Tech Orthop：后外侧入路治疗不稳定型三踝骨折
作者：第五十七回
简介 移位的三踝骨折通常为一种复杂损伤，容易导致胫距关节关系改变、胫骨远端关节面破坏、以及下胫腓联合损伤等不良后果，从而影响踝关节以至下肢功能。 导致三踝骨折疗效不佳的原因除了高能量损伤或骨质疏松外，手术医师不能通过一个全方位的手术入路来解决所有可能的相关损伤可能也是重要原因之一。 历史上人们通常在手术治疗效果不好时才会想到后踝骨折的重要性，而直到现在人们在何时需要固定后踝骨折的问题上仍未取得共识。 解剖复位并牢固固定内外踝骨折块通常被认为是手术治疗时需要考虑的关键问题，而一般情况下对不超过胫骨远端关节面前后径25%的后踝骨折块不予处理。 尽管生物力学研究已经明确显示随着后踝骨折块大小的增加，胫距关节的接触面积也随之减少，但有研究基本临床观察结果支持在手术治疗时对后踝骨折块予以“善意忽视”。 还有生物力学研究证明后踝并非限制踝关节向后方半脱位的主要因素，但这些研究并未评估后踝骨折对胫距关节接触面积的影响。 此外，尚无研究针对后踝骨折对胫距关节接触压力或下胫腓联合关系的影响进行过评估。 除了少数骨折块较小的病例之外，所有后踝骨折均为关节内骨折。但不同病例的后踝骨折块存在极大的不同，多达20%病例的后踝骨折块涉及到内踝。 此外，后踝是踝关节囊后侧部分的起点以及胫腓韧带后下束（posterior-inferior tibiofibular ligament，PITFL）的附着点。后者是稳定下胫腓联合的关键结构。 切开复位并牢固固定后踝骨折块有助于恢复胫距关节接触面积和保持下胫腓联合的解剖关系，并防止踝关节后方关节囊挛缩以及由此引起的踝关节背伸受限。 最近有研究显示，采用钳夹复位和螺钉固定的标准方法可能导致腓骨半脱位或下胫腓联合过度加压，从而可能产生踝关节退行性改变以及其它由创伤引起的永久性损伤。 Gardner等通过临床和生物力学研究证实旋前-外旋型踝关节骨折病例的PITFL完好，而后踝骨折块内固定后下胫腓联合的强度比传统的螺钉固定更好。固定后踝骨折块可以减小下胫腓联合固定、骨折复位不良、以及后期取除下胫腓联合固定螺钉的必要性。 三踝骨折的手术治疗时通常在仰卧位下进行，在内、外踝骨折的复位固定完成后才会进一步处理后踝骨折。尽管腓骨复位完成后因为完好的PITFL牵拉会改善后踝骨折的对位情况，但由于断端间骨折碎块的存在或腓骨骨折复位不良，使得多数病例的关节面仍然会存在不同程度的间隙和台阶状改变。 最近，美国学者Benthien RA介绍了一种治疗三踝骨折的手术方式，与传统方式不同的是首先解剖复位固定后踝骨折，从而有效解决关节内骨折并通过完好的PITFL的牵拉有利于恢复腓骨远端骨折的长度和旋转对位。手术技术 手术时患者取俯卧位，大腿上段安放气囊止血带；麻醉采用全身麻醉并加用腘神经、隐神经阻滞。 俯卧位手术的优点包括：容易显露并处理所有骨折而且无需过度活动患肢、可以减少参加手术的人员、软组织牵拉容易、有利于手术医师操作、小腿下方置垫有利于通过重力作用协助向后方移位的腓骨和后踝骨折复位；如果内踝骨折也需要手术固定，则可垫高对侧髋部或屈曲膝关节来更好地显露内踝。 如果内踝骨折无需复位固定，也可在侧卧位下通过后外侧入路进行手术。 术中可采用小型C臂机进行踝关节后前位、踝穴位、以及侧位透视。通常还需要进行踝关节应力位透视以检查胫距关节和下胫腓联合的稳定性。 于腓骨后缘与跟腱外缘之间的中点作纵行切口（图1A），其远端不超过外踝尖，切口中通常不会看到腓肠神经，但考虑到解剖变异的可能性，手术中仍然需要注意避免损伤该神经。 分别分离腓骨肌和踇长屈肌筋膜，从而有利于牵开相应肌肉以显露骨质。术中将踇长屈肌向内侧牵开，剥离后踝骨膜以复位后踝骨折块，但需要注意保留PITFL在腓骨和后踝的附着。 以平滑的椎板剥离子将踝关节骨质牵开显露距骨关节面（图1B），然后以垂体钳将骨折碎屑去除；如果胫骨关节面存在压缩，此时也可以通过撬拔使其复位。 随后将后踝骨折复位并以克氏针临时固定，满意后以半螺纹空心钉和腓骨1/3管型钢板予以牢固固定（图1C）。 后踝骨折复位固定完成后，于同一切口中显露腓骨骨折并常规复位固定，其钢板可安放于腓骨后方或侧方。如果骨折断端更偏向近端或对粉碎性骨折予以桥接固定时，通常将钢板安放于腓骨后方（图1D） 术中需要特别注意保护腓骨肌腱，确保内固定物远端无突起，腓骨尖以远的支持带完好以防止腓骨肌腱脱位。 内踝骨折根据骨折类型确定固定方式，包括传统的开放复位拉力钉固定、经皮空心钉固定，或者以支撑钢板固定纵向剪切骨折。骨折经独立的内侧纵行切口显露。单纯的内侧副韧带损伤通常无需常规修补。 术后将踝关节固定于中立位。 图1
A 患者取俯卧位，于跟腱外缘至腓骨后缘之间中点标记手术切口；B 在后踝骨折处以平滑的椎板剥离子将踇长屈肌牵向内侧；C 将腓骨肌牵向外侧并于腓骨后方安放钢板；D 以1/3管型钢板安放于胫骨后方固定后踝骨折。术后处理 术后2周复查X片，并开始进行踝关节主动活动；术后6周摄踝关节负重位X片并开始逐步负重行走及常规物理治疗。 多数病例术后口服阿司匹林4-6周以预防深静脉血栓形成。讨论 Benthien RA认为，后外侧入路非常有助于治疗后踝骨折块占胫骨远端20%-50%的三踝骨折病例。通过该入路可以直接观察局部损伤情况、直接判断骨折复位质量、同时很方便地安放坚固的内固定装置。 作者通过该入路进行手术的病例极少发生浅表伤口并发症，无一例腓肠神经损伤和复杂区域疼痛综合征发生。安放于腓骨后方的内固定装置位置较深，不象安放于外侧者那样突起于皮下导致不适，而且骨折愈合后也通常无需取除。 但也有研究者认为通过后外侧入路治疗三踝骨折后与腓肠神经相关的疼痛和神经病变发生率与其它手术入路处理者相似，而且也有因内固定装置导致不适而需要取除内固定者。 Benthien RA认为通过该入路进行手术的明显优势在于，通过良好复位并牢固固定后踝和外踝骨折能有效复位并恢复下胫腓联合的稳定性。从而避免传统方式固定下胫腓联合容易导致骨折复位不良以及胫距关节退行性改变的缺点。 Benthien RA的研究发现，三踝骨折病例的PITFL均完好无损。这些骨折得到解剖复位并牢固固定后就无需经下胫腓联合进行固定。但需要注意的是，即使骨折得到牢固固定，下胫腓联合也可能存在不稳。因此，骨折复位固定后应常规评估下胫腓联合的稳定性。 采用该入路手术时通常能很方便地观察到胫距关节的情况，从而能彻底清理关节内碎骨块，尽可能避免术后关节软骨损伤，并能更好地复位骨折。 术中根据皮质骨的骨折线以及术中透视获得骨折解剖复位或接近解剖复位，从而可能降低术后关节退行性改变，提高治疗效果。 图2
A、B 旋前-外旋型踝关节骨折的前后位及侧位X片，后踝骨折约占胫骨远端关节面前后径的50%，后踝为粉碎性骨折，由于石膏影遮挡显示欠清楚；C、D 术后7月复查X片可见胫骨远端关节面解剖复位，所有骨折均已愈合，踝关节无明显退行性改变。 图3
A、B 三踝骨折术前X片，腓骨远端粉碎性骨折，断端间有骨折碎块嵌入，内踝尖撕脱性骨折；C、D 末次随访X片显示踝穴解剖性复位，骨折愈合良好。内踝撕脱性骨折碎块取除后以带线锚钉修复内侧副韧带。 图4
A、B 术前X片显示后踝粉碎性骨折，腓骨下段骨折，距骨向后方半脱位；C、D 后踝骨折解剖复位并以空心螺钉和支撑钢板牢固固定，腓骨骨折以放置于后方的钢板固定，腓骨长度及旋转对位情况恢复良好。
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三踝骨折手术恢复期注意什么
健康咨询描述：
走路不小心踩空，造成右脚三踝骨折。当时就住院了，三天后做的复位和内固定钢板螺丝手术。现在距做完手术二个半月了。
曾经的治疗情况和效果：
手术内固定钢板螺丝现在2个半月了。恢复挺好的，昨复查骨折线模糊。
想得到怎样的帮助：请问您&&1&我什么时候可以下地走路？现在用拐杖可以行走，但脚到晚上就肿了，感到脚腕没有力。2&骨折处的骨头什么时候可以长好?&3&我现在怎样做康复锻炼能好的快点？4&以后会不会留什么后遗症？我现在应该注意什么啊？
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&&&&&&病情分析：&&&&&&您好，三踝骨折都需要手术治疗，目前已经2个半月了，已经愈合了，可以练习踝关节的功能了。&&&&&&指导意见：&&&&&&1、目前就可以下地锻炼，但是需要拄双拐，前提是踝关节的活动度已经卧床练习基本上正常了。&&&&&&2、肿胀是正常情况，是血液循环不流畅的原因，与血管功能没有恢复正常有关，不必在意，每天晚上睡觉就会消肿，第二天仍然会肿，需要很久的时间才能彻底消肿。&&&&&&3、目前锻炼，主要是练习踝关节向上勾、向下弯、左右摆动的练习，还可以练习下蹲。&&&&&&4、关节骨折都会有后遗症，主要是创伤性关节炎，就是行走有疼痛感，需要加强锻炼磨造关节，疼痛才能慢慢减轻。另一个后遗症是行走发瘸及无法下蹲，这与跟腱挛缩有关，因此需要加强向上勾及下蹲的锻炼，抻开跟腱，才能恢复正常。按照以上进行功能锻炼，定期到医院拍片复查，就没有其他需要注意的了。
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温馨提示：骨折多由外伤引起，平时应注意避免外伤。注意活动(远端小关节活动，骨折部位及相邻关节不能活动)，避免肌肉萎缩。
&&&&&&& 骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。多见于儿童及老年人，中青年人也时有发生。病人常为—个部位骨折，少数为多发性骨...
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治疗方法：保守治疗、手术治疗
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三踝骨折，放板后第三天，终于明白了什么叫生不如死！收藏
大年29的下午和老公带着宝贝女儿去重庆洋人街玩。玩好一个项目下楼梯的时候，因为重庆前几天刚下过雨，我怕女儿滑倒就回头提醒她，就在这个时候惨剧发生了，我从楼梯摔下去了。其实按理说并不严重，因为只摔了三节台阶，但是严重在我穿的是那种白色的外表是旅游鞋里面有内增高的鞋子这种鞋子非常坚固并且很重（各位妹妹们啊，千万千万以后不能穿这种鞋啊）因为就是这双鞋导致我的脚几乎跟鞋子成了两个方向。当时就痛得站不起来了，五岁的女儿伸出小手想拉我起来，我又试了一下还是站不起来。工作人员去叫在另一边等待的老公，老公来了后帮我脱掉鞋子当时就傻眼了，脚已经歪到一边了。老公背着我去叫出租车，小小的女儿提着我的鞋跟在我们后面，老公一边走一边回头看她怕她没跟上走丢了。不知道为什么，这个画面在我做完手术这几天躺在医院病房里一想到就会掉泪！来到重庆骨科医院。拍出片子一看，三踝骨折需要做手术。让我们现在就去办住院手续。我爸妈这时候也赶来了，跟医生商量能不能今天就把手术做了，医生断然拒绝了说已经放假了手术室也消毒好了，让我们现在入院开始消肿，初七上班后开始手术。商量了半天终于让给我打上石膏让我们回家自行消肿了，初六再来入院毕竟第二天就是年三十了。回到家里就开始脚躺下垫高两侧放着矿泉水瓶冰敷！上厕所也是老公扶着我单脚跳去。 终于熬到了初六入院了。这次换了个医生，也就是我现在的主治医生。他看了看我的脚跟我说脚太肿第二天做不了手术。当时我的眼泪就下来了，我在上海工作，女儿马上要上小学了，三月上旬就得报名。如果晚一天动手术，我就得晚回去一天。还有，我是小提琴老师，那么几十个学生还等着我回去上课。医生吧啦吧啦安慰我几句，我还是接受了，配合他尽快消肿，尽快手术。那几天里，为了消肿，我几乎就没把脚放下来过，包括睡觉都那么吊着睡。两天过去了，医生每天早上会来看我一次，让我继续消肿，然后一整天就不见人影了。终于第三天通知我17号那天，也就是初十做手术。终于手术了，护士给我插上尿管手术室就来人接我去手术了。我是半麻，不得不承认重庆骨科这个麻醉师真的技术高超，比我在上海国妇婴剖腹产时那个麻醉师不知道强了多少倍！趴在手术台上听着医生用电钻打螺丝进骨头的声音，真的觉得这一切都好不真实，象在做梦一样！
加油，会好起来的
加油我是一月十五号做的手术，现在都没下过床了…
我也是躺手术室听着电钻响声。但是没感觉疼。麻醉时候也比剖腹产时候舒服些，没有很疼
手术中照了五次X光，就是为了看骨头的位置是否接好。从手术室出来前，麻醉师又给我推进去一点药，轻轻跟我说接下来一个小时你会好受点。说真话，当时我并没太懂这个麻醉师的好意。从手术室推出来后，老公还有妈妈还有两个亲戚都在，就因为又有了这一个多小时的药，我生龙活虎中气十足的绘声绘色的给他们说着刚刚的手术。并且让妈妈和亲戚先回去，明天再来看我。她们十分钟后，我渐渐的感觉麻药在一点点的消失，患腿随之而来的不是痛，真的不是痛，是一种类似于酸麻的感觉。二十分钟后这种酸麻的程度竟然开始让我发抖起来。老公问我伤口开始痛了吗，我这时候已经说不出来话了。腿上的酸胀就像是有无数个人在你的腿上缠上布拉着布的两端拼命的挤压你的腿，我开始无意识的说要喝水。因为医院规定手术后六小时不能喝水，老公只能用棉签不停的擦我的嘴唇。不知道过了多久，我的思维里竟然跳出一句话，全世界最痛的癌症就是骨癌。是的，痛！如果真的把疼痛分几个等级，这个应该就是最高的那一等的吧！
剧烈的疼痛让我开始哭，发着抖哭，
你没用镇痛泵吗？开着镇痛泵应该要好一些……我手术后一直开着镇痛泵，直到第三天晚上镇痛泵药用完了才开始有点痛…～
老公吓坏了，叫护士给我打了一针止痛针。没有一点缓解，我还是痛得不停的发抖和哭。六个小时过去了，哭了五个小时几乎脱水了，虽然在输液，但是我真的感觉我的嘴唇裂口了！我喝了一点水，然后问老公，是不是人痛到不能承担的地步会晕过去。老公说我的血压已经到了180和135了，很危险，让我一定平静下来。然后又拿来医院开的止痛药给我吃了两粒。我躺下继续发抖，期间医生来看过我一次，跟我说熬过第一个晚上就会好的让我加油！
加油，术后是这样，
想想孩子，平静心情，
我一直在痛，一直没有晕过去，并且清醒得一直都在问老公时间，我想天亮，医生不是说熬过这一夜就会好很多了吗？天怎么还不亮呢？继续发抖继续熬！当我最后一次问老公时间并得知才12点的时候我终于崩溃了！开始下意识扯氧气管和监视仪。护士来了，跟我老公说，每个人对疼痛的耐受能力都不一样，我们医院是不允许打镇痛棒的，怕病人昏迷！所以都靠病人自己挺过来！她看我那么痛苦，就打电话给我的主治医生，最后拿来了一只杜冷丁！注射完后我自己觉得不超过五秒就没有意识了！
坚持，熬过术后第一晚就会好很多的…～
醒来的时候已经输完液了，从醒来的那一秒起疼痛就开始了。问老公几点了。他没回答我，只是跟我说丁丁你趁着药性再赶紧睡一会吧。我说我痛，不是伤口痛，虽然我有两个大缝合点和一个小缝合点但是伤口一点也不痛。
再一次问几点了老公回答说天快亮了我自己拿起手机看，1点20。护士说这已经是人体一次可以接受的最大剂量了，可最大剂量的杜冷丁竟然只让我止疼了一个小时！我知道接下来我只能靠自己了，我今天已经不可能再打针了，为了我的女儿我一定要熬过去！人可能就是这样，当你下定决心的时候，就好像自己给自己打足了气，信心一回来，就会有变化！
在无声的哭泣和颤抖中，天亮了！妈妈来看我的时候，我终于睡过去了，睡了二十分钟！我就是不明白，为什么很多人可以昏昏沉沉的睡过去，我却怎么也睡不着！痛，还是痛！可是因为是妈妈在身边，我必须要忍住眼泪，我不能让她担心！妈妈给我捏着脚，很舒服我又睡了！后来老公跟我说，妈说你睡着了却一直在发抖！我知道我妈当时也哭了，只不过就像我没让她看见一样，她也不会让我看见！
妈妈走了，夜晚又降临了。因为主治医生早上来查房告诉我人晚上副神经开始活跃，所以白天的疼痛明显要比晚上的轻一些，所以我真的好怕天黑，七点半我开始剧烈的疼痛，九点的时候我放弃了。我又打了一针杜冷丁，然后睡着了！
一觉醒来快七点了，觉得腿真的没那么痛了。骨科确实是这样，一天比一天要好。但是我的脚肿得非常厉害，几乎摸起来和石头一样硬！医生来了，每天只出现一次的医生终于来了，就像吧里有个姐妹说的，每天只能见一次的主治医生都好帅，身后自带光环那么帅。他捏了捏我的脚，说正常的，长水泡了，但是。血管是好的，没事多动脚趾帮助血液循环就行！我脸上笑着问他什么时候可以消肿？心里暗骂了几千遍我X你大爷！这样了都是正常的？我真的觉得在医生面前病人就是特码的孙子。不管医生多么的冷漠，你都还得客客气气的甚至还要陪着笑脸！没办法，谁让我倒霉骨折了呢！
我觉得我已经够夸张了，楼主你比我还要夸张……我和你差不多，一个地方骨折
医生走了，不带走一片云，去带走了我的心！我知道今天我不会再看见他
我是当天手术的，也是疼的死去活来
由于肿胀，整个左脚的皮都被撑得很薄，伤口被扯得火辣辣的痛。不过这种痛比起前两天晚上根本不算什么。白天病房里人多，妈妈大姨小姑会轮流来，大家陪我说说话时间过得还算快。可一到晚上就只有我和老公两个了。我拼命想睡着，可是患脚里的血管却经常莫民奇妙抽动一下，我就会疼几分钟。打开手机百度想查查骨折手术后怎么消肿，看到吧里一个姐妹写的放板后的恢复日记，曾经她和我一样脆弱现在她却是那么的坚强。原来这个世界上有那么多和我一样不幸的人，就像那个姐妹说的，我们不是被截肢了我们只是骨折了，所以还可以站起来，还可以走路，只要有毅力，生活还是可以回复到原来的样子！深受鼓舞。是啊，我们自己都不拯救自己谁又会来拯救你呢！想了想还是把我的受伤后的一切写出来吧，一直到能站起来康复为止。哪怕没人看，我也要坚持写下去，也算是对自己的一种鼓励！
老公已经睡了，他确实太累了，入院那么多天谁都能回去休息，唯独他却不能！我一边开始码字一边哭，快四点的时候我终于睡着了！前三天，度秒如年中我终于熬过去了！
仅仅是三踝而已，坚持下就好了吧？照你这样，我们六处骨折的还怎么活？两次手术，咬牙坚持下来就好
就一个小手术，忍忍就过了
↖(^ω^)↗加油，医生并不冷漠你不知道的是，他们有些人查房后要上门诊，有人要做手术。为啥要陪笑，楼主想多了，我手术后再痛也没觉的是真痛，每天查房是我最幸福的时候
我胫腓骨骨折，7天后手术，两块钢板，手术后只吃了一粒止疼药，没感觉怎么疼。每个人的耐痛度不一样，对痛的敏感程度也不一样，我应该是属于对痛不敏感的。
看到重庆的折友，好亲切。加油，会一天比一天好的。
我是右脚三踝骨折加腓骨
白天还好点，一到晚上天要黑的时候就开始受不了的疼了每天晚上我都吃两片止痛药，连着几天都吃，后来再去和医生拿药人家说忍着点，吃多了不好
登录百度帐号推荐应用右外踝骨折3个月了，小腿还是会痛，是不
右外踝骨折3个月了，小腿还是会痛，是不
发病时间：不清楚
右外踝骨折3个月了，小腿还是会痛，是不是会引起风湿
补充说明：一直是用打药酒涂的
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全国三甲医院，主任级名医在线坐诊已有124家三甲医院，828位主任医师在线答疑
精选回答(1)
副主任医师
洛阳仁和医院
擅长：普外科和男科疾病，如胆囊炎，胆囊结石，乳腺瘤，乳腺增生，痔疮，肛裂，阳痿，早泄，泌尿系感染，尿结石，阑尾炎，疝气，甲状腺囊肿，腺瘤以及骨折等
你好对于你的情况骨折和风湿是两种不同疾病，骨折不会引起风湿的，放心。祝好
向医生提问
所谓骨折，顾名思义，就是指骨头或骨头的结构完全或部分断裂。多见于儿童及老年人，中青年也时有发生。病人常为&个部位骨折，少数为多发性骨折。经及时恰当处理，多数病人能恢复原来的功能，少数病人可留有不同程度的后遗症。骨折发生后，离医院较近者，可直接送医院或叫救护车。离医院比较远的病人，必须进行简单的处理，以防在送医院途中加重病情，甚至造成不可逆的后果。
多发人群：所有人群
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临床检查：&&&&
治疗费用：市三甲医院约（元）