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四川省泸州市国家级住院医师规范化培训基地---泸州医学院附属中医医院官网介绍地址及联系电话
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泸州医学院附属中医医院是四川省泸州市国家级基地，泸州医学院附属中医医院作为规培基地医院，完全符合国家关于住院医师规范化培训基地的各种招生和培训条件。
中西医结合学院前身为1977年建立的泸州医学院中医系，1993年正式招收硕士研究生。附属中医院于1983年建立， 1998年中医系与附属中医院实行&系院合一&管理体制，2001年中医系更名为中西医结合系，2003年更名为中西医结合学院。
目前中西医结合学院&附属中医医院共有教职员工1600余人，其中硕士、博士240余人，高级职称专家200人，博士研究生导师和硕士研究生导师80人，国务院特殊津贴专家6人、省优专家3人，省市名中医13人，学术技术带头人及后备人选20余人，国家级、省级学术专委会委员以上专家数100余人。
中西医结合学院设有中西医临床医学、中医学两个本科专业及中西医临床皮肤性病、中西医临床眼耳鼻喉、中西医临床骨伤3个辅修专业方向，其中中医学获一本专业。设有中医学、中西医结合临床2个一级学科硕士学位授权点。中西医临床医学专业被评为国家级特色专业，中西医结合临床为国家&十二五&中医药重点学科、四川省重点学科、四川省高等教育&质量工程&项目；《中医学》为四川省精品课程。学院现设有、中医诊断、中医经典、方剂、针灸、中医文献研究室、中医留学生教研室7个基础教研室和中医、中医外科学、中西医妇科、中西医儿科、中西医骨伤科、中西医眼科、中西医耳鼻喉科、西医诊断、西医内科、西医外科10个临床教研室，有多个学院级教学团队，还有中西医结合临床技能中心、图书资料室及8所实习基地医院医学教|育网搜集整理。
附属中医医院是一所集医疗、教学、科研、预防保健于一体的具有中医、中西医结合特色的三级甲等综合性教学医院。医院通过了ISO9001质量认证，先后获得了&全国重点建设中医医院&、&中国百强品牌医院&、&全国卫生系统先进集体&、&全国中医药系统创先争优活动先进集体&、&全国冬病夏治先进单位&、&全国省级综合性医院文化建设先进单位&、&全国名老中医师承工作管理先进单位&、&全国中医药文化建设先进单位&、&全国中医药科普知识宣传教育先进单位&、 &全国医院文化建设创新单位&、&全国中医电子病历示范单位&、&四川省委教育工委先进基层党组织&、&四川省医药卫生系统先进集体&、&泸州市先进基层党组织&、共9次荣获&泸州市110社会服务应急联动一等奖&等殊荣。
医院建筑面积15万余平方米，现拥有城北新院、水井沟门诊部、忠山住院部及驾驶员体检中心。医院现有编制床位2000张，设有40余个临床和辅检科室，其中有国家临床重点建设专科&&脑病科、肾病科，有国家级重点专科&&耳鼻咽喉科，有国家级重点建设专科及培育项目&&脑病科、肝病科、肾病科和重症医学科，有国家中医重点专科协作组成员单位&&治未病中心、、临床药学，有四川省重点专科&&耳鼻咽喉科、心脑病科、脾胃病科、肝胆病科、肾病科、骨伤科、肺病科、皮肤科、肛肠科，有四川省重点建设专科&&儿科、妇产科、肿瘤科和一批院级重点专科。拥有四川省中医药管理局二级实验室及四川省教育厅器官纤维化实验室、四川省中医药重大疾病防治协作中心、四川省中医药&治未病&中心、全国师承名老中医传承教育工作室及四川省名中医工作室等。医院制剂室为四川省中药制剂能力建设单位。
医院拥有双源CT、高分辨1.5T核磁共振机（MRI）、DR、16排螺旋CT、DSA机、肿瘤适形放疗等先进设备以及层流手术室。
医院现有在职职工1600余人，其中高级职称专家200余人，硕博士240余人，博士研究生导师和硕士研究生导师80余人， 国家级、省级学术专委会委员以上专家数100余人次。
医院与西南医科大学中西医结合学院实行院系合一。有中西医临床医学和中医学两个本科专业以及中西医结合皮肤性病学、中西医结合眼耳鼻喉学、中西医结合骨伤学3个辅修专业。有中西医结合、中医学2个一级学科硕士学位授权点，中西医临床医学为国家级特色专业，中西医结合临床为国家中医药管理局&十二五&中医药重点学科建设单位、四川省重点学科、四川省高等教育&质量工程&项目，中医学为四川省精品课程。
医院先后与德国、美国、日本、加拿大、俄罗斯、葡萄牙等国家建立了学术交流、科研合作及长期教学合作关系。医院科研氛围浓厚，先后承担国家自然科学基金课题、国家&八五&科技攻关课题、国家&十一五&、&十二五&科技支撑计划课题、863、973子课题等科研项目，先后在国内外各级医学刊物上发表学术论文2000余篇。
医院始终坚持&管理治院、质量立院、特色办院、科教兴院、人才强院&的办院方针，弘扬&团结建院，艰苦建院&的医院精神，恪守&德业并修，精诚致远&的医院院训，肩负&仁和精诚，佑护生命&的医院使命，坚持&以德聚人，以文化人&的管理理念，践行&千方百计，臻于至善&的服务理念，以实际行动实现&国内一流、国际知名的中医、中西医结合特色现代化医院&的医院愿景。
泸州医学院附属中医医院联系方式：
医院地址：泸州市龙马潭区春晖路182号
医疗服务电话：
泸州医学院附属中医医院官方网站：/
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三级中医医院评审标准
第一部分 中医药服务功能　　第一章 发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。　　第二章 队伍建设一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。　　
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来源：（三级中医医院评审标准/y/fg/110158.html）三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)_伤城文章网
三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)
附件 1三级中医医院评审标准实施细则（2012 年版）总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标” （以 ★标示） ，具备否决作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分 中医药服务功能（650 分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（30 分）评审指标 1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体 现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提 高中医临床疗效。 （3 分） 责任 部门 分管 领导 评审方法 查阅相关资料，并抽 查 2 项具体措施的落 实情况。 评审细则 医院未确定发展战略或未制定中长期发 展规划，或发展规划未体现以中医为主 方向，不得分；不能提供原始资料，扣 1.5 分； 发挥中医药特色优势的措施未落 实，每项扣 1.5 分，部分落实，酌情扣 分（最少每项扣 0.5 分） 。 1.2 围绕医院中长期发展规 有发挥中医药特色优势和 提高中医临床疗效的具体 1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院 想， 有发挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的具体措施。 查阅评审前 3 年相关 资料。 医院未制定年度工作计划,或工作计划 中无具体措施，不得分；不能提供原始 资料，扣 1 分。 2 3 分值划制定医院年度工作计划， 发展战略和中长期发展规划的指导思1措施，并按年度定期评价。 1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加 （11 分） 强中医药人才培养的具体措施和明确 的资金投入。 1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥 和提高中医临床疗效的关键问题有系 统的调研分析（至少每年一次） ，并制 订针对性措施。 1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中 医类别执业医师占执业医师总数比例、 中药人员占药学人员比例、 中药处方占 处方总数的比例， 中药饮片处方占处方 总数的比例等）定期（至少每年一次） 进行考核、分析。 1.3 医院管理体系中建立引 导发挥中医药特色优势和 提高中医临床疗效的考核 和奖惩激励制度，科室综合 考核目标中将发挥中医药 特色优势和提高中医临床 疗效作为重要指标。 （10 分） ★1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中 医药特色优势和提高中医临床疗效的 相关指标。 1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥 中医药特色优势和提高中医临床疗效 情况的考核结果体现在科室分配方案 中。 1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和 提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅评审前 3 年相关 资料。无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入， 每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分， 部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.3 分） 。 3查阅评审前 3 年相关 资料，并抽查 2 项具 体措施的落实情况。 查阅评审前 3 年相关 资料。未定期开展调研分析或无针对性措施， 不 得分；措施未落实，每项扣 1.5 分，部分 落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分） 。 未定期进行考核、分析，不得分；分析不 具体，扣 1.5 分。 3 3查阅相关资料，并访 谈有关人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的鼓励和考核制度， 不得分； 制 度不完善 （如制度不系统， 分散在各种相 关制度中），扣 1 分；已制定，未实施， 扣 1 分。 科室综合考核目标中无中医药特色优势 和提高中医临床疗效指标， 不得分； 已建 立，未实施，扣 3 分。 未实行绩效工资管理， 或考核结果未体现 在科室分配方案中，不得分。 2 6 221.4 积极开展中医对口支援 工作，并制定鼓励措施。 （6 分）1.4.1 将对口支援县中医医院、乡镇卫 生院或社区卫生服务机构的中医药工 作纳入院长目标责任制与医院年度工 作计划，并有相关鼓励措施。 1.4.2 开展中医适宜技术推广、人员交 流等中医对口支援工作。查阅上年度相关资 料。未纳入院长目标责任制， 扣 1 分； 未纳入 医院年度工作计划， 扣 1 分； 无确定的对 口支援单位，扣 1 分；无鼓励措施，扣 1 分。 3查阅评审前 3 年相关 资料，并访谈有关人 员。未开展中医对口支援工作， 不得分； 未开 展中医适宜技术推广工作， 扣 1.5 分； 未 开展人员交流工作， 扣 1.5 分， 工作不到 位，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。 33第二章 队伍建设（95 分）评价指标 2.1.严格执行国家中医 药管理局关于中医医院 人员配备的相关要求。 （50 分） ★2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例≥60%。 2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻 醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员 的比例≥60%。 2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗 位培训（培训时间≥100 学时）的比例≥70%。 2.1.5 每个临床科室中 （口腔科、 麻醉科除外） ， 中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥ 60%， 同时应符合科室建设与管理指南的相关要 求。 2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例 ≥60%。 2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、 科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政 策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长 应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知 识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理 知识的系统培训。 查阅上年度人事档案及 相关证明材料。 院长不符合要求，扣 2 分；其他每 人不不符合要求，扣 1 分，部分符 合， 酌情扣分 （每人最少扣 0.5 分） 。 6 每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。 3 每个临床科室不符合要求， 扣 1 分。 7 查阅本年度人事档案及 相关证明材料。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 责任 部门 分管 领导 评价方法 查阅本年度人事档案及 相关证明材料。 查阅评审前 3 年人事档案 中医类别执业医师（含执业助理医 及相关证明材料。 师）占执业医师比例＜60%，但招聘 非中医类别执业医师，不得分。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 5 5 4 评分细则 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 分值 7 542.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职 能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中 医药专业技术人员的比例≥60%。 2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师 资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比 例≥60%。 2.1.10 临床科室负责人 （口腔科、 麻醉科除外） 中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、 从事相关专业工作 10 年以上的中医类别执业 医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。 临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的 相关要求。 2.2 制定中医药人员队伍 建设规划和计划，并认真 组织实施。 （15 分） 2.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员 结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施， 并落实。 2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承 人选拔与激励机制，并组织实施。 2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具 体措施。 2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院 中长期规划中有相关内容。查阅上年度人事档案及 相关证明材料。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。 4每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 5 临床科室负责人中应有具备高级中 医专业技术职务任职资格、从事相 关专业工作 10 年以上的中医类别执 业医师或经过西学中培训的临床类 别执业医师，不符合要求，每个科 室扣 1 分；科主任不符合要求，每 个科室扣 1 分。 查阅相关资料，并抽查 1 项措施的落实情况。 无人员队伍建设规划或医院中长期 规划中无相关内容，不得分；措施 未落实，扣 2 分，部分落实，酌情 扣分（最少每项扣 1 分）。 查阅上年度工作计划，并 年度工作计划中无相关措施，不得 抽查 1 项措施的落实情 况。 查阅相关资料， 并访谈相 关人员。 查阅评审前 3 年相关资 料， 并抽查 2 项具体措施 的落实情况。 分；措施未落实，扣 3 分，部分落 实，酌情扣分（最少每项扣 1 分） 。 无选拔与激励机制，不得分；未组 织实施，扣 2 分。 未制定师承教育计划和具体措施， 不得分；措施未落实，扣 3 分，部 分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分） 。 4 3 5 3 452.3 认真开展医师定期考 核工作，积极开展中医药2.3.1 根据《中医医院（含中西医结合医院、 民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要 考核工作。 2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。 2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。 2.3.4 每年承担省级以上中医药继续教育项目 ≥5 项；中医药专业技术人员参加中医药继续 教育并获得规定学分的比例达到 100%。查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测 评不以中医内容为主，扣 4 分。 6继续教育与培训。 （30 分） 求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期 查阅评审前 3 年相关资 料， 并抽查 3 名医师的培 训档案。 查阅上年度相关资料。 未开展培训，不得分；未按计划和 要求培训，每人扣 2 分。 未开展培训，不得分；未按计划和 要求培训，每人扣 2 分。 每年承担省级以上中医药继续教育 项目＜5 项， 每少一项扣 1 分； 中医 药专业技术人员参加中医药继续教 育并获得规定学分的比例每低于标 准 5 个百分点，扣 1 分。 2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知 识与技能培训并考核。 查阅相关资料， 现场考核 临床科室非中医类别执 业医师 5 人。 2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考 评记录完整。 抽查 3 名中医药专业技 术人员的个人技术考评 档案。 未开展培训，不得分；未考核，扣 4 分； 现场考核不符合要求， 每人扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每人最 少扣 1 分）。 未建立个人技术考评档案或考评无 中医药内容，每人扣 2 分。4 54656第三章 临床科室建设（165 分）评价指标 3.1 按照国家中医药 管理局有关规定，合 理设Z临床科室，科 3.１.1 临床科室≥14 个 （至少设Z内科、 外科、 妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、 皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病 医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输 血科、营养科和相应的临床功能检查室)。 ★3.1.2 医院和临床科室命名符合规定，不得有 神经科 （中心） 、 神经内科 （中心） 、 消化科 （中 心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、 泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为 外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 3.2. 按照中医医院临 床科室建设与管理指 南的相关要求加强科 室建设与管理。 （ 25 分） 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术 带头人或学科带头人、 学术继承人配备满足科室 建设与管理的需要。 3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。 查阅相关资料， 并实地考 查。 开展中医特色服务项目的数量未达 到要求，每少 1 项，扣 0.5 分。 4 查阅本年度人事档案。 3.2.1 门诊、病房、急诊的设Z、设施符合相关 要求。 实地考查。 不符合要求，不得分。 门诊、病房、急诊设Z与设施不符合 要求，每个区域扣 2 分，部分符合， 酌情扣分 （每个区域最少扣 0.5 分） 。 不符合要求，每人扣 1 分。 3 5 3 实地考查。 医院名称不规范，不得分；科室名称 不规范，每 1 科室扣 4 分。 10 责任 部门 分管 领导 查。 7 评价方法 查阅相关资料， 并实地考 评分细则 每少 1 个科室，不得分。 分值室命名规范。 （20 分） 科、 急诊科、 麻醉科） ， 医技科室≥7 个(药学部、73.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊 治工作。抽查本年度 5 份归档病 历。查房记录中无上级医师辨证分析与 治疗法则、 处方、 用药要点讲解记录， 每份病历扣 0.5 分；对下级医师的诊 疗缺陷未及时纠正，每份病历扣 0.5 分。 53.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重 症、疑难病的水平。 3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。抽查 5 份讨论病例。 查阅相关资料， 并现场访 谈住院医师、主治医师、 副主任以上医师各 1 人。未开展病例讨论，不得分；病例讨论 中无中医内容，每例扣 1 分。 未按要求开展继续教育， 每人扣 1 分。53 无中医诊疗方案，不得分；每少 1 个 病种诊疗方案，扣 2 分；诊疗方案基 本要素（中西医病名、诊断、治疗、 难点分析、疗效评价等）不全，每少 1 个要素，每个病种扣 0.5 分；未执 行国家中医药管理局印发的诊疗方 案，每个病种扣 1 分；未体现本科临 床实际和特色，每个病种扣 0.5 分。 43.3 在国家中医药管 理局印发的诊疗方案 基础上，制定并实施 本科常见病及中医优 势病种中医诊疗方 案。定期对方案实施 情况进行分析、总结 及评估，优化诊疗方 案。对中医优势病种 的疗效及中医药特色 进行年度分析、总结 和评估，并制定改进 措施。 （20 分）★3.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基 础上， 科室制定至少 3 个以上常见病及中医优势 病种中医诊疗方案， 并体现医院本科室临床实际 和特色，诊疗方案基本要素齐全。查阅 3 个病种诊疗方案 及其他相关资料。3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈 3 名中医类别 执业医师 （含科室负责人 1 名），每人访谈 1 个优 势病种，共访谈 3 个病 种。科室负责人未掌握本科优势病种诊 疗方案，扣 2 分；其他医师未掌握， 每人扣 1 分，掌握不全面，酌情扣分 （每人最少扣 0.5 分）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣 2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历 最少扣 0.5 分）。 4 43.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行或归档病 历（原则上每个病种 1 份）。83.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种 的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方 案。查阅评审前 3 年相关资 料。未对中医优势病种的疗效与特色进 行定期分析、总结和评估，每个病种 扣 1 分，总结、分析、评估不到位， 酌情扣分 （每个病种最少扣 0.5 分） ； 未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 1 分， 优化不符合要求， 酌情扣分 （每 个病种最少扣 0.5 分）。 43.3.5 手术科室制定至少 3 个常见病种围手术期 中医诊疗方案， 手术病例能正确配合使用中医药 治疗。查阅相关资料，抽查 10 份手术病历（应包含 3 个常见病种）。未制定围手术期中医诊疗方案，不得 分； 每少 1 个病种诊疗方案， 扣 2 分； 每少 1 个常见病种手术病历， 扣 1 分； 手术病例未正确配合使用中医药治 疗，每份病历扣 0.5 分 43.4 实施国家中医药 管理局制定的常见病 及中医优势病种中医 临床路径。定期对临 床路径实施情况进行 统计分析，不断完善 和改进。 （15 分）3.4.1 实施常见病及中医优势病种中医临床路 径，并制定实施方案。 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临 床路径。查阅 1 个病种的相关资 料。 现场访谈 3 名中医类别 执业医师 （含科室负责人 1 名）。未制定本科室常见病及中医优势病 种中医临床路径实施方案，不得分。 科室负责人未掌握本科常见病及中 医优势病种临床路径，扣 3 分；其他 医师未掌握，每人扣 2 分，掌握不全 面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。 无临床路径表单， 每份病历扣 0.5 分； 未执行临床路径或诊疗方案，每份病 历扣 0.5 分。 未对临床路径的实施情况定期检查 分析，不得分；未提出改进措施，扣 1 分。373.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行或归档病 历。33.4.4 每年对临床路径实施情况进行统计分析， 提出完善和改进路径标准的建议。 3.5 严格执行 《中医病 历书写基本规范》和 《中医电子病历基本 3.5.1 入院记录四诊资料完整。 3.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。 3.5.3 病程记录体现理法方药一致性。查阅近一年相关资料。2 4 4 5抽查近 1 年 10 份归档病 历。四诊资料不完整， 每份病历扣 0.5 分。 理法方药不一致， 每份病历扣 0.5 分。 理法方药不一致， 每份病历扣 0.5 分。9规范（试行） 》 ，中药 处方格式及书写符合 相关规定。 （23 分）3.5.4 中医方药记录格式及书写符合《中药处方 格式及书写规范》要求。 3.5.5 中药处方格式及书写符合《中药处方格式 及书写规范》要求。 3.5.6 电子病历管理符合《中医电子病历基本规 范（试行） 》 。 抽查近 1 年 20 张门诊饮 片处方。 实地考查， 并抽查 3 份住 院电子病历。中医方药记录格式及书写不符合要 求，每份病历扣 0.5 分。 处方格式及书写不符合要求，每张处 方扣 0.2 分。 未实施中医电子病历，不得分；电子 病历系统不符合要求，酌情扣分（最 少扣 1 分，最多扣 3 分）；无电子病 历管理部门，扣 2 分；未配备专职人 员扣 2 分； 电子病历内容不符合要求， 每份病历扣 1 分。3 343.6 严格执行 《中成药 临床应用指导原则》 。 （10 分）3.6.1 辨证使用中成药（含中药注射剂） 。 3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。抽查近 1 年 10 份归档病 历。 抽查近 1 年 20 张中成药 处方。使用中成药无记录、未辨证或辨证不 正确，每份病历扣 0.5 分。 无病名诊断、证候诊断，用药不合理 （不合理配伍，不符合联合用药原 则），每张处方扣 0.2 分。 剂量、 用法错误， 每张处方扣 0.1 分。44 23.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。 3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本 科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性 不断提高。 （9 分） 3.8 按有关要求，合理配Z、应用中医诊疗设备。 （8 分） 现场考核 3 名中医类别 执业医师 （科室负责人或 住院医师各 1 名）。 查阅设备清单， 并抽查 3 种设备使用情况 （分属于 3 个科室，每个科室抽 1 种）。 3.9 开展中医诊疗技 术项目和中医综合治 3.9.1 开展中医医疗技术项目≥60 种。 查阅本年度中医医疗技 术项目清单。科室负责人或学科带头人未掌握诊 断或鉴别诊断、 中医诊疗技术、 方剂， 每项扣 2 分。 中医诊疗设备配Z未达 12 类，每少 一类，扣 2 分；未达 35 种，每少一 种，扣 1 分；设备未使用，每种扣 2 分。 每少 1 项，扣 1 分。 10 8 9学科带头人、主治医师、 每项扣 3 分；其他医师未掌握，每人10疗。 （20 分）★3.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门 诊总人次的比例≥10%。查阅上年度医院针灸科、 每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。 推拿科、 康复科等以非药 物中医技术治疗为主的 科室的门诊人次。 43.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设 病房的临床科室总数的 60%，门诊设立中医综合 治疗区。 3.9.4 至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗 服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。 3.10 研制和使用一定 数量的医疗机构中药 制剂；门诊中药处方 数、中药饮片处方数 占门诊处方总数及中 药饮片处方数与门诊 人次的比例达到规定 要求。 （15 分） ★3.10.2 门诊处方中，中药（饮片、中成药、 医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门 诊处方总数的比例≥30%。 3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥ 50%。 3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥30 种。实地考查， 并抽查 3 个病 区。 实地考查。未设立中医综合治疗室，每个病区扣 2 分；门诊未设立中医综合治疗区， 扣 2 分。 未开展，不得分。 2 4查阅上年度医疗机构中 药制剂入出库单和医疗 机构制剂注册许可证。 并抽查核实。无医疗机构中药制剂，不得分；制剂 每少 1 种， 扣 1 分； 有制剂但未生产， 每种扣 0.5 分（最多扣 3 分） 。 1 分。 每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。 3 7 5查阅上年度的统计资料， 每低于标准 1 个百分点，每个指标扣11第四章 重点专科建设(105 分)评价指标 4.1 省级以上中医重点 专科（专病）达到一定 4.1.1 省级以上中医重点专科（专病）≥3 个，至少有 1 个国家级中医重点专科。 责任 部门 分管 领导 查阅相关资料， 实地考 查。 专科床位数＜30 张， 每低 10%， 扣 1 分。 未按照《中医医院医疗设备配Z标准》 配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备 不能满足临床工作需要，扣 2 分。 查阅相关资料。 中医类别执业医师占执业医师的比例， 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分；学术 带头人不符合要求，扣 1 分。 查阅 10 份病房运行病 辨证论治不准确，每份扣 2 分。 历或 10 份门诊病历。 查阅上年度统计资料。 中医治疗率＜60%，扣 1 分；优势病种 中医治疗率＜70%，每个病种扣 1 分。 查阅评审前 3 年相关 资料。 查阅评审前 3 年统计 资料。 查阅相关资料。 无以提高临床疗效为目标的科研成果 转化，不得分。 门诊量未逐年增加，扣 1 分；出院人数 未逐年增加，扣 1 分。 未制定专科建设发展规划，不得分，专 科建设发展规划内容不完整，酌情扣分 （最少扣 0.5 分）。 4.2.2 制定年度重点专科工作计划。 查阅评审前 3 年相关 资料。 未制定年度工作计划， 每少一年扣 1 分， 工作计划内容不完整或与发展规划不 相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。12评价方法评分细则 不达标，不得分。分值 4 3 3数量， 专科床位、 设备、 4.1.2 专科床位数（不含加床）≥30 张。 人员、 技术及业务达到 4.1.3 按照《中医医院医疗设备配Z标准》 规定要求。 （25 分） 要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临 床工作需要。 4.1.4 中医类别执业医师占执业医师的比 例≥70%；专科学术带头人在省级以上学术 团体任职。 4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高， 中医辨证论治准确率达到 100%。 4.1.6 中医治疗率≥60%，优势病种住院中 医治疗率≥70%。 4.1.7 采取措施，转化科研成果，在临床诊 疗中应用，提高中医临床疗效。 4.1.8 专科服务量在相应级别中医同专业 科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。 4.2 制定并实施专科建 设发展规划、 工作计划 和发挥中医药特色优 势及提高中医临床疗 效的具体措施。 确定的 优势病种应具有明显 4.2.1 按照要求制定专科建设发展规划。45 2 2 222的中医药特色优势， 主 要研究课题应针对优 势病种的中医治疗难 点。 （13 分）4.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和 提高中医临床疗效的具体措施 （可体现在年 度工作计划中） 。 4.2.4 确定的优势病种应具有明显的中医 药特色优势， 中医临床疗效突出， 居本专科 收治病种前列。查阅评审前 3 年相关 的落实情况。 查阅相关资料。未制定具体措施， 不得分； 措施未落实， 3 少扣 0.5 分）。 未确定优势病种，不得分；确定的优势 病种达不到收治病种前列，每个病种扣 1 分；确定的病种中医药特色优势不明 显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种 最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。 3资料，并抽查 2 项措施 每项扣 1 分，部分落实，酌情扣分（最4.2.5 研究课题注重解决优势病种中医治 疗难点。 4.3．在国家中医药管 理局印发的诊疗方案 基础上， 制定并实施本 专科优势病种和常见 定期对中医治疗方法 的临床疗效进行评价， 分析中医治疗的难点 并提出解决难点的思 路和措施。 （28 分） 4.3.2 医师掌握本科诊疗方案。 ★ 4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗 方案基础上， 科室制定本专科优势病种和常 见病种中医诊疗方案， 并体现医院本科室临 床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，查阅相关资料。 查阅 3 个病种诊疗方 案及其它相关资料。研究课题未注重解决优势病种中医治 疗难点，每个病种扣 1 分。 无中医诊疗方案，不得分；低于 3 个病 种诊疗方案，每少一个病种，扣 3 分； 未执行国家中医药管理局印发的诊疗 方案，每个病种扣 2 分；中医诊疗方案 未反映本专科特色，每个病种扣 1 分， 反映不充分，酌情扣分（每个病种最少 扣 0.5 分）；诊疗方案基本要素（中西 医病名、诊断、中医药综合治疗方法、 难点分析、疗效评价等）不全，每少 1 个要素，每个病种扣 0.5 分。3病种的中医诊疗方案， 诊疗方案基本要素齐全。6现场访谈 3 名中医类科室负责人未掌握本科优势病种诊疗 6别执业医师 （含科室负 方案，扣 3 分；其他医师未掌握，每人 责人 1 名） ，每人访谈 扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。 1 个优势病种，共访谈 3 个病种。 ★4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。 抽查 3 份运行病历 （原 未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，部 则上每个病种 1 份）。 分执行，每份病历扣 1 分。 6134.3.4 定期（每年至少一次）对优势病种诊 疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分 析、 总结和评价， 中医疗效评价客观、 科学。查阅评审前 3 年相关 资料。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗 效进行评价，每个病种扣 2 分；未定期 评价，每个病种扣 1 分；分析、总结、 评价不到位，每个病种扣 0.5 分；中医 疗效评价不客观，每个病种扣 0.5 分。 54.3.5 分析、提出优势病种的中医治疗难 点，并有明确的解决思路和措施。未开展难点分析工作， 每个病种扣 2 分； 难点分析不符合要求， 每个病种扣 1 分； 未提出解决难点的思路和措施，每个病 种扣 1 分；思路和措施不符合要求，每 个病种扣 0.5 分。 54.4. 推 广 应 用 国家 中 医药管理局发布的中 医临床路径。 （12 分）4.4.1 实施中医临床路径，并制定实施方 案。 4.4.2 医师掌握本专科常见病中医临床路 径。 4.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到 应用。 4.4.4 每年对临床路径实施情况进行统计 分析，不断完善和改进路径实施方案。查阅 1 个病种的相关 资料。 现场访谈 3 名中医类 责人 1 名）。 抽查 3 份执行路径病 历。未制定本科室中医临床路径实施方案， 不得分。 科室负责人未掌握本科常见病中医临2别执业医师 （含科室负 床路径，扣 3 分；其他医师未掌握，每 人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。 未执行临床路径和诊疗方案，每份病历 扣 1.5 分；无临床路径表单，每份病历 扣 1 分。 查阅上年度相关资料。 未对临床路径的实施情况定期检查分 析， 不得分； 未提出改进措施， 扣 1 分。 查阅评审前 3 年相关 继承人。 未开展名老中医学术经验继承工作，不 资料， 并现场考核学术 得分；无工作计划和措施，扣 1 分；学 术继承人不明确，扣 1 分。 学术继承人未掌握本专科名老中医学 术经验，扣 1 分，掌握不全面，扣 0.5 分；未能提供原始跟师记录、论文等相 关学术继承工作材料，扣 2 分。5324.5 开展本专科临床经 验整理与应用， 加强名 老中医学术经验继承 工作， 培养专科学术继 承人。 （11 分）4.5.1 有本专科学术经验继承工作计划和 措施，有明确的名老中医学术继承人。 4.5.2 专科学术继承人掌握名老中医学术 经验。23144.5.3 名老中医的学术思想及实践经验在 专科临床中得到应用。查阅相关资料， 检查代 不能提供应用本专业有代表性的名老 表性 2 份病历。 中医的学术思想及实践经验应用证据 者，扣 2 分；未在病历中体现，每份扣 1 分。 34.5.4 开展本专科领域文献记载的中医诊 疗方法挖掘、整理与应用。 4.5.5 对民间具有价值的方药及特色疗法、 诊疗经验和方法进行收集、整理。 4.6 开展专科诊疗技术 及特色疗法， 研制和使 用专科中药制剂。 （11 分） 4.6.2 医师熟练掌握本专科技术及特色疗 法。 4.6.3 临床应用的专科中药制剂品种≥ 3 种。 4.6.4 制定专科中药制剂研究计划并实施。 4.7 建立重点专科研究 室， 开展提高中医临床 4.7.1 建立重点专科研究室， 并有负责人与 相应专兼职研究队伍。 4.6.1 至少有 3 项专科技术及特色疗法操 作规范，并在临床应用。查阅相关资料。未开展挖掘、整理工作，不得分；未将 其中有效的中医诊疗方法应用于临床， 扣 1 分。 2查阅相关资料。未开展收集与整理工作，不得分。1查阅相关资料， 现场访 专科技术及特色疗法每少一项， 扣 1 分； 谈与考核 2 名医师。 操作规范不具体，每项扣 0.5 分；未在 临床应用，每项扣 1 分。 考核不合格，每人扣 2 分。 查阅相关资料。 少于 3 个品种，每少一种，扣 1 分。 无计划，不得分；未实施，扣 0.5 分。 查阅相关资料， 并现场 无研究室，不得分；负责人不明确，扣 考查。 1 分；无专兼职研究队伍，扣 1 分。 无规划与年度计划，不得分；未开展相 关文献整理与临床研究工作，扣 1 分。 2 4 3 1 2 3疗效的专科研究工作。 4.7.2 研究室有临床研究规划与年度计划， （5 分) 开展以解决优势病种难点问题和提高中医 临床疗效为核心的文献整理与临床研究工 作。 4.7.3 有以解决优势病种难点问题和提高 中医临床疗效为核心的 2－3 个稳定的研究 方向，不断深化临床研究。研究方向与难点问题和提高中医临床 疗效结合不紧密，扣 0.5 分；研究方向 不稳定，扣 0.5 分。 115第五章 中药药事管理（80 分）评价指标 5.1 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、 评价和指导， 合理遴选医疗机构内使用的中药。 （2 分） 5.2 中药房设Z达 5.2.1 设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、 到《医院中药房基 中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎 5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片 调剂室、 中成药调剂室、中药煎药室应配备有 效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥100 平方米；中 成药调剂室面积≥60 平方米。中成药调剂室、 中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业 务需求相适应。 5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规 模和业务需求相适应。 5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务 相适应。 5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有副主任 中药师以上专业技术职务任职资格的人员。 查阅本年度人事档案及相 查阅本年度人事档案及相 关证明资料。 中药房距各种污染源较近， 扣 0.5 分； 缺少有效的通风、除尘、防积水、消 防设施，每少一种扣 0.5 分。 中药饮片调剂室面积低于 100 平方 米，扣 2 分；中成药调剂室面积低于 60 平方米，扣 2 分；中成药、中药饮 片调剂室面积与医院的规模和业务需 求不相适应，每项扣 1 分。 设备（器具）与医院的规模和业务需 求不相适应，酌情扣分。 中药房人员配备与医院的规模和业务 不符合要求，不得分。 关证明材料， 并实地考查。 不相适应，酌情扣分。 2 1 2 5 2 本标准》 。 （22 分） 药室。 责任 部门 分管 领导 料。 实地考查。 评价方法 查阅评审前 3 年相关资 评分细则 未对临床使用中药进行监督、评价和 指导，不得分；每年少于 2 次，扣 1 分。 每少 1 个部门（组） ，扣 0.5 分。 3 2 分值165.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级 以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别 经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的 老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中 药师以上专业技术职务任职资格 (小包装饮片 的复核人员应具有中药师以上专业技术职务 任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上 专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学 专业人员或经培训取得相应资格的人员。 5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制 度和培训计划，并组织实施。 5.3 严格执行《医 院中药饮片管理规 范》 。 （18 分） ★5.3.1 建立中药饮片采购制度，采购程序符 合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评 估。 5.3.2 中药饮片验收管理制度健全并落实到 位，记录完整。 5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的 管理制度和设施条件，做到定期养护。查阅本年度人事档案及相 关证明资料。不符合要求，每人扣 1 分。5查阅审查前 2 年相关资 料。 查阅相关资料（如中药饮 片采购制度、采购计划、 供应商资质档案、评估记 录等）。 查阅中药饮片验收管理制 度及上年度进货质量验收 记录或入库清单。 查阅相关资料，并实地考 查。无培训制度和培训计划，不得分；有 培训计划，未实施，扣 1 分。 无中药采购制度或供应商资质不符合 要求或有伪、劣药品及明令禁止购销 的产品，不得分；采购制度不完善， 扣 1 分；评估记录不完整，扣 1 分。 无制度或无记录，不得分；制度不完 善，扣 1 分；记录不完整，扣 1 分。 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药 等现象或无储存管理规范、制度，不 得分；设施条件不完善，扣 1 分；养 护记录不完整，扣 1 分。23335.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药 饮片管理符合国家的相关法律法规。查阅相关资料， 实地考查， 未按规定实行双人双锁管理， 扣 1 分； 并抽查 10 张毒性中药饮 片、按麻醉药品管理的中 药饮片处方。 账物不符，扣 1 分；含毒性中药饮片、 按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂 不符合规定，每张扣 0.2 分。 2175.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规 范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在±5%以内。查阅相关资料， 实地考查， 无饮片调剂制度和操作规范， 不得分； 并抽查 1 日中药饮片处方 和调剂后的中药饮片处方 20 剂。 未按规定审核或无复核签字，每张处 方扣 0.5 分（最多扣 2 分） ；重量误差 不符合要求，每剂扣 0.5 分（最多扣 2 分） 。 设备不齐全，能力不具备，不得分。 2 55.3.6 具备受患者委托，按医师处方（一人一 方）应用中药传统工艺（膏方、散剂等）进行 加工等服务的能力。 5.4 按要求积极使用小包装中药饮片。 （7 分）查阅相关资料，并实地考 查。查阅相关资料， 实地考查， 小包装中药饮片少于 300 种， 不得分； 并随机抽查评审前 1 个月 的处方。 有小包装中药饮片，但小包装中药饮 片处方数占门诊中药饮片处方总数 （不含代煎处方数和中药配方颗粒处 方数）的比例＜30%，每降低 5 个百分 点，扣 1.5 分。 75.5 严格执行《医 疗机构中药煎药室 管理规范》 。 （15 分）5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工 作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎 药的质量控制、监测工作。 5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备 设施和辅助用具，流程合理。 5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、 容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清 洁记录。 5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药 工作量）相适应。无工作制度和相关设备的标准化操作 程序或未开展质量控制、监测工作， 不得分；质量控制、监测工作不到位， 酌情扣分 （最少扣 1 分， 最多扣 3 分） 。 布局不合理，扣 0.5 分；流程不合理， 扣 0.5 分；设施设备和辅助用具配备 不完善，扣 0.5 分。 未定期消毒、无清洁规程或无每日清 洁记录，不得分；消毒记录和每日清 洁记录不完整，每项扣 1 分。 煎药室面积与本单位的业务规模（煎 药工作量）不相适应，酌情扣分。 1 3 2 4185.5.5 煎药操作记录完整， 操作方法符合要求。 待煎药物先行浸泡时间不少于 30 分钟，每剂 药一般煎煮 2 次，煎煮时间根据方剂的功能主 治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等 特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 5.5.6 能提供中药急煎服务。 5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。 （3 分） 查阅相关资料。 现场抽查 10 种中药饮片 的调剂给付（查阅相关资 料，现场访谈医师和药房 工作人员） 。 5.7 加强医疗机构 中药制剂管理。 （3 分） 5.7.1 中药制剂的配制管理规范，委托加工的 制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执 行。 5.7.2 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用符 合相关规定。 5.8 临床药师参与 中药药物治疗，促 进安全与合理用 药。 （10 分） 5.8.1 医院配备 5 名以上临床药师或每 100 张 病床与临床药师配比≥0.6。提供中药咨询服 务，促进中药合理使用。 5.8.2 建立中药安全性监测管理制度和中药不 良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反 应。 5.8.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方 （用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药 指导等行为。 5.8.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣 传与教育。 查看评审前 3 年相关资 料。 查看评审前 3 年相关资 料。 查阅相关资料并抽查 3 份 病历。 查阅相关资料，并实地考 查。 查阅相关资料。 查阅相关资料，并实地考 查。无操作记录，不得分；记录不完整， 扣 1 分；煎药操作方法不符合要求， 每处扣 0.5 分。 3不能提供急煎服务，或急煎不能在 2 小时内完成，不得分。 中药饮片调剂给付不符合规定，每种 扣 0.5 分。23无制剂配制记录或未经批准委托加工 或委托加工批件不符合规定， 不得分； 配制记录不完善，扣 1 分。 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用 不符合规定，不得分。 临床药师数量配备不足，每少 1 人， 扣 1 分；无中药咨询窗口或工作台， 扣 1 分；无咨询记录，扣 1 分。 无制度或无中药不良反应报告记录， 不得分；未按照规定上报不良反应， 每例扣 1 分。 未开展评价工作，不得分；评价内容 不完善，扣 2 分；评价结果未公布， 扣 1 分。 未开展宣传与教育，不得分。 2 3 3 2 1 219第六章 中医护理（60 分）评价指标 6.1 参照中医医院中 医护理工作指南开展 中医护理工作。 （ 20 分） 6.1.1 制定落实《指南》的计划与具体措 施（可体现在医院年度工作计划中） 。 6.1.2 明确护理管理部门的中医护理管 理职能和管理人员职责。 6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开 放床位数的比例达到 0.4:1 的要求。 6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能 的培训计划，体现不同层次人员的培训 内容与学时要求，定期考核，措施到位。 实地考查，并抽查近 3 个 月护理人员排班表。 查阅培训计划及中级、初 责任 部门 分管 领导 评价方法 查阅相关资料并抽查 2 项 措施的落实情况。 查阅相关资料。 评分细则 无相关计划和措施，不得分；措施未落 实，每项扣 1 分。 护理管理部门的职能不明确，扣 1 分； 主管院长、护理部主任、科护士长、护 士长的职责不明确，每人扣 0.5 分。 病房护理人员总数与病区实际开放床位 数的比例不符合要求，不得分。 无计划或计划中未体现中医药内容，不 面，每份技术档案扣 0.5 分；培训内容 与学时不符合要求， 每份技术档案扣 0.5 分。 ★6.1.5 积极开展中医护理技术操作， 科 室开展中医护理技术项目不少于 2 项。 6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。 6.1.7 制定突出中医特色的护理查房、 护 理会诊及护理病例讨论制度并落实。 6.1.8 建立护理与医务、药剂、后勤等相 关部门支持开展中医护理工作的协调机 制，并定期（至少半年 1 次）召开会议。 查阅相关资料。 抽查 3 个科室，查阅相关 资料并实地考查。 查阅上年度相关资料。 查阅相关资料。 医院未开展中医护理技术操作，不得分； 科室开展中医护理技术项目少于 2 项， 每科扣 1 分。 未开展中医特色护理质量评价工作，不 得分；记录不完整，扣 1 分。 无制度，不得分；未体现中医特色，扣 1 分；记录不完整，扣 1 分。 无会议记录，不得分；协调机制落实不 到位，扣 1 分。 2 2 2 3 3 4 2 分值 2级护士技术档案各 3 份。 得分；计划未落实或原始资料记录不全206.2 执行《中医护理 常规 技术操作规 程》 ， 积极开展辨证施 护。 （20 分）6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。 6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包 括为患者提供具有中医药特色的康复 和健康指导。 6.2.3 在入院评估等资料中，体现辨证 施护内容。现场抽查 3 个病区的相关 资料。 抽查 2 个病区，查阅相关 资料并实地考查，每个病 区访谈 1 名患者。 抽查 3 份相关记录，并实 地考查。 抽查 2 名护士现场考核 （含 1 名护士长，原则上 每个病区 1 人，共 2 个病 区） 。中医护理常规少于 3 个，每个病区扣 3 分；未组织实施，每个病种扣 1 分。 未开展专科中医特色护理， 每个病区扣 4 分；未提供具有中医药特色的康复和健 康指导，每个病区扣 2 分。 未体现辨证施护内容，每份记录扣 2 分。 护士长未掌握本科常见病的中医护理常 规，扣 3 分，护士未掌握，扣 2 分；掌 握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣 2 分） 。 按照护理操作百分制打分表进行打分， 每项操作得分 85―90 分，每人扣 1 分； 80―85 分，每人扣 3 分；低于 80 分，每 人扣 5 分。6866.3 护士掌握本科常 见病的中医护理常规 和中医护理技术操 作，能够提供具有中 医药特色的康复和健 康指导。 （20 分）6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理 常规。56.3.2 护士掌握中医护理技术操作。106.3.3 护士能提供具有中医药特色的康 复和健康指导。抽查 2 名护士现场考核。 护士不能提供具有中医药特色的康复和 健康指导，不得分；内容不完整，酌情 扣分 （每人最少扣 0.5 分， 最多扣 2 分。 ） 521第七章 文化建设（60 分）评价指标 7.1 医院重视中医药文 化建设。 （6 分） 7.1.1 贯彻执行 《关于加强中医医院中医 药文化建设的指导意见》及《中医医院 中医药文化建设指南》等相关文件要求。 7.1.2 制定医院中医药文化建设方案并 组织实施。 7.2 医院价值观念体系 体现中医药文化。 （ 12 分） 7.2.2 医院发展战略体现发展中医药事 业、提供中医药服务的总体定位。 7.2.3 院歌体现中医医院的宗旨。 7.2.1 医院宗旨充分体现中医药文化的 价值观念。 查阅相关资料，并抽查 2 项措施的落实情况。 查阅相关资料，并实地考 查。 未制定实施方案，不得分；措施未落 实，每项扣 1.5 分。 无医院宗旨或未体现，不得分；正在 征集或制定过程中，扣 2 分；体现不 充分，扣 1.5 分。 无发展战略或未体现，不得分；正在 征集或制定过程中，扣 2 分；体现不 充分,扣 1.5 分。 无院歌或未体现，不得分；正在征集 或制定过程中， 扣 2 分； 体现不充分, 扣 1.5 分。 7.2.4 院训体现中医医院的宗旨。 无院训或未体现，不得分；正在征集 或制定过程中， 扣 2 分； 体现不充分, 扣 1.5 分。 7.3 建立并不断完善行 为规范体系，形成富含 中医药文化特色的服务 文化和管理文化。 （ 19 分） 7.3.2 医院员工言语仪表规范。 服务人员、医技人员，门 诊服务台人员各 1 名） 。 7.3.1 医师诊疗行为规范， 体现中医理念 和思维。 现场考核 3 名中医类别执 诊疗行为不规范，每人扣 2 分；诊疗 业医师。 行为未体现中医药理论和技术方法 的运用，每人扣 2 分。 现场考核 3 名员工（窗口 医院员工言语仪表不规范，每人扣 1 分。 3 6 3 3 3 3 3 责任 部门 分管 领导 评价方法 查阅相关资料。 评分细则 无相关会议记录，不得分。 3 分值227.3.3 具有体现中医药文化的特定礼仪。 7.3.4 制定体现中医医院特点的规章制 度和《员工手册》 ，并开展培训。 7.3.5 编写体现中国传统文化核心价值 观念的读本，并开展培训。 7.4 参照中医医院环境 形象建设范例，开展中 医医院环境形象体系建 设。 （23 分） ★7.4.2 门诊走廊、 候诊区和住院部走廊 宣传中医药知识，使用中医病名和中医 术语，并与所在科室的中医药特色相结 合，中药候药区宣传中医药相关知识。 7.4.1 庭院建设体现中医药文化。查阅相关资料。 查阅相关资料。无特定礼仪，不得分。 未制定相关规章制度和《员工手册》 ， 不得分；未体现中医医院特点，扣 3 分；未开展培训，扣 2 分。3 4查阅相关资料。 实地考查。未编写读本，不得分；未开展培训， 扣 1.5 分。 庭院建设未体现中医药文化，不得 分，体现不充分，扣 2 分。 门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣 传中医药知识，每个区域扣 5 分；未 使用中医病名或中医术语，每个区域 扣 3 分；未与科室特色相结合，每科 扣 2 分；中药侯药区未宣传中医药相 关知识，扣 5 分；宣传不充分，扣 3 分。3 32023第八章 “治未病”服务（55 分）评价指标 8.1 为发展“治未病” 8.1.1 医院的中长期发展规划和年度工作 明确的发展目标。 8.1.2 医院制定发展“治未病”服务的工 作计划，明确具体措施，并组织实施。 8.2 按照“治未病”服 务提供平台建设基本规 范， 合理设Z和建设 “治 未病”服务平台。（21 分） ★8.2.1 具有提供“治未病”服务的平台， 健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨 询与指导区域、健康干预区域、辅助区域 等区域定位明确。 8.2.2 人员配备满足“治未病”服务功能 的需要，专职医护人员不少于 6 人，中医 类别人员≥70%， 其中应当有一名具备副主 任以上专业技术职务任职资格的中医类别 执业医师。 8.2.3 设备配Z满足“治未病”服务需要。 配Z健康状态信息采集、健康状态信息管 理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询 与指导教育、健康干预等设备。 8.2.4 建立有关工作制度、服务规范和技 术操作规范。 查阅相关资料。 查阅科室设备清单， 并实地 考查。 未配备健康状态信息采集、 健康状态 信息管理、健康状态辨识及风险评 估、健康咨询与指导教育、健康干预 等设备，每少一项，扣 1 分。 无工作制度，扣 2 分；无服务规范， 扣 2 分；无技术操作规范，扣 2 分； 各类制度、规范不全，每项扣 1 分。 4 6 查阅本年度人事档案及相 关证明材料。 医护人员配备不足 6 人， 或中医类别 人员＜70%，或无副主任专业技术职 务任职资格的医师，不得分。 6 并抽查 2 项措施的落实情 况。 责任 部门 分管 领导 评价方法 查阅相关资料。 评分细则 医院的中长期发展规划和年度工作 计划中无发展 “治未病” 服务的内容， 不得分；发展目标不明确，扣 1 分。 查阅评审前 3 年相关资料， 医院未制定开展“治未病”服务的工 作计划，不得分；具体措施未落实， 每项扣 2 分； 部分落实， 每项扣 1 分。 区域划分， 或区域不足 4 个， 不得分。 3 2 分值服务提供支撑。 （5 分） 计划中有发展“治未病”服务的内容，有查阅相关资料，实地考查。 无“治未病”服务提供平台，无明确 5248.3 按照要求规范提供 “治未病”服务。（18 分）8.3.1 提供规范化“治未病”服务，服务 流程合理。 8.3.2 建立健康管理数据库。 8.3.3 开展中医体检和评估。 8.3.4 提供“治未病”干预服务（包括中 医健康教育和指导，中医技术方法干预 等）。 8.3.5 开展“治未病”服务效果评估（如 健康改善情况、服务满意度评价等的资料 收集）。查阅评审前 3 年相关材料， 未提供服务，不得分；流程不合理， 并实地考查。 扣 1.5 分；不能提供原始材料，扣 1.5 分。 4 未开展中医体检和评估，不得分；中 医体检和评估不到位，扣 1 分。 未提供中医干预服务，不得分；服务 不到位，扣 2 分。 未开展效果评估工作，不得分；开展 不到位，扣 2 分。 查阅相关资料，并实地考 查。 未开展，不得分；＜5 项，每少 1 项， 扣 1 分。 6 5 3 3 38.4 积极应用 “治未病” 8.4.1 积极应用“治未病”服务技术（如 服务技术，技术应用符 合相关规范。 （11 分） 膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、 足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥ 5 项。 8.4.2 技术应用符合相关规范。技术应用不规范，每项扣 1 分。525第二部分综合服务功能（350 分）第一章 基本要求和医院服务（40 分）一、医院设Z、功能和任务（5 分） 责任 部门 分管 领导评审指标 1.1.1 坚持公立医院公益 性，把维护人民群众健康 1.1.1.1 医院管理和服务坚持“以病人为中 心” ，服务宗旨、管理理念和管理措施体现 第一位。 1.1.1.2 参加并完成各级卫生、中医药行政 管理部门指定的社会公益项目。评审方法 查阅相关资料。评审细则 未体现公益性，不得分。分值权益放在第一位。（3 分） 医院公益性， 把维护人民群众健康权益放在 未参加并完成各级卫生、中医药行政 管理部门指定的各类扶贫、防病、促 进基层医疗卫生事业项目及边远地 区医疗服务援助项目，或未开展、举 办多种形式社会公益性活动（如义 诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。 无制度， 扣 0.3 分； 项目培养资料 （包 括学员名单、授课课件、学时、考核 和评价等）不完整，扣 0.4 分；无保 障措施，扣 0.3 分。 不符合要求，不得分。111.1.1.3 承担政府分配的中医类别全科医师 规范化培训等为社区、 农村基层培养卫生人 才的指令性任务，制定相关的制度、培训方 案，并有具体措施予以保障。 ★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实 有床位数均≥400 张，科室设Z、每床建筑面积、人员配备和设备、设施 符合三级中医医院基本标准。（2 分）1226二、医院服务（15 分） 责任 部门 分管 领导 分值评审指标 1.2.1 医院有改善诊疗 优化医疗服务系统与 流程，缩短平均住院 日、 缩短患者诊疗等候 时间具体措施， 支持医 务人员从事晚间门诊 和节假日门诊。 （8 分） 1.2.1.2 开展预约诊疗服务， 逐步提高患者 预约就诊比例；支持医务人员从事晚间门 诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层 医疗机构的预约转诊服务；完善患者入院、 出院、转科服务管理工作制度和标准；为 急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度 与流程；危重患者应先抢救并及时办理入 院手续。 1.2.1.3 医院挂号、缴费、取药、候诊秩序 良好。 1.2.1.4 评审前 3 年， 医院平均住院日呈下 降趋势。 1.2.2 急诊绿色通道管 理规范， 急危重症患者 得到及时救治。 （3 分） ★1.2.2.1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊 负责制，及时救治急危重症患者。 1.2.1.1 改善诊疗环境，就诊、住院的环境 如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与 门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有 明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设 施和管理措施。评审方法 查阅相关资料，并实地 考查。评审细则 诊疗环境不符合要求，每项扣 0.3 分； 无保护患者隐私的管理措施， 扣 0.5 分。环境，提高工作绩效， 清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、2查阅相关资料，并实地 考查。未开展预约诊疗服务，无支持医务人员 从事晚间门诊和节假日门诊的措施，未 建立预约转诊服务，每项扣 0.5 分；无 患者入院、出院、转科服务管理工作制 度和标准，扣 0.5 分；无急诊患者收入 院制度与流程，扣 0.5 分；未及时抢救 危重患者并办理入院手续，扣 0.5 分。 3实地考查。秩序混乱，每处扣 0.5 分。 2查阅相关资料。 查阅相关资料，并实地 考查。未呈下降趋势，扣 1 分。 无检诊、分诊制度，或首诊负责制未落 实，或急危重症患者未得到及时救治， 不得分。11271.2.2.2 实施急诊分区救治、 建立住院和手 术的急危重症的“绿色通道” ，建立重点病 种的急诊服务流程与规范、急危重症优先 诊治的相关规定。 1.2.2.3 有多部门、多科室的协调机制，保 障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗， 有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性 事件患者的工作流程。 1.2.3 维护患者合法权 益， 加强投诉管理。 （2 分） 1.2.3.2 建立相关制度， 保障患者或其近亲 属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施 和医疗风险等具有知情选择的权利和参保 患者对医疗保障制度支付项目的知情同意 权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。 1.2.3.3 实行“首诉负责制” ，设立或指定 专门部门，公布投诉地点及方式，加强投 诉管理，及时处理并答复投诉人。 1.2.4 为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（ 1.5 分） 1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国 医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5 分） 查阅相关资料，并实地 考查。 实地考查。 查阅相关资料，并实地 考查。 查阅相关资料。 1.2.3.1 公开医疗价格收费标准， 公开基本 医疗保障支付项目。 查阅相关资料，并实地 考查。 查阅相关资料。未实施急诊分区救治，扣 0.5 分；未建 立“绿色通道” ，扣 0.5 分；未建立重 点病种服务流程与规范，扣 0.5 分；无 急危重症优先诊治的相关规定，扣 0.5 分。 未建立协调机制，扣 0.5 分；无妥善处 理特殊人群、特殊病种、群体性事件患 者的工作流程，扣 0.5 分。 未公开医疗价格收费标准，扣 0.2 分； 未公开基本医疗保障支付项目，扣 0.3 分。 无制度，不得分；制度不完善，扣 0.3 分。 0.5 0.5 1 1未实行“首诉负责制” ，扣 0.5 分；无 专门部门，扣 0.5 分；未公布投诉地点 及方式，扣 0.3 分；无处理患者投诉记 录，扣 0.3 分。 不能提供相关服务，每项扣 0.5 分。 无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟 的醒目标识，不得分。 1.5 0.5 128三、应急管理（8 分） 责任 部门 分管 领导评审指标 1.3.1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件 应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防 等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改 进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 （1 分） 1.3.2 遵守国家法律、法 规，严格执行各级政府制 定的应急预案，认真执行 国家中医药管理局关于 在卫生应急工作中充分 1.3.2.2 有主管职能部门负责应急管理 1.3.2.1 医院明确在应对突发事件中应 发挥的功能和承担的任务，能承担突发 公共事件的医疗救援和防控工作。评审方法 查阅相关资料。评审细则 无专门部门负责传染病管理工作， 扣 0.3 分； 未定期监督检查、 总结分析， 扣 0.5 分；门诊、住院诊疗信息登记 不完整，扣 0.2 分。分值1查阅相关资料。应对突发事件中应发挥的功能和承 担的任务不明确，扣 0.5 分；参与突 发事件医疗救援和突发公共卫生事 件防控工作的资料不完整， 扣 0.5 分。 1查阅相关资料，并访谈 3 名员工（含主管职能 部门负责人、科室负责 人和总值班各 1 人） 。无 主管 职能部 门负责 应急 管理 工 作，扣 0.2 分；医院总值班无明确 职责和流程，扣 0.3 分；无各部门、 各科室负责人具体职责与任务，扣 0.2 分； 不知晓相关流程或职责， 每 人扣 0.3 分。 1发挥中医药作用的要求， 工作，相关人员熟悉应急预案以及医院 承担突发公共事件的医 的执行流程。医院总值班有应急管理的 疗救援和突发公共卫生 事件防控工作。 （2 分） 明确职责和流程。有各部门、各科室负 责人在应急工作中的具体职责与任务。 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要 求。 1.3.3 加强领导，成立医 院应急工作领导小组，建 建立并不断完善医院应 急管理的机制。 （2 分） 1.3.3.1 有医院应急工作领导小组， 负责 医院应急管理。院长是医院应急管理的查阅相关资料。无应急工作领导小组，不得分；院长 不是第一责任人，扣 0.3 分。 0.5立应急队伍，落实责任， 第一责任人。291.3.3.2 有院内、 外和院内各部门、 各科 室间的协调机制，有明确的协调部门和 协调人。 1.3.3.3 有应急队伍， 人员构成合理，职 责明确。建立以中医药专家为主的应急 技术专家队伍。 1.3.4 明确医院需要应对的主要突发事件策略， 建立医院的应急指挥 系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 （1 分） 查阅相关资料。无协调机制、 部门和人员， 每项扣 0.2 分。 无应急队伍， 或未建立以中医药专家 为主的应急技术专家队伍，不得分； 人员构成不合理， 职责不明确， 扣 0.5 分。 无应急指挥系统或无应急预案，不得 分； 应急响应机制不完备， 扣 0.5 分； 未制订各种专项预案，扣 0.5 分；未 明确应对不同突发公共事件的标准 操作程序，扣 0.5 分。 1 1 0.51.3.5 开展应急培训和演 练，提高各级、各类人员 的应急素质和医院的整 体应急能力。 （2 分）1.3.5.1 医院有安全知识及应急技能培 训及考核计划，定期对各级各类人员进 行培训。相关人员掌握主要应急技能和 防灾技能 1.3.5.2 医院每年开展各类突发事件预 案应急演练和突发大规模传染病爆发的 综合演练。查阅相关资料，并访谈 3 名医务人员。无培训及考核计划，或未开展培训， 不得分， 不掌握主要应急技能和防灾 技能，每人扣 0.3 分。 未开展各类突发事件预案应急演练， 不得分； 未开展突发大规模传染病爆 发的综合演练，扣 0.3 分。 0.5 1.530四、临床医学教育（6 分） 责任 部门 分管 领导评审指标 1.4.1 教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要 求。（2 分） 1.4.2 承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（2 分）评审方法 查阅相关资料，并实地 考查。 查阅相关资料。评审细则 师资不符合要求扣 1 分； 设备设施不 符合要求扣 1 分。 未承担教学实习工作，扣1分；无支 持教学规划，资金投入和保障制度， 扣1分； 无专门部门和专职人员负责教学管 理工作，扣 0.5分；无相应专业教研 组或办公室，无专（兼）职教师，扣 0.5分；未承担硕士研究生教育，扣1 分。 未承担培训任务，或无培训实施方分值 221.4.3 承担住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关 的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。（1 分） 1.4.4 开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及 资金支持。（1 分）查阅相关资料。案， 不得分； 无资金支持， 扣 0.5 分； 1 无专职人员负责培训工作， 扣 0.5 分。 查阅相关资料。 无继续教育规划、 实施方案， 不得分； 未提供培训条件及资金支持，扣 0.5 分；无专门部门和专人负责，扣 0.5 分。 131五、科研及其成果推广（6 分） 责任 部门 分管 领导评审指标 1.5.1 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经 费、条件与设施。（2 分）评审方法 查阅评审前 3 年相关 资料，并实地考查。评审细则 无鼓励医务人员参与科研工作的制度 和办法，扣 1 分；无科研经费支持及 相应的科研条件与设施，扣 1 分；无 省级以上重点学科或省级重点实验 室，扣 1 分。分值21.5.2 承担各级各类以解决优 势病种难点问题和提高中医临 床疗效为核心的中医药科研项 目，获得院内外研究经费。（2 分）1.5.2.1 承担各级各类中医药科研 项目。 有省级以上科研成果 （专利数 量、 统计源期刊发表文章数量、 省级 或以上获奖励数量） 及与医院开放床 位比例（如每百张开放床位） 、与在 册医护研人员比例（如每百名医师、 或护士、或药师、或技师、或专职科 研人员等）的统计资料和统计分析。 1.5.2.2 医院配套经费到位率≥90% （以年终财务报表数据为准） 。查阅评审前 3 年相关 资料。未承担各级各类中医药科研项目，不 得分；未承担省级以上科研项目，扣 0.5 分；无省级以上科研成果，扣 1 分；无统计资料和统计分析，扣 0.5 分。 1.5配套经费到位率＜90%，不得分。 查阅相关资料。 无激励政策，不得分；医院无自主创 新的适宜技术得到推广或院级研究成 果转化实践应用或引进技术提高临床 诊疗水平的案例，扣 0.5 分。0.51.5.3 有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗 效上取得成效。 （1 分）11.5.4 依法取得相关资质， 并按药物临床管理规范要求开展临床试验。 （0.5 分） 1.5.5 医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。（0.5 分）查阅相关资料。未依法取得相关资质，不得分；未按 药物临床管理规范要求开展临床试 验，扣 0.3 分。 0.5查阅相关资料。未按要求开展伦理审查，不得分。0.532第二章 患者安全（30 分）评价指标 2.1 确立查对制度， 识 2.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新 等）管理。 ★2.1.2 在诊疗活动中， 严格执行 “查对制度” ， 至少同时使用姓名、 年龄两项等项目核对患者 身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 2.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患 者识别措施，健全转科交接登记制度。 2.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份标识。 责任 部门 分管 领导 评价方法 查阅相关资料，随机抽查评 审前 1 年至少两个科室归档 病历 5 份。 查阅相关资料，实地考察或 模拟两种以上诊疗行为（如 医嘱开具与执行、发药、手 术等） 。 查阅相关资料，并抽查两组 转科交接登记制度落实情 况。 抽查 2 名患者 （ICU、 新生儿 科（室） ，手术室、急诊室以 及意识不清、语言交流障碍 的患者等）。 2.2 确立手术安全核 查制度，防止手术患 者、 手术部位及术式发 生错误。 （6 分） 2.2.2 建立手术部位识别标示制度与可执行的 工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、 脚趾、病灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手 术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制 度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施 者及患者参与有统一明确的规定。33评分细则 未制定患者身份标识制度，不得分； 病历信息不准确，每份病历扣 0.6 分。 无查对制度，或未使用两项项目核 对患者身份，不得分。分值别患者身份。 （11 分） 型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号33无转科交接登记制度，无交接程序 和身份识别措施，或无交接记录， 不得分；记录不完整，每项扣 1 分。 未使用“腕带”，每人扣 1 分。 2 3★2.2.1 建立手术安全核查、风险评估制度与 工作流程。查阅相关资料，抽查 5 份三 步安全核查记录，并现场考 查。 查阅相关资料，访谈 2 名不 同科室的手术医生。未制定手术安全、风险评估制度与 工作流程，或未执行手术安全核查， 不得分；记录不完整，每份扣 1 分。 未制定相关制度与工作流程，或无 规范、统一的标记或无规定，不得 分；医生不了解相关制度和流程， 每人扣 0.5 分。 3 32.3 建立临床“危急 值” 报告制度， 妥善处 理医疗安全 （不良） 事 件。 （8 分）2.3.1 根据医院实际情况确定 “危急值” 项目， 建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人 员熟悉并遵循上述制度和工作流程， 医技部门 相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容， 能够有效识别和确认“危急值” 。查阅相关资料， 并访谈医师、 无制度与工作流程，或无医院“危 护士、医技人员各 1 人。 急值”项目表，不得分；未定期（每 年至少一次）对“危急值”报告制 度的有效性进行评估，扣 1 分；不 熟悉相关制度和工作流程，不知晓 项目及内容，每人扣 1 分；掌握不 全面，每人扣 0.5 分。 32.3.2 严格执行“危急值”报告制度与工作流 程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患 者识别信息、 “危急值”内容和报告者的信息， 复核确认无误后，及时向经治或值班医师报 告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后 应及时追踪、处Z并记录。信息系统能自动识 别、提示“危急值” 。 2.3.3 建立主动报告医疗安全（不良）事件的 制度和工作流程。 2.4 防范与减少患者 跌倒、 坠床等意外事件 和压疮发生。 （5 分） 2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制 度、处理预案和工作流程。 2.4.2 制定压疮风险评估与报告制度，有压疮 诊疗及护理规范。抽查 5 项“危急值”处理记 录，并现场追踪考查。“危急值”处理记录不符合要求， 每项扣 0.5 分；信息系统不符合要 求，扣 1 分。 3查阅评审前 3 年相关资料， 现场访谈 2 名医师。 查阅相关资料。 查阅相关资料，现场访谈 2 名护士。无制度和工作流程，不得分；不熟 悉相关制度和工作流程，每人扣 1 分；掌握不全面，每人扣 0.5 分。 无报告制度、处理预案及工作流程， 不得分。 无风险评估与报告制度，不得分； 不了解诊疗及护理规范，每人扣 1 分；掌握不全面，每人扣 0.5 分。 2 3 234第三章 医疗质量（190 分）一、医疗质量管理组织与制度（10 分） 责任 部门 分管 领导评价指标 3.1.1 建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗 质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工 作。 （2 分） 3.1.2 合理设Z医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等 相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 （2 分）评价方法 查阅评审前 3 年相关 资料。评分细则 未建立医院质量管理责任体系，不得分；院 长非医疗质量管理第一责任人，扣 1 分；科 室未成立以科主任为负责人的质量管理小 组，扣 1 分。分值2查阅评审前 3 年相关 资料。医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、 药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管 理委员会、病案管理委员会、输血管理委员 会、护理质量管理委员会，每少 1 个，扣 0.2 分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管 理等相关问题，每个扣 0.2 分。 23.1.3 医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管 理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管 理工作。 （4 分） 3.1.4 建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医 技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。 （2 分）查阅评审前 3 年相关 资料。无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得 分；未建立考核标准、考核办法、质量指标 等，每项扣 1 分；考核评价记录不详实，扣 1 分。 4查阅评审前 3 年相关 资料。无专门的质量管理部门，不得分；检查、评 价、监督不到位，扣 1 分；未建立多部门质 量管理协调机制，扣 1 分。 235二、医疗技术管理（15 分） 责任 部门 分管 领导评价指标 3.2.1 医院提供与功能和 任务相适应的医疗技术 部门规章和行业规范的 要求，符合医学伦理原 3.2.1.1 依据法律法规开展医疗技术服务， 有指定部门负责医疗技术管理工作， 有完整 3.2．1.2 医学伦理委员会承担医疗技术伦 理审核工作。 重点是器官移植、 三类医疗技评价方法 查阅评审前 3 年相 关资料，并实地考 查。 查阅评审前 3 年相 关资料。评分细则 发现违法、违规开展医疗技术，不得分； 无指定部门，扣 1 分；管理资料不完整， 扣 0.5 分；无统一流程，扣 0.5 分。 对器官移植、三类医疗技术以及新技术、 新项目的审核无工作记录，或有违规擅自 开展医疗技术案例，不得分。分值2服务，符合法律、法规、 的管理资料，有统一的审批、管理流程。则， 技术应用安全、 有效。 术以及新技术、 新项目的审核。 医院开展的 （4 分） 医疗技术经过伦理委员会讨论通过， 无违规 擅自开展医疗技术案例。 3.2.2 医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医 疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临 床应用新技术按规定报批。 （2 分） 查阅相关资料。2无制度，不得分；发现应用未经批准或已 经废止和淘汰的技术，不得分；未落实分 级分类管理，扣 1.5 分；二、三类医疗技 术未提交年度临床应用情况报告，每项技 术扣 0.2 分；未建立二、三类医疗技术管 理档案，每项技术扣 0.2 分。 23.2.3 制定医疗技术风险 预警机制和医疗技术损 害处Z预案，并组织实 施。对新开展医疗技术的 安全、质量、疗效、经济 性等情况进行全程追踪 管理和评价，及时发现并 采取相应措施降低医疗 技术风险。 （3 分）3.2.3.1 有医疗技术风险预警机制和医疗 技术损害处Z预案， 在新技术准入风险管理 中，有保障患者安全措施和风险处Z预案。 3.2.3.2 制定新技术、新项目准入管理制 度，包括立项、论证、审批等管理程序，对 新技术、 新项目进行全程追踪管理与随访评 价。查阅相关资料。无预警机制和处Z预案，不得分。 1 无制度，不得分；制度不完善，扣 0.5 分； 新技术档案资料不完整，扣 1 分。 2363.2.4 对实施手术、 介入、 3.2.4.1 制定实施手术、麻醉、介入、腔镜 麻醉等高风险技术操作 的卫生专业技术人员实 行“授权”制，定期进行 技术能力与质量绩效的 评价。 （6 分） 诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实 行授权的管理制度、审批程序，有需要授 权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 3.2.4.2 对资格许可授权实施动态管理， 有 资格许可授权诊疗项目的考评与复评标 准。查阅近 1 年相关资 无管理制度、审批程序、项目目录，每项 料。 扣 1 分。 3查阅近 1 年相关资 发现越级手术或未经授权擅自开展手术的 料，并抽查 3 份病 历。 案例，不得分;无资格许可授权诊疗项目的 考评与复评标准，扣 1 分。 337三、医技科室质量管理（55 分） （一）临床检验质量管理（20 分） 评价指标 3.3.1.1 临床检验部门 设Z、 布局、 设备设施符 合 《医疗机构临床实验室 管理办法》 ，服务项目满 足临床诊疗需要， 能提供 3.3.1.1.1 符合《医疗机构临床实验室管理 办法》的要求，全院临床实验室集中设Z、 统一管理、资源共享。 3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对 本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊 责任 部门 分管 领导 查阅相关资料并实地考 查。抽查临检、微生物、 免疫、生化等专业项目。 查阅相关资料，并实地 考查。 临床检验项目不能满足临床需要，不得 分；委托服务不符合要求，扣 0.5 分； 微生物检验项目对院感控制及合理用 药不能提供充分支持，扣 0.5 分。 1 未集中设Z、统一管理，不得分。 1 评价方法 评分细则 分 值24 小时急诊检验服务。 检验项目，可委托其他三级甲等医院或具备 （4 分） 资质的独立的检验机构提供服务或多院联合 开展服务，但应签署医院之间的委托服务协 议，有质量保证条款。 3.3.1.1.3 提供 24 小时急诊检验服务，明确 急诊检验报告时间，临检项目≤30 分钟出报 告，生化、免疫项目≤2 小时出报告。 3.3.1.1.4 检验项目、设备、试剂及校准品 管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准 的要求。 3.3.1.2 有实验室安全 流程， 制度及相应的标准 操作流程， 遵照实施并记 录。 （7 分） 3.3.1.2.1 有实验室安全管理制度和流程。 3.3.1.2.2 实验室进行生物安全分区并合理 安排工作流程以避免交叉污染。 查阅相关资料。 查阅相关资料，并实地 考查。 实地考查，并抽查 3 个 免疫各 1 项） 。 查阅相关资料，并实地 考查。不能提供 24 小时急诊检验服务，不得 1 0.5 分。 检验项目不符合卫生行政部门准入范 围，检验设备、试剂三证不齐全或不在 有效期内，或校准品不符合法规规定的 标准，不得分。 无制度和流程， 或无安全记录， 不得分。 分区不合理，扣 1 分；无明确的实验室 生物安全等级标志，扣 0.5 分；工作流 程不合理，扣 0.5 分。 2 1 1检验项目（临检、生化、 分；检验报告时间不符合要求，每项扣383.3.1.2.3 实验室根据工作人员的不同性质， 按照行业规范，进行充分的个人防护。实验 室制订各种传染病职业暴露后的应急措施， 并详细记录处理过程。 3.3.1.2.4 实验室制定针对不同情况的消毒 措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种 消毒用品的有效性。 3.3.1.2.5 实验室废弃物、废水的处Z符合 要求。 3.3.1.2.6 实验室建立微生物菌种、毒株管 理规定，并安排专人管理。查阅相关资料，并实地 考查。实验室设施、个人防护、警示标识不符 合要求或未制定应急预案，不得分；无 职业暴露处Z登记及随访记录，扣 0.5 分。 1查阅相关资料。无消毒记录，不得分；未定期监控各种 消毒用品的有效性，扣 0.5 分。 1查阅相关资料，并实地 考查。 查阅相关资料。无实验室废弃物、废水处理流程或登记 记录，不得分；记录不完善，扣 0.5 分。 无微生物菌种、毒株管理规定与流程， 或无样品收集、取用过程记录，或无相 应的应急预案，或无专人管理，每项扣 0.5 分。113.3.1.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释 检查结果。 （1 分）查阅相关资料。资质不符合要求，每人扣 0.2 分；分子 生物学实验室、HIV 初筛实验室检验人 员、大型生化分析仪操作人员未持证上 岗，每人扣 0.2 分。无具有相关资质的 专业人员负责结果解释工作， 扣 0.5 分。 13.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 （5 分）查阅相关资料，实地考 查并抽查 10 份检验报告 单。未采用量值溯源、 校准验证、 能力验证、 室内质控和室间质评进行质控， 扣 2 分； 未按照检验结果报告时间（临检常规项 目≤30 分钟，生化、免疫常规项目≤1 个工作日出报告，微生物常规项目≤ 4 个工作日）出具报告，每份扣 0.5 分； 报告格式不规范，每份扣 0.2 分；检验 报告单未经审核并执行双签字（急诊除 外） ，每份扣 0.5 分。 5393.3.1.5 实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时 受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。 （1 分） 3.3.1.6 成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控 制指标，开展质量管理工作。所有 POCT 项目均应开展室内质控和院内 比对实验，并参加室间质评。 （2 分）查阅相关资料，现场访 谈 1 名相关人员并实地 考查。 查阅评审前 3 年相关资 料。无实验室与临床有效咨询、沟通记录， 不得分； 沟通方式和途径不通畅， 扣 0.5 分。 无管理小组，扣 1 分；未制定管理计划 和质量控制指标，扣 1 分；无 POCT 项 目室内质控和室间质评记录，每少一项 扣 0.5 分；未对超出允许范围的项目及 时进行校准和纠正，扣 0.5 分。 2 140（二）病理质量管理（15 分） 评价指标 3.3.2.1 病理科设Z、布 局、设备设施符合病理科 建设与管理指南的要求， 服务项目满足临床诊疗需 要。 （3 分） 3.3.2.2 从事病理诊断工 作和技术工作的人员资质 符合病理科建设与管理指 南要求，诊断质量符合相 关规定。 （3 分） 3.3.2.1.1 具有与其功能和任务相适 应的服务项目。 3.3.2.1.2 具有与其功能和任务相适 应的工作场所及必需的专业技术设 备。 3.3.2.2.1 人员配备和岗位设Z应满 足工作需要，岗位职责明确，相关人 员知晓并履行本岗位工作职责。 3.3.2.2.2 由具备病理学诊断所规定 资质的医师从事术中快速病理、常规 组织病理、细胞病理、免疫病理、超 微病理及分子病理的诊断工作。 3.3.2.3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施， 遵照实施并 记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。 （2 分） 查阅相关资料，实地考查， 并抽查 2 项措施（如甲醛及 二甲苯检测、废弃物统一回 收、易燃品、剧毒化学品管 理等）的落实情况。 3.3.2.4 及时提供规范的病 理诊断报告， 有严格审核制 3.3.2.4.1 病理诊断应按照相应的规 范，有复查制度、科内会诊制度。 查阅相关资料。 无规范病理诊断的相关制度与流程， 或无复查、科内会诊制度，不得分。 1 无管理程序和措施，不得分；措施未 落实，每项扣 1 分；环境保护及人员 职业安全防护不符合规定，扣 1 分。 2 查阅本年度人事档案，并抽 查评审近 1 年 5 份病理报告。 查阅本年度人事档案，并抽 查 2 名相关人员。 实地考查。 责任 部门 分管 领导 查阅相关资料。 不符合要求，每项扣 0.5 分；服务项 目不能满足临床需要，扣 0.5 分。 布局不合理、不符合生物安全要求， 每项扣 0.5 分；设备配Z不完备，扣 1 分。 人员配备不能满足工作需要，扣 1 分；相关人员不知晓本岗位职责，每 人扣 0.5 分。 人员资质不符合要求，不得分。 1 2 2 1 评价方法 评分细则 分值41度。 （3 分）3.3.2.4.2 病理诊断报告应准时、规 范、文字准确，字迹清楚。抽查评审近 1 年 5 份病理报 告。对病理诊断报告内容与格式无明确 规定，不得分；病理报告内容不符合 规范和标准要求，每份扣 0.5 分；病 理诊断报告 （疑难病例和特殊标本除 外）超过 5 个工作日发出，每份扣 0.5 分。 13.3.2.4.3 有病理诊断报告补充或更 改或迟发的管理制度与程序。 3.3.2.5 落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活 动，并有记录。 （2 分） 3.3.2.6 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程， 解释 病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。 （2 分）查阅相关资料。无制度和程序，不得分。 病理检查质量不到位，不得分。常规 病理制片不规范，扣 1 分；无质控措 施和相关记录，扣 1 分。12查阅相关资料。无制度与流程，不得分；未定期（至 少每季度一次）召开临床病理讨论 会，扣 1 分，无记录扣 0.5 分。 242（三）医学影像质量管理（20 分） 评价指标 3.3.3.1 医学影像 （放射、 3.3.3.1.1 医学影像科通过医疗机构执业 CT 、 MRI 、超声、核素成 诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理 像等）部门设Z、布局、 规定》 ，取得《放射诊疗许可证》 ，服务满 设备设施符合《放射诊疗 足临床需要，提供 24 小时急诊影像服务。 管理规定》 ，服务项目满 足临床诊疗需要， 提供 24 小时急诊影像服务。 （6 分） 3.3.3.1.3 科室有必要的紧急意外抢救药 品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有 与临床科室紧急呼救与支援的机制与流 程。