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常规器械小切口胆囊切除术３５６例临床分析
作者：谭天林
【关键词】& 小切口胆囊切除术；回顾性研究
　　摘要& 目的& 总结常规器械肋缘下小切口胆囊切除术的临床经验。方法& 对我院１９９７年５月～２００６年５月用常规器械行肋缘下小切口胆囊切除术３５６例患者的临床资料进行回顾性分析。结果& 本组小切口完成手术３３９例，因各种原因术中延长切口１７例，全部治愈，无胆管损伤、胆瘘等严重并发症发生。结论& 用常规器械行肋缘下小切口胆囊切除术是一种安全有效、损伤小、病人痛苦轻、预后好、恢复快、费用低的手术方法，易于在基层医院开展。
　　关键词& 小切口胆囊切除术；回顾性研究
　　Ｃｌｉｎｉｃａｌ& Ａｎａｌｙｓｉｓ& ｏｆ& Ｍｉｎｉｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｏｍｙ& ｗｉｔｈ& Ｓｕｂｃｏｓｔａｌ& ｉｎ&& ３５６& ｃａｓｅｓ&　　ＴＡＮ& Ｔｉａｎｌｉｎ，ＣＨＥＮＧ& Ｋａｉｇｕａｎｇ，ＺＨＡＮＧ& Ｆｅｎｇｊｉｎ，ＬＩ& Ｙｕｎｈｕａ，
　　ｔｈｅ& Ｓｅｃｏｎｄ& Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ& Ｈｏｓｐｉｔａｌ& ｏｆ& Ｘｉｎｄｕ& Ｄｉｓｔｒｉｃｔ，Ｃｈｅｎｇｄｕ，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｐｒｏｖｉｎｕ& ６１０５０１
　　ＡＢＳＴＲＡＣＴ& Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ& Ｔｏ& ｓｕｍｍａｒｉｚｅ& ｔｈｅ& ｃｌｉｎｉｃａｌ& ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ& ｉｎ& Ｍｉｎｉｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｏｍｙ& ｗｉｔｈ& ｓｕｂｃｏｓｔａｌ．Ｍｅｔｈｏｄｓ& Ａ& ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ& ａｎａｌｙｓｉｓ& ｗａｓ& ｍａｄｅ& ｔｏ& ｃｌｉｎｉｃａｌ& ｄａｔａ& ｏｆ& ３５６& ｃａｓｅｓ& ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ& Ｍｉｎｉｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｏｍｙ& ｗｉｔｈ& ｓｕｂｃｏｓｔａｌ& ｉｎ& ｏｕｒ& ｈｏｓｐｉｔａｌ& ｆｒｏｍ& Ｍａｙ& １９９７& ｔｏ& Ｍａｙ& ２００６．Ｒｅｓｕｌｔｓ& Ｏｕｔ& ｏｆ& ｔｈｅ& ３５６& ｃａｓｅｓ，Ｍｉｎｉｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｏｍｙ& ｗｉｔｈ& ｓｕｂｃｏｓｔａｌ& ｗａｓ& ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ& ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ& ｏｎ& ３３９& ｃａｓｅｓ，ｗｈｉｌｅ& ｔｈｅ& ｉｎｃｉｓｉｏｎｓ& ｉｎ& １７& ｃａｓｅｓ& ｈａｄ& ｔｏ& ｂｅ& ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ& ｉｎ& ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ& ｂｅｃａｕｓｅ& ｏｆ& ｖａｒｉｏｕｓ& ｃａｕｓｅｓ；ｔｈｅ& ３５６& ｃａｓｅｓ& ａｌｌ& ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ& ｗｉｔｈ& ｎｏ& ｓｅｒｉｏｕｓ& ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ& ｌｉｋｅ& ｂｉｌｅ& ｄｕｃｔ& ｉｎｊｕｒｙ& ａｎｄ& ｂｉｌｅ& ｆｉｓｔｕｌａ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ& Ｔｈｅ& Ｍｉｎｉｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｏｍｙ& ｗｉｔｈ& ｓｕｂｃｏｓｔａｌ& ｉｓ& ａｎ& ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ& ｏｐｅｒａｔｉｏｎ& ｗｉｔｈ& ｓｍａｌｌ& ｉｎｊｕｒｙ，ｌｅｓｓ& ｐａｉｎ& ｆｏｒ& ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｇｏｏｄ& ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ& ａｎｄ& ｌｏｗ& ｅｘｐｅｎｓｅｓ，ｉｔ’ｓ& ｗｏｒｔｈｙ& ｏｆ& ｂｅｉｎｇ& ｐｏｐｕｌａｒｉｚｅｄ& ｉｎ& ｂａｓｉｃ& ｈｏｓｐｉｔａｌｓ．
　　ＫＥＹＷＯＲＤＳ& Ｍｉｎｉｃｈｏｌｉｅｃｙｓｔｅｃｏｍｙ& Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ& ｒｅｓｅａｒｃｈ
&&& 近年来，小切口胆囊切除术（Ｍｉｎｉｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＭＣ）因其在直视下操作，损伤小、出血少、恢复快而倍受重视。但是，正如腹腔镜胆囊切除术一样，因其操作常常需要特殊器械，价格昂贵，使本术式在基层医院推广受到限制。我们自１９９７年５月～２００６年５月，尝试用常规器械行肋缘下逆行小切口胆囊切除术３５６例，取得了满意效果，现总结报道如下。
　　１& 临床资料
　　１．１& 一般资料&
　　本组３５６例，男１２５例，女２３１例，年龄１８～９２岁，平均年龄４８．５岁。急症手术１０２例，择期手术２５４例。胆囊息肉３５例，单纯胆囊结石４１例，结石合并急、慢性炎症１３８例，急性炎症４２例，慢性胆囊炎７６例，急性胆囊炎２４例。
　　１．２& 器械选择２４ｃｍ直角钳１把，２４ｃｍ尖弯血管钳２把，２４ｃｍ弯组织剪１把，窄Ｓ拉钩２把，窄压肠板１把，其他器械同常规腹部手术器械。
　　１．３& 手术方法&
　　连续硬膜外麻醉或全麻。术中根据术前超声定位胆囊底及胆囊管在体表投影点，两点连线即切口所在。亦可从左侧髂前上棘与肚脐连线延长至右肋交点，此点即为胆囊底在体表投影，向内上平行肋沿划一长４ｃｍ～６ｃｍ直线，此即为斜切口部位。进腹后如果发现以下情况，先将胆囊底切开吸净胆汁并取净结石，碘伏消毒胆囊：（１）术前Ｂ超提示或术中触及胆囊结石直径＜０．５ｃｍ者；（２）胆囊体积较大影响手术视野者；（３）胆囊结石嵌顿于胆囊颈胆囊管；（４）急性胆囊炎者；（５）萎缩性胆囊炎者；（６）胆囊床分离时分破胆囊者。以鼠齿钳夹住胆囊底并弱力牵引，使胆囊有张力，便于解剖。切开胆囊浆肌层，于该层深面围绕胆囊肝床逆行锐性与钝性结合解剖分离，直至将胆囊从胆囊床上游离至胆囊管与胆总管汇合口。进一步辨清胆囊动脉及胆囊管，确切无误后，切断结扎。若三角区的确无法辨清，不能分离胆囊管及胆囊动脉时，则从胆囊腔内将导尿管插入胆囊管作引导完成手术。本组有２６例病人三角区因炎性粘连增厚不易解剖者，即用此法。检查有无胆汁渗出及出血，创面渗血时先用纱布压迫，看清出血处用电凝止血，胆囊床不缝合。根据胆囊床情况决定是否放引流管。对有污染的切口常规用甲硝唑药液冲洗。缝合切口。
　　２& 结& 果
&&& 本组小切口完成手术３３９例，因过度肥胖或严重粘连胆囊三角显露不清而延长切口１７例。手术过程顺利，术中出血约５０～１００ｍｌ。手术时间４０～１１０ｍｉｎ。术后切口疼痛轻微，１２７例病人术后于２４ｈ内用过止痛剂，８ｈ内均下床活动，术后第一天进流质饮食和水，平均输液时间３天。７例脂肪液化，换药后痊愈。术后３～９天出院，仅部分病人述右肋沿下轻微疼痛，口服去痛片后消失。本组无死亡病例、胆道损伤、术后出血、胆漏、小胆囊、切口感染等并发症。住院花费明显降低。
　　３& 讨& 论
&&& 微创外科（Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ& ｉｎｖａｓｉｖｅ& ｓｕｒｇｅｒｙ，ＭＩＳ）是８０年代初兴起并应用于临床的，是当今外科发展的趋势。１９８２年Ｄｕｂｏｉｓ和Ｂｅｒｔｈｅｌｏｔ首先报道小切口胆囊切除术（Ｍｉｎｉｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＭＣ）以来［１］，但未能广泛推广［２］。随着１９８７年Ｊｅａｎ& Ｍｏｕｒｅｔ首次用电子腹腔镜胆囊切除术（Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ& ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）的问世，小切口胆囊切除术才引起人们关注［３］。近年来，因其创伤小、恢复快，备受患者和外科医生的青睐。
　　３．１& 小切口胆囊切除术的优点与缺点&
　　根据本组资料，我们体会到ＭＣ兼有传统开腹术和ＬＣ的优点。ＭＣ与传统开腹术相比具有以下优点：（１）切口小，瘢痕小，迎合当今手术微创美观的趋势；（２）肋缘下切口术后切口无张力，小切口手术创口只４～６ｃｍ，创伤小，出血少，手术时间短，术后恢复快，发生切口并发症的机会较少，患者下床活动早；（３）手术操作时对腹腔内刺激小，胃肠道功能恢复快，可早期进食。ＭＣ与ＬＣ相比具有以下优点：（１）小切口手术不需要特殊设备，手术直视下进行，直视下操作符合通常的手术习惯，容易把握手术中出现问题和意外情况的处理，遇到困难可及时延长切口操作，安全性高；（２）ＭＣ无需气腹，避免ＬＣ的ＣＯ２气腹对机体造成的干扰及出现皮下、纵隔气肿、气胸等并发症；（３）遇严重出血或其它特殊情况，可立即扩大创口；（４）不需要较高的医疗成本投入，有良好的经济效益及社会效益，易于在基层医院开展。但ＭＣ也有其自身的缺点，如不能良好地暴露和完全地探查，同时也增加了手术中误伤的危险性，对施术者提出了更高的要求，手术者应具备较丰富的手术经验和较熟练的技术，这样才能把ＭＣ的并发症降到最低。
　　３．２& 小切口胆囊切除术的适应证与禁忌症&
　　随着ＭＣ的广泛使用和手术技术的提高，其适应证也逐渐展宽。根据本组资料，我们认为其手术适应证为：（１）无症状的胆囊结石；（２）胆囊息肉；（３）慢性结石性胆囊炎；（４）急性结石性胆囊炎且急性期不超过４８ｈ。以下情况为ＭＣ的禁忌症：（１）Ｂ超提示胆总管扩张及结石者或合并肝内胆管结石；（２）合并肝内外胆管狭窄需要进行腹部其它探查者；（３）胆囊嵌入肝内；（４）合并肝硬化门静脉高；（５）萎缩性胆囊炎；（６）Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征；（７）胆囊癌变；（８）化脓性胆囊炎胆囊周围炎症严重；（９）过度肥胖；（１０）胆肠瘘；（１１）有上腹部手术史者；（１２）麻醉效果不佳。
　　３．３& 小切口胆囊切除术的注意事项&
　　ＭＣ术前做一些必要的辅助检查，有黄疸或黄疸史需做ＥＲＣＰ检查。ＭＣ有许多优点的同时，也有其局限性，不能替代传统开腹术，术中不能对胆道及周围脏器全面探查，会造成胆道及周围脏器疾病的漏诊。根据本组资料，我们认为在行ＭＣ时应注意：（１）ＭＣ术前做一些必要的辅助检查，了解清楚胆总管及周围脏器有无病变；（２）严格掌握手术适应证与禁忌症；（３）施术者需有熟练掌握传统胆囊切除术的技巧和具有丰富的临床经验；（４）术中必须遵守安全第一的原则，必要时延长切口，避免盲目追求小切口而造成损伤，切口应视显露情况，能小则小，需大则大。
　　３．４& 小切口胆囊切除术的并发症&
　　ＭＣ最大的顾虑和争议就是手术并发症问题。ＭＣ常见的并发症有［４］：（１）胆道损伤。胆道损伤是ＭＣ中最严重，又最常见的并发症，有时因此需多次手术。主要原因：手术切口过小，术野暴露欠佳，人为造成胆囊位置高深，助手与术者配合受限，强行手术，过度牵拉胆囊，使胆总管屈曲成角，特别是局部粘连严重，导致解剖层次不清，将胆总管误认为胆囊管而损伤，由于切口过小，暴露不充分，导致胆囊动脉出血而术野不清，大块结扎或盲目钳夹，操作欠仔细，易导致胆管狭窄或损伤；（２）胆心反射。胆道系统与心血管系统受植物神经支配，术中过度牵拉胆道系统，术野暴露欠佳，导致胆系手术的创面较大而诱发、加重心脏病是其根本原因；（３）切口感染。其主要原因为：ＭＣ的切口过小，为了暴露充分而过度牵拉切口，加重局部血液供应障碍，导致切口创伤加重、水肿和脂肪组织液化，感染的囊经过小切口，导致切口污染；（４）漏诊疾病。ＭＣ操作空间小，术中探查胆道及周围脏器受到一定限制；（５）小胆囊。其主要原因是，切口过小，术野欠佳，组织粘连较重，胆囊管残留过长所致。我们针对并发症产生的原因，分别采取相应的对策进行防范，取得了良好的效果，本组没有发生上述并发症。
　　参考文献
　　１& Ｄｕｂｏｉｓ& Ｆ，Ｂｅｒｔｈｅｌｏｔ& Ｇ，Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ& Ｔｈｒｏｕｇｈ& ｍｉｎｉｍａｌ& ｉｎｃｉｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｏｕｙ& Ｐｒｅｓｓｅ& Ｍｅｄ，１９８２，１１（１５）：１１３９～１１４１．
　　２& Ｍｃｍａｈｏｎ& ＡＪ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ& ｖｅｒｓｕｓ& ｍｉｎｉｌａｐａｒｏｔｏｍｙ& ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９４，３４３：１３５～１３６．
　　３& 刘社芽，龙桃清，唐向东等．多功能手术刀小切口胆囊切除术６２例体会［Ｊ］．中国实用外科杂志，１９９９，１９（４）：２５４．
　　４& 王新超，郑国灿．小切口胆囊切除术的并发症及其原因的探讨［Ｊ］．中国综合临床，２００３，１９（５）：４４７～４４８．
　　作者单位：成都市新都区第二人民医院普外科（成都 新都 ６１０５０１）
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论文写作技巧胆囊自身切除一例报告--《当代医师杂志》1996年01期
胆囊自身切除一例报告
【摘要】：正 胆囊自切罕见。现报告我科遇到的1例。 患者男,52岁。腹痛发热黄疸3天伴右上腹包块。腹穿抽出胆汁样液体,日首次入院。急诊剖腹探查,见腹腔有大量黄色粘稠脓液,瘀胆性肝肿大,胆囊窝处有大网膜包裹肿块,看不清胆囊,胆总管明显扩张,内有结石1枚。切开胆总管取石,见胆囊管
【作者单位】：
【分类号】：R657.4
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肝吸虫致阻塞性黄疸术后并发重症胰腺炎1例
作者：李兵
【关键词】& 重症胰腺炎
　　1& 病历摘要
　　患者，男，29岁，因“反复右上腹胀痛不适10年，波动性黄疸3年”入院。腹痛呈隐痛、胀痛，不向它处放射，偶有皮肤、巩膜黄染，无恶心、呕吐，畏寒、发热等，曾在当地诊断为：“胃炎”、“胆囊炎”、“肝炎”等。入院时查体：巩膜无黄染、心肺正常、腹软、肝肋下2 cm可及，质软、有触痛。B超检查：胆囊肿大约10 cm×4.4 cm，囊内见直径0.5 cm息肉1枚，肝内外胆管均扩张，胆总管直径1.0 cm，可见段未见结石。大便常规：正常。入院诊断：（1）胆总管扩张，胆道结石？（2）胆囊息肉。有手术指征故行剖腹探查、胆囊切除、胆总管探查术。术中胆囊约 10 cm×5 cm×5 cm，囊内见一直径0.5 cm息肉,胆总管直径1.5 cm,下端未扪及结石，切开胆总管见有大量扁平虫体，胆总管下端可通过7#探条,冲洗胆总管后以“T”管引流。术后经四川省寄生虫防治研究所鉴定：虫体为肝吸虫成虫。再次追问病史，患者幼时有吃生河虾史，但复查大便仍未查见虫卵。术后第2天患者出现全腹痛，体温39 ℃～39.4 ℃，BP 12/8 kPa，P 120次/min，巩膜无黄染，全腹压痛，反跳痛，尤以左上腹为甚，腹腔引流管引流出洗肉水样渗液700 ml，查腹水淀粉酶502 u，尿淀粉酶1575 u。血常规检查：WBC 19.4×109/L,中性0.85，淋巴0.15。B超：胰腺肿大，腹腔中到大量积液，诊断急性重症胰腺炎，给予继续腹腔引流，持续胃肠减压及抑制胰腺分泌治疗，胰腺炎逐渐得以控制。术后每日引流胆汁较多约 ml，每日引流肝吸虫体约10～20条，前后共900余条。胰腺炎控制后，经吡喹酮驱虫治疗，消灭虫体后，行“T”管造影，见胆道通畅，故拔管，患者痊愈出院。
&&& 2& 讨论
　　肝吸虫病又称中华分支睾吸虫病，是由肝吸虫寄生在肝脏胆管内所引起的一种慢性寄生虫病［1］。本病是由于进食了生的或未熟透的含有肝吸虫囊蚴的鱼肉或被囊蚴污染的其他淡水生物而感染，而且，被肝吸虫囊蚴污染的生水或餐具、砧板等物亦能引起感染。肝吸虫国内主流行于广东、福建、四川、云南等地，淡水鱼、虾为其中间宿主，这些地区的人群有“吃生”习俗：在广东和广西，人们喜欢吃“鱼生”（生鱼片）和“鱼生粥”（生鱼片加热煮成的粥）；东北地区，特别是朝鲜族，生鱼拌上佐料是他们最喜欢的美味佳肴；北京、四川等地，不少人喜欢吃烧烤的小鱼、泥螺。当前，全国上下食生鲜渐成时尚，无论烧、烤、炸、涮，都一味追求鲜、活、嫩、滑。专家指出：不管哪种吃法，只要是吃了生的或半生的淡水鱼、虾类水生物就有可能感染寄生虫，吃得越多，感染寄生虫的危险越大。广东省肝吸虫感染人数超过500万，占全国总感染人数的一半。导致广东省肝吸虫病高发的主要原因，是流行区的居民大多有进食鱼生、生滚鱼粥、打边炉等不良饮食习惯。不少市民虽然知道进食鱼生会患肝吸虫病，但误认为芥末、酱油或醋拌食及喝酒能杀死病菌和寄生虫，因而放开肚皮“吃生”不误，因而导致较高的感染率。肝吸虫病的轻度感染者，可无明显症状。中度感染表现为肝区不适或疼痛、消瘦和食欲不振、腹痛腹泻等慢性消化道症状。由于肝吸虫的虫卵可作为胆结石形成的核心，故可出现胆囊炎、胆石症，重度感染者，可出现肝脏肿大，继而肝硬化、脾肿大、腹水、贫血、夜盲等［2］。该病例曾误诊为：“胃炎”、“胆囊炎”、“肝炎”等。肝吸虫病的诊断并不困难，大便查见虫卵为确诊依据，但大便虫卵阳性率低，约为47.5%，而查胆汁阳性率可达83%，肝吸虫抗原皮内试验阳性率达97.7%，间接血凝试验、酶标吸附试验等对肝吸虫诊断有帮助，如术前确诊为肝吸虫感染，可以内镜置胆管引流，加吡喹酮驱虫，这样可免手术之苦，如已行手术，术后也应驱虫，则能减少虫体阻塞吻合口、提高手术效果，同时减少虫体及其代谢产物对肝胆管的阻塞，有利于提高疗效。另外，肝吸虫寄生于胰管内也可以引起急性胰腺炎，本例患者并发急性重症胰腺炎，其原因：一与胆道手术有关，另也与虫体阻塞胰管有关。肝吸虫病重在预防，预防肝吸虫病应做好这样几件事：（1）在流行地区大力开展卫生宣传教育，使群众改变不良饮食习惯，不食鱼生或未熟透的淡水鱼、虾、螺、蟹，防止病从口入。切生、熟食物的砧板、菜刀分开。戏水摸鱼后注意洗手，不用嘴叼鱼等，以避免肝吸虫囊蚴经口进入体内。（2）在肝吸虫病流行地区，不要给猫、狗、猪等动物喂生鱼、生虾等食物。（3）加强粪便管理，防止未经处理的新鲜粪便下水塘。（4）积极、彻底治疗病人，必要时可考虑治疗病畜，控制和减少传染源。
&&& ［参考文献］
&&& 1& 巫协宁.临床肝胆系病学.上海：上海科技文献出版社，9.
&&& 2& 吴志锦.华支睾吸虫致肝胆管梗阻的诊治.实用外科杂志，.
&&&& 作者单位： 610081 四川成都，四川省建筑医院
　　(编辑：唐& 城)
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十二指肠球部溃疡穿孔合并黄疸误诊为胆总管结石
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