天津市城乡居民基本医疗保险参保报销指南
【导语】：为保障和改善民生，健全社会保障制度，市委、市政府决定，在整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上，建立实施城乡居民基本医疗保险制度。这项制度覆盖农村居民和城镇非从业居民，并且将全部未就业、灵活就业而未参加基本医疗保险的人员纳入其中。　　为保障和改善民生，健全社会保障制度，市委、市政府决定，在整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上，建立实施城乡居民基本医疗保险制度。这项制度覆盖农村居民和城镇非从业居民，并且将全部未就业、灵活就业而未参加基本医疗保险的人员纳入其中。实现了医疗保障的城乡一体化。待遇水平得到了进一步提高，可供选择的三个筹资标准中，最低的220元筹资标准与原城镇居民基本医疗保险待遇水平相当，对于选择560元筹资标准的城乡居民，待遇水平比原城镇居民医保的住院费用报销比例提高了10%，并且增加了门急诊和生育医疗待遇，建立了学生意外伤害附加保险。广大农村居民就医范围不再局限于本区县医疗机构，持社会保障卡在全市联网定点医疗机构，均能实现即结即报，用药范围扩大，报销水平提高。　　第一部分& 参保政策　　 一、 哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险？　　参加城乡居民基本医疗保险的范围主要是三个群体。一是新生婴儿、各级各类院校就读学生以及其他未成年人;二是全体农村居民;三是有本市户籍，不具备领取城镇企业职工基本保险金资格的老年居民，以及男不满60周岁、女不满50周岁未就业、灵活就业并且尚未参加基本医疗保险的成年居民。　　 二、城乡居民基本医疗保险费缴费标准是多少？　　学生儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费50元，政府补助50元。　　成年居民筹资标准分为三档，由参保人员选择。一档为每人每年560元，个人缴纳330元，政府补助230元。二档为每人每年350元，个人缴纳160元，政府补助190元。三档为每人每年220元，个人缴纳60元，政府补助160元。　　三、什么时间可以办理参保？　　每年9月到12月份，符合条件人员可以办理参保手续，逾期不再受理。　　四、哪里可以办理参保手续？　　(一) 在校(园)学生儿童以学校、托幼机构为单位参保，在所在区县社保分中心办理参保手续。市学生医保服务中心协助办理。　　(二) 其它人员以居民家庭为单位参保，到户籍所在地或者经常居住地所在街镇劳动保障服务中心及其社区工作站办理参保手续。农村居民应当以行政村为单位，到乡镇劳动保障服务中心办理参保手续。　　五、办理参保手续需提供哪些材料？　　以居民家庭为单位参保的城乡居民应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明。　　六、办理参保手续的流程是什么？　　持相关材料到社区劳动保障工作站，填写城乡居民基本医疗保险申报核定表一，待审核合格，到街道乡镇劳动保障服务中心打印《缴费通知单》，居民持《缴费通知单》到指定银行办理缴费，缴费完毕即完成参保。农村居民的参保缴费手续由行政村统一组织办理。　　七、哪些银行可以办理缴费？　　全市中国银行、工商银行、中国农业银行、天津银行、光大银行各营业网点。　　八、特殊困难人员参保有哪些特殊规定？　　属于重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭范围的各类城乡居民、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，由政府全额补助参保。　　重度残疾人员是指经残疾人联合会认定，残疾等级标准为一至二级的残疾人员。认定的凭证为《中华人民共和国残疾人证》。　　享受低保待遇的人员是指经民政部门认定，领取最低生活保障金的人员。认定的凭证为《天津市最低生活保障金领取证》及街镇出具的享受最低生活保障待遇人员证明。　　特殊困难家庭人员是指经民政部门认定，享受特困救助的困难家庭人员，认定的凭证为《天津市城乡居民特困救助卡》及街镇出具的享受特困救助家庭成员证明。　　城镇低收入家庭60周岁以上的老年人是指经街镇劳服务中心认定，家庭人均收入高于本市城乡居民最低生活保障标准、低于本市城乡居民最低生活保障标准两倍家庭中的年满60周岁的城镇老年人。认定的凭证为居民身份证和街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。　　九、新生婴儿如何参保，享受待遇时间如何计算？新生儿由其法定监护人按照以居民家庭为单位参保程序为其办理参保缴费。新生婴儿不受参保缴费时间限制，筹资标准为100元，个人缴费50元，政府补助50元。新生婴儿出生并在90天内办理参保缴费手续的，从出生之日起享受基本医疗保险待遇;在出生90天后办理的，从缴费次日起享受基本医疗保险待遇。　　十、城乡居民基本医疗保险费可以退费吗？城乡居民缴纳的基本医疗保险费只有在符合规定的情况下才可以退费。具体规定是，参保人员已缴纳次年基本医疗保险费，在进入待遇享受期前发生回原籍、户口迁出、死亡及就业等情形时，可以到所在参保区县社保经办机构办理城乡居民基本医疗保险退费手续。　　第二部分& 报销政策　　一、城乡居民基本医疗保险报销范围包括哪些？　　参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列费用纳入城乡居民基本医疗保险基金报销范围：　　(一)在一级医院(社区卫生服务中心)的门(急)诊医疗费用;　　(二)住院治疗的医疗费用;　　(三)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;　　(四)符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用;　　(五)建立家庭病床发生的费用;　　(六)学生因意外伤害发生的医疗费用及伤残、死亡补助;　　(七)正常生产或者孕28周以上终止妊娠的生育医疗费用;　　(八)符合规定的其他费用。　　二、城乡居民能够享受哪些住院待遇？　　学生儿童最高支付限额为18万元，在一级医院报销比例为65%，二级医院报销比例为60%，三级医院报销比例为55%。　　成年居民分为三挡。一是按照560元筹资标准缴费的，最高支付限额为11万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为65%，在二级医院报销比例为60%，在三级医院报销比例为55%。　　二是按照350元筹资标准缴费的，最高支付限额为9万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为60%;在二级医院报销比例为55%，在三级医院报销比例为50%。　　三是按照220元筹资标准缴费的，最高支付限额为7万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为55%，在二级医院报销比例为50%，在三级医院报销比例为45%。　　在上述报销标准当中，一级医院不需交纳起付标准的费用，二级医院起付标准为300元，三级医院起付标准为500元。城乡居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。　　例如一名儿童生病，发生符合规定的医疗费用6万元，如果在三级医院住院，可以报销32725元[(60000元-500元)×55%];如果在一级医院住院，可以报销39000元(60000元×65%)。　　三、城乡居民门急诊待遇是什么？　　在一个年度内，城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医发生的门急诊医疗费用，起付标准为800元，最高支付限额为3000元，按照560元筹资标准缴费的成年居民报销比例为40%，按照350元筹资标准缴费的成年居民报销比例为35%，按照220元筹资标准缴费的成年居民和学生、儿童报销比例为30%。　　四、学生意外伤害附加保险待遇有哪些？　　一是意外伤害：学生、儿童发生的3000元以下的医疗费用，报销比例为80%。　　二是意外伤残：学生、儿童因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助10000元;伤残等级为3级的，补助15000元;伤残等级为2级的，补助20000元;伤残等级为1级的，补助25000元。　　三是意外身故：学生、儿童因意外导致死亡的，一次性补助30000元。　　五、城乡居民生育待遇是什么？参保孕产妇符合计划生育政策生育子女的，其住院分娩费用由城乡居民基本医疗保险基金按照800元或者600元的标准支付待遇，同时给予100元标准的生育补助。　　六、门诊特殊疾病包括哪些病种？报销范围是什么？报销标准如何规定？　　门诊特殊疾病包括12种，分别是：肾透析、肾移植术后抗排异;癌症放疗、化疗和镇痛治疗;血友病;肝移植术后抗排异;糖尿病;偏瘫;肺心病;红斑狼疮;精神病;癫痫;再生障碍性贫血;慢性血小板减少性紫癜。　　门诊特殊疾病的报销标准：参保人员患有门诊特殊病在门诊就医的，一个年度内起付标准为300元，最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。　　七、城乡居民基本医疗保险医药费如何报销？　　城乡居民基本医疗保险报销方式有两种：　　一是联网报销。参保人员在已经实行联网结算的定点医疗机构就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳个人应付部分的费用，其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。　　二是全额垫付医药费的报销。参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭定点医疗机构的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到学校、街镇劳动保障服务中心或者区县指定经办服务机构统一归集，办理报销手续。　　八、参保人员如何办理办理住院登记手续？　　参保人员在已实现住院联网的定点医院住院就医的，应当持本人社会保障卡、定点医院开具的住院证，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)在定点医院通过网上开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》办理参保人员住院登记手续。　　参保人员在未实现住院联网的定点医院住院或由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，应当持本人社会保障卡、定点医院开具的住院证(加盖医保章)，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)到其参保缴费地社保经办机构的受理登记岗办理住院登记手续。　　九、参保人员异地就医有哪些规定？参保人员在三种情况下异地就医，给予报销，一是临时外出期间因急症发生的医疗费用;二是本市户籍学生儿童在外地就读期间、非本市户籍已参保学生在原籍期间发生的住院医疗费用;三是因病情需要转往外埠住院治疗的，其转出医院应为《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》规定的转诊转院责任医院。参保人员需持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表等登记材料到其参保缴费地社保经办机构办理转外埠住院登记手续。需转往非指定的外埠医疗机构就医的，还需经有关部门批准后，方可办理。　　以上三种情况发生的医疗费用，先由本人垫付，回津后按照全额垫付医药费报销的相关程序办理。　　十、参保人员尚未办理社会保障卡的，如何就医？　　尚未领取社会保障卡的参保人员，可凭本人身份证办理就医手续。16周岁以下学生儿童或特殊情况下无身份证件的参保人员，需携带户口簿办理就医手续。&
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　　●谁可以参保
　　学生儿童：包括在本市高等学校、中等职业学校、普通中小学校、特殊教育学校等全日制学校就读的非在职学生；在本市幼儿园、托儿所、保育院的儿童；具有本市户籍或持有《天津市居住证》、公安部门出具的《流动人口居住登记凭证》、《天津市居住证受理回执》等有效证明的未入学入托的儿童（含新生婴儿）；本市户籍在外地就读的学生、儿童。
　　城乡未就业居民：包括具有本市户籍的城镇未就业居民、农村居民和持有《天津市居住证》、《中华人民共和国外国人永久居留证》（以下简称《外国人永久居留证》）、《港澳居民来往内地通行证》（以下简称《港澳居民通行证》）、《台湾居民来往大陆通行证》（以下简称《台湾居民通行证》）等公安部门出具的其他有效证明的未就业人员。
　　●办理时间
　　符合参加居民医保条件的人员，应当在每年9月1日至12月31日办理参保缴费手续，逾期不再受理。新生儿自出生之日起，可随时到所在地乡镇（街道）劳服中心办理参保登记。因与用人单位终止或解除劳动合同的职工，在解除、终止劳动合同后或领取失业金期满三个月内，可持本人有效证件到居住所在地区县社保分中心办理参保登记，并可在申报缴费期内，继续申请下一年度本市城乡居民基本医疗保险参保缴费。
　　●办理地点
　　学校学生和托幼机构儿童以所在学校或托幼机构为单位，到所在区县社保分中心办理参保登记；农村居民以行政村为单位，到村所属乡镇（街道）劳服中心办理参保登记；入住在老年福利院、儿童福利院、社会福利院及其他福利机构的人员，以福利机构为单位，到所在区县社保分中心办理参保登记；优抚对象、低保、农村五保、特困、重度残疾、离休干部配偶或遗孀等人员，分别由市民政局、市残联、市老干部管理部门统一组织到市医疗保险经办机构办理参保登记；其他居民以家庭为单位，到户籍所在地或居住地乡镇（街道）劳服中心或社区工作站办理参保登记。取得《天津市居住证》、《外国人永久居留证》、《港澳居民通行证》和《台湾居民通行证》等有效证明的未就业人员，可持本人有效证件到居住地乡镇（街道）劳服中心办理参保登记。
　　●所需材料
　　对于以家庭为单位参保的人员，初次办理参保登记时，需持本人居民身份证及户口簿，并留存户口簿复印件（户主初次登记时，还应提供户主页复印件）。再次办理参保手续时，如基本信息无变化，不再收留相关材料复印件。本市集体户口参保人员，以本人户口页作为户主到常住地办理家庭参保登记，其中未成年子女应以其集体户口中父母的户口页作为户主办理参保登记。
　　●因退学、辍学等原因离校的学生儿童如何参保
　　因退学、辍学等原因离开学校或托幼机构的学生儿童，可在9月1日至12月31日到所属乡镇（街道）劳服中心办理参保登记。未满十八周岁的继续以学生身份办理参保登记，年满十八周岁的，按照成年居民身份办理参保登记。
　　●筹资标准
　　人员类别 参保档次 筹资标准 其中：
　　个人缴费 政府补助
　　成年居民 高档
　　低档 850 120 730
　　学生儿童 学生儿童档 830 100 730
　　注：2016年度居民医保的筹资标准在2015年的基础上人均提高了90元，其中个人缴费提高30元，政府补助标准提高60元。
　　●报销标准
　　（一）住院医疗费报销
　　项目 学生儿童 成年居民
　　高档 中档 低档
　　报销 一级 80% 80% 75% 70%
　　二级 70% 70% 65% 60%
　　三级 60% 60% 55% 50%
　　起付标准 500元
　　最高支付限额 18万元
　　（二）门诊特定病医疗费报销
　　项目 学生儿童 成年居民
　　高档 中档 低档
　　报销 一级 65% 65% 60% 55%
　　二级 60% 60% 55% 50%
　　三级 55% 55% 50% 45%
　　起付标准 500元（一个年度内分别发生住院和门诊特定病治疗，或者发生两种以上门诊特定病，合并执行一个起付标准）
　　最高支付限额 18万元（与住院合并计算）
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很愤怒刚学习不久，没法学啊要考试了，急死我了这次就不告诉你们老板了，限你们赶紧弄好算了，麻木了