患者呼吸36次每分。其它生命体征的评估与护理均正常。有问题吗

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急性呼吸窘迫综合症患者（ARDS）急救护理综合训练（举例）
&当前位置：&护理技能实验教学中心&&&&创新性实验&&&&模拟教学&&&&作者：广州医学院护理学院&&&来源：广州医学院护理学院&&&点击：1709&&&时间：&&&
综合训练任务
教学步骤设计
ECS病情编辑
患者李某，女，52岁。昨日因“急性胰腺炎”入院。今晨起诉胸闷、气急，无明显咳嗽，吸气时有锁骨上窝凹陷。测SPO275%、T 38.6℃、P150次/分，R38次/分，BP120/60mmHg。实验室检查示白细胞和血淀粉酶明显增高，血气分析示：PH7.41，PaO250mmHg, PaCO235mmHg。
1、患者可能发生什么情况？为什么？
2、患者被送ICU，做为接诊护士，应立即采取的护理措施是什么？
3、患者拟行机械通气治疗，护士应做那些准备工作？
&&& 参考答案
&&& （一）该患者的初步诊断及诊断依据为
可能发生ALI/ARDS。，
2、诊断依据
（1）患者急性发病
（2）症状& 肺外致病因素导致的急性、缺氧性呼吸衰竭。
（3）体征& SPO275%、T 38.6℃、P150次/分，R38次/分，BP120/60mmHg
（4）辅助检查& 血气分析示：PH7.41，PaO250mmHg, PaCO235mmHg。
&&& （二）做为接诊护士，应立即采取的护理措施
1.立即为患者提供护理措施有：
①采取半坐卧位
②高浓度吸氧
③监测（心电监护，特别是血氧饱和度、心率、血压的变化，必要时监测CVP等血流动力学改变）
④心理护理
⑤检查或者建立静脉通道。
2.进行床边交班，重点交接内容：术后病情进展情况、术后伤口情况、意识状态、心理状态。
（三）患者拟行机械通气治疗，护士应做的准备工作
& 1、做好心理护理& 向患者及家属解释机械通气的重要性、意义和目的，消除其紧张、焦虑和恐惧等不良心理。
&&&&& 2、做好人工气道建立的准备工作
&&&&& 3、准备和检查呼吸机
&&&&& 4、配合医生行气管插管
&& &&&5、严密监测生命体征，观察血氧变化。
六、参考资料
1、参考教材
（1）王志红.第1版.危重症护理学.北京:人民卫生出版社
（2）许红.第一版.急危重症护理学.北京: 人民卫生出版社
2、参考网站
&&& （1）中国重症医学网：
（2）重症监护网：
（3）急救护士协会：
（4）急救快车：
学生用教案
呼吸窘迫综合症（ARDS）患者急救护理综合训练
一、背景资料
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）多发生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭(Ⅰ型)。临床表现均为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症。
ARDS患者的主要表现为突发性进行性呼吸窘迫、气促、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸窘迫的特点是呼吸深快、用力，伴明显的发绀，且不能用通常的吸氧疗法改善，多用高浓度吸氧或机械辅助通气才能缓解患者的呼吸困难。
氧合指数降低是ARDS诊断的必要条件。正常值为400-500mmHg。急性肺损伤时小于300mmHg，ARDS时小于200mmHg。X线胸片早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多。继之出现斑片状，以至融合成大片状浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。后期可出现肺间质纤维化的改变。
ARDS由于起病较急、病情发展快、病情重，患者多应在监护病房中实行特别监护。护士应熟悉该疾病的护理常规，掌握人工气道建立和护理要点，熟悉机械通气患者护理常规；细致观察、悉心照顾、有条不紊地配合医生做好疾病治疗和抢救工作，才能提高患者存活率。
二、学习目标
1、熟悉ICU新收患者的护理工作程序。
2、能演示人工气道建立护理配合。
3、能描述人工气道护理要点。
4、能演示人工气道吸痰操作。
5、学会停用呼吸机的护理方法。
6、学会拔除气管插管的护理配合方法。
7、能描述拔管护理要点。
三、教学案例
患者，女，42岁。因车祸后腰背、右踝骨折入院。入院后在静脉全麻下行胸11—腰2椎弓根内固定术、骨折复位术，术程3小时，过程顺利。术后第1天8：00，测生命体征：T：38.6℃，SPO2吸氧6L/分时为96%，不吸氧时85%，患者无明显气促、紫绀，左下肺有少许罗音。15：00患者突发气促，吸氧7L/分时SPO2268%，T：37.6℃，P：126次/分，R：35次/分，BP103-115/53-56mmHg，氧合指数为：202mmHg，双肺少许罗音。拟“术后ARDS”由骨科转入ICU。
1、患者被ICU，做为ICU护士，应如何做好新收患者的工作？
2、患者在ICU予高浓度吸氧30分钟后，生命体征无改善，医嘱紧急建立人工气道行机械通气治疗，你应如何配合？
3、予机械通气半小时后，该患者病情趋于稳定状态，应如何做好人工气道日常护理？
4、患者机械通气治疗7天后，生命特征稳定，患者吸氧浓度40%，监护仪显示：SPO299%，T：36.6℃，P：86次/分，R：18次/分，BP115/68mmHg；血气分析显示氧合指数为：440mmHg，听诊呼吸音清。现医嘱要给予患者间断停机，患者得知要停用呼吸机很紧张，作为主管护士，请您为患者实施心理护理，并正确停机？
5、又过了2天，患者病情稳定。停机期间，生命特征仍可保持正常水平：SPO299%，T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP120/72mmHg。医嘱予拔除气管插管。作为主管护士，应如何配合做好拔管工作？
四、参考资料
1、参考教材
（1）王志红.第1版.危重症护理学.北京:人民卫生出版社
（2）许红.第一版.急危重症护理学.北京: 人民卫生出版社
2、参考网站
&&& （1）中国重症医学网：
（2）重症监护网：
（3）急救护士协会：
（4）急救快车：
五、相关知识技能预习要求
&1、复习教材及参考教材中“人工气道的护理”相关理论知识。
&2、预习ARDS护理措施。
患者李某，女，52岁。昨日因“急性胰腺炎”入院。今晨起诉胸闷、气急，无明显咳嗽，吸气时有锁骨上窝凹陷。测SPO275%、T 38.6℃、P150次/分，R38次/分，BP120/60mmHg。实验室检查示白细胞和血淀粉酶明显增高，血气分析示：PH7.41，PaO250mmHg, PaCO235mmHg。
1、患者可能发生什么情况？为什么？
2、患者被送ICU，做为接诊护士，应立即采取的护理措施是什么？
3、患者拟行机械通气治疗，护士应做那些准备工作？
补充：ARDS患者护理内容回顾：
一、加强监测
1.呼吸和肺功能监测临床观察：
①肺通气情况、气道分泌物情况
②血气分析：PaO2是评价肺功能的基本指标
③呼吸功能监测：
④血流动力学监测：动脉血压、CO、CVP
2.机械通气的指征
①通气不足，呼吸衰竭
②呼吸频率&35次/分
③呼吸肌疲劳
二、取合适体位，维持气道通畅，改善通气功能：湿化、排痰、必要时建立人工气道。在建立人工气道过程中要密切配合医生完成，做好人工气道护理工作工作：
（一）人工气道的固定
原则：松紧适宜，以容纳一个手指为宜。气管切开套管用两根边带固定；气管插管用胶布和边带双重固定。胶布定时更换，潮湿后随时更换。每班测量气道外露长度。
（二）人工气道的湿化
1.湿化方法：
（1）呼吸机加温湿化：温度：32-36℃，不可超过40 ℃。注意观察湿化效果，配合其他湿化方法。
（2）气道内持续滴注湿化液：多用0.9％生理盐水，2.5％碳酸氢钠可用于治疗和预防肺部真菌感染。
（3）气道冲洗：多用0.9％生理盐水或2.5％碳酸氢钠，吸痰前注入气道注入后及时吸痰或拍背。
（4）雾化吸入：按规程操作，避免引起细菌感染，注意指导患者深呼吸。
2.人工气道湿化标准：
（1）湿化满意：分泌物稀薄，易吸出，导管内无结痂，患者安静，呼吸道通畅
(2)湿化不足：分泌物粘稠，难吸出，导管内有结痂，患者呼吸困难，紫绀加重
(3)湿化过渡：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，患者烦躁，肺部痰鸣音增加
1.清除积聚在呼吸道及人工气道内的分泌物
2.维持呼吸道通畅预防感染
3.促进及改善氧和二氧化碳的交换。
吸痰时机：
1.根据痰液的量、性质；
2.患者的情况如：咳嗽、有痰鸣音、痰液喷到管道连接口，SPO2下降；
3.肺部听诊方法评估（双肺呼吸音是否对称，有否喘鸣音、罗音）;
4.观察呼吸机气道压力变化，如：高压报警；
吸痰的注意事项：
1.遵循无菌技术操作原则，每次吸痰，更换吸痰管，以免引起感染
2.严格掌握吸痰时间，＜１５秒，连续吸痰的时间不得超过去３分钟
3.插管时不可有负压，吸痰时，防止吸引力过大而损伤粘膜
4.吸痰前加大吸氧浓度，吸痰过程中注意观察患者的生命体征和痰液情况，同时检查气管套管插管的位置
5.吸痰物品定时更换
6.定时清倒贮痰瓶，瓶内放置含氯消毒液
痰液粘稠度的判断：
1.轻度：痰液似水样，较易被吸出，吸痰终止后，吸痰管内无残留分泌物。
2.中度：痰液中度粘稠，吸痰终止后，吸痰管内有部分残存分泌物，用吸引水较易冲洗。
3.重度： 痰液粘稠、厚重，吸痰终止后，吸痰管内有大部分残存分泌物，不易被吸引水冲洗。
(四)防止气道阻塞
1.避免发生管道脱落和异物阻塞
2.烦躁患者有安全的约束。
3.防止气压伤，气囊注气不可过渡，送气压力不可过高。
4.气囊护理：气囊充气后最好能测压,囊内压：2.4Kpa(25cmH2o)
（1）定期检查
（2）最小漏气技术：通常以注入气体后刚能封闭气道，听不到漏气声后再注入0.5ml气体
（3）气囊充气后，使插管外的气道保持密闭状态，有两个作用：即可保证潮气量的给入及预防口腔和胃内容物的误吸。
三、呼吸机应用的护理：①观察疗效和机器工作状态& ②熟悉治疗参数，掌握各种报警原因和处理& ③ 做好人工气道护理，防止管道堵塞和管道脱出。& ④利用非语言性沟通技巧加强与患者的沟通。
四、积极预防和控制感染：① 严格无菌操作原则，防止输液、营养、引流等管道感染 ② 做好口腔护理和皮肤护理，定期改变体位，防止压疮发生 ③ 注意保暖，防止肺部感染。
五、药物应用中的监护
①输液管理：A. 准确记出入量 B.严格控制补液速度C.早期输液以晶体为主
②糖皮质激素的应用：密切观察胃出血等并发症的发生。
③血管活性药的护理
六、加强营养支持：尽早给予强有力的营养支持。做好肠内营养和肠外营养管道的护理。
七、做好心理护理工作
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