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肝脏有结节未必都是癌
　　局灶结节增生并非肿瘤，手术需经谨慎评估；长期饮酒等高危人群查出肝脏结节仍需高度警惕
　　医学指导／中山大学孙逸仙纪念医院南院区管委会主任、肝胆外科主任陈亚进教授
　　很多人一看到体检B超单上写着“肝脏占位变”，往往如遭五雷轰顶：“会不会得了肝癌？”其实，结果未必这么悲观。
　　中山大学孙逸仙纪念医院南院区管委会主任、肝胆外科主任陈亚进教授指出，肝脏的占位性病变主要有、结节性增生、、和肝癌等，良性病变 占了绝大多数。其中，肝脏结节性增生在临床上最容易出现争议：判断不准可能造成漏诊恶性肿瘤，也有可能发生过度治疗。肝脏结节究竟应不应该切除？医生的思 路可能会令病人大吃一惊。
　　文／广州日报记者任珊珊
　　通讯员朱素颖
　　案例：
　　查出良性结节&
　　病人吓得立遗嘱
　　王先生去年体检时查出肝脏有结节，专科医生诊断后，告诉他病情属于良性结节，不用处理。但他被肝癌吓坏了，总觉得医生的判断有误，不仅要求医生将结节切 除，还立下了遗嘱，觉得自己跟扯上了关系，肯定凶多吉少。在陈亚进接诊的病人中，像这样被“结节”吓哭的人不在少数。
　　“肝脏的良性病变有血管瘤、结节性增生、肝囊肿和肝脏腺瘤等，这其中，结节性增生很常见。”陈亚进指出，局灶结节性增生中，很少恶变，年轻女性容易出现结节性增生，原因不明，也有认为受雌激素和孕激素影响所致。多发性结节大部分没有遗传背景。
　　“实际上，良性结节不必切除，例如女性常发生的结节性增生不影响肝功能，没必要挨上一刀。”陈亚进指出，不必要的手术除了会对身体造成打击引发感染外，还可能出现胆瘘、疤痕痛、肠粘连等并发症。
　　对于良性结节，要重视而不过分紧张。查出肝脏有结节，如果患者没有、丙肝、戊肝以及长期饮酒、肝癌家族史等高危背景，那么，大部分情况下属于良性结节。
　　解析：
　　良恶难分&可边治疗边鉴别
　　“鉴别肝脏占位性病变是否属于肝癌，需要结合病人的病史、临床表现、血液检查和影像检查的结果综合判断。”陈亚进指出，例如病人是否属于肝癌高危人群，家族中是否有人患有肝癌，血液检查是否有肝癌标记物AFP。
　　通常来说，九成占位性病变可以通过B超、CT、MRI来明确性质。还有近一成的病人难以通过影像检查等明确病因，这时候就需要结合穿刺和手术活检来确定肿物的性质，有时还需要用腹腔镜，在治疗的同时明确肿物的性质。
　　例如，占位性病变小于3厘米，可以采用局部消融技术将其“定点清除”，效果堪比手术切除。腹腔镜手术具有切除肿物同时把创伤控制的最小的优势，在技术成熟的医院可作为首选。
　　占位性病变大于3厘米，如果不能排除恶性的可能，可以采用手术切除，“宁枉勿纵”。如果病人的身体状况难以耐受手术，则采取动态观察，如果观察期间病情 不变，则占位性病变属于良性的可能性很高。如果这期间病人的AFP升高，肿块的体积变大，则属于恶性肿瘤的机会很高，“一般来说，肝脏良性肿瘤的生长速度 比较慢，而恶性肿瘤长得快”。
　　陈亚进强调，对于占位性病变“良恶难分”的病人，诊疗也相应地容易引发纠纷，有可能造成过度治疗或者延误病情。例如，有些病人上了手术台，切除了肿物，结果发现是良性结节。有些占位性病变起初的表现很像良性病变，等它暴露真正面目时，已错失早期切除的最佳机会。
　　陈亚进表示，在处理这些模棱两可的病例时，有责任感的医生会谨慎权衡过度治疗的风险和延误治疗的后果孰轻孰重，而病人和家属应该善意理解和支持医生的诊疗决定。
　　治疗：
　　吃药消除结节？没用！
　　但是，这并不意味着体检查出肝脏结节，就可以置之不理。陈亚进指出，再小的发病率落到每个人的头上，都是百分百的不幸。需要强调的是，早期恶性肝癌与结节有可能混淆，正确的应对措施是尽快找到专科医生进行甄别。
　　“很多病人求医心切，却不会看病。”陈亚进对此深有感触。肝病病人去哪儿就诊？在门诊问问病人，可以听到不同的答案：内科（感染科）、外科（肝胆外科）、介入科、中医科。
　　陈亚进指出，一旦查出占位性病变，首选到肝胆外科或普通外科就诊。经常有病人问医生，能不能靠吃药消除结节。“肝脏占位性病变尤其是侵入性的病变，靠药 物无法缓解，如需治疗，最终要通过外科或介入进行处理。”除非是占位性病变属于炎症引发的，例如肝脓肿，否则，药物治疗占位性病变的效果不佳。
　　对于无症状的良性占位性病变，可进行定期观察，如结节增大或出现症状，可选择腹腔镜微创治疗以及结合消融和介入治疗。
　　感染性病变，例如肝硬化，首选感染科和消化内科进行治疗。
　　提醒：
　　CT、MRI查不出癌&不代表无癌
　　当影像检查和其他检查结果相矛盾时，要准确鉴别肝脏结节是良性还是恶性，对医生的诊疗经验要求更高。有一个小伙子，患乙肝十年，今年初因胃在某医院 就诊。B超显示肝脏内有多发性结节，抽血检查发现，肝癌标记物AFP有点高。考虑到病人具有肝癌风险因素，初诊医生怀疑结节或是肝癌。
　　但CT检查却没有发现可疑结节。“我们起初怀疑B超的结果可能是肝硬化结节。CT属于计算机的断层扫描，如果肝硬化的程度不严重，在CT检查中的表现与正常肝组织相似。”陈亚进分析说，随后，病人照了MRI，显示肝脏内存在多个结节，最小的仅仅0.5厘米大小。
　　这时，病人的AFP已经从一开始的30飙升到100，指向癌症的线索越来越多，而影像检查依旧不能明确病灶的位置。通常来说，借助肝癌的特异性造影剂，MRI可以区分出普通肝硬化结节和肝癌，但这个病人比较特别，做了MRI增强和特异性显像，依旧不能确诊。
　　病人曾接受消融治疗，但因B超找不准病灶，治疗宣告失败。如果做病理活检取样，由于可疑病灶靠近肝脏表面，万一是表浅肝癌，活检可能导致癌细胞扩散。做插管造影的话也未必能确诊而且有一定的创伤性。
　　最后，陈亚进为他进行腹腔镜手术。“腹腔镜手术比较适合肝脏表浅肿物的治疗。找了一个小时，终于找到可疑病灶。”陈亚进形容，整个过程就像“挖地雷”： 超声探头滑过肝脏表面时，就像走路时被小石子绊着，感到不顺畅，经反复对照影像检查结果，最终将半埋在病人肝脏内的一个不到1厘米大小的结节挖出。
　　小贴士：
　　哪些结节需要高度警惕？
　　陈亚进指出，尽管肝脏结节总体上是良善之辈，但如果具有以下情况，一旦查出肝脏结节，仍需高度警惕。
　　1.有乙肝、丙肝、戊肝病史，或者是病毒携带者。
　　2.长期饮酒者。
　　3.家族成员中有人患肝癌。
　　这些病人需每半年进行肝脏B超检查，查肝功能，抽血查AFP（定量检查）。
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“结节”那些事儿：已明确的良性结节不会癌变
本网导医专栏《看懂体检报告》之：为您详细解读“结节”
日 15:41:49
浙江在线新闻网站
浙江在线健康网06月15日讯
(记者 郑名智 通讯员 王屹峰 鲁青 王婷)一到体检季许多人就纠结不已：不查不放心，查了更担心，特别是一些思虑敏感的人。
　　陈女士的想法很典型：&查出其他毛病都没关系，就怕和癌症相关的指标出现异常！&这些指标不外乎肿瘤标志物和各类结节问题。今天我们就请专家讲讲结节那些事。
　　(资料图片)
　　结节，是指病灶大小，不是病灶性质
　　&结节，只是影像学上的一个描述性名词，指的是病灶的大小，而不是病灶的性质。&浙江省肿瘤医院副院长、放射科主任邵国良教授解释，在影像检查中(如CT或胸片)发现类圆形的直径小于3cm的病灶通常描述为结节灶，当直径小于1cm时常被描述为&小结节&，而直径小于0.5cm时就被称为微小或细小结节。
　　随着影像设备和检查技术尤其是近年来多排螺旋CT的出现，分辨率和薄层成像的能力大大提高。小结节或微小结节发现的也越来越多，但大部分都是良性的。
　　已明确的良性结节不会癌变
　　一旦查出有结节，大家听的最多的处理方法是&定期复查&。为什么要定期复查？是不是结节今后有可能癌变？甚至很多人认为结节就是癌症的早期，或结节迟早会变成癌症。
　　事实上，结节的性质是不会发生改变的，也就是说已明确为良性的结节是不会癌变的。但结节的性质必须通过病理诊断才能确定，没做过病理活检的结节就不能说它绝对是良性或恶性的。
　　强调一下，医生凭经验可大致判断很多结节的性质，对部分结节甚至能达到很高的准确率，如乳腺增生。但既然是经验判断，我们也应理解&失误几率&是必然存在的。
　　&定期复查&只是帮助判断是否需进一步检查
　　说到经验判断的&失误几率&，可能有患者无法接受，&我不要失误，只要是结节都给我做穿刺活检。&很遗憾，目前还做不到，有时也没必要。
　　一方面，穿刺活检毕竟是有创的，而大多数结节是良性的。如：CT检查发现了十多个结节，全穿刺一遍首先患者身体受不了，再者如果CT能明确判断结节是良性的，这不白折腾了吗。
　　另一方面，很多结节太小了，无法准确穿刺。1cm甚至几mm的小结节、微小结节，甚至有些还靠近肺门、大血管等部位，目前的技术还无法做到准确穿刺取样。
　　所以，医生只能针对性地对一些难以辨明性质或高度疑似恶性的结节进行活检以明确诊断，对CT上高度疑似恶性的结节也可直接手术切除后病理检查。
　　哪些结节是疑似恶性的？医生会根据(放射科及专科医生经验更丰富)结节的生长方式、边缘形态、内部密度高低、周围血管结构等方面综合分析判断，而&定期复查&发现的结节生长速度、结构或边缘改变等都是重要的判断依据。
　　总结为一句话：定期复查并不是为了监控结节何时会癌变，而是为了帮助医生判断是否需要进一步检查和相应治疗。
(资料图片)
　　不必谈肺部结节&色变&
　　再来细看各个部位的结节。邵国良介绍：肺部结节常可分为肿瘤性、炎症性和结核性三大类，炎症和结核性的结节常被称作为良性结节，而肿瘤性结节则称为恶性结节。
　　临床中发现的肺部小结节，良性小结节远较恶性小结节为多见。2014年，浙江省肿瘤医院放射科开展了一项针对杭州市城市人口肺癌高危人群的筛查研究。研究中共有1438人接受胸部CT检查，其中有574人发现了肺内小结节，比例接近40%，但进一步诊断后考虑为恶性肿瘤的比例也只有不到2%。而在日常体检中，这一比例更低，所以大家不必谈&结节&色变。
　　万一被确诊或高度怀疑是恶性，也不必过于恐慌，可以进行手术切除。国际早期肺癌合作研究组于2006年在《新英格医学杂志》上发表的研究结果显示，临床I期肺癌的10年生存率可达88%，而经过手术治疗的I期患者的10年生存率则达到92%。
　　&两句话&应对乳腺结节
　　乳腺结节也分三类：乳腺增生、纤维腺瘤和恶性肿瘤。浙医二院肿瘤外科副主任陈益定说，临床上发现的结节，90%以上是乳腺增生，9%多是纤维腺瘤，只有不到1%的是恶性肿瘤。
　　陈益定告诉记者，乳腺外科门诊中，差不多有90%的患者是因为乳腺增生来就诊的。不过从医学上讲，乳腺增生并不是疾病，而是一种生理性变化，不需要治疗。女性乳腺每个月受雌激素和孕激素的调控会有增生和复旧的过程。&女人有乳腺增生就像男人有前列腺肥大一样很普遍。&
　　乳腺纤维腺瘤是乳腺外科中最常见的良性肿瘤，是女性体内雌激素分泌旺盛，雌激素水平过高所致，乳腺的上皮组织和纤维组织发生不同程度增生，从而形成纤维腺瘤。纤维腺瘤通常无明显症状，往往在洗澡的时候被无意间摸到，偶尔会感觉有一点轻微的触痛或胀痛。肿块大小多为1-2cm，一般不超过3cm，当然也有巨大型的个例，陈益定就切除过重达2斤的。
　　&任何药物对纤维腺瘤都不起作用，手术切除是唯一有效的方法。&但由于其和雌激素关系密切，术后还可能再发，所以若非必要并不建议手术，一般只需要定期检查就可以。如陈益定这周接诊的一个22岁女患者，双侧多发性纤维腺瘤，B超能够定位的大概有12颗纤维腺瘤，他就建议部分大于2cm的肿块切除活检，小肿块定期随访即可。
　　总结来说两句话：乳腺增生不是病；不影响美观和手感，纤维腺瘤就留着吧。
　　碘对甲状腺的影响尚未明确
　　同样，甲状腺结节简单的也可分为二类，良性结节和恶性结节。在甲状腺结节中，恶性比率约为5%。
　　而良性结节中有些可能是炎性结节，浙江医院内分泌科主任吴天凤解释，炎性结节是由炎症引起的，有些可能长期存在，而有些是暂时的，可能是炎症在B超检查中表现像结节样改变，这类结节炎症消退后也就消失了。
　　对于良性结节，吴天凤的观点很明确，&除非因位置、大小等原因影响到其他生理机能，或影响美观，一般可不必手术。&而常见类型的甲状腺癌症由于进展缓慢，对高龄老年人来说，即使怀疑为甲状腺癌，也并非一定要手术，应综合考虑评估。
　　近年来，甲状腺癌的发病率持续升高，引发了一定的公众恐惧，特别是对碘摄入量的疑虑。需再次说明的是，目前，碘对甲状腺的影响并没有明确，但可以肯定的是，甲状腺是碘的靶向器官，碘的摄入量过高或过少，可能会导致不同病理类型的甲状腺病变。
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