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二级甲等医院评审应知应会
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二级甲等综合医院评审标准(doc 150页)
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二级甲等综合医院评审标准(doc&150页)内容简介
目&&& 录 第一类 必备&&& 1第二类 准入（100分）& 2第三类 基本（1000分）&& 6第一部分& 改进医院服务管理（80分）& 6一、开展预约诊疗 （10分）6二、优化门诊，落实便民措施，开展志愿服务活动（12分） 7三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分） 8四、改善住院、转院、转科服务（6分）& 9五、保险服务和价格管理（15分）10六、维护患者的合法权益（15分）12七、加强投诉管理，推进纠纷人民调解（12分）12第二部分& 患者安全（100分）& 13八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)13九、建立医务人员之间有效程序，正确执行医嘱(10分)15十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分)16十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分)& 17十二、规范特殊药物的管理，保障用药安全(10分)& 18十三、建立临床“危急值”制度(10分)& 19十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分) 20十五、主动质量安全事件(12分)& 21十六、鼓励患者参与安全管理(10分)& 22第三部分& 质量管理与持续改进（450分）& 23十七、质量管理组织(20分)& 23十八、质量管理与持续改进(35分)& 24十九、临床路径和单病种质量管理与持续改进(20分)& 26二十、技术管理(30分)& 27二十一、医院感染管理与持续改进(30分)&& 28二十二、门诊管理与持续改进(20分)&& 30二十三、急诊管理与持续改进(25分)&& 31二十四、住院诊疗管理与持续改进(15分)&& 33二十五、手术治疗管理与持续改进(30分)&& 34二十六、与镇痛治疗管理与持续改进(20分)&& 37二十七、重症医学科（室）管理与持续改进(25分)&& 39二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分)&& 41二十九、临床检验质量管理与持续改进(25分)&& 43三十、 药事和药物使用管理与持续改进(30分)&& 45三十一、病理质量管理与持续改进(15分)&& 48三十二、输血质量管理与持续改进(25分)&& 50三十三、感染性管理与持续改进(15分)&& 52三十四、血液净化质量管理与持续改进(15分)&& 53三十五、病案质量管理与持续改进(30分)&& 55第四部分& 护理质量管理与持续改进（120分）&& 57三十六、护理管理组织 (15分)&&& 57三十七、护理管理(20分)&& 58三十八、临床护理质量管理与持续改进(40分)&& 59三十九、临床护理安全管理与持续改进(20分)& 62四十、特殊护理单元质量管理与监测(25分)& 64第五部分& 医院管理（250分）&&& 67四十一、依法执业(15分)&&& 67四十二、组织机构和计划管理(30分)& 68四十三、与科室设置(25分)& 70四十四、应急管理(20分)& 72四十五、信息管理(25分)& 74四十六、科研教学管理（30分） 76四十七、财务、收费、管理(25分)77四十八、后勤保障管理(30分)& 79四十九、医学装备管理(20分)& 82五十、精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分)& 84五十一、院务公开管理(15分)& 86第六部分& 医院运行基本数据和质量评价指标& 87五十二、医院运行基本统计数据&&& 88五十三、住院患者质量与安全指标89五十四、单病种质量监测指标99五十五、急诊与重症医学（ICU）质量监测指标& 105五十六、合理用药监测指标&&&&&&&&&&&& 108五十七、医院感染控制质量监测指标 111第四类 （150分）&&&&&& 113..............................
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2015二级甲等医院评审标准与评价细则二医疗质量管理评审标准.doc 17页
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2015二级甲等医院评审标准与评价细则二医疗质量管理评审标准
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二级甲等医院等级评审一票否决条款
款 内容 检查结果 检查方法
1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目； 有□
无□ 查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；
2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验； 有□
3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动； 有□
4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的； 有□
5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准； 达到□
未达到□ 查阅文件资料；
6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 有□
无□ 查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；
7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 有□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家； 完成□ 未完成□ 查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务； 有□
11、未按规定上报医院数据、资料。 有□
12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。 有□
无□ 查对资料。
备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。
创建“二级甲等医院”达标分解任务表
二、医疗质量管理（260分）
内　容 评　审　标　准 分值 检　查　方　法 判　定　结　果 扣
（40分） 1.医疗质量管理体系
听汇报、查计划、实施方案
查核有关资料： 要点①到④项中，有１项达不到扣0.5分。 　 　 　
⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作。 2 ①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。
⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。 2 医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见 对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣1分。 　 　 　
⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。 4 查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。 标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分，工作职责不到位扣1分。 　 　 　
内　容 评　审　标　准 分值 检　查　方　法 判　定　结　果 扣
（40分） 2.全程医疗质量管理与持续改进
查阅有关资料，了解： ①无医疗质量管理实施方案扣2分②无监督措施扣1分。 　 　 　
⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 3 ①医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件；②监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。
⑵健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。 5 ①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。 ①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分。②无
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16页89页81页98页63页44页32页99页51页76页导读：在新病人入院后24小时内完成二级查房，每次讨论意见记录在医院统一下发的记录本，7．《中华人民共和国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄范围是多少?18周岁至55周岁。8．处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径?★发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。9．根据医师外出会诊管理规定，什 7．《中华人民共和国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄范围是多少? 18周岁至55周岁。 8．处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径? ★ 发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。 9．根据医师外出会诊管理规定，什么情况下可以不派出? (1)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的； (2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； (3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； (4)省级卫生行政部门规定的其他情形。 10．医务人员在医疗执业过程中的义务? (1)遵守法律、法规，遵守技术操作规范 (2)树立敬业精神．遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务； (3)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； (4)努力钻研业务．更新知识，提高专业技术水平； (5)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。 11．患者有权复印病历的内容有哪些? ★ 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医16
嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。 12．病历、处方保存的期限规定有哪些? 病历保存期限：住院病历30年，门诊病历15年。 处方保存期限：普通处方1年，精神类处方2年．麻醉处方3年。 13．医疗核心制度(17条) ★★： 首诊负责制；三级医师查房制度；病例讨论制度；会诊制度；危重患者抢救制度；手术分级管理制度；术前讨论制度；医嘱制度；查对制度；医师值班、交班制度；医疗技术准入制度；病历管理制度；临床用血审核制度；合理用药管理制度；医疗安全(不良)事件报告制度；临床“危急值”报告制度；手术安全核查制度。 14．首诊负责制的核心内容是什么? ★ 首诊医师对所诊病人全面负责。不仅指进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。同时还包括会诊、转科、转院和住院等一系列事宜。对未明确诊断的，首诊科室要负责请 相关科室专家会诊。明确诊断需要住院和转科 (转院)的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受诊疗，并向患者及家属解释清楚，不得以任何借口推诿、拖延诊治。首诊医师应对病人的去向或转归进行登记各查。 15．三级医师查房制度如何执行? ★ (1)住院医师：每天上、下午各查房1次，在新病人入院后2 17
小时内进行一级查房，对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人，随时观察病情变化并及时处理。 (2)主治医师：48小时查房1次，应有住院医师或进修医师、实习医师和责任护士参加。在新病人入院后24小时内完成二级查房。对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；制定具体诊疗计划，决定一般手术和必要的检查及治疗；决定病人出院、转科、会诊等事宜。
(3)科主任、主任(副主任)医师：每周查房l―2次。在新病人入院72小时内进行三级查房。告“病危”后3天内必须每天有主任查房。重点检查疑难病例诊疗工作；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；指导参与重危病人抢救工作；决定重大手术及特殊检查及治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊。 16．疑难病例讨论制度★： 凡科内遇疑难病例，入院二周仍未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重及院内感染者均需组织讨论。讨论结果在病历上必须规范记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务，简要病情，讨论目的和讨论后的总结意见等。每次讨论意见记录在医院统一下发的记录本。 17．会诊制度的主要内容有哪些? ★ (1)凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 (2)科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成。 18
(3)急诊会诊★：被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内到达邀请科室。 (4)科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 (5)院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊一般由医务科主持。 (6)院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。无论科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 18．危重病人抢救制度（流程）：★ 凡疾病处于危重阶段，有生命危险者即属抢救范围。遇有危重病人时应立即通知值班医师和护士，首先进行抢救处理，经治医师应及时向上级医师汇报，同时填写《危重通知书》并发出《危重危通知书》。当病员家属(监护人)拒绝签字，或无家属(监护人)时，医务人员应向医务科(或行政总值班)报告并做好记录存档。新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式二份，分别交病人家属和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。 19．术前讨论制度： 凡需施行二、三、四级手术均应由手术组或全科人员对该病 19
例进行手术前讨论，决定手术方案。讨论内容：术前准备情况、手术适应证、手术方法、步骤、麻醉，是否履行了手术同意书签字手续，对术中、术后可能发生的问题作充分估计，并拟定出具体的防范和抢救措施，护理要求。同时根据手术分级管理的规定确定术者和助手。 20．死亡病例讨论制度：★ 凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后二周内讨论，目的是进一步明确死亡原因和性质，检查医疗、护理工作中可能存在的问题，总结经验教训，提高医疗质量和业务水平。 21．交、接班制度：★ (1)各科在非办公时间及假日须设有值班医师。临床科室设一线值班、二线值班。 (2)值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况．并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。 (3)各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记录在交班本上，并做好交班工作。 值班医师要认真阅读交班本，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 (4)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处Z。 20
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共2条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：医师
专长：妇产科相关的疾病
&&已帮助用户：83608
我国目前施行医院等级制度，按照医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平进行等级评定。二级甲等医院是二级医院中实力最强的医院。
职称：医师
专长：内科常见病 多发病 如支气管炎 高血压 心脏病等
&&已帮助用户：97206
指导意见：你好
这个是多方面的，主要是设备的要求,健全科室的要求,医院规模,包括面积,床位.医术一般不会低的
问关于请问三级甲等医院和二级甲等医院那个好呢？的问题
职称：医师
专长：骨折
&&已帮助用户：16198
你好，医院有一定的级别，三级甲等比二级的好，评定标准不同
问二甲医院算得上是正规的医院吗？，...
职称：护士
专长：整形美容
&&已帮助用户：134
病情分析： 病情分析，二甲医院是正规的医院，但看有没有设立美容科室，如果有是完全可以的。意见建议：二甲医院是正规的医院，但看有没有设立美容科室，如果有是完全可以的。
问三级甲等医院还是二级甲等医院级别高啊
职称：医师
专长：腹泻病、肺炎、新生儿口炎
&&已帮助用户：101863
病情分析：你好，三级甲等医院在中国是国家特殊医院以外的最高等级的医院，它比二级甲等医院的级别要高
意见建议：从高到低划分为三级九等，即三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。
问三级甲等医院和二级甲等医院收费差别大吗？？三级甲等...
职称：医师
专长：小儿哮喘 手足口病 小儿腹泻
&&已帮助用户：39013
病情分析： 一般医院等级越高，收费的确是要更贵些，三甲比二甲要贵10%——20%吧。不知您有医保么，三甲医院医保报销比例是55%，二甲报销比例是65%。意见建议：我建议您不管是选择三甲还是二甲，一定要选择正规的医院。我说实话一般正规大医院是不会在电视上打广告的
问三级乙等好还是二级甲等好？
职称：医师
专长：颈部创伤,胰腺炎,疝气
&&已帮助用户：31806
问题分析：你好，从高到低划分为三级九等，即三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。所以三级乙比较好意见建议：三级甲等最好、是根据医院的规模（大小，人员配备，硬件设施，科研能力）来分的
分一，二，三三个等级 每个等级又有甲乙丙三等，三甲医院是最好的了其次是三乙
问请问:二甲等级医院排名好还是三甲等...
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：3118
病情分析：您好，一级甲等要高于一级乙等的，依次往下排的。由高往下排是，三甲，三乙，二甲，二乙，一甲，一乙。意见建议：1.一乙为最低的等级，2.三甲是医院的最高级别，一般都是医学院的教学和附属医院，或者说是本地区最大，条件最好的医院。
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