐渐外移术。& &原理：过肌管内双根胶线引入，相对应的肛缘外肛周皮肤加垫，胶线束于垫上，然后适当紧线，令胶线单方向向外压迫过肌管壁，实现瘘道的逐渐外移。而肛周皮肤及皮下组织有垫的保护，不受破坏。其胶线切割速度要缓，要让已切开之肛管组织有再次对位粘合的时间。如此当移至浅位后，为缩短治疗时间，按低位肛瘘处理，则行过肌管一次性切开术。& & 虽然行了2次手术，从“切”的内容看，两次加起来等于一次手术，没有做重复切开的工作。只是某些瘘道的引流时间加倍延长了，这是不得已的事情，是肛瘘本身复杂所致，必须如此。总不能为了快，而把对肛门更大的损伤做为代价吧。在肛管横断面上，以近内口瘘道与肛门括约肌的关系不同，把肛瘘道分成直瘘、折瘘、斜瘘三种状态。在肛管的额状面上又把肛瘘道按过肌角的大小分成低位、中位、高位三个级别。两者结合，如直瘘分高、中、低位，折瘘、斜瘘也分高、中、低位。让肛瘘道产生了一个立体定位。治疗必须两者参合，才能找到最佳处理方法，再应用切、引、旷不同手段完成治疗。& & 切、引、旷有机结合，治疗肛瘘、脓肿，术后瘢痕做到了最小化。可以说除了肛管放射状瘢痕是新产生的外，肛周仍然是原瘢痕。肛瘘、脓肿总有手术失败者，我们要时刻准备着再次手术，那么你这次手术的伤害是否给下次治疗带来麻烦？如损伤太大，不能再次切开；瘢痕多阻碍诊断等。所以“切”上一定要慎重。很多人不以为然，认为不就是瘢痕大了点吗。错，为什么能避免形成瘢痕的，非要产生瘢痕呢？一旦切开，有时无法挽救。& & 切，内口必切；引，肛周瘘道脓腔尽量人工引流；旷，不得已时，过肌管实行旷置。为提高一次性成功率，希望未来在“旷”上下功夫，寻找更多的辅助措施，而不是否定这种方法。
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文档介绍：
中国肛肠病杂志2007年第27卷第l2期低切高挂对口引流治疗复杂性肛瘘89例临床观察新疆乌鲁木齐市中医院肛肠科(新疆乌鲁木齐830000)百合熊明铃摘要为探讨复杂性肛瘘的有效治疗方法,对复杂性肛瘘89例(低位复杂性肛瘘46例,高位复杂性肛瘘l4例,半蹄铁型肛瘘19例,蹄铁型肛瘘lo例)采取低切高挂对口引流的手术方式。85例一次性手术,4例行二次手术,均获痊愈,随访1年无复发。结果表明,对肛瘘内口的判断错误是复杂性肛瘘治疗失败的根本原因。正确处理内口及原发灶,彻底清除支管、死腔及瘘管内的感染物,保证切口引流通畅和清洁,是一次性根治复杂性肛瘘的关键。关键词复杂性肛瘘:夕科手术;临床观察ClinicalObservationontheProcedureofLowIncision,HighThread—drawing,plexAnalFistulaof89CasesBaiHe,XiongMinglingDept.ofColoproctology,theWulumuqiMunicipalTCMHospital,Wulumuqi,plexanalfistula,authorsperformedtheprocedureoflowincision,highthread—drawingandaboraldrainageforcuringthe89pa—tients,plexfistulain46cases,highdomplexfistulain14cases,hemi—hor—seshoefistulain19cases,horseshoefistulain1085casother4casesweresubjectedtheywereallcured,norecurrencewasfoundwithinone—yearfollow—up.eshowesthatwrongjudginginner—openingisradicalcauseinducingfailtreatment,whilecorrectmanaginginner—openingandprimarylesion,thoroughtlycleaningtheinfectivematerialsinbranchtube,deadspaceandfistula,thusensuringclearincisionanditssmoothdrainage——plexanalfistula.SClinicalobservation2004年1月至2006年1月,笔者采用低切高挂对口引流的手术方式治疗复杂性肛瘘89例,治疗效果满意,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料89例中,男75例,女14例;年龄20~64岁,平均42岁;病程l~7年,平均4年。低位复杂性肛瘘46例,高位复杂性肛瘘14例,半蹄铁型肛瘘19例,全蹄铁型肛瘘10例。部分患者在入院前有1~3次手术治疗史,伴有皮肤缺损、黏膜外翻或括约肌功能下降。1.2治疗方法取侧卧位,常规消毒,铺巾,骶管麻醉。用直肠指诊、探针等明确主瘘管及支瘘管走向、主瘘管内口位置及瘘管与肛门括约肌的关系。(1)主瘘管处理:用探针自主瘘管的外口探入,从内口探出,并以探针为标志,做与肛门呈放射状的切口。对低位肛瘘给予一次性切开引流;对高位肛瘘则先将支管与引流切口作对口引流,即将支管的结缔组织外口予以切除,并适量切除支管与主管引流切口相接处的管壁组织,以利于引流,最后用刮匙反复搔刮支管的管腔,并清除管腔内的坏死组织。对于既往有手术病史的患者,齿状线以下部分(即内括约肌、外括约肌皮下部或浅部)予以切开;对齿状线以上累及外括约肌深层和耻骨直肠肌的管道以橡皮筋挂线并予紧线。彻底清除内口、瘘管内坏死组织及感染的肛腺,并延长和修剪创口呈梭形,以保持引流通畅。(2)支瘘管处理:将支瘘管与引流切口作对口引流,即将支管的结缔组织外口予以切除,并适量切除支管与主管引流切口相接处的管壁组织。以利于引流,最后用刮匙反复搔刮支管的管腔,并清除管腔内的坏死组织。对于既往有手术病史的患者.在碘油造影及B超的辅助下,或术中亚甲蓝注射做瘘管标志,直接标定残留死腔及外口和内口的位置.同上述步骤行手术。但对组织损伤严重、多发瘘口者给予二次手术治疗。(3)术后处理:术后每日切口换药1次,使用院内自制去腐生肌散外敷,每n中药煎汤熏洗以清热解毒、燥湿止痒、去腐生肌,并常规应用抗菌药3~5d,以抗炎并预防感染的发生。2结果89例均治愈。随访1年,无复发,9例患者术后出现肛门湿疹,给予中药外洗,外用青黛散等治疗后维普资讯愈。3讨论3.1主瘘管、支瘘管处理注意事项复杂性肛瘘病程长,治疗时应认真处理内口及主瘘管。多次手术治疗的主要原因:内口处理不当占82.6,支管盲腔遗漏占l3.0,引流不畅占4.3。因此,术中要确定内口,但探针切忌强行插人,以免造成假道和遗留内口,造成残留死腔。人院后应仔细检查瘘管,确定内口后行手术治疗,确定困难时可选用B超、造影等辅助检查。本组2例患者在外院行两次手术,因未仔细询问病情.并未能正确处理内口而反复发作,在我院行第3次手术,术前笔者采取碘油造影明确主管方向及支管关系,正确找到内口,取得满意效果。大部分学者认为,高位肛瘘外口距肛缘常在3cm以上,而本组4例外口距肛缘在2.5cm内的高位肛瘘,为较少见的高位肌间瘘,形成的外口距肛缘较近。其中有l例后位半蹄铁型肛瘘,外口在2点位距肛缘2cm,外院仅行局部放射状瘘管处理,导致术后复发。不将支管全部切开,采取内口切开,下端用刮匙反复搔刮管腔,清除管腔内的坏死组织,并用双氧水冲洗。如支管与主管相通,将支管与引流切口作对口引流,即将支管的结缔组织外口予以切除,并适量切除支管与主管引流切口相接处的管壁组织,以利于引流,最后用刮匙反复搔刮支管的管腔,并清除管腔内的坏死组织。3.2高位盲管引流问题手术时创面引流部分要足够大,以保证创腔自底部先行愈合。这一操作要点对于高位肛瘘或蹄铁型肛瘘经肛管后深间隙相通者尤为重要,因为纵向创面愈合的速度往往慢于横向创面愈合速度。如外部愈合快时,要及时扩创。Heald也认为蹄铁型肛瘘的复发与首次手术中线部位引流失败有关,主张将外括约肌皮下部和内括约肌下部稍松挂线,可以避免创口过早愈合,促进深部引流,以降低复发率。3.3避免创口假性愈合术后换药时,要检查创面愈合情况,保证引流通畅,使肉芽由基底部逐渐生长,纱条填塞引流通畅并覆盖创面,橡皮筋松紧要适度,换药时冲洗并抽动橡皮筋以利于污物的排出。术后第1次紧线应在术后第5天,以后每隔4~5d紧线1次,一般于lo~l5d橡皮筋能完整自行脱落。(收稿日期:)结肠息肉脱出肛门l例甘肃省会宁县人民医院肛肠科(甘肃会宁730700)白淑梅患者男,l7岁。因间歇性大便带血3年,肛门脱出赘生物3h急诊人院。人院查体:胸膝卧位,见肛门外有一大小1
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