高血压患者心率快慢与血压高低是啥关系？关系大的你想都想不到高血压患者心率快慢与血压高低是啥关系？关系大的你想都想不到天天听健康百家号高血压患者的心率大于84次/分钟者，比心率小于65次/分钟的患者，冠心病的发生风险增加1倍；高血压患者的心率大于79次/分钟者，比心率小于79次/分钟的患者，死亡的发生风险增加89%。这就是高血压患者的心率快慢所带来的可能后果，是不是太让人震惊了？但这就是事实，也是很多高血压患者长年服用降压药，却还是发生了冠心病，甚至发生意外猝死的主要原因，所以高血压患者不仅要控制血压，力争将心率稳定在目标范围内，与控制血压同等重要。心率增快与高血压的关系高血压患者心率增快的主要原因是交感神经的过度兴奋，诱因主要有食盐摄入过多，吸烟、肥胖以及血糖、脂肪代谢紊乱，多见于中青年高血压患者，结果将会引起血压的升高，可表现为呼吸加快、下肢浮肿、头痛头晕、视物模糊、牙龈增生等症状。而血压增高会造成血管内皮功能紊乱、发生动脉硬化，致使心肌肥厚、心肌缺血、心力衰竭，进而导致心率加快。由此可见，两者互为因果，相互影响，如此种状态长期存在，势必会对心、脑、眼、肾等重要器官造成损伤，严重时可诱发意外猝死。因此高血压患者要将血压至少控制在140/90mmHg以下的同时，更要严密监测心率，并以下面的目标及时进行干预治疗：高血压不伴有冠心病等心脑血管病时：在安静状态下心率大于80次/分钟时，即应干预治疗，治疗目标是60-75次/分钟高血压合并有冠心病等心脑血管病时：在安静状态下心率大于70次/分钟时，即应干预治疗，治疗目标是55-60次/分钟需要提醒的是：高血压患者的心率并非越慢越好，心率过快或过慢都会增加心脑血管病的发生风险，一般情况下高血压患者平日将心率保持在60-70次/分钟即可。高血压患者如何保持目标心率首先，应坚持做到低盐少油、合理运动、戒烟限酒，不能因为服用了降压药把血压降下来了，就放纵自己的生活，要知道这不仅仅是控制血压的需要，更是避免引起交感神经兴奋进而导致心率增快的根本和基础。其次，如经上述生活方式干预治疗心率仍不能达标，就应及时在医生指导下服用具有抑制交感神经兴奋、减慢心率等作用的药物，如美托洛尔、倍他乐克等，以尽快减慢心率，避免心脑血管意外事件的发生。综上所述，对高血压患者来说，控制血压与将心率稳定在一定范围内同等重要，千万不可大意，您记住了吗？如果对您有帮助，打个赏并点击关注吧，别忘了转发给身边有高血压的朋友，让我们一起学习交流更多健康知识。本文由百家号作者上传并发布，百家号仅提供信息发布平台。文章仅代表作者个人观点，不代表百度立场。未经作者许可，不得转载。天天听健康百家号最近更新：简介:专业医生与你天天说健康作者最新文章相关文章百度拇指医生
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作者：麦憬霆
扩血管药在心衰患者中的应用已有超过 30 年的历史，其通过扩张静脉（减轻心脏前负荷）、动脉（减轻心脏后负荷）的作用，最终增加心脏输出量，缓解心衰症状。此类药在心衰领域老牌且经典，但仍有争议，焦点之一就在「血压」上。对于血压偏低的患者，使用血管扩张药是否仍有获益？又是否安全呢？心衰扩血管药包括 4 种，除了临床上常用的硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯外，奈西利肽（即重组的人 BNP）亦属于扩血管药。最近发布的《2016 年 ESC 急慢性心衰诊疗指南》提出了新建议，也带来了一些困惑。该指南指出：扩血管药在 SBP&90 mmHg（没有低血压症状）的心衰患者中使用，可有助于缓解心衰，是 IIa 推荐，B 级证据，而不再是 2012 版的在血压大于 110 mmHg 时使用。新指南与日常临床实践是有距离的，日常中 SBP&110 mmHg、尤其是低于 100 mmHg 的心衰患者使用扩血管药非常谨慎。既然新指南指出 SBP 大于 90 mmHg 用扩血管药都能获益，难免引出以下问题：1. 用药前血压偏低（SBP 90-100 mmHg），再使用扩血管药物能有多大获益？2. 心衰时血压控制的目标是多少，是 SBP90 mmHg？安全性如何？3. 不同病因的心衰使用扩血管药 SBP 控制标准是否不同？缺血性心肌病过低的血压会否引起冠脉灌注的不足？DBP 是否要求大于 60 mmHg 保持冠脉灌注？老药虽经典，也要讲证据，这时候是要好好读读证据了。近期扩血管药物心衰应用的相关临床研究极少，让我们看看，新指南的新改动证据在哪。下面对指南相关的所有引用文献（第 537,550-555 号）进行分析。看看我们是不是需要改变观念，大胆地在血压偏低的心衰患者中使用扩血管药。第 537 号文献：Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet –393.该研究人群为心衰肺水肿、血氧低于 90% 的患者，也就是病情较重的心衰患者，基础治疗给予 40 mg 速尿、3 mg 吗啡。110 个病人（64% 为缺血性心肌病）分为两组：一组接受硝酸异山梨酯（ISDN）（3 mg 静注，5 min 重复一次）治疗（n = 52）；另一组接受速尿治疗（80 mg 静注，每 15 min 重复一次）合用 ISDN 静脉泵入，1 mg/h 起，根据血压每 10 min 上调 1 mg/h（n = 52）。治疗方案终止目标为，血氧高于 96%，或者血压下降 30% 或低于 90 mmHg。这个实验中，速尿剂也主要表现为扩血管效应，大剂量速尿静脉使用，在 15 min 之后即可表现为明显的扩血管效应，而利尿作用在 30 min 后出现，并在 1～2 h 达峰。该研究的结论是，大剂量 ISDN 对比大量利尿剂在缓解心衰方面更有效，减少机械通气的需要。值得注意的是，研究入选人群排除了血压低于 110/70 mmHg 的患者。另外，ISDN 组血压从平均 132（SD = 14）mmHg 下降至 107（15）mmHg；速尿组从 124（24）mmHg 下降至 103（19）mmHg，因此大部分病人治疗的目标血压远大于 90 mmHg。本研究对血压低于 110 mmHg 的心衰患者进行扩管治疗没有提供证据。第 553 号文献：High-dose intravenous isosorbide-dinitrate is safer and better than Bi-PAP ventilation combined with conventional treatment for severe pulmonary edema. J Am Coll Cardiol –837.这是一项硝酸异山梨酯（ISDN）与 BiPAP 对比的研究。入选的也是严重心衰肺水肿的患者（血氧饱和度&90%），所有病人给予 10L/min 的氧疗，80 mg 速尿及 3 mg 吗啡，然后随机分为两组。ISDN 组（n = 20）每 4 min 给予 4 mg ISDN 静注，而 BiPAP 组（n = 20）给予 Bipap 通气及常规量的 ISDN。治疗终点为血氧上升到 96% 以上，或者血压较前下降 30%，或低于 110 mmHg。结论是，BiPAP 组有更多的不良反应，2 例死亡，16 例需要机械通气。而 ISDN 组无死亡，机械通气为 2 例。复合一级终点（死亡、机械通气或者心肌梗死）ISDN 组为 5 例（25%），而 BiPAP 组为 17 例（85%）。本研究入组时也排除了血压低于 110/70 mmHg 的患者，并且把治疗的血压靶目标定为 110 mmHg。第 550 号文献：Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med –43.这是一项关于奈西利肽治疗心衰的研究（ASCEND-HF 研究），研究入组 7141 例心衰病人，接受奈西利肽或者常规治疗 24 h 到 168 h。入组患者 60% 为缺血性心肌病，平均心率为 82 bpm，平均 NT-proBNP 为 4500 pg/ml（提示为中度心衰患者，心衰程度较前两项研究轻）。结果发现，在死亡和再入院方面常规治疗基础上加用奈西利肽，与常规治疗（利尿剂、扩血管剂、吗啡等）对比无差异，在缓解气促症状方面可能有微小优势（治疗 6 小时后症状缓解率为 44.5% ： 42.1%，P = 0.03；24 小时缓解率为 68.2% ： 66.1%， P = 0.007）。值得注意的是，该研究入组时排除了基础血压低于 100 mmHg 的病人，或已在使用硝酸酯血压低于 110mHg 的病人。入组平均血压为 123 mmHg（P25-P75: 110～140 mmHg）。然而，在并不低的血压入选标准的情况下，仍有相当部分的病人用药后出现低血压的不良反应，在奈西利肽组 3498 例患者有 930 例发生低血压（26.6%），其中 250 例为症状性低血压（7.2%）；而常规治疗组 3509 例患者有 538 例发生低血压（15.3%），141 例为症状性低血压（4%）。这一方面提示使用扩血管药奈西利肽大幅增加了低血压的发生；另外，在基础血压大于 100 mmHg 的心衰患者使用扩血管药，低血压的不良反应可高达 1/4。第 555 号文献：Effect of short-term infusion of sodium nitroprusside on mortality rate in acute myocardial infarction complicated by left ventricular failure: results of a Veterans Administration cooperative study. N Engl J Med 9–1135.这是一项硝普钠在心梗后泵衰竭病人中应用的研究。812 个心梗合并泵衰竭的病人，随机分为硝普钠组（使用硝普钠 48 h）和安慰剂组，结果发现两组心梗后 21 天和 13 周的死亡率没有差异。进一步分析发现，硝普钠开始使用的时机对预后是有影响的，胸痛 9 小时内使用硝普钠使 13 周的死亡率大幅增加（24.2% vs 12.7%），而胸痛 9 小时后使用则可减少死亡率（14.4% ：22.3%）。研究中入选患者平均血压为 133 mmHg，如果血压达到 95 mmHg 则停止进一步降压。第 551 号文献：Fermann GJ, Pospisil C. Nitrates for acute heart failure syndromes. Cochrane DatabaseSyst Rev 2013;8:CD005151.这是一项 2013 年发表的 Cochrane 荟萃分析，关注硝酸酯在心衰中的应用。该研究经过筛选后共纳入 4 项硝酸酯治疗心衰的 RCT（beltrame 1998；Nelson 1983；verma 1987；VMAC 2002）。研究结论认为，硝酸酯与其他治疗方式（利尿剂、吗啡）对比，在缓解心衰症状方面没有差异。目前质量不高数量不多的文献证据，并不能得出「硝酸酯在心衰治疗中是明确有效」的结论。这篇文献干脆对硝酸酯唱起了反调。当然心衰的治疗是综合性的，无论是扩管还是利尿都重要，把硝酸酯和利尿单独对比，可能是不恰当的。第 552 号文献：Short-term survival by treatment among patients hospitalized with acute heart failure: the global ALARM-HF registry using propensity scoring methods. Intensive Care Med –301.该文献通过分析急性心衰标准治疗的全球调查（ALARM-HF）注册的数据，发现利尿剂+血管扩张剂的药物组合（n = 1805）住院死亡率对比单独利尿剂（n = 2362）更低（7.6% vs 14.2%）院内死亡率。研究中，使用利尿剂+血管扩张剂的患者平均血压为 150(P25-P75：118-179)mmHg，使用利尿剂的患者为 120(96.2-150) mmHg。然而，这项调查研究中，利尿剂+血管扩张剂的组别死亡率更低，可能并不是治疗所带来的。因为血压较高的心衰患者可能心功能就相对较好，血压是心输出量和血管张力的综合结果，终末期心衰患者大多血压不高。以上初步回顾了新欧洲心衰指南中引用的关于扩血管药物相关的文献，那么回到本文提出的几点问题。老药也要讲证据，指南指出：扩血管药在 SBP&90 mmHg（没有低血压症状）的心衰患者中使用，可以有助于心衰缓解，证据在哪？毋庸置疑，基础 SBP&110 mmHg 的心衰中使用扩血管剂证据是充足的。然而，大部分研究的入选标准排除了 SBP&110 mmHg 的患者。有一项研究（550 号文献）排除标准为 SBP&100 mmHg。因此，在血压 SBP 90～100 mmHg 的心衰患者中，使用扩血管药是否有效、是否安全，缺乏直接证据。心衰时血压控制的目标是多少？安全性如何？新指南对于这一个问题没有给出指引。而其实这个问题在临床实践中是经常碰到的，心衰时扩血管药用到多少才算用够？有没有目标？根据上述文献综合来看，较基础血压下降 30% 是常用的标准。另外，血压控制到 90～110 mmHg 的水平可能是合理的。在血压偏低的患者使用扩血管药，安全性是需要重视的，ASCEND-HF 研究发现低血压的发生率可高达 1/4。如超过一半的患者心衰的原因为缺血性心不同病因的心衰使用扩管药 SBP 标准是否不同？上述多项研究缺血性心肌病的比例大约 60% 左右，并没有证据表示在这类患者中使用扩血管药物需要更加谨慎，也没有研究关注到 DBP。但有文献（551 号）提示血管扩张药物对 SBP 的影响相比 DBP 要大得多。讲了那么多，究竟心衰血压偏低用不用扩血管药物？既然指南和文献都无法明确，不妨谈谈自己的观点。1. 如果要对指南的推荐进行细化的话，SBP&100 mmHg 的心衰患者使用扩血管药物评 IIa、B 级证据是合理的（使用了很可能获益，可以放心大胆用）。然而，SBP 90～100 mmHg 的心衰患者使用扩血管药物可能评 IIb、C 级证据更加客观（用了可能有好处，也可能有坏处，谨慎使用；临床证据很少或专家建议）。2. 心衰的加重有多因素参与，主要有血压高、容量多、收缩差三大方面。大家临床经验感觉是这样，容量多（水肿明显）的利尿剂效果好，血压高（比如 SBP&180 mmHg）扩管效果好，可能血压降下来心衰就缓解了。浮肿不明显、血压不高的心衰非常难纠正，因为针对收缩差的药物效果是欠佳的。对症下药，效果最好，其实很容易理解。既往心衰血压偏低，说明血压在该心衰患者急性加重中的「贡献」是小的，冒风险去降压，获益可能很小。这里说句题外话，现在有冠心病就给强化他汀，这不太对，血脂很高的可以给。但血脂不高，有吸烟、糖尿病、高血压等等多种危险因素的病人，血脂「贡献」不是主要的，盲目强化就有不妥。针对性的治疗是关键，而新指南关于扩血管药物使用的细节描述有待于进一步完善。本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院麦憬霆医师。更多精彩内容，请打开手机微信，关注丁香园心血管频道官方微信号「心血管时间」，咱们每天不见不散。
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患者用药的目的 不是为了降压 而是为最大限度地降低心脑血管等疾病风险 治疗高血压 预防并发症
　　如何确定高血压　　有人随意测了一下血压，就认为得了高血压，对不对？不对，测量血压有一定的标准和要求，一定要在安静状态下来测血压，不要在吃饭的时候测，也不能在洗澡的时候测，憋尿的时候也不能测。你在半个小时之内如果喝酒或饮用刺激性的饮料，这时候测血压也都不准确。每天要在固定的时间，在固定的体位和部位，不能今天坐着量，明天站着量，也不能今天左胳膊，明天换右胳膊，而且要去校正血压计，一般是间隔两天测一次血压，才能使我们对血压有正确的判断。　　高血压分为三级。　　一级高血压，高压140到159，低压90到99。　　二级高血压，高压160到179，低压100到109。　　三级高血压，就是最高级别，高压大于等于180，低压大于等于110。　　高血压分类　　高血压分为两大类，一种是原发性高血压，就是说平时什么病都没有，忽然发现得了高血压，占到整个高血压病人的90%以上。　　第二种是继发的高血压，就是有明确病因的，这部分病人占5%到10%。继发性高血压是可以治愈的，比如说像肾脏继发，把肾病综合征治好了以后，这个病人的高血压就好了。　　高血压的病因　　引发高血压的原因，现在能明确的有六大原因。　　一、遗传。这是不可控因素，父母有高血压，孩子得病的几率就大。　　二、年龄。青少年生长发育的时候，血压是不断升高的，到了成人以后，血压会稳定一段时间，但是随着年龄增加以后，血管弹性下降了，这时候血压会再升高。随着年龄增长，得高血压的几率越高。　　三、盐摄入量大。北方的盐摄入量平均比南方要高得多，远远高于世界卫生组织的6克标准摄入量。　　四、情绪的影响，长期的情绪低落、抑郁、压力大，都容易得病。　　五、饮酒和吸烟。　　六、缺乏运动。　　高血压的症状　　高血压通常没有症状，任何不舒服都没有，许多人往往就是在体检的时候，被测出血压高了，这就是高血压特点，它没有症状。　　还有一部分病人出现了心脑肾严重并发症，这时候才知道血压升高了。还有人得了脑血栓、心肌梗死、脑出血等，才知道血压高了。高血压一旦出现并发症，重则影响到生命，轻则影响到生活的质量。　　高血压的危害　　高血压虽然是个慢性病，但其发病率高、致残率高、致死率高，位居人类死亡的十大危险因素之首。但同时，很多人不重视高血压，导致其知晓率低、治疗率低、控制率低。　　正常的血管是富有弹性的，内壁也很光滑，血液可以通畅流动。但血压增高以后，血管壁承受的压力就会增大，导致血管逐渐失去了弹性，随着血管壁变窄，可能会发生血栓，堵到脑血管就会发生脑卒中，如果堵到了心脏就是心肌梗死。　　高血压还会主要损害人的心脏，使心脏变大、心室肥厚，导致冠心病、心力衰竭、心率失常等。对肾脏的损害也很大，使肾脏变小，肾功能减退、衰竭。还会对眼睛造成损伤，相当一部分病人会出现眼底病变。　　高血压发生率，从35岁到39岁，男性高于女性。70岁以后，男性的发病率56%左右，女性接近60%。而80岁以上的人，得高血压的概率上升到90%。　　我们国家高血压患者有2.9亿人，并且以每年一千万的数字在增长，70%的脑卒中和50%的心肌梗死都和高血压有关系，所以我们一定要重视这个疾病。　　治疗高血压的目的　　高血压的治疗目的，不是为了降血压而降血压，是为了防止高血压并发症,最大限度降低心血管和脑血管疾病的风险。高压下降10，低压降4，就可以使心脑血管事件的发生和死亡率下降13%。降压以后，可以改善头晕、头疼、心悸等症状，减少对人体器官的损伤，改善生活质量，延长寿命。　　如何监测血压？　　正常的成年人建议每两年至少测一次血压。对于高危人群，建议每半年测一次。对于老年人也建议每半年测一次。　　人的血压是24小时在不停变化的，会出现两峰一谷。清晨醒来，血压逐渐升高，大概在8点到9点达到第一个，之后血压逐渐下降，一直到下午4点，又开始逐渐升高，到下午5点到6点达到第二高峰，之后逐渐又下降，一直到凌晨1点到3点，降到最低值，每天周而复始。　　对于患病人群，建议在下面几个时间段量血压。　　一、在每天清晨睡醒的时候。　　二、在服药前测血压。　　三、服药2到6小时以后测血压。因为短效制剂服药两个小时以后，达到降压水平。长效、中效制剂一般在三到四个小时以后，达到降压水平。　　四、刚开始服用降压药的时候，需要每天监测血压，建议每隔数小时测量一次，获得24小时动态血压监测，了解降压的效果和血压的波动。　　五、对大多数人，建议早晚量血压。　　如何治疗高血压？　　一、改变生活方式。　　这一点是适用于所有人，包括吃药和不吃药的病人，都需要改善生活方式。我们说高血压实际上是吃出来的病，跟人的饮食有很大关系，某种程度上来讲，高血压就是一个生活方式疾病。所以改变不良的生活方式，是治疗高血压的基础。要做到以下五点。　　1.控制体重。体重减轻，血压就可以明显降下来，比吃药都管用。　　2.合理饮食。很重要的一点，要控制盐的摄入量，每天不超过6克。同时减少动物油的摄入。注意营养均衡，肉、蛋、奶、新鲜的蔬菜水果都要吃。　　3.戒烟限酒。烟对人体血管是有害的，酒会使血管扩张，血压升高。　　4.适当运动。不建议清晨去运动，因为经过一夜的休息，血流减慢，这时候去运动极易诱发心脑血管疾病。最好选择在下午或者傍晚的时候去运动。建议每周运动至少三到五次，每次20分钟到60分钟。量力而行，可以慢走、打太极拳等。　　5.保持好心情。有一些病人心理问题很严重，也会导致血压增高。我们要保持一个乐观的心。　　二、药物治疗。　　对于老年人来讲，由于年龄大了，血管弹性下降了，药物治疗一定要从小剂量开始，逐步增加，建议病人尽量服用长效制剂，就是一天吃一到两次，24小时达到平稳降压。其次要联合用药，减少药物的不良反应。　　需要注意的是，每个人的个体情况不同，用药种类、服药时间长短等也不同，具体用药情况还需要医生诊治。整理/惠晓红　　制图/周建文　　罗智　　老年医院心内科副主任，副主任医师，兼任中国医师协会中西医结合医师分会心衰专家委员会常务委员等职，主持及参与局基金临床科研工作，在国内核心期刊发表文章多篇，撰写及参与著作多篇。长期从事老年心血管临床及老年冠心病介入诊疗工作，擅长对各种心血管疾病的诊断、鉴别诊断，深入研究治疗方法，积累了丰富的临床经验。
（责任编辑： HN666）
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