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【2017年整理】全麻后中枢神经系统并发症.doc 42页
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【2017年整理】全麻后中枢神经系统并发症
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全麻后中枢神经系统并发症
上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科(200001）
近来，全身麻醉逐渐增加，老年病人手术也越来越多，全麻后并发症防治受到重视，以往认为全麻后中枢神经系统的并发症并不常见，但随着临床研究深入和监测技术的发展，麻醉医师知识面的扩展以及病人对医疗要求的提高，对全麻后中枢神经系统并发症更加关注。全麻后中枢神经系统损伤的范畴包括行为和认知功能的变化，也可有严重的甚至是致命的脑损伤，如脑出血和脑梗死。
全麻后并发脑梗死与脑出血可导致患者死亡或留下终身残疾。有研究表明一旦发生中枢神经系统并发症，死亡率可增加9倍。在非神经非心血管手术发生局限性神经缺损并不常见，仅为0.02%～0.07%。但在外周血管手术以及老年患者发生率则可增加10倍以上。心脏手术的脑损伤发生率则更高。20世纪80年代的研究表明，脑损伤的发生率为4.8%，而1997年的数据为1.5%～3.0%。
术后精神认知障碍由于定义方法的不同，统计发生率有很大差异。所幸大部分神经兴奋或抑制是可逆的，但部分是不可逆的。在冠状动脉旁路吻合手术患者，术后8天仍有60%以上的患者有神经功能障碍，8周后降至25%～30%。老年病人术后精神障碍，在主动脉瘤手术为46%，心内直视手术为7～77%，肺移植术为50%，骨科大手术为13～41%，上腹部手术为7～17%。
我院联合三家医院进行术后认知功能障碍流行病学调查，统计发病率见表1：
表1　各医院病人的基本情况及POCD发生例数
医院 病例数 POCD例数 POCD发生率
仁济医院 32 7 21.9%
浦东新区人民医院 38 9 23.7%
第七人民医院 40 14 35.0%
公利医院 25 10 40.0%
总计 135 40 29.6%
我院ICU进行的有关精神障碍相关性的研究结果如下表2：
各手术组术后精神障碍发病率
手术类型 例数 精神障碍 发生率（％）
普外组 221 34 15.38
骨科组 17 2 11.76
泌尿组 14 1 7.14
普胸组 58 8 13.79
体外组 70 23 32.86
计 380 68 17.89
2.全麻后神经系统并发症
2.1脑梗死与脑出血
脑梗死与脑出血可由很多原因引起，包括：①病人本身存在的心脑血管疾病；②手术麻醉方法或药物引起的血栓或气栓造成的脑梗死；③围术期血压异常升高而导致脑出血；④长时间低血压引起脑血栓形成，导致脑梗死。
在手术结束停止麻醉后，病人苏醒延迟或有异常神经系统表现，如偏瘫、截瘫、单瘫、偏身感觉障碍、偏盲、象限盲、皮质盲等时，应按神经系统检查纲要（见下表）进行检查，同时应及时与神经专科医生联系会诊。
脑梗病例介绍：患者，女性，80岁，因右下腹痛5天，满腹疼痛半天就诊，诊断为弥漫性腹膜炎，消化道穿孔，中毒性休克。患者一年前有脑梗史，恢复良好，无明显后遗症。既往否认高血压糖尿病心脏病史。入院当天，急诊气静下行剖腹探查，术中发现结肠肝曲占位，盲肠前壁穿孔，行右半结肠癌根治术。患者入手术室时，神清，血压155/95mmHg，心率142次/min，麻醉诱导静注咪唑安定2mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，异丙20mg，插管顺利。术中异丙酚、维库溴铵维持，术中血压最低为70/40mmHg，给予麻黄素纠正。术毕入ICU，给予补充容量纠正水电解质紊乱，维持内环境稳定，生命体征逐渐平稳。但患者一直神萎，呼之能睁眼，左侧肢体活动差。术后第二天，高热41ＯC，予冰毯降温。术后第三天，头颅CT检查示：右半球大面积脑梗死。
2.2术后谵妄和认知功能障碍
术后谵妄指在术后数天内发生的一种可逆的，波动性的急性精神紊乱综合征，包括注意，定向，感知，精神运动行为，以及睡眠等方面的紊乱。
根据临床表现，术后精神障碍可分为：①躁狂型，表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强；②抑郁型，表现为对刺激的反应下降和退怯行为；③混合型，在躁狂和抑郁状态间摆动。
精神障碍的基本特征是注意力的紊乱。最为突出的特征是定向力障碍、注意力分散，不能记住当前所发生的事，以后不能保持一致的思维。较轻的症状往往首先被家属发现，易被临床医生忽视，或被认为是麻醉药物的正常后遗作用。术后精神障碍的症状有时变化很快，甚至会在一小时内迅速恶化。尽管主要表现为警觉状态和活动下降，有时也表现为兴奋骚动、谵妄，最后可发展成昏睡或昏迷。昏睡是指患者处于一种无反应睡眠状态，但可被很强的重复刺激唤醒；而昏迷则是指患者处于睡眠状态且不对任何内在需要和外在刺激所唤醒。 谵妄是一种特殊的术后错乱状态，可定义为精神运动和自主神经功能的过度活跃。其特征是知觉紊乱尤其明显。在这一状态下，可出现幻觉、妄想、失眠以及过度警觉等。典
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医院出诊医生
擅长：小儿内科
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专长：内科相关疾病
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指导意见：你好，需要全面检查的，最好及时治疗的，同时建议加强饮食营养。
问怀孕中期检查右侧肾脏积水怎么办，...
职称：主治医师
专长：甲状腺疾病、乳腺疾病、胃、十二指肠溃疡，肠梗阻、肠肿瘤、胆结石、疝，大隐静脉曲张，泌尿生殖系统病变以及体表肿瘤、四肢骨折或脱位等等。
&&已帮助用户：136917
问题分析：您好！如果之前肾脏正常，只是怀孕后出现肾积水，估计可能是增大的子宫挤压输尿管引起的积水，积水量不多暂时不需要治疗，定期复查观察其变化。少量积水不会影响胎儿和您的健康。意见建议：取左侧卧位休息，避免子宫压迫右侧输尿管或肾脏，定期去医院复查，如果是子宫压迫所致，分娩后症状会逐渐消失。
问你好刘医生，我姐姐家的宝宝怀孕的时候就检查出游肾积...
职称：医生会员
专长：中医内科
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病情分析： 你可以去给宝宝检查一下尿液，看看这个积液是什么原因造成的。
问您好，我怀孕38周做彩超检查说胎儿双肾积液12mm 9mm该...
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病情分析： 你好，胎儿肾积水的原因很可能是由于胎儿憋尿引发的，过段时间会自行恢复，只要不超过1CM，属于正常现象。如果一直都在增加，那需要治疗，可以等孩子出生后手术治疗。意见建议：建议定期复查，看看积水情况。祝宝宝健康！
问怀孕五个多月做了三维彩超检查出有腹腔积液,肾积液,胎儿还能...
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指导意见：你好，这情况建议最好复查的。如果孩子不吸收，考虑是病理性的，建议引产。
问怀孕六个多月时做了引产，在引产前做检查说是右肾积水...
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病情分析： 你好，通常妊娠早期由于黄体酮分泌增加，抑制输尿管蠕动，肾盂内尿液排空受到影响会出现轻度肾积水，妊娠中晚期增大的子宫或胎头压迫输尿管下端也会导致肾积水。有相当一部分妇女在怀孕中晚期会出现轻度肾积水，这是孕期生理变化。大部分人分娩后积水会自然消失。意见建议：孕期要注意休息，睡眠姿势提倡能有效减轻肾脏负担的左侧卧位。
问上周1开始右侧肾脏疼痛医院检查为肾积水伴有尿路感染鉴于怀孕...
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专长：真菌性外阴炎,月经不调,多囊卵巢综合征
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问题分析：你的情况考虑应该积极减少活动的，考虑怀孕期间的情况还是慎重自行用药，中药的情况较安全意见建议：所以这情况最好是合理的安排较好的，配合多喝水较好注意少食生冷刺激性食物，建议用药复查，不能缓解的情况，建议选择输液，建议配合抗生素的情况观察是否改善，注意定期到医院检查胎儿的发育情况
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评价成功！上海最早西医院仁济医院举行首届院史论坛
日 10:24&& 来源：文汇报&&
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仁济医院在《申报》上刊登的募捐广告。
　　近日，上海仁济医院迎来一群历史学者，他们携带伦敦会年报、报表、微缩胶片、书信、同时期中英文报刊等大量史料，走上仁济医院首届院史论坛的讲台。
　　成立于1844年的仁济医院为何最初选址小东门，这与周边的“大夫坊”“药局路”有何关联？　这家医院是如何对付“医闹”的？《海上花列传》《申报》《点石斋画报》等又为何频频记载这家医院？
　　这些问题的提出者正是这些学者，其中不乏内华达大学历史系副教授夏互辉、本特利大学历史系教授吴章等洋学者。
　　一家医院的历史为何引发史学家如此浓厚的兴趣？
　　与会专家说，仁济虽为教会创办，但在此后很长一段时间都由中国人打理，服务于中国人，这座医院属于上海这座城市，由它创导的诸多新式医患关系今日看来具有很强的启示意义。
　　风云上海滩，处理“医闹”有一套
　　1844年，伦敦会医学传教士雒颉在上海创建仁济医馆。这是上海第一家、中国第二家西医院。中国第一家西医院在广州。
　　即便如此，台湾云林科技大学汉学资料整理研究所教授、台湾清华大学历史研究所兼职教授苏精依然把仁济当作自己医学史研究的起点。“随着开放的进程，当时中国社会的经济、文化中心已然北移上海，中西文化交融碰撞，研究在这座城市孕育的第一家西医院，就显得意味深长。”
　　作为上海第一家西医院，仁济成了上海市民接触西医的起点，引发趣闻不少。比如1864年，医院收到病家顾曰智赠匾，匾上题到“功高卢扁”，题记大意是英国医生韩雅各把他的病治好了，但“存心济世，坚不受谢”，他就以匾致谢，赞美韩雅各的医术比战国时住在卢国的扁鹊还要高超。
　　中国人给医生送匾、送锦旗很正常。尤其是匾额，病家往往选用昂贵材料，并请名人篆刻，无形中赋匾以收藏价值。但外国医生并不理解。“要知道外国医生墙上只挂两样东西：医师执照和毕业证书。”复旦大学历史系教授高在论坛上笑言，韩雅各最初没搞清楚匾上的意思，还将“卢扁”视为中国古代姓卢的和姓扁的两位名医。
　　很快，仁济在社会的融入度变高。高翻阅同时代 《点石斋画报》《申报》等发现，当年无论事件大小，包括马车撞人、妓女纠纷、火灾，甚至国际纠纷，凡涉及伤者，一律送仁济医馆。
　　1876年，杭州人葛元煦所写《沪游杂记》，类似今日风靡全球的“旅游指南”，也提到仁济医馆，“断肢能续小神通，三指回春恐未工”。它还被作家写入小说，19世纪上海的“畅销小说”《海上花列传》就多次提到仁济医馆。
　　这个在当年被称为“活人无算”的高水平医院，处理“医闹”也有一套。高发现，当时仁济几乎每天都接受不少伤员，难免有死亡病例，这对医院来说风险很大。作为当时会审公廨 (类似公安系统) 指定验伤医院，面对吵闹家属或无人认领的尸体，仁济医院一律通报会审公廨或巡捕房，由法律解决。
　　“它以专业技术在社会与市民中建立公正的医家形象，并从一开始就由会审公廨保障其免受病家的无理取闹，使医院和病家均置于法律框架下，现在看来依然十分先进。”高说。
　　走向社会，让医疗跳出医院的狭隘围墙
　　高在翻阅史料中还发现一个有趣细节：会审公廨在处理犯罪事件时，需要仁济医馆协助，反过来也会考虑以社会资源回报医院。比如，在处理私贩时，将罚款一半拨给仁济医馆；有人驾马车伤人，伤者被送到仁济，马车主被判罚款30元，其中20元归仁济。
　　也就是说，这家医院在承担社会责任时，也获得回报。
　　在与社会互动中，仁济医馆迈开的步子不止这些。上海交通大学海外教育学院讲座教授方益P称，仁济医院最初选址小东门，是因为此地人口密集。“仁济医道的一大启示就是贴近老百姓，重视多发病。”方益P说，小东门附近的“药局路”“大夫坊”等地名，与仁济医馆当年的影响不无关联。
　　早在上海开埠初期，仁济就创我国公共卫生之先河，成为全国最早推广牛痘接种和戒毒治疗的医疗机构，为我国最终消灭天花和戒除鸦片作出了卓越贡献。面向社会免费施种牛痘，在19世纪的中国，除了教会医院，担当这份社会道义的往往是西式医院中的中国医生和中国的地方绅士。
　　值得注意的是，这家医院参与社会公共卫生工作的方式很特别：主动登报。1891年，这家医院再次在《申报》发公告，劝请市民来医院治疗霍乱。从最初的分文不取，到1891年恳求奉劝，表明“如有患此症者，无论深夜速将病人送馆，无不竭尽心力”，还希望“阅报诸君，互相传播为辛辛”。
　　在高看来，仁济由种牛痘、禁烟宣传到霍乱广告，无一不是动用社会力量使医学信息越出医院封闭的空间，由医生走向病人、走向公众，构建了一种新型近代的医患关系。
　　“大张旗鼓”募捐，最特别的医患互动
　　在此次论坛上引起学者关注的还有这家医院的募捐方式。
　　1872年10月，仁济医馆在《申报》付资刊登一条很长的申谢广告，向市民诠释什么是善举，其中说道“且世间善事颇多，行善之人亦复不少，惟人之行善其居心各有不同，有以行善而看炫财富者，亦有行善而图博美名者，且有行善而心存望报者，是皆行善而求人知之者也。至行善不求人知，则既非卖富又不图名且不望报，其居心实超他人万倍上矣。”
　　这条广告除了宣传仁济医馆正募捐造新院，行善不能求名求利求回报，更重要的是，广告还点名感谢捐款者，告诉大家凡捐款给仁济医馆可获名利，仁济不会让无名者默默无闻的。
　　在《申报》反复刊登类似申谢广告，是仁济长期的做法。在学者看来，如此高调做法，是在主动向社会传递新型慈善观，强调“行善贵人”。
　　行善念在这家医院内部也有很多创新。比如，设立免费病床基金。苏精在史料中发现，1918年，该院院长笪达文发起设立免费病床基金，以嘉惠穷苦病人，办法是捐款人每捐1500元作为永久基金，其利息足以支持一张病床全年的费用，医院则在入口大厅和床头挂上捐款者或纪念者的姓名作为纪念。
　　就这样，基金设立两年后，病床基金就累积到足以支持18张病床，同年仁济收治了609个免费住院病人，多为生病或受伤住院的黄包车夫。
　　重现这些仁济医院昔日的治病场景，探讨一家医院与城市的互动，吸引学者的浓厚兴趣。高说，19世纪上海出现的仁济医院的“医院―社会―病人”医患关系模式，如果加以改良优化，在当下依然有启示意义。（文汇报记者 唐闻佳）
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