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1例肾移植术后并发蛛网膜下腔出血患者的治疗与护理
□ 刘晓风 庄桂敏 刘玲玲 郑彬艳 陈红岩
作者单位：山东烟台，烟台毓璜顶医院泌尿外科【关键词】& 肾移植；蛛网膜下腔出血；治疗；护理
蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，sah)是指由于先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化等因素引起脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的一系列临床症状，其临床特点是起病急、再出血率高、并发症多、病死率高［1］。虽然，肾移植术后并发蛛网膜下腔出血的发生率不高，但是危害严重。我科自1993年开展肾移植以来，共实施肾移植672例，术后发生蛛网膜下腔出血1例，现将治疗与护理报告如下。
&&& 1& 临床资料
&&& 患者，女，43岁，原发病为慢性肾小球肾炎，既往有高血压病史，术前接受血液透析，在我科行同种异体肾移植术后给予抗排斥、抗感染、补液、支持对症处理，移植肾功能恢复良好。术后第5天患者出现头晕、头痛，继而恶心、呕吐，血压220/130 mm hg，急查颅脑ct示蛛网膜下腔出血。
&&& 2& 治疗
&&& 患者经过控制血压、止血、降颅压、抗感染、缓解脑血管痉挛、改善脑循环等综合治疗，未发生再出血，而且移植肾功能恢复良好。
&&& 3& 护理
&&& 3.1& 急性期护理& （1）绝对卧床休息，尽量避免搬动：起病24 h内原则上以就地抢救为宜，尤其对昏迷较重、有脑疝形成者更要注意。并使患者保持安静，如烦躁不安，遵医嘱应用小量安定类药物。（2）保持呼吸道通畅、吸氧：对意识不清的患者应及时清除口腔和鼻腔的分泌物或呕吐物，头偏向一侧或侧卧位，头部抬高20&，保持呼吸道通畅。蛛网膜下腔出血患者一般都有不同程度的脑缺氧，导致脑组织受损，因此，及时吸氧是很重要的措施。氧流量以2～4 l/min为宜，开始应持续给氧，以后视情况可间断给氧。（3）控制血压：控制血压是预防再出血的重要措施，可首先脱水降颅压， 脱水后血压仍过高者，应给予降压治疗。应用硝普钠时需现配现用，因为硝普钠水溶液不稳定，遇光易分解，应全程避光，溶液配制后，在规定时间内使用，以确保其疗效；静滴降压药时必须严格掌握其剂量和浓度，密切观察血压变化，防止血压下降过快、过低造成重要器官缺血，一般将血压维持在160/100 mm hg左右为宜。（4）密切观察意识及瞳孔的变化情况：意识改变是判断脑水肿和颅压高低的指征之一，可用简单语言、肢体活动、睁眼反应等反应来判断意识障碍的程度。观察瞳孔是否等大等圆及对光反射情况，及时发现脑疝，及时处理。
&&& 3.2& 加强安全管理& （1）躁动不安、神志不清、偏瘫［1］患者易发生坠床、跌倒等现象，可加用床栏、约束带适当进行约束；（2）防止误吸：呼吸道分泌物多、昏迷、呕吐患者平卧头偏向一侧或取侧卧位，吞咽障碍、饮水呛咳者喂食、喂水速度要缓慢、耐心，避免分散患者注意力；（3）避免烫伤：昏迷、偏瘫、感觉障碍患者交待家属尽量避免使用热水袋，浸泡肢体时水温宜保持在50 ℃以下；（4）用药安全教育：高血压患者应遵循医嘱规律服用降压药，不可擅自减量、停药或漏服。甘露醇为最常见的脱水药，要求快速滴入(250 ml 30 min内滴完)，告诫患者及家属不可随意自行调节滴速。
&&& 3.3& 饮食护理& 急性期最初24～48 h应禁食，并适当静脉输液，每日控制在1 500～2 000 ml。48 h后，如果意识好转，且吞咽无障碍者可试进流质，少量多餐，否则应给予鼻饲维持营养。饮食以低盐、低脂、优质蛋白、富含维生素、易消化食物为主。
&&& 3.4& 保持大便通畅& 进行腹部按摩，促进肠蠕动，对已有便秘者应用缓泻剂或开塞露，切勿用力大便，以免引起脑部再出血或因腹压增大使移植肾脏移位而影响血液供应或吻合口破裂出血。
&&& 3.5& 预防并发症
&&& 3.5.1& 预防再出血和脑血管痉挛& 再出血和脑血管痉挛是sah最常见、最严重的并发症，同时也是致残的重要原因［2］。积极预防脑动脉再出血及脑血管痉挛，是护理人员的工作重点。（1）绝对卧床4～6周，密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化。（2）避免精神刺激和声光刺激，必要时遵医嘱给予镇静药。（3）避免一切可能引起血压和颅内压增高的因素，如用力排便、打喷嚏、情绪激动等。（4）保证脱水剂准确及时的应用，降低颅内压。（5）严密监测血压，按时给予钙通道阻滞剂，如尼莫地平口服，尼莫同静滴或持续泵入，预防和治疗脑血管痉挛。
&&& 3.5.2& 预防癫痫& 癫痫多发生于sah后的早期，以大发作和局灶性癫痫较多见，其发生机制与血液成分刺激大脑皮质有关［3］。癫痫发作时迅速将患者平卧，解开领扣和裤带，头部偏向一侧，以利于口腔内的唾液和分泌物自行流出。如有义齿应取出，尽快将开口器或裹有纱布的压舌板置于患者上、下磨牙之间，防止咬伤舌头及颊部。注意防止舌后坠堵塞呼吸道引起窒息。注意患者的呼吸和发绀情况，寻找原因，及时给予氧气。有呼吸困难者，必要时行气管插管或气管切开术。密切观察患者病情变化，床旁专人护理。抽搐时不可强压肢体，以免发生骨折或脱臼。
&&& 3.5.3& 预防肺部感染& 肺部感染是蛛网膜下腔出血常见的并发症。患者因意识障碍、长期卧床、抵抗力低下、体质虚弱、咳嗽无力，口腔内的分泌物、呕吐物易吸入呼吸道，引起肺部感染。对于气管切开患者应做好气道湿化，如痰液增多并伴有体温升高，应考虑发生肺部感染的可能，及时行胸部x线片及痰液培养，应用敏感的抗生素。护理上应加强呼吸道管理、加强口腔护理、防止胃液反流，保持呼吸道通畅。
&&& 3.5.4& 预防褥疮发生& 蛛网膜下腔出血患者需卧床4 周或更长时间，护理人员应认真做好皮肤护理工作，勤翻身，每2 h一次，勤按摩受压部位皮肤，以改善局部血液循环，保持床单干燥整洁、无皱褶，及时更换污湿的床褥及衣服，预防褥疮的发生。
&&& 3.5.5& 预防口腔炎症及泌尿系感染& 患者机体抵抗力较差，易发生口腔溃疡和真菌感染。每日给予口腔护理2次，漱口水的选择应根据患者口腔ph而选择适宜的漱口液。留置导尿管者每日消毒尿道口两次，引流袋保持在耻骨联合水平以下，并注意饮水，以增加尿量，预防泌尿系感染的发生。
&&& 3.6& 移植肾的护理& 严格记录出入量，量出为入，使出入量基本平衡。当尿量500 ml/h ，补液量等于尿量的50%。定期抽血检查生化系列、血常规、肾功能，观察血尿素氮、肌酐及电解质的变化，及时补充电解质及纠正酸碱平衡紊乱。保持引流管通畅，密切观察引流液量、性质。遵医嘱按时服用免疫抑制剂，免疫抑制剂用量过小，容易发生排斥反应，用量过大会产生严重的毒副作用［4］，因此应定期监测其药物浓度。
&&& 3.7& 心理护理& 蛛网膜下腔出血患者往往发病突然，常有头痛、呕吐,有些伴有失语、肢体瘫痪、生活不能自理，因此，患者很容易产生急躁、忧郁、恐惧、绝望等复杂心理。良好的心理状态是疾病康复的重要保证，护理人员应给予患者热情的关怀、安慰和鼓励。同时仔细观察，及时发现不良心理变化，帮助其稳定情绪，使之配合治疗，安全度过危险期。
&&& 3.8& 出院指导& （1）保持生活规律及充足睡眠，注意劳逸结合；（2）坚持合理饮食，以低盐、低脂、优质蛋白、丰富维生素为原则，保持大便通畅；（3）保持情绪稳定，避免劳累、感冒及情绪激动；（4）根据自身情况，有目标、有计划的坚持康复锻炼，避免急于求成或操之过急；（5）遵医嘱服药；（6）定期随访，若有不适应及时就医。
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& 蛛网膜下腔出血大脑出血怎么治疗？
蛛网膜下腔出血大脑出血怎么治疗？问
病情描述：
2月1号晚上打鼾异常，牙齿咬住舌头，送到医院拍片诊断蛛网膜下腔出血，大脑出血，在医院通过大胯和肚皮间的大动脉做了微创手术，说是畸形动脉瘤，用钢圈固定了畸形血管，然后堵住了那根血管，通过另一根血管来正常工作，在重症监护室呆了10天，然后转到普通病房呆了15天后出陪，也就是26号前天才回的，在普通病房时就有头上带帽子的感觉，现在是早晨5到7点钟头痛，前脑壳上面点头痛，不是很痛，出院前拍片是积水基本吸收，请问什么原因？怎么治疗？
医生回答 答
副主任医师
江苏省淮安市淮阴医院
答胸腔积液和肺不张比较严重，考虑与感染和低蛋白有关。不过也不排除肺水肿。可以查个BNP，PCT，你好小脑距离脑干比较近，脑干是负责呼吸的，呼吸中枢所在的部位。所以想找出血会影响呼吸。应用脱水的营养脑细胞的药物，肿胀消退以后解除压迫，恢复自主呼吸，就能够脱离呼吸机。一般情况下，大约需要一周左右的时间。
江苏省淮安市第三人民医院
答这种情况要注意，适当休息，不要进行剧烈活动，精神放松，不要受凉，可口服氟桂利嗪片，脑复康，天麻胶囊，必要时去正规医院内科进行检查确定，如脑血流图的检查，并进行针对性治疗。
副主任医师
江苏省淮安市淮阴医院
答你好，看了你的情况叙述，我觉得，头痛症状有可能是因为，脑出血损伤脑神经造成的，胳膊疼痛，应当和脑出血后遗症没有太大的关系。非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高。
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蛛网膜下腔出血已经做了栓塞手术，只要无不适感觉，血压控制良好，术后3个月手打不易，仅供参考希望对你有所帮助为了你的身体健康着想，请尽量多休息 正常饮食 适当运动
戒掉不良生活习惯健康才是人生最大的财富
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腿部深静脉血栓有患者治疗后能行走吗
状态：就诊前
在坚持上述西医治疗的基础上，建议配合应用中医中药治疗，这样可明显缩短病程，改善症状。何时下床活动应根据病情决定，具体意见应听从您的诊治医师。下肢深静脉血栓形成后往往遗留下肢深静脉瓣膜功能不全，这种情况可导致患肢经常肿胀，反复发作，午后或傍晚症状较重，晨起较轻，可能伴有肿胀感或疼痛不适等感觉。建议坚持中西医结合综合治疗，配穿弹力袜或外敷弹力绷带，以促进静脉回流。
由于长期服用抗凝药，建议定期门诊复查调整用药。不适及时复诊。
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