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Y型DES支架技术处理斑块移位所致边支开口严重狭窄
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摘要: 应用抽吸导管从病变处抽吸血液20ml后（图5），血流达TIMI-3级，病变处分支血管开口60%狭窄（图6）。0×13mm之Cypher支架，扩张压12ATM（图7），支架释放后斑块移位，边支开口狭窄加重至95%（图8）。PT2-LS导丝通过支架网眼至边支远端，1。5×20mm之Sprinter球囊扩张16ATM扩张边支开口PT2-LS导丝通过支架网眼至（图9）。...
专题推荐：
第四军医大学西京医院
术者:李成祥
即往病史：
男性，51岁，胸骨后疼痛、大汗1小时急诊入院。心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高4-5mm，V1-5导联ST段压低2-3mm。既往有。诊断为急性下壁心肌梗死。发病后2小时行急诊PCI治疗。术前血管造影情况：
单支病变，回旋支远端完全闭塞过程：
采用Guardwire通过病变后，血管开通但血流慢，为TIMI-2级（图4）。应用抽吸导管从病变处抽吸血液20ml后（图5），血流达TIMI-3级，病变处分支血管开口60%狭窄（图6）。于主支内植入3.0×13mm之Cypher支架，扩张压12ATM（图7），支架释放后斑块移位，边支开口狭窄加重至95%（图8）。PT2-LS导丝通过支架网眼至边支远端，1.5×20mm之Sprinter球囊扩张16ATM扩张边支开口PT2-LS导丝通过支架网眼至（图9）。推出主支内Guardwire导丝，于边支内植入3.0×13mm之Cypher支架，支架近端约3mm位于主支支架内，12ATM释放（图10）。边支支架植入后，边支对侧主支支架边缘轻度变形、内陷（图11）。另送PT2-LS导丝通过边支支架网眼至主支远端，原1.5×20mm之Sprinter球囊扩张16ATM扩张主支内边支支架网眼（图12）。3.0×10mm之Sprinter球囊、原支架球囊分别置于主支、分支内以12、14ATM行对吻扩张（图13），主支、分支狭窄均消失，血流通畅（图14）。术后结果/结论：
支架植入处主支、分支狭窄均消失，血流通畅.
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急性冠脉综合征大多数是由于冠状动脉动脉内不稳定斑块的自发破裂及继发的血栓形成而引起的，是急性冠状动脉事件和猝死的主要原因。对易损斑块早期准确识别以及积极干预引起了人们的高度重视。
关键词：2011天津影像论坛365医学网 转载请注明&&& 急性冠脉综合征大多数是由于冠状动脉动脉内不稳定斑块的自发破裂及继发的血栓形成而引起的，是急性冠状动脉事件和猝死的主要原因。对易损斑块早期准确识别以及积极干预引起了人们的高度重视。目前，在冠心病的一级预防，诊断多采用血清学指标以及无创诊断技术如多层CT、体表超声、内皮功能的检测等。冠心病的二级预防主要集中在易损斑块的识别和治疗上。1.易损斑块的概念易损斑块是指具有破裂倾向、易于发生血栓形成和（或）进展迅速的危险斑块。易损斑块是一个病理学名词，其组织学特征包括斑块较薄的纤维帽（&65um）、大的脂质核心、富含巨噬细胞、糖蛋白基质、炎症反应以及钙化结节斑块等。研究发现易损斑块最常见的病理学类型为：薄帽的纤维粥样斑块（thin-cap fibroatheroma, TCFA）,约占60％-70％。另外30％-40％为蛋白多糖丰富的糜烂斑块，多发生于年轻女性。2.易损斑块的结构特点易损斑块的组织病理特征和分类如下：（1）具有破裂倾向的易损斑块：大的脂质核心、薄的纤维帽(&65μm)，并有大量包括巨噬细胞在内的炎症细胞浸润；（2）纤维破裂，表面继发性血栓形成，造成血管不全闭塞，存在早期血栓机化；（3）富含糖蛋白基质和平滑肌细胞的斑块，斑块表面易于发生糜烂；（4）斑块表面出现显著糜烂，表面血小板血栓形成，造成血管不全闭塞；（5）斑块内出血造成斑块短时间内明显增大，管腔狭窄成都迅速恶化；（6）钙化结节向管腔内突起；（7）慢性狭窄性斑块伴严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心性管腔。3.易损斑块的诊断技术目前临床上对易损斑块的认识日益深入，如何在急性心血管事件发生之前早期和准确地识别出易损斑块并进行积极有效的干预已成为迫切的问题。（1）颈动脉高频体表超声：研究表明颈动脉超声检出颈动脉斑块与冠状动脉造影检出的狭窄病变具有较好的相关性，颈动脉斑块的易损性可预示冠状动脉斑块的易损性。高频体表超声不仅能够测量颈动脉的内径、内-中膜厚度（IMT）、血流速度，测算颈动脉顺应性、僵硬度、血管重构情况等，同时还可通过声学密度定量技术（AD）检测颈动脉斑块的组织学特征。这一技术根据超声波回声强度将斑块分为低回声的脂质型斑块、中等回声的纤维型斑块和强回声伴声影的钙化型斑块；通过检测肱动脉内皮依赖性舒张功能可间接反映AS斑块的易损程度。（2）血管内超声：血管内超声（IVUS）技术弥补了传统的冠状动脉造影（CAG）只能反映血管内径的不足，可准确显示斑块的大小和质地，根据回声信号强弱的不同可以区分脂质型、纤维型和钙化型斑块，对钙化成分的识别尤为准确，根据内膜回声的连续性可以显示斑块表面的破裂和溃疡。IVUS发现冠状动脉造影所显示的单处斑块破裂实际上常为同一斑块或多个斑块的多处破裂。IVUS的研究证明，正性重构多发生在有易损斑块的血管节段，偏心指数和重构指数的增大与斑块的易损性高度相关。由IVUS导管回拉所获得的血管长轴信息可以判断斑块病变的弥漫程度，将系列二维图像进行三维重建可完整显示整个斑块的体积。（3）冠状动脉血管镜：这一技术可以观察到冠脉内富含脂质的黄色斑块、斑块糜烂和溃疡、内膜撕裂、白色的血小板血栓和红色的纤维蛋白血栓，是目前最为准确的观察血栓的手段。随着纤维帽的变薄，富含脂质斑块逐渐变为发亮的黄色，这一现象对于斑块破裂倾向的监测具有很高的敏感性，已有的实验结果显示该方法对于预测斑块破裂具有临床价值。（4）光学相干断层成像技术：光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）利用波长近似于红外线的光波能够以极高的分辨率对冠状动脉壁的组织结构进行成像，是目前空间分辨率最高的技术。OCT对于分辨厚度＜65μm的纤维帽的敏感性与特异性均为100％。OCT对于检测脂质核心、钙化和巨噬细胞浸润与病理结果高度相关，敏感性与特异性均在90％以上，对斑块内巨噬细胞的含量尚可进行定量分析。近来报道利用穿透力较好的波长在750-2500nm的近红外线反射光谱，可以检测出主动脉管壁中含有的胆固醇，（5）计算机断层显像技术：电子束计算机断层显像（EBCT）和螺旋CT对冠状动脉内钙化的容积的定量最为准确。最近推出的非EBCT系统，如心电图门控的多排探测器（multi-detector）CT技术对于评价冠状动脉狭窄和重构具有高达90％的敏感性和特异性，对斑块钙化容积的定量与EBCT也有很好的相关性，但成像过程仍然受心脏跳动和呼吸运动的影响，检查成功率＜80％，临床应用受到一定的限制。利用多排探测器技术所获得的多层面（multi-slice）CT图像不仅可用于观察冠状动脉的狭窄程度，还可用于管壁的评价，但是与传统CT技术相同的是仅根据CT图像只能将斑块分为钙化性、非钙化性和混合性3种类型。随着CT成像速度的不断加快以及图像处理的进一步改善，CT对非钙化性斑块和软组织分辨力也逐渐提高。另一方面，许多研究者利用各种对比剂进一步扩宽CT对易损斑块的识别能力。（6）磁共振显像技术：随着磁共振显像（MRI）技术分辨率的提高，已可根据T1、T2及PD加权显像中各种信号强弱的组合来识别斑块纤维帽、脂核和钙化成分并进行定量分析，采样速度的提高在一定程度上解决了呼吸和心跳的影响。系列研究证实这种无创性技术对于监测斑块发生和组织成分的动态改变具有重要价值。根据不同序列图像中信号强弱的不同，可以区分纤维帽的厚度和完整性，三维ToF和T1加权图像联合分析可以区分出脂质核心的坏死和斑块内出血，敏感性和特异性均在90％以上。9T以上高分辨率磁共振的出现更加提高了对纤维帽厚度的识别精度。利用血栓中的高铁血红素作为天然对比剂，实现了T1加权的MRI直接血栓显像，并可以区分出新形成的血栓、陈旧性血栓等不同阶段的血栓。经对比剂强化的T1加权图像可显著增加MRI对纤维组织和脂质核心识别的准确性，并可根据强化前后图像信号改变的差异区分斑块内出血或新生血管的纤维成分。被巨噬细胞摄取的超顺磁性氧化铁纳米微粒（SPIO）在磁共振显像技术中可作为一种靶标对比剂用于斑块炎性活动的检测。（7）核素闪烁显像与免疫荧光显像：将正电子发射断层显像（PET）或单光子发射断层显像（SPECT）技术用于易损斑块显像必须配以适当的标记物。以血小板、纤维蛋白、基质为靶标的标记物已应用于临床和科研中，更多的研究集中于新型标记物的研制和斑块中新标记位点的研究。利用膜联蛋白Ⅴ与凋亡细胞的高亲和力，将前者以Tc-99m标记后可检测斑块中的细胞凋亡情况，研究发现斑块的膜联蛋白摄取量是正常管壁的9.3倍，这种差异与板块内巨噬细胞的含量正相关。经核素标记的氧化特异性抗体可特异性地与斑块中的氧化低密度脂蛋白（Ox-LDL）结合，从而可对Ox-LDL的含量进行测定。应用免疫荧光显像对胶原、弹力蛋白和Ox-LDL进行荧光光谱分析，可识别出正常管壁和斑块，并可估测脂核大小与纤维帽的厚度，准确性达到80％以上。总之，发表的共识性文件提出了易损斑块的如下诊断标准：A.主要标准：（1）活动性炎症（单核细胞/巨噬细胞间或T淋巴细胞浸润）：温度导丝测定、核磁共振技术等有助于检测炎症反应，最近发现OCT可以更准确地检测到斑块纤维帽中的巨噬细胞浸润情况；（2）大脂核，薄纤维帽：目前对纤维帽和脂质核的检测技术主要有OCT、IVUS、血管内超声弹性图、CT及MRI等；（3）内皮脱落，表面血小板聚集：检测方法主要有血管镜、OCT以及MRI等；（4）斑块裂隙：诊断方法主要有OCT、高频IVUS、血管镜及MRI等；（5）狭窄程度&90％：冠脉造影（CAG）、多平面CT及MRI可作出诊断。B.次要标准：（1）表面钙化结节：血管内诊断技术包括OCT、IVUS和弹性图等，无创性技术包括CT和MRI等；（2）斑块呈亮黄色：主要的诊断技术为血管镜；（3）斑块内出血：可能的诊断技术包括NIR光谱镜、组织多普勒及MRI等；（4）内皮功能异常：检测方法有冠脉内多普勒导丝测定冠脉血流量的变化，测定肱动脉内皮依赖性舒张功能FMD（％）等；（5）血管正性重构：检测技术为IVUS、MRI、CT等[1]。应用上述技术已有可能按照以上的诊断标准对临床患者做出评价。然而，上述诊断标准和技术的敏感性、特异性和预测准确性仍有待于前瞻性的临床研究加以明确。
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2014冠状动脉易损斑块的检测方法进展
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血管“吸尘器”吸掉血栓不用放支架？没那么神！
来源：&&&&&&日
　　这段时间，有一个视频流传得很广，讲述了一项新技术，&日起，台湾长庚由美医院引进的医学新工具，可以将堵塞血管的沉淀物，像吸尘器那样吸走，而不需要装支架了。&
　　视频里面说得有板有眼，看着很靠谱。那么，这项能替代装支架的技术，真有这么神奇吗？首先，网上就有人对视频中的医院做出质疑，一位带V认证的台湾医疗界人士在微博中表示，&台湾只有长庚医院，没有长庚由美医院。&对于技术本身的真伪，我们采访了浙大一院心脏病中心朱建华主任。
　　无法替代支架视频夸大宣传
　　但是，像我朋友那样的冠状动脉狭窄和血栓比较，完全不是一回事。
　　朱建华说，冠状动脉狭窄，并不像大家比喻的下水道堵塞那么简单，下水道堵塞通通就可以，因为堵塞在管腔内。而血管的狭窄是不一样的，动脉血管管壁有三层结构，斑块是管壁的内层中层两层之间形成的，没法通开，除非把血管内壁捅破，但是会造成血管内皮撕裂，可能会引发更严重的并发症，甚至死亡。
　　对没有急性心梗的冠心病患者来说，即使血管狭窄到80%以上，也不会有新鲜血栓存在，多是依附在血管壁上钙化的斑块所致，很硬而且不规则，这种装置根本就没有用武之地。
　　总体来看，这个视频展示的技术，部分确实已在临床上使用。但是，视频宣传存在夸大、美化新技术，看轻成熟技术的嫌疑，&在心血管领域，目前国内外医疗技术差距并不大，可以说几乎是同步的。&朱建华说。
　　有人对血管&吸尘器&满怀期待
　　前天，一位朋友拿着手机兴冲冲地来问我，&这个技术，杭州或上海的大医院有吗？&
　　他给我播放了这个血管&吸尘器&的视频。我这个外行看完视频，也觉得很神，但总感觉哪里不对。
　　朋友的&期望&全寄托在这项技术上了。他说，前几年就感到胸闷，在医生建议下戒了烟，酒也基本不喝了，戒烟后胸闷稍微好点了，&自己50岁都不到，家中的顶梁柱，健康还是蛮重要的，每隔一段时间，我都会去医院查查。
　　冠状动脉狭窄，大专家、小医生都找过，有的说得装支架，有的说可以先观察观察再看。不到万不得已，他是不想装支架的，植入体内的毕竟是个异物，&如果这个技术靠谱，那我不就不用装支架了？&
　　昨天，我叔叔又在微信家庭群里转发了这个视频，可见视频传播还挺广。
　　急性心肌梗死时先抽吸血栓
　　那么，这个视频到底靠不靠谱呢？
　　首先，我们得知道，这是一个取血栓的技术。
　　血栓，可能是从心脏某处脱落的，也可能是因为血管斑块破裂后形成的。血栓脱落是很危险的，如果堵在心脏里就是心梗，如果堵在肺里面就是肺栓塞，都是致命的。
　　浙大一院心脏病中心主任朱建华介绍，血栓抽吸装置分两种：一种是手动的，一种是机械的。目前，国内医院在抢救急性心梗时，多数都用手动的，简便快捷，比视频中那个血栓抽吸装置易于控制，最大的好处是结合抽吸时的手法，很少将血栓捅向远端。而这个机械性，会将不少血栓捅向了远端，容易阻塞前方血管。
　　也就是说，该技术只适用于急性心肌梗死情况下，因为急性心肌梗死大部分都是斑块破解，形成血栓，介入治疗过程中先把血栓抽吸出来。
　　不要以为把血栓抽出来就完事，95%以上也是需要放支架的，解决狭窄问题和封堵破裂的冠脉内皮，以避免夹层扩大。
归属专题：
作者：余敏编辑：陈雨笛
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传真：2邮箱：扫码关注浙江在线健康网鼓楼医院成功应用准分子激光斑块消蚀技术（ELCA）治疗复杂冠脉病变
发布于： 7:55:20
& & 日，南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科团队在该科行政主任徐标教授带领下成功完成2例经导管准分子激光冠脉斑块消蚀术（ELCA）。&&& 两位患者均患有复杂、严重的冠心病。第一位患者是73岁老年男性，因严重心绞痛在当地医院植入冠状动脉支架，但因前降支病变血管严重钙化，支架不能完全膨胀，术后患者反复发生急性支架内血栓、心肌梗死，病情危重，遂转诊至鼓楼医院。徐标教授、荆全民教授、宋杰主任医师、王涟主任医师等专家精心研究后，决定采用微创方法，不全麻不开胸，经导管进行准分子激光冠脉斑块消蚀术。术中，心脏科团队通过穿刺右手桡动脉将一根直径2毫米的软管送至患者心脏冠状动脉开口，在导丝通过病变后，先用血管内超声检查精确定位冠脉病变，然后送入准分子激光导管至病变部位，经过6800次脉冲激光反复消蚀后，再用球囊高压力反复扩张，使原先膨胀不全的支架完全膨胀，达到很好的治疗效果。同时，术中血管内超声还发现患者左主干病变和前降支开口处支架梁脱垂，予植入支架，解除了血管内的安全隐患。术后患者恢复良好。&&&&鼓楼医院心脏科团队在进行ELCA手术&&&& 第二位患者是77岁老年男性，3年前在外院于右冠状动脉植入三枚支架，术后半年患者症状复发，冠脉造影示右冠状动脉支架内再狭窄导致支架全程闭塞，曾尝试介入手术开通血管失败，患者拒绝外科搭桥。考虑其支架内再狭窄致慢性完全闭塞，闭塞段很长，常规冠脉介入治疗手段开通率低，再狭窄率高，远期治疗效果不理想。故心脏科团队决定采取准分子激光冠脉斑块消蚀技术。术中精细操控导丝通过支架内完全闭塞病变，送入准分子激光导管至支架内闭塞段入口，边行激光消蚀边逐步向前推送激光导管，经22500次脉冲激光反复消蚀后终于开通闭塞血管，手术效果满意。术后当天患者即可下床活动，术后48小时患者顺利出院。&&支架内再狭窄、完全闭塞病变ELCA手术前后血管造影情况对比&&&& 据悉，准分子激光冠脉斑块消蚀术（Excimer Laser Coronary Atherectomy，简称ELCA）通过光化学效应、光热效应和光机械效应三种原理达到治疗效果，即通过高能脉冲引起细胞碳键断裂，释放的能量使细胞内水温升高致组织汽化产生压力，通过快速膨胀和收缩导致组织崩解，消蚀斑块物质。ELCA采用波长为308nm的脉冲激光，作为冷激光，其在人体组织中吸收强，而在血液中吸收非常少。消蚀产生的副产品是水、气体和微小物质（小于10μm）。ELCA技术适用于各种复杂冠状动脉病变，如支架内再狭窄病变、静脉桥血管病变、血栓病变、球囊不能通过或扩张的病变、冠状动脉慢性完全闭塞病变等。其有效性和安全性已在欧美及日本的临床应用中得到验证。目前国内仅少数大型医疗中心可行ELCA术，鼓楼医院心脏科是江苏省内率先开展该技术的中心之一。心脏科 戴庆
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