微创逆行带锁髓内钉治疗股骨中下段骨折 2005年第5卷第24期 | 39康复网 | 医源世界
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微创逆行带锁髓内钉治疗股骨中下段骨折
来源：中华实用医药杂志 作者：田玉良，于金河，李锋
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摘要: 【摘要】 目的 探讨应用髌下小切口闭合或小切口复位逆行带锁髓内钉治疗股骨中下段骨折的临床效果。全部采用髌下小切口逆行带锁髓内钉内固定，术后CPM锻炼，均早期负重。结论 本方法具创伤小，固定可靠，骨折愈合率高，膝关节功能恢复好等优点，是治疗股骨中下段骨折的有效治疗手段。【关键词】 逆行带锁髓内钉。...
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　　【摘要】& 目的& 探讨应用髌下小切口闭合或小切口复位逆行带锁髓内钉治疗股骨中下段骨折的效果。方法& 本组27例，闭合复位18例，小切口复位9例。全部采用髌下小切口逆行带锁髓内钉内固定，术后CPM锻炼，均早期负重。结果& 随访12～26个月，平均术后6周已有明显骨痂形成，平均愈合时间12周(8～24周)。无畸形愈合和感染情况发生，膝关节功能恢复良好。结论& 本方法具创伤小，固定可靠，骨折愈合率高，膝关节功能恢复好等优点，是治疗股骨中下段骨折的有效治疗手段。
　　【关键词】& 逆行带锁髓内钉；股骨中下段骨折；微创&&& 　　Less invasive retrograde intramedullary interlocking nail for fracture of the distal part of the femoral shaft
　　TIAN Yu-liang，YU Jin-he，LI Feng.
　　Department of Orthopaedics，the Third Hospital of Shijiazhuang，Hebei 050011，China
　　【Abstract】& Objective& To investigate results of the treatment of fracture of the distal part of the femoral shaft with rertograde intramedullary interlocking nail through a single percu-taneous approach.Methods& Twenty-seven cases of fracture of the distal part of the femoral shaft with rertrograde intramedullary interlocking nail through a single percu-taneous approach，eighteen cases with closed reduction nine cases reduce through a single percu-taneous. Continuous passive motion，weight loading early after operation. Results& All patients were followed up for 12 months to 26 months. All fracture healed with good functional recovery after 12 weeks average. No deformity，no infection，and the knee joint functions recovered well. Conclusion& Less invasive retrograde intramedullary interlocking nail is a safe and effective treatment for fracture of the distal part of the femoral shaft with the benefits of less intervention of blood supply，pleased union of fracture，the knee joint functions recovered good.
　　【Key words】& fracture of the distal part & retrograde intramedullary& interlocking nail；less invasive
　　股骨中下段骨折是骨科常见创伤，由于股骨远端髓腔大、骨皮质薄并临近膝关节，如治疗不当，易造成骨折不愈合、畸形愈合及关节僵硬。1999年10月～2003年11月，本院在髌下小切口，闭合复位或大腿外侧小切口复位使用国产髓内钉（江苏武进医疗器械厂生产）逆行交锁髓内钉固定，术后CPM机锻炼3～7天，被动和主动活动膝关节，治疗股骨中下段骨折27例，随访12～26个月取得较好的临床效果，现报告如下。
　　1& 临床资料
　　1.1& 一般资料& 本组27例，男20例，女7例；年龄22～63岁，平均41.3岁。骨折按AO/ASIF分类，A型17例（见图1），B型8例，C型2例，其中4例为浮膝损伤。受伤原因：汽车事故伤15例，摩托车事故伤6例，坠落伤4例，其他伤2例，术前牵引3～7天。
　　图1& 右侧股骨中下段骨折术前（略）
　　1.2& 方法& 硬膜外麻醉成功后，消毒铺巾，取仰卧位。膝下放自制木墩（已消毒并用厚软垫包裹），屈膝45°～60°方便复位及手术操作。取髌下长约4cm小纵切口，纵形劈开髌韧带，显露股骨髁间窝，放入纱布，然后于前交叉韧带在股骨附着处的前方0．5～1cm的髁间开口，同时牵引闭合手法复位，C型臂透视，插入导针，沿着导针逐渐进行扩髓。如复位欠佳，可于大腿外侧切小口，手指引导复位，选用适合长度及粗细逆行交锁髓内钉置入，达钉尾沉入关节面下2～3mm，术中注意预留钉尾螺帽空间。通过瞄准器首先骨折远端锁钉，再锁定骨折近端锁钉。去除瞄准器，检查膝关节的活动范围及骨折端稳定性。去除纱布，清理碎骨屑，以无菌生理盐水冲洗关节腔，并放置负压引流。术毕逐层缝合关节囊、髌韧带、皮下和皮肤。
　　1.3& 术后处理&& 术后处理术后常规应用抗生素治疗，1～2天股四头肌锻炼并活动踝关节及足趾，于术后48h去除引流后开始CPM锻炼。负重时间应根据骨折类型及固定的稳定性、病人的合作情况和X线所示骨折愈合情况来决定。一般在术后4～8周可以逐步下地开始部分和完全负重训练。12～18个月原切口去除内固定。
　　2& 结果　　　27例均获得随访，时间为12～26个月，术后随访早期X线平片显示骨折达到解剖复位或近解剖复位者26例（见图2），平均术后6周已有明显骨痂形成，21例在10～12周时达到骨性愈合，6例在20周内愈合。平均愈合时间12周(10～20周)。经过有计划的关节功能锻炼与康复，膝关节屈曲＞90°者25例(其中＞110°者2例)，＜90°者2例。＜45°的1例，在骨折骨性愈合后取髓内钉同时行伸膝装置粘连松解术，术后膝关节屈曲＞90°，无伤口感染、骨折延迟愈合，无髓内钉松动及断裂。
　　图2& 右侧股骨中下段骨折逆行髓内钉固定术后（略）
　　3& 讨论
　　3.1& 逆行股骨髓内钉的优势与应用指征& 股骨中下段骨折由于肌肉的牵拉，保守治疗很不稳定，治疗观点趋向开放复位内固定，既往多采用普通钢板或加压钢板、髁钢板等固定方法，但存在切口长、创伤大、剥离骨膜干扰骨折愈合等缺点。而交锁髓内针是一个负荷分担装置，因可避免剪、折、扭等有害应力，减少了股骨远端内翻或外翻成角畸形的机会［1］。但对于股骨中下段骨折，由于远端髓腔较宽，如顺行髓钉头部进入骨折远端小于8ｃｍ，骨折端便游离在带锁针之间，起不到固定作用，远端交锁钉如距骨折线太近，术中将可能出现远骨折端爆裂［2］。而自膝关节逆向插入髓内针，能稳定峡部以下骨折，防止骨折复位后短缩和骨折端旋转移位，髓内钉位置比侧方钢板接近下肢力线，符合生物力学要求，因而达到坚强固定而不剥离骨膜，适合于股骨中下段骨折及某些远端骨折。病例中18例采用闭合复位，9例复位困难时于大腿外侧切小口，手指引导复位，减少了对骨折端的骚扰，骨膜血运破坏小，利于骨折早期愈合，降低了手术感染率。同时，近端扩髓物沉积在骨折部，相当于自体植骨。经股骨髁间导入的逆行股骨髓内钉在某些情况下较其他固定方法具有明显优势，具有创伤小，不损伤外骨膜、显露好、复位准确等优点。在防短缩、抗旋转、防断端成角畸形方面的能力明显优于各种顺行髓内钉［3］。但逆行股骨髓内钉技术作为一种内固定方法肯定有其局限性和不足之处，如：(1)逆行股骨髓内钉在行交锁固定时，由于大腿肌肉丰富，进行近端交锁螺钉操作相对困难。(2)术后取内固定物需要再次切开关节囊等。
　　3.2& 对膝关节功能的影响& 目前对于经关节插入法能否引起术后膝关节功能障碍还存在争议。(1)是否引起继发骨关节炎和关节僵硬：一些作者认为经关节插入逆行股骨髓内钉会引起创伤性关节炎，一些作者持相反态度，认为髁间打入点非关节负重面，而且只有在膝关节极度屈曲时它才与髌骨关节面接触；Moed等［4］用关节镜观察发现髁间插入部位术后由纤维组织修复，组织学研究证实为纤维软骨。术后关节僵硬是另一令人担心的可能并发症，传统方法需切开关节囊，牵开髌骨暴露髁间窝进钉点，对膝关节暴露时间长、创伤大，手术操作损伤关节软骨，术后易造成骨关节炎、膝关节僵硬等功能障碍。本组患者均采用髌前下小切口［5］，减少了手术暴露范围，于髁间窝进钉点开口时，在一套筒保护下用电钻直接开口，而不用三棱开口器，术中仔细清除关节内碎骨屑，生理盐水冲洗，减少对关节软骨的损伤，同时术后早期被动和主动活动，促进了软骨的再生，减少了上述并发症的发生。(2)股四头肌萎缩无力和膝关节疼痛：一般认为逆行股骨髓内钉术后会引起股四头肌萎缩和无力，但Moed［4］报道的31例病例中只有2例术后出现轻度股四头肌无力，但2例经过功能锻炼后恢复良好。本组均采用术后48h开始CPM功能锻炼，并早期主动活动，减少了股四头肌萎缩无力和膝关节功能障碍的发生，未发现股四头肌萎缩无力和膝关节疼痛。
　　总之，微创逆行带锁髓内钉治疗股骨中下段骨折，既符合生物力学要求达到坚强固定，又减少创伤保护骨折端血运，利于骨折愈合，并且减少了对膝关节的损伤，CPM锻炼促进功能恢复，符合AO原则，是一种安全有效的方法。
　　【参考文献】
　　1& 张秋琴，李强一，王以进，等.股骨远端骨折采用股骨髁上交锁髓内钉固定的生物力学研究与临床应用.医用生物力学，）：174-178.
　　2& Bucholz RW，Ross SE，Lawrence KL. Fatigue of the interlocking nail in the treatment of fracture of the distal part of the femoral shaft. Bone Joint Surg(Am)，1-1395.
　　3& 余利民，张峡，周跃.关节镜引导下逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折7例.骨与关节损伤杂志，）：53-55.
　　4& Moed BR，Watson JT. Rertograde intramedullary nailing，without　reaming，of fractures of the femoral shaft in multiple injured patients. J Bone Joint Surg (Am)，20-1527.
　　5& Ostrum RF. Treatment of floating knee injuries through a single percu-taneous approach. Chin Orthop，-50.
　　(编辑：邓& 锋)
　　作者单位： 050011 河北石家庄，石家庄市第三医院骨科&&&
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股骨倒打髓内钉手术步骤，希望对大家有点帮助（图片版）&[精华]
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说一点个人的看法：从X光片上看诊断为股骨中上段的骨折，为什么偏偏要去干扰膝关节而进行倒打钉呢，顺行打股骨钉不是更好吗？目前来看，由于对膝关节软骨完整性及术后膝关节良好功能的考虑，逆行股骨钉的运用也越来越少了，而对于股骨中下段的骨折，也有MIPPO置入的LISS或LCP可选啊。个人愚见！
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一段时间，我们科也流行闭合复位微创治疗，但是吃射线太多，受不了。现在大家还是选择切开复位，可以少吃射线，而且对病人的创伤也不见的大到哪去。射线对身体的危害是累积性。要保护自己，少吃射线。
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这个技术示范比较陈旧了：1、目前各家公司都有远端瞄准器了（这个倒打的在股骨近端锁定中没有体现）。扩髓后，进钉锁定一侧钉后，要对骨折短端进行坎插加压！2、逆行进钉容易干扰膝关节，目前我们采用经皮LC_DCP固定，手术不仅避开膝关节，还要简便
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关于丁香园您的位置： >> >> >>逆行跺上髓内钉的手术操作要点有哪些？
逆行跺上髓内钉的手术操作要点有哪些？
( l ）术前准备：术前拍摄损伤股骨良好的X 线片，用于估测髓内钉的长度及确定补充固定的人路。髓内钉的长度有巧、20 、和25 Cm 三种规格，其直径有11 和12 mm 两种规格。选用较长的髓内钉，使髓腔峡部靠近钉的中部，可减少钉在髓腔内、外侧的偏移，，还可防止股骨裸部关节面内翻及外翻成角。髓内钉应由股骨裸间切迹向近端插人，便于在线的近端和远端拧人交锁螺钉。髓内钉的型号取决于患者的身高及股骨远端粉碎的范围，建议尽量选用适合患者的最大型号髓内钉。
( 2 ）患者体位：患者仰卧于透X 线的手术床上，手术全过程用X 线电视监控。手术床的髓部以下可以透视十分重要，便于术中检查股骨的全长。小腿不铺巾，膝下垫一长枕维持屈膝45 ”一55 ”。屈膝便于接近人口，并有利于裸间骨折的复位及固定。不需上止血带。通过胫骨骨牵引或握住胫骨近端胖肠肌部位手法牵引使骨折复位。有时，股骨撑开器有助于维持长度及旋转对位。通过将骼前上峭、骸骨和足第一趾蹼间隙这三点的对线，达到骨折的旋转对位。
( 3 ）髓内钉插人方法：髓内钉可通过切开或经皮的方法插人。经皮插钉可用于裸上骨折，或者关节面骨折可闭合复位的轻度移位的裸间骨折。经皮插钉的优点包括缩短手术时间、失血少、减少对骨折块血运的干扰。移位的骸间骨折为了精确复位，则需开放插钉。开放插钉时，通过标准的中线切口及骸旁内侧关节囊切开进人膝关节。经皮插钉时，在骸键正中做5 Cm 的直切口，从骸骨下极延伸到胫骨结节上1 cm 。沿着骸键中心的纵行纤维切开，在其后的手术过程中应始终使用牵开器保护骸腔。
l ）解剖复位裸间骨折并用克氏针固定，用一个大夹持钳来辅助维持复位。在股骨裸部骨折块的前侧及后侧部位，由外向内拧人数枚部分螺纹的6 . 5 mm 松质骨螺丝钉，将股骨的内、外侧裸拉拢在一起。螺丝钉之间应留有足够的空隙，以便于髓内钉置人髓腔中心，侧位X 线电视透视观察，前面和后面的螺丝钉之间至少应有14 mm 的距离。如果需要，可由前向后另外拧人几枚4 . 5 mm 或6 . 5 mm 螺丝钉，用以固定冠状骨折线。
2 ）在裸间切迹的中央做进钉点，恰在后交叉韧带起点的前方，或在后侧骨皮质前方约5 mm 处。用Kuntscher 锥或梯级空心髓腔锉通过导向针在该点做出髓内钉的人口。将Ktintscher 锥或髓腔锉推进3 一5 cm 抵达干骼交界处，在中立位（无内一外翻）对线状态下确保此人口位于股骨两裸的正中心。以股骨裸为参照来调整髓内钉人口的对线方向，而不应以股骨干为参照，因为此时确定人口的对线方向，股骨干常未与股骨裸完全复位。如果髓内钉人口与股骨裸的对线正确，插人长度合适的髓内钉将会在髓腔内居中，确保股骨干与股骨裸对线正确。
3 ）开出髓内钉人口后，移除尖锥，插人球状头的导针，在电视透视下将导针向前推进越过骨折线进人股骨干。如果股骨模板提示有必要扩髓，用8 mm 前端带刃的髓腔锉扩大人口，然后以0 . 5 mm 递增量逐渐扩大髓腔，直到其直径比所选择的髓内钉大1 一1 . 5 mm 。将骨干髓腔扩大至髓内钉尖端预计抵达点的稍近侧处，将进钉人口扩大至比所选择的髓内钉直径大1 . 5 mm , 是为避免插钉时裸部发生移位。
4 ）将合适长度及直径的髓内钉与导向器相连接，并将对线杆穿过导向杆和髓内钉。髓内钉远端尖顶一般朝向背侧，但偶尔将其反转以协助复位过度屈曲的裸部骨折段。导向杆应位于外侧。屈膝45 “一55 “牵引，将髓内针沿导针推进插人远端裸部。屈膝不应超过55 " ，否则骸骨将妨碍髓内钉的人口。用手推压将髓内钉沿导针向前推进，越过骨折部位并进人股骨干。髓内钉通过骨折部位时，应保证骨折维持正确对线，以避免造成进一步粉碎。应避免扭转导向杆，因为这将使导向杆上的孔与髓内钉螺丝钉孔之间的对线产生偏差，进而使上交锁螺丝钉困难。推进髓内钉，直至其末端沉人裸间切迹表面下2 一5 mm ，然后，拔除导针。开放插钉更容易检查其末端沉人是否恰当，而沉钉不当可导致骸骨撞击。
( 4 ）通常首先上远端的交锁螺丝钉。维持骨折合适的对线，将ro 号小刀片经钻孔导向器最远端的孔插人，以确定切口的合适长度。然后，在局部戳出一切口，经过筋膜直达骨皮质。经钻孔导向器插人8 mm 绿色钻头套筒和4 mm 黄色钻头套筒，抵达骨皮质，用4 mm 钻头钻透双侧骨皮质。观察4 mm 钻头外露的代表钻孔深度的刻度，以确定螺丝钉合适的长度。为了测量准确，钻头套筒必须抵及骨皮质。在拧人第1 枚远端锁钉之前，当移出钻头时，髓内钉和钻孔导向器联合装置可能发生旋转或向前推进。因此，应由一个助手仔细地握住该装置不动，直至拧人的第1 枚锁钉已将髓内钉一导向器联合装置与裸部固定在一起。放置5 mni 的交锁螺丝钉前抽出黄色钻头套筒，将合适长度的锁钉装配在螺丝刀上，螺丝刀穿过绿色钻头套筒将锁钉通过双侧骨皮质拧人。相同方法上第二枚远端锁钉。某些类型的骨折可上3 枚远端交锁螺丝钉；然而，大部分骨折上两枚锁钉足以达到充分的固定。过长的螺丝钉可能会刺激软组织，并影响膝部的康复。膝部内旋，通过X 线电视透视的斜位象观察螺丝钉的长度。
( 5 ）上近端锁钉时，骨折必须维持正确复位并保持肢体的长度。对于粉碎性骨折，确定肢体长度可能较为困难。在这种情况下，可用外部导针或透射线的尺子测量健侧股骨的长度，并与伤侧股骨比较。近端一般用2 枚交锁螺丝钉，首先拧人稍远端的锁钉。用刀片经钻头导向器戳出一切口，保证这个皮肤和软组织切口大小及深度合适，以便绿色和黄色套筒通过并抵达股骨骨皮质。如果切口不够大，软组织可能推挤导向套筒，导致其向前、后、远端、近端等方向偏离髓内钉锁孔。如发生这种情况，钻头不能对准锁孔而钻了无效的骨孔，导致髓内钉尖部周围股骨所承受应力升高。在4 mm 钻头钻孔之前，用电视透视确保钻头套筒抵在股骨骨皮质上，并且对准髓内钉锁孔。然后钻孔，测定螺丝钉的长度，按上远端锁钉的方法置人此枚锁钉。同法上第二枚近端锁钉，移除钻头导向器。另外，也可在上锁钉之前先移除钻头导向器，经徒手或可透视钻拧人近端锁钉。
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