踝关节骨折（二）影像学检查
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踝关节骨折（二）影像学检查
踝关节普通X线检查 踝关节骨折的诊断依赖于影像学检查。X线片具有费用低、成像快优点，是确定有无踝关节骨折首选方法，对于多数骨折能够做出诊断， X线摄片的准确率约为85%，特别是单踝和双踝骨折。渥太华踝关节准则急性踝部损伤常见，多数为踝关节副韧带损伤不需要行 X 线检查。为了提高诊疗效率和节约医疗资源，加拿 Stiell 等于 1994年提出急性踝关节损伤 X 线检查适用准则，即渥太华准则（Ottawa Ankle Rules，OARs）。Ian G. Stiell（加拿大）I G. Stiell,et al.Implementation of the Ottawa Ankle Rules.JAMA. ):827-832.足踝区疼痛、伴以下指征之一，需行 X 线检查：外踝尖或腓骨远端 6 cm（A 处）骨压痛；内踝尖或胫骨远端 6 cm （B 处）骨压痛；无法完全负重行走。足中区疼痛、伴以下指征之一，需行 X 线检查：第五跖骨基底部（C 处）骨压痛；足舟骨（D 处）骨压痛；无法完全负重行走。渥太华准则应注意以下几点：从胫骨及腓骨近端逐渐向远端触诊，检查是否有骨压痛；不可忽视内踝压痛情况。以下情况优先考虑临床判断：沟通交流有困难，或检查不配合，如酒精中毒者；有医闹倾向、交通肇事、牵涉法律责任等；伴其他部位疼痛性损伤；下肢感觉功能减退；足踝部肿胀明显。踝关节X线片检查 X线检查应拍摄踝关节正位、侧位和踝穴位片。 根据外伤史、踝部疼痛肿胀、畸形及X线表现诊断骨折并不困难。但在踝关节损伤时，有时会发生腓骨高位骨折（Maisonneuve骨折），应注意检查，避免漏诊。拍片前务必仔细查体防止漏诊Maisonneuve骨折-腓骨高位 一般情况下，踝关节正侧位X线片，就能正确的诊断和必要分类、分型，然而'踝穴位'片对踝关节骨折，意义更大。摄踝穴位片，应将小腿内旋15～20°，拍摄踝关节前后位片。在此踝关节前后位片上，正常可见：踝关节间隙平行，间距相等。踝关节的“Shenton”线光滑无阶梯。所谓“Shenton”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。腓骨上小突起，正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。距骨外侧关节面的远端与腓骨远端隐窝(腓骨肌腱所在处)也连续成一弧线-“俗称-小球征”。踝关节普通正位片拍摄踝关节普通侧位片拍摄踝关节踝穴位片拍摄(小腿内旋15～20°)普通正位片与踝穴位片对比踝关节骨折时，小腿15～20°内旋正位X线片可见：a.踝关节面不平行，间距不等。b.“Shenton”线发生阶梯改变，不相衔接。c.距骨外侧关节面的远端与腓骨隐窝不成连续弧线（小球征）。正常胫骨下与距骨上关节面相互平行关系及内踝关节间隙正常Shenton线与小球征正常与伤后踝关节对比腓骨高度发生变化正常下胫腓间隙测量踝关节其他正常角度特殊检查：必要时麻醉后应力下摄片，根据需要在内翻、外翻、背伸、跖屈应力下摄踝关节正位，侧位片，在旋前-外旋型骨折，可发生高位腓骨骨折（Maisonneuve骨折），勿忘检查，若有可能，务必摄小腿全长片确诊。旋前-外旋应力位下正位片显示内踝间隙增大放射技师协助拍摄应力位片器械辅助拍摄应力位片自重力下拍摄应力位片自重力下拍摄应力位片可见内踝间隙和下胫腓增宽踝关节CT检查踝关节骨折的类型及移位形式多样，仅凭X线片很难对骨折的特征进行全面的诊断分析，特别是后踝部分更为困难。凭借CT平扫的图像也难以从整体上认识踝关节骨折。螺旋CT及三维重建技术能够立体、直观地显示骨折的特征，使临床医生在三维立体空间对骨折有全面的认识，可以准确地显示内、外及后踝的骨折类型及移位情况，指导医生制定出周密详细的手术方案。Tilleaux骨折-X线片很难发现冠状面、横断面CT可清楚显现普通X线片仅踝穴位隐约见骨折线但可见内外踝软组织肿胀（红箭头示）（与上病例相同）横断面CT可显示清晰后踝骨折线踝关节骨折旋前-外旋型Ⅳ度3维重建能显示所有骨折骨骺损伤三平面移位普通X线片仅见轻度移位骨骺损伤三平面移位模式图骨骺损伤三平面移位CT三个平面可见明显移位近年来负重下CT扫描成为现实，在负重位下扫描足踝骨与韧带解剖变化，能更好的了解在足踝诸多复杂结构中，最重要的改变是什么？尤其是陈旧性损伤修复重建提供依据。负重下CT检查负重下平片与CT三维重建磁共振检查成像序列概念 &磁共振成像主要依赖于磁共振成像的参数。应用不同的磁共振频脉冲程序，可以获得反映这些因素的不同侧重点的图像。MRI的信号很弱，为了提高MRI的信噪比，要求重复使用同一种脉冲程序。以获得比较高的信噪比信号，重复激发的间隔时间即所谓的重复时间( TR)。900 RF之后到采集回波信号之间的时间称为回波时间(TE)。通过改变TR和TE值，可以获得不同对比的图像：&①T1加权像：T2对回波信号强度的影响可以忽略，这时回波信号反映的是组织不同T1信号强度的差别，采用短TR和短TE这两个扫描参数可以获得；②T2加权像：两个不同T2组织的信号强度的差别明显，即为T2加权图像。采用长TR和长TE这两个扫描参数可以获得；③质子加权像：如选用比受检组织T1著长的TR，那么质子群磁化在下一个周期的90度脉冲到来时已全部得到恢复，这时回波信号幅度与组织T1无关，而与组织密度和T2有关。如再选用比受检组织了明显短的TE，则回波信号幅度与质子密度有关，这种图像称质子密度加权像，反映组织氢质子浓度差异。踝关节MRI技术要点及要求 1.线圈： 踝关节专用线圈或用软线圈包裹。2.体位： 仰卧位， 足先进， 被检侧踝关节脚尖向前。定位中心对准线圈中心及内外踝连线。3. 方位及序列：&平扫：（1）轴面轻度 fs-T2WI(脂肪抑制T2加权) 或PDWI-fs(质子脂肪抑制)， 扫描基线在矢状面像上平行于踝关节间隙， 在冠状面像上平行于内、 外踝连线， 扫描范围覆盖胫腓关节至跟骨；（2）冠状面 T1WI（T1加权）及 PDWI-fs或轻度 fs-T2WI， 扫描基线平行于内、 外踝的连线及胫骨长轴， 扫描范围覆盖踝关节前后缘；（3）矢状面PDWI 或轻度 fs-T2WI， 扫描基线垂直于胫骨内、 外踝连线及平行于胫骨长轴， 扫描范围包含踝关节内、 外踝。增强扫描： 轴面、 冠状面及矢状面fs-T1WI均需扫描。4.技术参数： 扫描方位以冠状面、 矢状面为主，辅以轴面， 行小 FOV、 薄层、 高分辨率扫描。二维序列层厚 3.0～4.0 mm， 层间隔 ≤层厚 × 10%， FOV（160～200） mm ×（160～200） mm，矩 阵 ≥256 ×224。三维序列层厚 0.5～2.0 mm， 无间隔扫描，FOV（160～200）mm×（160～200）mm， 矩阵≥288×256。5.图像要求：（1）显示踝关节骨性结构及其软组织结构， 胫骨及腓骨下端、 跟骨、 距骨、 跟腓韧带、胫腓前后韧带及跟腱等清晰可见；（2）伪影不影响诊断。踝关节MRI读片要点 必读六个序列横轴位T1WI, PDWI Fs（或T2WI Fs）冠状位T1WI, PDWI Fs（或T2WI Fs）矢状位T1WI, PDWI Fs（或T2WI Fs）先看矢状位从骨质开始读片顺序：内、外、后、前、上、下核磁3个平面（冠状位、 矢状位、横轴位）3个平面、6个序列成像T1WI=T1加权像；PDWI Fs=质子脂肪抑制踝关节MRI检查意义 既往研究，外旋应力试验 X 线平片内侧间隙≥5mm 提示深部三角韧带完全断裂，需要进行手术修复或重建。临床上经常通过在透视下行外旋应力试验测量内侧间隙，从而间接评估深部三角韧带损伤程度。应力外旋试验的界值 5mm 是否能准确评估深部三角韧带损伤仍存在争议。对于应力外旋试验阳性（＞5mm）而 MRI 只提示深部三角韧带后束部分损伤，Koval 等通过保守治疗却获得满意疗效。因此，通过 MRI 评估三角韧带损伤具有意义。MRI 组织分辨率很高 , 可任意平面多序列成像 ,是惟一可以观察骨髓水肿的影像学检查方法 ,对微小隐匿性骨折显示率最高 ,可作为隐匿性骨折诊断金标准 。对于儿童 ,MRI 还可观察骨折是否波及骨骺软骨板 , 有助于判断骨折的预后 。&踝关节三角韧带MRI三角韧带浅层模式图三角韧带MRI所见左图.冠状面PDWI像、右图.横断面T1WIATTL.胫距前深韧带;PTTL.胫距后深韧带;TSL.距弹簧韧带;FR.屈肌支持带;PT.胫后肌腱;SL弹簧韧带.;FDL.趾长屈肌腱冠状面与横断面T1WI像显示三角韧带浅层结构（红染）三角韧带深层模式图胫距后深韧带MRI左图.冠状面PDWI Fs像、右图.T1WI像PTTL.胫距后深韧带;PT.胫后肌腱;FDL.趾长屈肌腱冠状面与横断面T1WI像显示三角韧带深层结构（红染）踝关节外侧副韧带MRI 距腓前、后韧带横断面解剖（经距骨与外踝平面）踝关节远端T1WI像显示诸韧带（经距骨与外踝平面）踝关节远端冠状面解剖（注意韧带起止点）踝关节远端冠状面T1MI像短箭头:距腓后韧带；长弯箭头:跟腓韧带；Pb:腓骨短肌腱；Pl:腓骨长肌腱尸体解剖与MRI对比观察踝关节胫腓间韧带MRI 正常下胫腓前、后韧带MRIT1MI（左）、T2MI（右）显示韧带轮廓规则，无水肿横断面下胫腓前韧带MRIT1MI: 显示下胫腓前韧带密度增高，轮廓不规则（箭头所指） ；T2MI-Fs:显示下胫腓前韧带轮廓不规则，韧带内和周围水肿（箭头所指）横断面下胫腓后韧带损伤MRIT2MI像显示下胫腓后韧带和后踝骨水肿（箭头所示），提示韧带与骨损伤冠状面踝关节T2加权压脂像正常下胫腓关节间液体＜2cm（箭头所指），液体向近端超出此范围应考虑胫腓骨间韧带损伤可能冠状面T1压脂像与横断面质子压脂像冠状面T1压脂像：可见造影剂对比下胫腓关节液体外渗，渗液范围＞1cm，提示下胫腓韧带损伤。同片可见距骨内侧穹顶损伤（箭头所示）；横断面质子压脂像：可见造影剂对比下胫腓前韧带信号增强，提示有损伤阅片秘诀 熟知解剖、仔细查体结合临床、多看对比优美的步态，依赖踝关节
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重新安装浏览器，或使用别的浏览器有人统计，踝部骨折加上韧带损伤，占全身损伤的4%～5%。踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的。是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性踝，、行走困难、痛苦甚大。再者此类损伤，
病因/踝关节骨折
踝骨节骨折多由于间接暴力引起。
对踝部骨折的分类各家意见不一，原先分类比较简单，如按骨折的形态分为与骨折两类 或按骨折波及的部位范围分为单踝、双踝及三踝骨折等，
临床表现/踝关节骨折
1.症状& 踝部剧烈疼痛 畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。2.体征& 常规体检将加剧疼痛 故医师在检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。
分类/踝关节骨折
踝关节骨折
骨折发生的原因分为内翻、外翻、外旋及垂直压缩，
(1)：Ⅰ度：外踝骨折或外侧韧带损伤。Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加内踝骨折 内侧半脱位(双踝)。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。(2)：Ⅰ度：内踝骨折或内侧韧带损伤。Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加外踝骨折，或下胫腓韧带断裂，下胫腓分离或腓骨下端骨折，内侧半脱位(双踝)。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。(3)：Ⅰ度：外踝斜形或 Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加内踝撕脱骨折(双踝)。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝骨折(3踝)。(4)：足跟着地，足背屈致胫骨前缘骨折，距骨前脱位，或胫骨及两踝粉碎骨折。4.Danis-Weber分类& 根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C 3型 腓骨骨折位置越高，胫腓韧带损伤越重，踝穴不稳的危险性越大 A型：腓骨骨折线在踝关节平面以下 多为横行撕脱性骨折，亦有仅撕脱外侧副韧带者，内踝无骨折，胫骨后缘及下胫腓多半完整无损 B型：正位于下胫腓韧带联合水平的腓骨骨折，可伴有内踝撕脱骨折或三角；胫骨后缘可以完整或显示由后胫腓韧带撕脱的三角骨块 C型：腓骨骨折在下胫腓韧带联合与腓骨头间的任何部位，内踝有撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨下端后外侧有骨折块；下胫腓韧带联合多为撕裂 此型是外旋应力和某种冲击暴力的合并作用。Weber认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤即是手术适应证。5.Lauge-Hansen分类& Lauge-Hansen通过尸体解剖和临床实践研究，将踝关节骨折分为5类。这种分类可反映出受伤时足的姿势、外力的方向、韧带损伤与骨折间的关联，并同时能阐明骨折的严重程度，对指导手法整复，大有裨益，但较复杂 (1)旋前外展型：又称之谓P-A型(pronation-abduction type) 发生机制为当足部处于旋前位时遭受外展暴力所致 分为以下3度。Ⅰ度：引起内踝骨折或内侧三角。Ⅱ度：在前者基础上，因外力持续作用而引起下胫腓前韧带(或下胫腓其他韧带)损伤，或后踝撕脱骨折。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上外踝骨折，此系外力持续作用所致。(2)旋后内收型：又称为S-A型(supination-adduction type)。此型的损伤机制主要因为足部在旋后位时突然遭受内收的暴力所致，一般分为以下2度。Ⅰ度：外踝骨折(少见)，或外侧副韧带断裂(多见)。Ⅱ度：Ⅰ度损伤加内踝骨折。(3)旋前外旋型：又称P-E-R型(pronation-external rotation type)，系足部处于旋前位再加外旋暴力所致；一般分为4度。Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带撕裂。Ⅱ度：第Ⅰ度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂。Ⅲ度：第Ⅱ度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方6～8cm处)。Ⅳ度：第Ⅲ度加后踝撕脱骨折。(4)旋后外旋型：简称S-E-R型(supination-external rotation type)，系足处于旋后位受外旋暴力所致，临床上多见。(5)垂直压缩型& 由高处落下所引起的踝部压缩性骨折 一般分为：单纯垂直压缩型与复合外力压缩型两类。①单纯垂直压缩型：又可分为：A.背伸型：引起胫骨前下缘骨折。B.跖屈型：常引起胫骨后下缘骨折，以及胫骨远端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折 ②复合垂直压缩型：多因旋转、内收、外展等暴力相结合而引起压缩骨折的同时，内外踝等处亦伴有不同类型之骨折，
检查/踝关节骨折
检查： 1.常规X线摄片& 一般情况下，踝关节正侧位X线片，即可得到正确的诊断和分类分型。摄正位片时，应将小腿内旋20° 使通过踝关节的轴线与X线平行。在此踝关节正位片上，正常踝关节可见：(1)踝关节间隙平行，间距相等。(2)踝关节的“Shenton”线光滑无阶梯状。所谓“Shenton”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。腓骨上小突起，正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。(3)距骨外侧关节面的远端与腓骨远端隐窝(腓骨肌腱所在处)也连续成一弧线 踝关节骨折时，小腿20°内旋正位X线片可见：①踝关节面不平行，间距不等。②上述“Shenton”线发生阶梯改变，不相衔接。③距骨外侧关节面的远端与腓骨隐窝不成连续弧线。2.电子计算机断层扫描(CT)& CT能分辨出普通X线片上不易察觉的踝关节冠状、矢状骨折线及某些微小骨折。必要时可考虑选择。3.特殊检查& 有必要时麻醉后在应力下摄片 根据需要在内翻 外翻、背屈、跖屈应力下摄踝关节正位 侧位片，在旋前-外旋型骨折 可发生高位腓骨骨折，勿忘检查 若有可能，务必摄片确诊。
治疗/踝关节骨折
踝关节骨折
1.& 无移位的内踝骨折鶒一般采用石膏固定治疗，但在个别情况下，对踝关节功能要求较高的患者，应行内固定以促进骨折愈合及康复。移位的内踝骨折应采取手术治疗，
2.& 先将外踝或腓骨骨折复位内固定通过前外侧纵行切口显露外踝及胫骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经。如果骨折线完全为斜行，且两骨折端完整无碎骨片，可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧入，以使骨折块间产生加压作用。螺丝钉间隔约1cm。选择螺丝钉长度很重要，其必须穿透后侧骨皮质才能保证固定，但又不能穿出太多而影响膜鞘，
3 双踝骨折同时破坏了内、外侧的踝关节稳定结构，，并改变了关节运动力学。虽常能做到闭合复位但消肿后不能维持正常的解剖位置。故几乎所有的双踝骨折，都应行双踝的切开复位及内固定治疗。鶒一般关节周围骨折特别是踝关节骨折的手术治疗，应限制在两个时期，即早期和晚期切开复位内固定可在损伤后最初的12h内进行，否则由于广泛鶒的肿胀而延迟至伤后2～3周手术鶒。在手术中，如果软组织过度肿胀，必要时可延迟关闭切口或植皮。对于那些有严重闭合性软组织损伤及骨折部位皮肤起水泡的患者是更为合适的。骨折脱位需延迟切开复位者，应立即行闭合复位和夹板固定健康搜索以防止皮肤坏死。
预后/踝关节骨折
闭合复位或复位后，有良好的内、外固定鶒一般预后良好。
参考资料/踝关节骨折
1 火罐网 http://www.huoguan.com
万方数据期刊论文
中华骨科杂志
万方数据期刊论文
中华骨科杂志
万方数据期刊论文
中华创伤杂志
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踝关节骨折的分型和治疗进展
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踝关节骨折的分型和治疗进展踝关节骨折是关节内骨折，主要是由于间接暴力引起，常发生在体育锻炼、剧烈劳动等情况中。踝关节是下肢重要的负重关节之一，可以承受约为体重5倍的重量，在人们的日常活动中其稳定性和灵活性起着重要的作用，如果治疗不当将会对日常生活产生严重的影响，因此踝关节骨折的复位要求也很高。下载地址:
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帮楼主将文章贴出来，减少一点大家下载的时间。踝关节骨折的分型和治疗进展作者：范磊，邵增务华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，【关键词】
踝关节骨折是关节内骨折，主要是由于间接暴力引起，常发生在体育锻炼、剧烈劳动等情况中［1］。踝关节是下肢重要的负重关节之一，可以承受约为体重5倍的重量，在人们的日常活动中其稳定性和灵活性起着重要的作用，如果治疗不当将会对日常生活产生严重的影响，因此踝关节骨折的复位要求也很高。
踝关节的解剖特点
踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体所构成。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。由内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体。距骨体前方较宽，后方略窄，踝关节背伸时，距骨体与踝穴适应性好，踝关节较稳定；跖屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，因而活动度亦大，使踝关节相对不稳定，这是踝关节在跖屈位容易发生骨折的解剖因素。有人将距骨在踝关节内的屈伸活动比喻为圆锥体在踝穴内滚动，此圆锥体底面朝向外侧，顶面朝向内侧，足跖屈时内旋，背伸时外旋［2］。
踝关节另有三组主要韧带参与稳定关节。内侧副韧带，又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带。主要功能是防止踝关节外翻，起自内踝，呈扇形向下，分束止于足舟骨、距骨和跟骨；外侧副韧带，起自外踝，分三束分别止于距骨前外侧、距骨外侧和距骨后方，是踝部最薄弱的韧带；下胫腓韧带，又称胫腓横韧带，有两条，分别与胫腓骨下端的前方和后方将胫骨、腓骨紧紧地连接在一起，加深踝穴的前、后方，稳定踝关节［3］。
踝关节骨折的分型
踝关节属屈戌关节，为骨与韧带组成的坚强复合体，以适应踝关节运动的灵活性及承受来自各方向的不同应力。由于受伤机制的不同，骨折表现各异。随着对踝关节解剖、功能、生物力学特性及其受伤机理认识的深入，分型方法更加注重综合因素，如足受伤时的姿势，外力的大小和方向，韧带与骨折间的联系，骨折的过程和程度等。目前临床中公认和最常用分型有三种：Lauge?Hansen(L?H)分型、Danis?Weber分型、Ashurst?Bromer分型。分型的目的在于明确诊断，掌握骨折的受伤机制，从而指导治疗。
Ashurst?Bromer分型
最早的分型是按照病因即受伤时外力的性质进行分类的。Ashurst?Bromer分类法将踝关节骨折脱位分为四型［4］：外展型、外旋型、内收型和垂直压缩型。其中，外展型分为三度，Ⅰ度：单纯内踝骨折；Ⅱ度：内踝骨折伴腓骨骨折；Ⅲ度：胫骨远端骨折和腓骨骨折。外旋型分三度，Ⅰ度：单纯腓骨骨折；Ⅱ度：腓骨骨折伴内踝骨折或内侧副韧带损伤；Ⅲ度：在Ⅱ度骨折基础上，暴力继续作用致后踝骨折。内收型分三度，Ⅰ度：单纯外踝横行骨折；Ⅱ度：外踝骨折伴内踝骨折；Ⅲ度：外踝骨折伴后踝骨折或胫骨远端骨折。垂直压缩型分三度，Ⅰ度：胫骨远端负重面骨折；Ⅱ度：胫骨远端关节面粉碎性骨折；Ⅲ度：胫骨远端“Y”型或“T”型骨折。此分类方法纯属描述性，不能很好地反映踝关节损伤的情况，也不能很好地反映下胫腓联合的损伤程度，较难估计预后和指导治疗。
Lauge?Hansen分型
Lauge?Hansen(L?H)分型是1950年丹麦的Lauge?Hansen［5，6］通过尸体实验研究了踝关节骨折的发生机制和创伤病理后提出的分型方法，按受伤时患足所处的位置、致足损伤外力作用的方向以及骨和韧带损伤的程度分为旋后(内翻)外旋型(SE)，旋前(外翻)外旋型(PE)，旋后内收型(SA)，旋前外展型(PA)，旋前背屈型(PD)五类，每类名称的前半部分指受伤时足所处的位置，后半部分指所受暴力的方向。每种分型又根据骨和韧带损伤的程度分度，旋后外旋型分四度，Ⅰ度：下胫腓前韧带的撕裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴腓骨在下胫腓联合处的斜形或螺旋型骨折；Ⅲ度：Ⅱ度伴后踝骨折或下胫腓后韧带撕裂；Ⅳ度：Ⅲ度伴内踝骨折或三角韧带撕裂。旋前外旋型分四度，Ⅰ度：内踝横行骨折或三角韧带撕裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴下胫腓前韧带损伤；Ⅲ度：Ⅱ度伴外踝上方螺旋骨折；Ⅳ度：Ⅲ度伴下胫腓后韧带损伤。旋后内收型分两度，Ⅰ度：外踝撕脱性骨折或外侧副韧带损伤；Ⅱ度：Ⅰ度伴内踝骨折。旋前外展分三度，Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带断裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴有下胫腓韧带损伤；Ⅲ度：Ⅱ度伴有外踝骨折(胫距关节平面以上的腓骨远端短斜骨折)。旋前背屈型四度，Ⅰ度：内踝骨折；Ⅱ度：Ⅰ度伴胫下关节面前缘骨折；Ⅲ度：Ⅱ度伴腓骨远端高位骨折；Ⅳ度：Ⅲ度伴胫下关节面后缘骨折。Lauge?Hansen分类能够较为清晰的表达出受伤时足的姿势，外力的方向及韧带损伤和骨折间的关系，对临床中治疗方案的选择及治疗技巧的应用起指导作用。其弊端是较为复杂，如平时临床工作中所遇到的病例较少，掌握起来也有一定的难度。
Danis?Weber分型
Danis?Weber分类法［4］则是从病理解剖方面，根据腓骨骨折的水平位置和下胫腓联合的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C三型。A型：腓骨骨折线位于下胫腓联合平面之下，可为外踝撕脱骨折或为外侧副韧带损伤，下胫腓联合及三角韧带未损伤，此型主要由内收内旋应力引起；B型：外踝骨折线位于下胫腓联合平面处，自前内侧向后外侧延伸，可伴有内踝撕脱骨折或仅有三角韧带损伤，下胫腓联合有可能损伤，此型通常由强力外旋外力引起；C型：腓骨骨折发生在下胫腓联合平面之上，均合并有下胫腓韧带损伤，其通常为长斜型骨折，骨折线水平越高，损伤越严重，内侧结构损伤为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂，此型骨折多由外展外旋应力引起。Danis?Weber分类法比较适用于手术治疗，且简单易记，但完全忽略内侧结构损伤的生物力学重要性［7］，不能根据生物力学原则对骨折进行区别。
临床上常将Lange?Hanson和Davis?Weber分型结合起来更为实用，分为三型：Ⅰ型为内翻内收型；Ⅱ型分为两个亚型，外翻外展型和内翻外旋型；Ⅲ型为外翻外旋型。近年来国内有人回顾分析了临床病例而提出踝关节损伤的临床分型［8］：Ⅰ型为单处骨折损伤，Ⅰa型为内踝骨折，Ⅰb型为外踝骨折，Ⅰc型为后踝骨折，Ⅰd型为胫腓联合分离；Ⅱ型双处骨折损伤，Ⅱab型为内外踝骨折，Ⅱac型为内后踝骨折，Ⅱcd型为后踝骨折并胫腓联合分离，Ⅱbc型为外后踝骨折，Ⅱad型为内踝骨折并胫腓联合分离，Ⅱbd型为外踝骨折并胫腓联合分离；Ⅲ型为三处骨折损伤，Ⅲabc型为三踝骨折，Ⅲabd型为内外踝骨折并胫腓联合分离，Ⅲacd型为内后踝骨折并胫腓联合分离，Ⅲbcd型为外后踝骨折并胫腓联合分离；Ⅳ为垂直压缩骨折胫骨远端前缘骨折归入此类；Ⅴ型为内、外侧副韧带损伤，Ⅴa型为内侧副韧带损伤，Ⅴb型为外侧副韧带损伤，Ⅴab型为内外侧副韧带损伤；Ⅵ型为儿童骨骺损伤。该分型法简单实用性较强，但分型中缺乏对受伤机制的分析以及损伤的程度。
上述分类方法各有其优势，但对于踝关节骨折而言，影响其预后的因素是多方面的，目前还没有一种能够既有效又全面的判断预后的分类方法。
踝关节骨折的治疗进展
由于踝关节骨折为关节内骨折且多合并韧带损伤，良好的解剖复位及韧带修复是恢复踝关节正常功能的基础。踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样，在治疗上应该对损伤的机制、位移方向、踝关节的稳定性以及韧带损伤的程度进行综合的分析，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，选择合理的治疗方案。
单纯性外踝骨折的治疗
单纯性外踝骨折是踝关节骨折中临床常见的类型，Ramsy等的早期实验发现，外踝少许移位即可造成胫距关节接触面积显著减少，从而使单位接触面积所受负荷增加。而腓骨的内侧面与矢状面有一个约10°～15°的外翻角，腓骨骨折后容易发生短缩上移，踝穴变窄，畸形愈合后，距骨外踝侧压力减轻，内踝侧压力加大，距骨在踝穴中失去了稳定性，容易发生创伤性关节炎，这是患者感觉疼痛及影响踝关节功能的主要原因之一。Yablon等也发现，双踝骨折如果外踝复位不良，距骨在踝穴内则不能达到正常位置，因而提出外踝是维持踝关节稳定的重要因素，大于2 cm的外踝移位必须手术以达到解剖复位。复位要求：a)恢复腓骨的正常长度避免上移；b)恢复腓骨干轴线与外踝轴线的10°～15°的夹角。过去主张用窄形钢板固定骨折，将钢板向外弯曲15°做固定，早期功能锻炼。
近来有学者对Ramsy等的实验方法提出质疑，认为为了造成距骨外移而人为地在内踝和距骨间放置衬垫物不符合正常生理活动［9，10］。Pereira等［9］的实验证明，在直立轴向受力时，踝穴与距骨紧密接触，从而使稳定性大大增加。近年运用模拟负重的动态实验模型对踝关节动力学进行研究，发现单纯外踝骨折对踝关节运动无明显影响。临床研究也证实单纯外踝骨折术后疗效并不比保守治疗占优，虽然后者不能达到完全解剖复位。手术观念也随之发生改变［10］，认为对于无粉碎的单纯外踝骨折仅用1枚拉力螺钉固定即可，简化了操作，减少了创伤，减少了发生手术后感染的机会，无需日后取出，且治疗效果与钢板内固定无明显差异。
故对于无位移的和无胫腓下关节分离的单纯外踝骨折，可以在外翻位石膏固定6～8周，固定期可以行功能锻炼。若存在位移手法复位不成功或下胫腓韧带损伤松弛，则可以切开复位用松质骨螺钉或可吸收螺钉固定。
单纯内踝骨折的治疗
内踝骨折复位是以软骨面获得解剖对位为标准，单纯内踝骨折如果无移位，一般石膏固定6～8周即可；如果移位明显，则会影响距骨的稳定性，必须手术切开复位内固定。与保守治疗相比，手术内固定的近远期疗效都明显提高。内踝垂直骨折对踝关节稳定性影响较大，而横行撕脱骨折则较小。治疗上要求解剖复位恢复内踝关节面，保持与距骨的正常接触，要做到：a)清理内踝骨折间隙的软组织；b)切开关节囊，直视下判断关节面的复位情况，恢复胫骨角；c)不需作外固定，能满足早期功能锻炼的需要；d)修复三角韧带。
内固定方法包括普通螺钉固定、交叉克氏针固定及可吸收螺钉固定等。Rovinsky等［11］提出使用2根带螺纹的克氏针固定，是一种更简单、可靠的方法。
后踝骨折的治疗
单纯性的后踝骨折临床上较少见，通常出现在双踝或是三踝骨折中，由于其位置在跟腱的深面同时受周围韧带和软组织的牵拉，往往比较难以复位固定。一个广为接受的观点是，超过1/3胫距关节面积的后踝骨折应手术内固定。多数实验证明，负重面大于1/3的后踝骨折将显著减少胫距关节接触面积，同时使距骨易于向后脱位，而负重面小于1/4的后踝骨折，只要距骨无向后脱位，不论骨折移位与否，对胫距关节接触面积及其生物力学特性影响甚微［12］，因此不必手术内固定。对负重面大于1/4但小于1/3的后踝骨折是否需手术内固定存在不同见解。有人认为只要术中确切固定外踝，则后踝骨折复位后常较稳定，不易移位，可不作内固定。笔者认为使患者能早期功能锻炼，可用1枚拉力螺钉固定后踝，螺钉固定方向从前向后或从后向前皆可，视手术当时情况而定。
三踝骨折的治疗
临床上三踝骨折常见，三踝骨折在8 h以内手术最好，有明显水肿或皮肤张力性水泡存在时，可以行简单手法复位后予以石膏托外固定或跟骨牵引，总的原则是使患肢消肿，1周后再行内固定。
关于复位先后顺序有多种不同观点。荣国威等［13］强调按外?后?内踝顺序进行；Grenshaw［14］强调按后?外?内踝顺序进行；而林博文等［15］主张按外?内?后顺序复位。现在的新观点认为，最重要的是遵循尽可能恢复腓骨解剖形态和长度，以及恢复踝穴的正常结构的基本原则，而不应过分强调和机械遵循某种复位顺序，具体手术中采用哪种顺序固定应根据术者对局部解剖的认识及经验。
现在多认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环，其次是内踝、下胫腓韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义［16］。故主张外踝用管型或解剖钢板，作坚强内固定，恢复腓骨的长度和外翻角，抵消距骨对外踝的部分向外压应力，有利于关节的复位及稳定。内踝可以选用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定，后踝可根据骨折与胫距关节面的关系选择固定或是不固定，现在多提倡用1枚可吸收螺钉固定。
下胫腓联合损伤
下胫腓联合韧带的损伤与迟发性踝关节不稳定及早期退行性关节炎有着密切的联系，但对于下胫腓联合分离是否需要坚强固定仍然存在争论。有学者认为，如果能保证内外踝的牢固固定且三角韧带结构完整，则不必再固定下胫腓联合。Wuest［17］提出，下胫腓联合固定的适应证取决于解剖学、生物力学和影像学对胫距关节机能的研究以及损伤的相关解剖和病因。综合以上因素，有必要使用下胫腓联合螺钉，但具体的固定方式仍然有待研究。Satlzman等［18］认为，治疗伴有外踝骨折的下胫腓联合分离时可以有两种方法。一种是只固定下胫腓联合而不需特别固定腓骨，固定时在下胫腓联合的近侧，距关节水平2～3 cm处穿入2枚螺钉，螺钉穿过三层皮质，起到同时固定外踝和下胫腓联合的作用；另一种是先以螺钉和中和接骨板固定腓骨，使其恢复原有的长度及达到解剖复位，再以1根贯穿四层皮质的螺钉固定下胫腓联合。Kabukcuoglu等［19］应用ANK装置治疗外踝骨折同时可固定下胫腓关节，外踝骨折固定使用弹性髓内钉，在外踝与胫骨下端用ANK使其合拢，达到纠正下胫腓分离的目的。
可吸收材料的应用
可吸收内固定材料是由高分子聚合物(Polymer)以碳原子为支架，由碳、氯、氧组成的单体在一定条件下发生聚合反应，脱去一小分子化合物而成。大量实验证明其有良好生物相融性，其降解主要为水解，其最终产物为水和二氧化碳，在体内可控制性完全吸收和排泄［20］。目前有许多新型可吸收材料的问世，且机械强度不亚与金属材料，并有促进骨骼愈合的作用，为骨折的治疗带来了良好的前景。
微创治疗踝关节骨折
目前国内许多学者使用微创经皮内固定治疗踝关节骨折也取得了良好的疗效。微创治疗是在手法复位后必要时行小切口切开复位，在C型臂X线机下，经皮置入松质骨空心拉力螺钉或克氏针达到固定的目的，可以避免过多的切开韧带以及对软组织的损伤，对骨折端的血供影响小，从而达到微创的目的［21］，为踝关节的治疗带来了新的方法。【参考文献】
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