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中耳炎及其外科治疗
耳科学的基础与临床进展中耳炎及其外科治疗第1节概述中耳炎的外科治疗， 已经从传统的清除病灶为主的治疗模式向清除病灶加功能和解剖重建的治 疗模式发展。国内传统的中耳炎分为胆脂瘤型、骨疡型和单纯型，这种分类是基于当时的辅助诊断 依赖于乳突 X光平片。随着 C T的广泛应用和耳显微外科的普及，对中耳炎的认识有了很大提高。 在对胆脂瘤（coetaoa hlsetm）的发生学研究的基础上，现代耳科学已将胆脂瘤从中耳炎的分类中 分离，称为中耳胆脂瘤。由于国内的习惯分类，可以称为胆脂瘤性中耳炎，以区别于慢性化脓性中 耳炎。理顺一些基本概念，适应中耳炎手术的发展潮流，与国际接轨，将有助于我国的现代耳科学 事业的发展。 一、胆脂瘤的国际通用分类 1 ．先天性胆脂瘤 来源于颞骨内上皮细胞的胚胎包含物或残余。可根据其在颞骨的部位进一步分类：岩尖、乳突、中耳腔。 ⑴单纯性先天性胆脂瘤 可以发生在颞骨的任何部位，但主要发生在岩尖部，并向中耳乳突发展，破坏中耳及内耳组织。C 可以显示颞骨内大囊性腔，边缘有硬化圈。 T 根据 Drak 等（18）中耳先天性胆脂瘤的定义，Lvno 等提出一个诊断参考意见：① elci 95 eesn 正常鼓膜内侧的白色肿块；②正常的鼓膜松弛部和紧张部；③没有耳漏和穿孔的病史；④C 表现为 T 颞骨岩部为主的胆脂瘤样改变；⑤中耳炎的发作不是排除的标准。 ⑵先天性耳畸形伴中耳胆脂瘤 先天性外耳道闭锁、中耳畸形的病人常常伴有胆脂瘤，主要局 限于中耳腔。 2 ．后天原发性胆脂瘤 指的是胆脂瘤出现在完整鼓膜内侧，与外耳道无连续性，缺乏引起鼓膜穿孔的病因和耳感染的病史。后天原发性胆脂瘤不是从鼓膜穿孔发展而成，但胆脂瘤形成之后， 鼓膜穿孔可形成。 ⑴病因 ①Pusc 间隙处慢性炎症， rsak 引起黏膜水平的鳞状化上皮化生。 ②中耳慢性炎症或鼓膜外伤导致鳞状上皮化生。主要原发位置在鼓膜和锤骨颈之间。 关于内陷袋造成的胆脂瘤的归类有 2 种意见，有些作者将该类型归于后天原发性胆脂瘤，另一耳科学的基础与临床进展些作者则归于后天继发性胆脂瘤。本文将倾向于为继发性胆脂瘤，理由是：①此类胆脂瘤实际发生 在中耳之鼓膜结构外侧；②中耳手术去除上鼓室外侧壁而未能修复的情况下，鼓膜会再次内陷会形 成内陷袋和胆脂瘤。 3 ．后天继发性胆脂瘤 主要来源如下。 ⑴起源于通过紧张部鼓膜穿孔或来自于紧张部的内陷袋的上皮内生。虽然边缘性穿孔特别容易 形成胆脂瘤，中央性穿孔也可能形成。这些胆脂瘤侵犯中耳和乳突，经常破坏听骨链。感染和咽鼓 管功能不良通常被认为是后天继发性性胆脂瘤的易感因素，它们的存在是诊断的标准。 ⑵松弛部形成了一个不能自洁的囊袋。其形成机制可能为：①上鼓室持续的高弹性胚胎黏骨膜 可能导致粘连，从而堵塞乳突和 Pusc rsak间隙的通气；②间断的咽鼓管功能不良可能引起松弛部 内陷，但由于更短的时间间隔内，在鼓室上隐窝比在中鼓室更易形成粘连；③反复的中耳炎症使鼓 膜锤骨头外侧的基底细胞高度增生；④一些病人因为遗传因素更易受这一条件影响。 二、中耳炎的分类 1 ．急性中耳炎 现代研究表明急性化脓性中耳炎和急性渗出性中耳炎都与细菌感染有关，常常出现在儿童，早期都有耳痛、听力下降、鼓膜急性充血表现，临床难以区分。其转归有：①痊愈； ②渗出性中耳炎；③化脓性中耳炎；④隐匿性中耳炎。故较多的文献和近年来的分类将急性化脓性 中耳炎和急性渗出性中耳炎统称为急性中耳炎。 2 ．渗出性中耳炎 中耳乳突积液，通常没有急性感染的症状和体征。中耳有积液，可能为浆液性、黏液性、脓性或混合性。其病因可能为咽鼓管功能不良、病毒或低毒性细菌感染，越来越多 的资料表明渗出性中耳炎的主要病因与细菌感染有关。表现为听力下降，耳闷，听力图表现为传导 性耳聋，声阻抗示声顺偏低，鼓室压曲线高峰偏负压，颞骨 C 示乳突气房有积液。 T 3 ．慢性化脓性中耳炎 是中耳急性感染后未及时痊愈而导致的中耳严重的感染性炎症。其症状为反复耳漏，多为黏液性或黏液脓性。检查可发现鼓膜紧张部穿孔，长期流脓者鼓室黏膜多由肉 芽增殖或息肉形成，多有不同程度的听力损失，表现为传导性。颞骨 C T示乳突气化不良，黏膜肥 厚或鼓窦鼓室有软组织阴影，鼓窦扩大等改变。目前的文献将乳突的病变归于中耳炎，统称慢性化 脓性中耳炎。 4 ．中耳炎后遗症 ⑴不张性中耳炎（aeettc tts ei）或粘连性中耳炎（ahsv oii mda 不 tlcai oii mda deie tts ei） 张性中耳炎又称为中耳膨胀不全，由于其病理机制与肺不张相似，不张性中耳炎这一名词更易被接 受。其特征是鼓膜的内陷或塌陷，塌陷是被动的，缺乏较高负压，而内陷是主动地将鼓膜朝内拉。 最终的结果是粘连性中耳炎，实际上粘连性中耳炎是不张性中耳炎的后期表现。其机制可能有：①耳科学的基础与临床进展咽鼓管功能不良引起鼓室负压；②穿孔外的鳞状上皮向内与鼓岬黏膜粘连；③鼓膜萎缩。 不张性中耳炎常不伴有中耳渗液，不张的范围可以是局限的，也可以是广泛的。局限性的鼓膜 不张可伴有也可不伴有内陷袋的形成；中至重度的中耳负压持续存在，反过来又将导致咽鼓管功能 不良。不张性中耳炎常有内陷袋，内陷袋如果持续存在，将引起听力损失、听骨链中断和胆脂瘤。 不张性中耳炎可分为 4 型：①轻度内陷；②内陷与砧骨粘连；③内陷与鼓岬粘连；④与鼓窦粘连， 伴有角化物聚集，胆脂瘤形成。表现为进行性听力减退、耳鸣。颞骨 C 示乳突气化不良。 T ⑵胆固醇肉芽肿（coetrl rnain 以前亦称特发性血鼓室，但描述欠准确，因为 hlseo gauto） 中耳并无血液， 而是鼓室、 乳突内棕褐色液体积聚。 胆固醇肉芽肿可局限于乳突或中耳的某些气房， 也可侵犯整个中耳。产生的原因可能是阻塞性病变：①咽鼓管不通畅；②鼓峡不通畅；③鼓窦入口 阻塞。检查可见鼓膜无光泽，透过鼓膜可见一深蓝色投影，有蓝鼓膜之称。听力多为传导性损失， 颞骨 C 扫描可见鼓室及乳突内软组织影，少数有骨质破坏。 T ⑶鼓室硬化症（tmaoceoi） 是中耳黏膜在慢性炎症的长期刺激下，鼓膜和鼓室黏膜 ypnslrss 发生一系列的病理变化，其特征是鼓膜出现白色斑块和中耳黏膜下结节样沉积，鼓膜的病变部位在 固有层，而中耳黏膜发生在基底层。伴随钙盐和磷酸结晶的沉积，可发生透明样变化，并可能有新 骨形成。如果听骨链有钙质沉积发生，将引起传导性听力下降。 ⑷隐匿性中耳炎（ltn oii mda aet tts ei） 是一种非化脓性肉芽性中耳炎，可能是急性中耳炎的后遗症，无鼓膜穿孔，中耳腔或乳突内有慢性炎性肉芽。 5 ．其他中耳炎 包括：①特异性感染性中耳炎如结核性中耳炎等；②放射性中耳炎；③气压性中耳炎（arttsmda eoii ei）等。 三、中耳炎手术的演变过程 有历史记载的成功地用于释放耳溢液的第一例乳突根治术是 Ja Ptt于 17 en ei 74年施行的。 17 年，一位普鲁士军医 Jse 成功地为一位士兵进行了乳突手术，但不幸的是因为适应症选择 76 asr 错误，此后在对一位与丹麦皇室有密切关系的患者进行乳突根治术时致使患者死亡，导致乳突根治 术这项手术在接下来的百年间不受欢迎。丹麦国王的私人内科医生 BrnBre ao egn因为耳聋和耳鸣 求助于他的朋友兼同事、国王的私人外科医生 Klig opn，要求打开他的乳突以减轻耳鸣。当然，因 为手术没有任何无菌操作，1 2天后 Bre egn去世。这个事件阻止了乳突根治术的发展。15 83年， WlimWle爵士首创著名的耳后切口来处理伴耳后脓肿的中耳化脓性感染，但是他反对开放骨 ila id 质， 除非有影响生命的症状， 很明显他从来没有开展乳突根治术。 83 Shate Esl 介 17 年， cwrz 和 yel 绍乳突手术的适应症和技术，到 1 世纪末，单纯乳突根治术被广泛接受。正如 10 年 Wiig所 9 95 htn 描述的那样，作为一种挽救生命的方法，极少有其他外科手术能有单纯乳突根治术那样有效。但是耳科学的基础与临床进展乳突手术并不能控制所有的中耳乳突炎症，乳突尖的感染可扩散到岩尖，导致病人的死亡。病人死 于疾病的扩散，而不是乳突手术。到了 2 世纪 3 年代，已经出现了许多方法，与单纯乳突根治术 0 0 一起共同处理岩尖病变。 13 年磺胺药的使用极大地减少了急性乳突炎的严重并发症，尤且是潜在的致命性的脑膜炎。 95 在磺胺使用之前， 急性化脓性中耳炎的病人中 1～5需要施行乳突根治术。 % % 青霉素的发现和使用极 大程度地降低了外科手术的必要性，在接下来的几年，乳突根治术迅速减少。早期用来控制中耳炎 症的手术随着抗生素的使用，控制炎症的作用越来越弱，而中耳传音功能的重建越来越受到重视。 Wlsen 92 ulti于15年首先提出鼓室成形术的分类，并于15年将鼓室成形术分为5 96 型：Ⅰ型（鼓 膜修补术） 、Ⅱ型（上鼓室乳突凿开术） 、Ⅲ型（鸟听骨式术） 、Ⅳ型（全鼓室与小鼓室修建术） 、Ⅴ 型（小鼓室加开窗术） ulti鼓室成形术术式5 。Wlsen 型主要用于鼓室内病灶清除和听骨链重建，未 涉及到鼓窦和乳突手术（表2-） 81。表2- Wlsen 81 ulti鼓室成形的5 型分类（去竖线） Ⅰ型 鼓膜修补术 适用于鼓室内无肉芽或胆脂瘤、骨质无病理变化者， 鼓膜修补成功，听力能显著提高 Ⅱ型 上鼓室乳突凿开术 适用于鼓膜边缘部或松弛部穿孔，有肉芽及胆脂瘤， 骨质有病理改变者 Ⅲ型 鸟听骨式术 适用于病变较重，听骨链中断而镫骨完整者。清除病 变组织，用残留鼓膜或植皮与镫骨黏着，建成一新鼓 室或听骨链成形，听力即得以提高 Ⅳ型 全鼓室与小鼓室修建术 适用于全部听骨破坏。手术清除病变后，用残余鼓膜 或植皮，建成一圆窗与咽鼓管相通的小鼓室，使两窗 间音波阻力差增大，可改善声音传导以提高听力 Ⅴ型 小鼓室加开窗术 适用于听骨缺失，镫骨被肉芽和瘢痕组织固定。除手 术建立小鼓室外，再在水平半规管上开窗，使声波经 新窗传入内耳，以提高听力2世纪6年代初，Prmn提出一套分型方法（Prmn，16） 0 0 otan otan 93：①单纯鼓室成形术，不开 放乳突；②混合性鼓室成形术，鼓室成形＋乳突开放（表2-） 82。耳科学的基础与临床进展表2- Prmn分型 82 otan 类型 单 不 纯 开 鼓 放 室 乳 成 突 形 术 Ⅱ型 镫骨正常 Ⅲ型 只能保留镫骨底板 Ⅲb 混 鼓 合 室 性 成 鼓 形 室 + 成 乳 形 突 术 开 放 C 型 D 型 A 型 B 型 听小骨赝复物放在鼓膜与镫骨底板之间 保留外耳道后壁的乳突开放术＋鼓室成形术 不保留外耳道后壁的乳突开放术＋鼓室成形术 外耳道径路上鼓室开放＋外侧壁重建 乳突根治术后外耳道后壁重建＋鼓室成形术 Ⅱb 听小骨赝复物放在鼓膜与镫骨头之间 I 型 单纯鼓膜穿孔 Ⅱa 听小骨赝复物放在锤骨柄与镫骨头之 分型 单纯鼓膜修补术 方法Ⅲa听小骨赝复物放在锤骨柄与镫骨底板之间美国眼耳鼻喉科学院听力保存委员会提出，鼓室成形术的定义应是一种清除鼓室疾病和重建听 觉机构的手术，仅包括鼓膜和听骨修补，不应包括乳突手术。如涉及到乳突，应标明鼓室成形加乳 突手术。为了统一标准，16年美国眼耳鼻喉科学会（AO）将中耳炎手术分为3 95 AO 类：①鼓膜成形 术；②鼓室成形术不伴乳突切开术（手术仅限于清除中耳的病变及修复传声装置） ；③鼓室成形术 伴乳突切开术（手术包括清除中耳及乳突病变并修复中耳传声装置） 。 双目手术显微镜及高速微形电钻的应用，加上手术方法及术式的不断改进，术后的中耳炎感染 控制率可达8% 0，但术后的远期听力提高效果，尚不尽人意。据大宗病例长期随访报道，气骨 0～9% 间距恢复至＜2 d的，仅达2% 0，经联合进路作鼓室成形术的胆脂瘤复发率则高达3% 0。 0 B 0～7% 0～4%耳科学的基础与临床进展据此，近几十年来，鼓室成形术虽有长足发展，但如何提高鼓室成形术的成功率及疗效，对每个耳 外科医师来说，仍是一个巨大的挑战。鼓室成形术中存在的诸多问题有待进一步解决，手术方法及 术式有待进一步完善。 中华耳鼻咽喉科学会于20年西安会议提出中耳炎手术方法分型（中华医学会，20) 04 04。 1 ．鼓室成形术 ⑴Ⅰ型 Ⅰa 型：鼓膜成形术，贴片试验气导（听力级）提高到3 d以内，或听力损失在3 d 0B 0B以下，C检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室和听骨链。Ⅰb T 型：必须探查鼓室和听骨链，3 个 听小骨都存在，杠杆完整，成形鼓膜和锤骨连接。 ⑵Ⅱ型 ⑶Ⅲ型 锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。 Ⅲa 型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接。Ⅲb 型：无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。 ⑷Ⅳ型 镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行底板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。 2 ．乳突病变切除术 ⑴乳突根治术。 ⑵改良乳突根治术。 ⑶单纯乳突凿开术。 3 ．乳突病变切除＋鼓室成形术 四、中耳炎外科治疗的基本概念 耳显微外科和耳神经外科是建立在耳和颞骨的显微应用解剖、耳和颞骨的高分辨影像学诊断和 显微手术技术基础上。 耳显微外科学重点研究是耳的显微应用解剖、 手术入路和耳功能结构的重建。 耳神经外科是在耳显微外科基础上发展的针对耳蜗神经、听神经、面神经疾病的手术。在国际上， 耳显微外科已经是一门非常成熟的技术，耳鼻喉科医师都必须经过耳显微外科的基本训练过程。从 总体状况看，我国耳显微外科还不够普及, 大部分医院中仍在使用传统的手术。 传统的耳科手术主要是用于清除病灶， 如在我国沿用了几十年的传统乳突根治术的目的主要是 清除炎症，促进引流，防治颅内外并发症。这种手术的设计受到手术入路、手术范围及手术设备的 限制，手术仅仅开放了乳突，病灶切除不彻底。虽然能够有效地防治颅内、外并发症，但由于解剖 结构未能充分显露，术后干耳率低。由于病灶清理不彻底，鼓室结构显露不充分，鼓膜修补和听骨 链重建的成功率低。 裸视下的最大缺点是破坏性手术， 中耳传音结构的破坏， 镫骨常常被人为损伤，耳科学的基础与临床进展术后内耳感染或损伤至全聋的发生率普遍存在。对耳科手术最大的困扰是面神经医源性损伤，常常 是不可逆损伤。 内耳和面神经、前庭神经、耳蜗神经深埋在颞骨内，其空间立体位置是传统耳科手术难以跨越 的障碍。现代耳显微外科和由此延伸的耳神经外科的发展，是建立在由耳科临床医师进行颞骨显微 应用解剖研究的基础上， 结合影像学研究， 术前可以精确进行耳显微结构的空间定位， 对耳部畸形、 炎症、肿瘤、外伤能够做到有计划的精确手术。 中耳炎手术的目的是：①清除病灶 ― 乳突切除；②重建中耳乳突的含气腔 ― 鼓膜成形、保 留或重建外耳道或上鼓室外侧壁；③重建中耳传音结构 ― 听骨链成形术；④产生一个干燥的、具 有自洁功能的大耳道 ―耳甲腔成形以保障开放的乳突腔的通气量（乳突开放手术的干耳率与耳道 的通气量呈正比） 。 所有中耳炎手术都围绕手术目的进行。清除病灶包括清除乳突病变和清除鼓室病变，分别涉及 乳突根治术和鼓室成形术相关技术。重建中耳传音结构包括鼓膜成形、听骨连重建术及其他的相关 技术。 五、中耳炎外科的基本要求 1 ．耳显微外科设备 ⑴耳手术显微镜 由于颞骨和耳部的结构复杂，呈不规则形状，显微镜必须能够在 30 6 度范围内自由调整角度，同时显微镜的景深要大。显微镜的基本要求是：焦距 20 0 m，物象放大 6 5～30 m ～ 4 倍，术者和助手的视线和照明光轴重合良好，无论放大倍数和投射方向如何，物象均清晰光亮， 0 能 30 6 度范围内自由调整角度，光源要求冷光源，氙灯效果优于卤素灯。显微镜具备各关节电磁锁 控制系统，自动调焦系统，三晶片摄像头系统。常用的耳科手术显微镜有 Zis ac、Mle es、Lia ülr 等品牌。 ⑵微型手术电钻 电钻的要求是手柄细，电机不易发烫。目前使用的电钻有 3 类，一类是使用通用钻头的电钻，以 Be Ar Soe 为代表，另一类是使用专用钻头的电钻，特点是轻便和自 in i 和 trz 冷冲水，缺点是钻头的长短不能自由调节，主要以 Xmd ye oe、Gls为代表。第三类是微型电钻，特 点是手柄和钻头细，主要用于镫骨底板开窗和鼓阶开窗。 ⑶吸引器 有各种规格吸引管，在重要结构周围使用电钻时采用冲洗－吸引器比较安全。 ⑷双极电凝 双极电凝的使用对减少面神经的损伤有重要意义。 2 ．耳显微器械 剪。 各种型号的显微钩针、剥离器、组织钳、面神经刀、镫骨专用器械、锤骨头耳科学的基础与临床进展3 ．新型材料 硅胶片等。高分子材料或钛合金材料制成的人工听骨，纤维蛋白原、凝血酶复合黏合剂、六、中耳显微外科手术适应症 1 ．胆脂瘤 医源性胆脂瘤。 2．其他适应症 锤骨或砧骨的骨性固定、外伤性砧骨脱位、鼓室纤维化或咽鼓管堵塞所致的 包括上鼓室、鼓窦、紧张内陷性、外耳道、外伤后、先天性、残余性、复发性、阻塞性中耳炎、各种原因所致的再次修正手术：重新穿孔、听力下降、听骨链固定、粘连、内陷、 流液，中耳手术根治腔的重建、外耳道骨瘤、外耳道闭锁、狭窄。 七、中耳炎的手术进路 1 ．耳道内进路 耳内、经耳道、或跨耳道进路，是通过耳镜，或通过软骨间或耳道内切口扩大外耳道，适用于外伤性或中耳炎后鼓膜穿孔、粘连性中耳炎、镫骨手术、迷路切除术、单纯鼓膜 成形术及简单的听骨链修复手术等。如有上鼓室及乳突病变，不宜采用此进路。 2 ．耳内切口 分为以下几种术式。 ⑴Hemn 切口 eran 耳内切口于外耳道底壁骨部与软骨部交界处稍向外 6 点钟处开始， 沿后壁切至上壁 1 点钟处后，刀锋转向耳屏及耳轮脚间方向，沿耳轮脚前方 2 m 上延 15 . c。切 ～3 m .～20 m 开皮肤及骨膜，用剥离器沿骨质分离乳突表面，上过颞线，下达乳突尖，使乳突各解剖标志充分暴 露，并分离外耳道后壁、上壁皮肤至鼓环。 ⑵Sabuh hmag 切口 用小圆刀自骨性外耳道口 1 点， 2 经耳屏和耳轮脚间向外上切开皮肤、 皮下 组织，深达骨面，止血后，用两把双齿拉钩呈十字交叉牵开切口，暴露耳道，以细针作骨性耳道皮 下浸润麻醉。再作第二切口，自鼓膜下方至 1 2点处和第一切口相接。用小剥离器插入切口将皮瓣 剥起，直达鼓环，再由鼓膜后上方沿鼓沟向下，将鼓环和残余鼓膜掀起，暴露鼓室，确切止血。 ⑶Lmet epr 切口 切口开始于耳道下壁 6 点近鼓膜处，弧形向外向上，经右耳 9 点、左耳 3 点 距鼓环 6 m，再折向前上方，止于锤骨短突上 2m 处，掀起该区的弧形耳道鼓膜皮瓣。 ～8 m m 3 ．耳后进路 切口位于耳廓后方，而将耳廓推向前方，手术在外耳道和耳廓的后方操作。其术野要比耳内进路要大，并且能随气房和病变的范围扩大手术野，不但可清楚暴露乳突尖部、窦脑 膜角、乙状窦周围气房，也可窥清前鼓室、鼓膜前象限穿孔、咽鼓管鼓口。其应用范围包括：①单 纯乳突切开术；②关闭式乳突手术；③广泛的开放式乳突手术；④岩尖手术。 手术进路是采取耳内还是耳后切口，其原则是：鼓膜穿孔的前下边缘经耳道能见到，鼓室黏膜 正常，不需作鼓窦乳突的进一步探查，采取耳内切口；经耳道看不到鼓膜穿孔前下边缘，中耳黏膜 慢性炎症明显，需行鼓窦、乳突手术者，采取耳后切口。耳科学的基础与临床进展八、麻醉 1 ．局部麻醉 耳道进路手术，以 1～2利多卡因＋01肾上腺素在软骨部耳道四壁作 4 % % .% 点注 射。注射部位肿胀消退后，再于骨性外耳道后上及后下 2 点注射，注射针头以 5 号针头为佳。斜向 骨面，务使麻醉剂在皮肤与骨壁间弥散。如为耳内或耳后进路，则以 1～2利多卡因＋01肾上腺 % % .% 素行耳颞神经鼓室支、 耳支、 迷走神经耳支及耳大神经的阻滞麻醉及在相应的切口区补充皮下浸润。 2 ．全身麻醉 多数中耳炎外科手术需在全身麻醉下完成。术中血压的控制有利于减少出血，平均血压控制在 6 mH 左右，术腔渗血将可以基本控制。 0 mg 九、术式的选择：完壁式还是开放式 主要是根据术前中耳和内耳 C T检查，判断病变的范围、乳突的气化情况、鼓室、鼓窦、乳突 天盖和乙状窦的位置，术中情况、术者的能力而决定。在以彻底清除病灶、保存和提高听力为理念 的中耳炎乳突鼓室成形术治疗模式中，开放式乳突根治伴鼓室成形术仍为主要手术模式。对于病变 侵犯范围广泛、咽鼓管功能良好、两窗功能正常者均可施行该手术。其特点是技术易于达到，乳突、 鼓窦、上鼓室一体化，清除病灶彻底，易于术后引流及换药观察，在可能的范围内提高听力且干耳 率较高。但因上鼓室外壁、外耳道后上壁切除，听骨链失去赖以支撑的骨性结构，新建鼓室上下经 及内外经缩小导致中鼓室容积减少，使术后听力无法有效改善。而由于开放式鼓室成形术保留了上 鼓室外壁和骨性外耳道后上壁，维持了原有鼓室容积，保留了重建听骨链所需的骨性支撑，故可有 效地提高听力。虽然完壁式手术在提高听力方面优于开放式手术，但病变更易于残留和复发，胆脂 瘤复发率高。就我国的国情来说，需考虑的因素包括患者的经济状况、随访、二次手术的接受程度、 对听力的要求和复发等，所以在我院行开放式较多。 开放式与完壁式乳突手术的适应症分别为：①开放式手术，又称低壁式乳突切除（cnlwl aa al dw mtieoy，适用于病变广泛，外耳道后壁严重破坏，脓性分泌物多者，乳突气化不良者 on aodtm） 的乳突天盖低位及乙状窦前置，存在并发症者，咽鼓管功能不良者，完壁式手术失败者，完壁式术 后胆脂瘤复发，仅术耳有听力并患胆脂瘤等。②完壁式手术，又称高壁式乳突切除（cnl al p aa wl u msodtm） atieoy，适用于慢性化脓性中耳炎不活动期，局限性上鼓室、鼓窦病变，乳突气化良好者， 肉芽增生或胆脂瘤较大者，硬化型乳突等。 关于开放和封闭技术的选择：①开放技术，在断桥式乳突开放术中，保留开放术腔，既不填塞 也不重建外耳道后壁。暴露的骨壁用筋膜或皮肤（外耳道、耳后薄层皮片）覆盖。②封闭技术，断 桥式手术后乳突部分或全部填塞。外耳道可部分或全部重建。不管乳突腔是部分还是全部填塞都属 于封闭技术，如上鼓室开放，乳突腔填塞，也被认为是一种封闭技术。但也有人认为这是一种开放 技术。留桥式手术可在完整的骨桥后部分或全部填塞，也可以不做填塞使之气化，这些都属于封闭耳科学的基础与临床进展技术。 十、术前处理 1 ．手术区的准备 剃除手术侧耳廓周围 5 c 头发，并清洁；如有条件，可进行消毒处理。 ～7 m 处理好头发，使手术区及其周围无任何发丝遮盖。 2 ．术前抗生素的使用 术前 2 小时，可开始使用头孢类抗生素，预防感染。 3 ．麻醉前用药 局麻者，术前半小时口服或肌注鲁米那 01g . ，或肌注安定 1 m；全身麻醉 0g 者，术前半小时肌注鲁米那 01g . ，及皮下注射阿托品 05m。小儿酌情减量。 . g 十一、术后处理 1 ．全麻者，按全麻术后护理常规，静卧休息，重建听骨链者，时间稍长。 2 ．术后使用静脉使用头孢类抗生素 1 周。头孢类抗生素过敏者，改用其他抗生素。 3 ．术后观察体温，注意有无面瘫、眩晕、头痛、耳鸣等症状。 4 ．术后每天换药，并观察伤口情况。 5 ．术后 1 周半流质饮食，后改为普食。 6 ．术后 7 天拆除伤口缝线，1～1 天抽出耳内所填纱条。 ～9 2 4第 2 节 鼓膜成形术鼓膜成形术是指鼓膜穿孔后重建的手术操作过程，是通过组织移植技术修复穿孔，恢复鼓膜的 完整性，并提高听力的手术，亦称鼓膜修补术。17 年 Brhl 首次提出鼓膜成形术的术语，其 88 etod 手术是在鼓膜上用石膏敷 3天以去除上皮组织，然后进行较厚的皮肤移植，但成功较少。14 94年 Shlo 和 Vle 再次报道鼓膜成形术。15 年 Wlsen cuhf adz 92 ulti 用分层的较厚的皮瓣关闭穿孔，一年 之后 Zlnr ole 报道了类似的经验。后来 Wlsen Hue ulti 和 os 开始取自耳后全层的厚皮肤修复穿孔。 16 年 Sor 用游离颞肌筋膜修补鼓膜穿孔。此后的几十年，虽然耳软骨膜、骨膜、疏松组织、 91 trs 脂肪、静脉以及同种的硬膜也被使用过，但颞肌筋膜成为最广泛使用的移植材料。鼓膜成形术的前 提是保存中耳的空间及中耳黏膜、听骨链无活动性感染。术中应用手术显微镜在较少创伤情况下往 往不能观察到中耳内的情况，如慢性感染、胆脂瘤或听骨链的情况等。近年来中耳内窥镜的使用则 可以避免这一缺点，后者可在修补鼓膜的同时对听骨链、面神经管、咽鼓管鼓口等进行探查，从而 避免因面神经水平段骨管缺损引发的术后继发性面瘫，提高治愈率，降低并发症。即使应用中耳内 窥镜， 鼓膜成形术的手术方式多年来并没有太大的变化。 ag Tn 等采用自体带蒂颞肌筋膜修复鼓膜穿耳科学的基础与临床进展孔，可提高穿孔的治愈率及降低囊袋的形成。自体颞肌筋膜本身无免疫原性，代谢率低，耐缺氧时 间长。带蒂可增加血供，提高存活率。 一、手术适应症 鼓膜紧张部中央性穿孔，干耳 3 月，颞骨 C 扫描鼓室、乳突正常、鼓室黏膜色泽正常、无 ～6 T 鳞状上皮化、听骨链完整活动好、咽鼓管功能正常。 二、鼓膜成形术的一般技术原则 穿孔边缘的角化鳞状上皮必须彻底清除；在移植物和残存鼓膜之间不能有鳞状上皮遗留；移植 物的大小正好与去除的上皮区域一致；移植物必须与残存鼓膜新鲜创面紧密结合。 三、手术进路 1 ．耳内切口进路 以小圆刀从外耳道顶部 1 点、软骨部与骨部交界处垂直向外切开，并沿耳 2轮脚前缘向上延伸 15c 左右。切口内侧断深达骨面，外侧端不宜过深，以免切开颞肌而致出血。 . m 然后从骨性外耳道内侧下方 6 点偏前开始，沿其后壁弧形向外上、达垂直切口的起点并继续向前延 伸约 2m。骨性外耳道后壁的切口与鼓环的距离，依其后方残余鼓膜的多寡而定。 m 2 ．耳后进路 离耳廓皱折线 15 . c .～20 m切开皮肤和皮下组织，皮下分离达皱折线，确认骨性外耳道开口，在颞线和乳突尖上 05c . m左右作梯形肌骨膜瓣，并将肌骨膜瓣推至骨性外耳道开 口后壁，剪开外耳道后壁皮肤，显露外耳道。用 3 把乳突自持拉钩牵开软组织，窥清鼓膜及穿孔。 离鼓膜 6 m 作带蒂的耳道皮瓣的皮肤切口， ～8 m 根据鼓膜穿孔情况， 对皮瓣及移植方式作不同处理。 四、鼓膜移植材料 1 ．自体移植物 自体移植物是最常用的移植物，通常很容易获取、没有免疫反应、也没有感染艾滋病的可能。包括颞肌筋膜、耳屏软骨膜、耳甲软骨膜、耳屏或耳甲软骨、骨膜、静脉、脂肪 组织、皮下组织、阔筋膜、外耳道皮肤、异位皮肤。 2 ．同种异体移植 虽然用于鼓膜修复的同种异体移植物可以是骨膜、硬脑膜、角膜、软骨膜、静脉等，但现在基本已弃用。 3 ．异种移植 五、手术方法 鼓膜成形术的方法主要有内植法、筋膜外植法和夹层法 3 种。 1 ．内植法 的方法。 ⑴切口 耳内切口或耳后切口。 是将移植物内置于在鼓膜内侧面穿孔边缘所形成的移植床，而将穿孔的鼓膜修复 曾进行鼓膜的异种移植，现很少用于临床。⑵鼓耳道瓣 用小剥离子沿外耳道弧形切开，紧贴骨面将切缘内侧外耳道皮肤向鼓环侧分离，耳科学的基础与临床进展直至鼓环处。若外耳道前上骨棘较大而影响显露鼓膜和操作困难者，可将其暴露后凿除。剥离外耳 道皮肤时勿使用暴力，禁用较粗吸引器，以免外耳道皮瓣撕裂或穿孔。 ⑶刮除穿孔边缘上皮 将剥离的外耳道皮瓣复位后，用弯针刺入穿孔缘，将穿孔缘上皮作环形 分离。用小杯状将分离的上皮圈钳除，造成新鲜穿孔缘。 ⑷松脱纤维鼓环 将外耳道皮瓣向前翻起，暴露鼓膜纤维环附着处。用小剥离子从后方将纤维鼓环的周边紧贴骨性鼓环向内分离，松脱纤维鼓环。然后向上、向下、向前扩展。鼓膜松弛部则从 上皮下分离， 分离的顺序是由后向前， 由上向下， 将锤骨柄外侧上皮及内侧面黏膜以脱袜状剥离出。 然后复位外耳道鼓膜瓣，用直角刀沿前方穿孔缘内侧伸入，向外钩出前方尚未分离的一小部分纤维 鼓环，完成鼓膜移植床。 ⑸铺放移植组织 按穿孔的面积将移植组织剪成相应大小，夹住移植物的一侧边缘，沿耳道鼓膜瓣与锤骨柄之间缓慢送至前方骨性鼓环之外侧面。若前方残留鼓膜较多，没有分离纤维鼓环者， 则移植组织送至前方近纤维鼓环内侧面。将明胶海绵放入鼓室的前下方，以支持移植组织。然后复 位外耳道鼓膜瓣，以弯形剥离子伸入穿孔缘与移植组织之间，仔细检查残留鼓膜与移植组织之间的 重叠，以及移植组织有无皱褶情况。移植物与穿孔至少重叠 2m m以上，以避免术后因残余鼓膜的 回缩而遗留裂孔。鼓膜穿孔的面积小于鼓膜面积 12 / 者，可直接在麻醉后，用直角弯钩刮除鼓膜残 边或纤维鼓环的内层上皮，然后，用微型弯钩小心剥除裸露的锤骨柄上的鳞状上皮，鼓室内填以适 量的明胶海绵作支撑用，将移植的筋膜平整贴在残余鼓膜的内侧面，滴入少量纤维蛋白黏合剂，可 防止筋膜脱落，外耳道内填入明胶海绵小球即可。 ⑹如鼓膜穿孔较大，在完成切口后，将鼓耳道皮瓣在相当于外耳道后壁中点处剪开，分成上、 下二部，称门形皮瓣，将皮瓣剥离后向前翻起。如外耳道狭窄，可用金刚石钻头磨去部分外耳道后 壁骨质，用直角弯针刮除鼓膜残边和纤维鼓环的内层上皮，再用微型弯钩小心剥除包绕在裸露的锤 骨柄上的鳞状上皮，必要时先将砧镫关节分离，使之脱位，避免在剥离上皮时损伤内耳，造成不可 逆的感音神经性聋。剥离完毕可将砧镫关节复位。植入的筋膜中间应剪开 12 /，以便植入时将 /～13 锤柄的末端从剪缝中露出，筋膜的前部置于鼓膜残边和纤维鼓环的前方内侧，后部贴于外耳道后壁 的骨面上，将鼓耳道皮瓣复位，滴入纤维蛋白黏合剂，防止筋膜脱落或移位，外耳道内压以明胶海 绵小球，外耳道口填入一小段凡士林纱条，可起固定作用，缝合切口，包扎。 2 ．外植法 ⑴耳道内切口作肌鼓膜皮瓣，在离鼓环 2m m处切开外耳道上、后、下皮肤，向外剥离，蒂部 与耳道前壁皮肤相连，向外和原耳内切口相连，成一带蒂游离皮瓣，皮瓣的宽度应超过外耳道前壁 的骨性隆起。耳科学的基础与临床进展⑵耳后切口并取颞肌筋膜，将耳廓及带蒂游离皮瓣向前撑开，充分暴露骨性外耳道。 ⑶扩大骨性外耳道，使具有良好的手术视野，磨低外耳道下壁，并在原鼓环位置外的骨面上， 用细钻磨成宽 1m，长约 12 m / 圈的“人工鼓沟” 。 ⑷残余鼓膜去上皮化 用直角弯针、微型弯针、细吸管去尽残余鼓膜表面的鳞状上皮，去除裸 露的锤柄上的鳞状上皮。 ⑸铺放筋膜 在鼓室内置胶原海绵，以利筋膜的放置，将移植的筋膜前、下缘放置在“人工鼓 环”的表面。 ⑹回复皮瓣，滴入适量的纤维蛋白黏合剂，压以明胶海绵小球。 ⑺ 缝合切口，包扎。 六、手术方法的选择 根据鼓膜穿孔的大小、位置、外耳道的情况、术者的经验，采取不同的方法。鼓膜穿孔前方有 残边或至少有纤维鼓环，则作门形皮瓣，筋膜内植。如鼓膜穿孔前部已无边缘和纤维鼓环，作带蒂 耳道皮瓣及人工鼓沟，筋膜外植。 七、鼓膜成形术的并发症 1术后感染 . 术后短期内出现耳内流脓， 可能是无菌技术不过关， 或者手术时鼓室内存在细菌，或并发上呼吸道感染，或有真菌性外耳道炎。术后感染常导致移植物坏死、脱落、穿孔导致手术失 败。 2鼓索神经损伤 可导致舌感觉异常，味觉常被描述成金属样，往往由于鼓索神经被牵拉、切 . 断所致，病人有 4 个月异常，甚至终生味觉不正常。 ～6 3继发性胆脂瘤 发生在外置法或夹层法， . 鼓膜和移植物之间、 鼓室内有残存上皮未彻底清除， 导致胆脂瘤继发。 4面神经麻痹 . 多数由于水平段面神经骨管缺损所致。5鼓膜位置异常 包括外侧愈合、前方锐角消失、鼓膜内陷、中耳粘连等。 . 6听力提高较差或者下降 术中避免过多地触动和损伤听小骨、内耳结构导致感音神经性聋、 . 眩晕；砧镫关节连接异常未被发现或者锤骨柄与鼓岬的关系造成鼓膜偏移。 八、儿童鼓膜成形术 儿童期行鼓膜成形术，尚未形成一致意见。对儿童如何选择适当的时机做干耳的鼓膜修补术， 有不同的观点：①学龄前儿童或 1～1 0 4岁前的儿童不适合做鼓膜修补术；②慢性中耳炎遗留的鼓 膜穿孔严格掌握手术指征后可行鼓膜修补术；手术前，适龄儿童必须要求一年干耳，更小的孩子则 需要 2 年干耳。 我们的观点是： 考虑到手术的难度及并发症， 单侧小的穿孔且没有明显的听力障碍，耳科学的基础与临床进展不主张手术，小的穿孔可作为通气管之用。 儿童的鼓膜成形术时，应注意的因素包括：①儿童易患上呼吸道感染；②免疫功能低下；③儿 童本身易频繁发作急性化脓性中耳炎；④手术难度较大；⑤咽鼓管功能较成人差；⑥长期随访效果 差，有较高的再次穿孔的可能性；⑦鼓膜修补痊愈后可能会导致严重的分泌性中耳炎、粘连性中耳 炎。 如何处置鼓膜持续穿孔并发间断耳漏一直存在着争论，其手术成功或失败牵涉到很多因素，如 年龄、手术技术、是否存在胆脂瘤、有无活动性炎症、穿孔大小、咽鼓管功能等。虽然关于此讨论 很广泛，但没有统一的意见。在鼓膜成形手术成功与否的争论中（尤其是小儿） ，需要确立标准化 的尺度。手术的最终目标是修复解剖结构的缺损，提高听力，降低复发率。理想的结果是术后形成 完好的鼓膜，移植物在干净、干燥的耳内成活，咽鼓管功能正常。文献报道的成功率为 9% 0左右， 由于大部分观察时间不到一年，分析数据只包括鼓膜是否愈合，而不考虑鼓膜内陷囊袋的形成。因 此成功率并不准确。鼓膜治愈成功率随着观察时间的增加，将会下降，再次穿孔的比率增加。第 3 节 乳突切除术一、概述 在鼓室成形术之前，文献描述的乳突切除术，有多种类型，名称各异，而这些名称至今还有作 者使用，对其进行了解，将有助于理解乳突切除手术。 1 ．上鼓室切开术 上鼓室切开术（atctm）是通过外耳道径路开放上鼓室，将上鼓室外 tiooy侧壁骨质去除，使上鼓室外侧壁开放，不打开鼓窦，仅清除鼓室前上及咽鼓管口病变。方法有 4 种： ①保留骨桥；②全部去除骨桥；③去除部分骨桥：a去除骨桥中间部分，b去除骨桥前拱柱，c去 . . . 除骨桥后拱柱；④完整骨桥向后上移位。 2 ．上鼓室鼓窦切开术 上鼓室鼓窦切开术（atcatooy tionrtm）是经外耳道径路的上鼓室切开 术向后方的扩大手术，将鼓窦和鼓窦入口外侧壁骨质去除，骨性外耳道后上壁去除，进入鼓窦。是 上鼓室切开术与保守的乳突根治术的过渡阶段。 3 Bny ． od 手术 不进入鼓室腔的上鼓室鼓窦切开术， 只是去除上鼓室鼓窦胆脂瘤基质的外侧部分，而保留内侧部分。 4 ．单纯乳突凿开术 这种手术最初规定的正规方法是去除乳突表面的皮质骨质，暴露鼓窦，耳科学的基础与临床进展广泛开放化脓腔。用刮匙去除周围软化的气房以及肉芽组织，同时保留完整的气房。这种手术也曾 被称为鼓窦开放术。现在的乳突开放术的范围远远超过了最初，而且手术方式也有所改变。全部一 期关闭伤口，由单纯的乳突开放术变成了完全的乳突开放术，但手术名称沿用至今。 5 ．皮质骨乳突开放式 经皮质骨乳突开放术（tasotcl atietm）用于所有的其 rncria msodcoy 他经乳突表面进行的乳突开放术，较大的儿童和成年人。 6 ．保守的乳突根治术 保守的根治性乳突切除术，或称保守的根治性手术或改良根治性手术是低壁式乳突切除术，将鼓窦、上鼓室开放，去除骨性外耳道后上部分，并断桥，削低面神经嵴， 或保留削低的骨桥，鼓室内结构得以保留，因而称为保守的乳突根治术。 7 ．经典乳突根治术 经典的根治性乳突切除术，或称经典的根治性手术，是低壁式乳突切除术，将鼓窦、上鼓室开放，去除骨性外耳道后上部分，并断桥，削低面神经嵴，并将鼓室内的结构 全部去除，包括残余的砧骨、锤骨、纤维骨环、残余鼓膜，甚至骨性骨环。 8 ．经典完壁式乳突根治术 耳后切口，经乳突表面皮质骨进路，保留完整的骨桥，外耳道后上方的骨壁较薄，但是完整的。上鼓室胆脂瘤使上鼓室外侧壁破坏时，外耳道后上的骨壁就不是完 整的。在这种情况下可以用软骨或骨片重建。开放上鼓室，向外扩展可以进入颧弓根，可以暴露鼓 膜张肌以及咽鼓管口。行后鼓室开放，通过面神经隐窝可以暴露后鼓室窦。通过扩大的上鼓室及面 神经隐窝使上鼓室鼓窦和乳突恢复通气引流。 二、乳突切除术的基本类型 根据外耳道后壁保留的完整性，主要分为开放式和完壁式两种。开放式乳突切除术的主要内容 是不保留外耳道后壁，根据病变的程度采用不同程度的乳突开放技术。包括上鼓室切开术、上鼓室 鼓窦切开术、Bny od 手术、全部去除骨桥的保守的乳突根治术和经典乳突根治术，以及这些术式的 改良。 完壁式乳突切除术是保留外耳道后壁的完整性，将乳突成为一个再气化的大气房，并通过鼓窦 入口或面神经鼓索神经三角与鼓室相通。包括单纯乳突根治术、皮质骨乳突开放式、经典完壁式乳 突根治术、联合进路鼓室成形术以及这些完壁式术式的改良。 三、乳突轮廓化技术 1 ．基本要求 在现代中耳手术中，乳突轮廓化是一个基本要求。在显微镜下，使用高速微型手术电钻，将乳突腔内无特定功能的结构，如气房、板障结构全部磨除，使乳突、鼓窦天盖、乙状 窦骨壁、二腹肌嵴全部成为光滑骨面。根据术式的需要，决定外耳道后壁是否保留。必要时将乳突 段面神经骨管轮廓成形，以便在清理病变组织的同时注意保护面神经，避免损伤。轮廓化的目的： 完壁式是将乳突成为一个再气化的大气房，并通过鼓窦入口或面神经鼓索神经三角与鼓室相通。开耳科学的基础与临床进展放式是将乳突腔与外耳道相连成一个完整的大外耳道。在乳突轮廓化的同时，彻底清除乳突腔内的 各种病变组织。 2 ．乳突切除术中解剖标志的辨认 由于耳部解剖结构的复杂性，决定了中耳手术的高难度及高风险。 手术安全的保障需要手术野的充分暴露， 可以利用显露在中耳乳突腔的解剖结构进行定位。 其中最为恒定的解剖结构是位于鼓窦入口低壁的水平半规管，根据水平半规管的毗邻关系，可以定 位面神经、前庭、内听道。面神经水平段位于水平半规管的前方、垂直段位于水平半规管的下方。 四、单纯乳突凿开术 单纯乳突凿开术的手术目的是使乳突及中耳引流通畅， 以利控制耳部急性感染， 防止炎症扩散。 随着抗生素的广泛使用，大多数中耳炎症均能很好的控制，因此单纯乳突根治术使用越来越少。均 在控制急性炎症后，行鼓室成形术。单纯乳突凿开术大多运用于小儿。 1 ．适应症 ⑴急性中耳乳突炎，合并耳后骨膜下脓肿、颧骨骨膜下脓肿、Bzl 脓肿、面瘫及其他颅内外 eod 并发症。 ⑵慢性胆脂瘤性中耳炎，合并骨膜下脓肿或颅内外并发症，需行乳突根治术，但全身或局部情 况只允许作手术探查引流。 2 ．手术器械 显微镜、乳突牵开器、电钻、耳显微手术器械等。 3 ．术前准备 ⑴剃除耳前、后上方 3 ～5c 范围内的头发，女病员梳好辫结。 m ⑵清洗耳廓及外耳道。 ⑶术前半小时肌注鲁米那 01g . 及皮下注射阿托品 05m。儿童酌减。 . g 4 ．麻醉 可采用局麻、强化麻醉、全麻。局麻取 1普鲁卡因 2 m，注射以下 4 % 0l 处：①耳后耳廓附着部乳突表面皮肤及骨膜下浸润，麻 醉耳大和枕小神经。②经耳后耳廓附着部中点，以长针头向外耳道上、后下壁方向局部浸润，麻醉 迷走神经耳支。必要时可直接经外耳道口注射于外耳道深部上、后下壁。③外耳道前壁骨部与软骨 部交界处皮肤及骨膜下浸润，麻醉耳颞神经。④耳屏及耳轮脚之间，皮肤及骨膜下浸润，麻醉耳颞 神经上支（耳后切口可不注射此点） 。 耳后注射勿太近茎乳孔，以免引起暂时性面瘫。 5 ．手术方法 ⑴体位 仰卧。头转向对侧，患耳向上，头下垫一棉圈，同侧肩下垫一沙袋。耳科学的基础与临床进展⑵切口多取耳后切口。将耳廓推向前方，在耳廓附着部后方 05c . m处作一弧形切口，上至耳廓附着部上端，下至乳突尖端（婴幼儿下端切口离开乳突尖 1 . c，以免损伤面神经） ～15 m ，深达 骨膜，用剥离器将骨膜向前后方向分离，暴露外耳道上三角区，置乳突自动拉钩。 应先明确乳突表面的解剖标志：①颞线，系颧突后根的延长线，为一表面平滑之骨线，标志鼓 窦顶部，超过此线会误入颅中窝。②外耳道上棘，为外耳道后上缘向前外方伸出之小三角形或菱形 的骨性隆起，鼓窦入口在此棘稍后方。③筛区，外耳道上棘后方一小区域。呈多个筛状小孔，为小 血管通入鼓窦之通路，剥离骨膜后，筛孔常可见渗血。④外耳道上三角区，上缘为颧突后根的延长 线，前边为外耳道后缘之切线，后下缘自颧突后根的延长线引到外耳道下缘之斜线，以上构成的三 角区为道上三角，其深部即为鼓窦。 ⑶开放鼓窦 用大号切割钻电钻以筛区为中心，上方起自颞线，下达乳突尖，后方离外耳道后 壁 1c m内，前方在外耳道后壁，磨开乳突皮质骨，暴露乳突浅层气房。首先完成乳突天盖的轮廓 化，骨壁磨薄后隐约可见桃红色的硬脑膜，以及脑膜上的血管纹和交通小血管，其次完成乙状窦骨 板的轮廓化，当其骨板很薄时，为典型的紫蓝色，由浅而深，逐步磨出骨质，在两者之间开放窦脑 膜角，角间气房彻底磨去，窦脑膜角为锐角，循此向内，沿脑板向前下，必达鼓窦，与外耳道长轴 平行方向逐步磨开扩大乳突腔，如原有乳突骨板破坏形成瘘孔，则可先以探针探索，沿瘘孔周围磨 开。 ⑷清除病变组织 用电钻将乳突外层骨质、各病变气房、肉芽及坏死组织清除。其范围上达鼓窦天盖，后达乙状窦骨板，下达乳突尖部，前达外耳道后壁。将各部交界处如窦脑膜角处等病变组 织均需磨除，但勿将各骨壁刮穿。以小刮匙，匙背朝内，向外上方用力扩大鼓窦入口，将病变黏膜 及骨质刮净，底部可见水平半规管嵴，其前下方即为面神经管，当心损伤。探针不要深入鼓窦，以 免损伤听骨。 ⑸填塞纱条乳突腔内气房应完全开放，术腔光洁，以生理盐水冲洗，去除碎骨，用耳内小纱条 一端置于鼓窦引至上端创口，复转回至腔底，来回数次，使向外充分引流，创口敞开。创口亦可部 分缝合。拭净外耳道，置消毒纱条一段于外耳道口，用消毒耳敷盖于创口，外用绷带作扇形包扎。 先将绷带在额部水平固定 2 ～3道后，水平与斜形交叉重叠包扎，绷带应向后上用力，松紧适宜， 术侧眼外上方先置一小纱条，待包扎后收紧，以免绷带遮住术侧眼睛。 6 ．注意事项 ⑴耳后切口位置，若乳突部肿胀，耳廓附着不易辨认时，将耳廓向内（即向外耳道深部方向） 加压，可现皱纹，使附着部明显可见。 ⑵小儿乳突尖未发育， 面神经穿过茎乳位置较浅， 故耳后切口位置应距耳廓附着部下端 1 . ～15耳科学的基础与临床进展c，以免伤及面神经。 m ⑶关于找鼓窦首先充分暴露乳突表面标志，应从外耳道上三角为标志凿入。有的病人外耳道上 棘突出不显， 可由筛区凿入， 也可在暴露窦脑膜三角后在相应的耳道后壁上方凿入。 在接近鼓窦时， 常可见有脓血渗出，一般再稍凿深，可现小孔，以探针小心探索深度及上壁、后壁范围后再逐步加 以扩大。 ⑷清除乳突病变组织，清除面神经周围病变小房及鼓窦、鼓窦入口病变时需特别小心，以免误 伤面神经，清理后壁气房时，如不能确定是乙状窦骨壁还是气房，可用探针沿可疑腔之骨壁探入， 如为小房，即可见骨腔。 ⑸术中如见鼓窦盖、乙状窦骨壁已有破坏，应将破坏区稍加扩大，直至正常脑膜（正常脑膜为 白色、有弹性、光泽） 。 ⑹如术中误伤鼓窦盖、乙状窦有壁而出血，可用明胶海绵或纱条压紧片刻。必要时可用颞筋膜 贴补加碘仿纱条填紧。术后抽纱条时间延长数天或逐层抽去。 7 ．术后处理 ⑴全身性用药以抗生素为主，可静脉滴注，也可肌内注射。 ⑵每天伤口换药，术后 1 天将填塞纱条取出。 0 五、乳突根治术 本手术的目的在于清除中耳及乳突病灶，并使乳突腔、鼓窦、鼓室和外耳道连成一大腔，以利 引流，防止颅内外并发症的产生。亦可是鼓室成形术的一部分。 1 ．适应症 ⑴胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛及慢性化脓性中耳炎乳突炎骨质破坏已无重建听力条件，如合 并感音神经性聋、咽鼓管功能无法恢复者。 ⑵胆脂瘤型中耳炎合并耳源性颅内并发症、岩骨炎、化脓性迷路炎、面神经麻痹等，不适宜施 行听力重建术者。 ⑶结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成者，药物疗法不能治愈者。 ⑷中耳乳突肿瘤未能彻底清除，如颈静脉球体瘤、面神经纤维瘤、中耳癌。 2 ．术前准备 同单纯乳突凿开术。 3 ．手术器械 同单纯乳突凿开术。 4 ．麻醉 全身麻醉。5 ．手术方法 ⑴切口 做耳后切口时，将耳廓推向前方，在耳廓附着部后方 05c . m处作一弧形切口，上至耳科学的基础与临床进展耳廓附着部上端，下至乳突尖端（婴幼儿下端切口离开乳突尖 1 . c，以免损伤面神经） ～15 m ，深达 骨膜，用剥离器将骨膜向前后方向分离，暴露外耳道上三角区，置乳突自动拉钩。做耳内切口时， 于外耳道底壁骨部与软骨部交界处稍向外 6 点钟处开始，沿后壁切至上壁 1 点钟处后，刀锋转向耳 屏及耳轮脚间方向，沿耳轮脚前方 2 m 上延 15 . c。切开皮肤及骨膜，用剥离器沿骨质 ～3 m .～20 m 分离乳突表面，上过颞线，下达乳突尖，使乳突各解剖标志充分暴露，并分离外耳道后壁、上壁皮 肤至鼓环。止血后，置乳突自动拉钩张开。 ⑵乳突腔轮廓化，开放鼓窦 用大号电钻磨除乳突皮质骨，找到胆脂瘤破坏腔后，削薄前方外耳道骨壁，上缘平鼓窦盖，后缘达乙状窦前骨壁，沿途将残余的骨质及乳突内气房或板障骨尽皆磨 除，使颅中后窝的脑膜和乙状窦形状清晰可见（即为乳突骨骼化） 。脑膜与乙状窦交界处为窦脑膜 角，循此角向内必达鼓窦。清除乳突腔内及鼓窦处胆脂瘤皮屑及肉芽等病变并检查鼓窦盖及乙状窦 骨壁有否破坏。如乳突气化不好、小鼓窦、乙状窦前置、颅中窝脑板低位时，可磨去外耳道后上部 骨质，扩大外耳道，磨薄上鼓室、鼓窦骨壁，仅留菲薄的骨片，开放上鼓室，鼓窦入口，进而开放 鼓窦和乳突气房。 ⑶断桥及修平面神经嵴 在外耳道后壁近鼓窦盖处深部，以弯形探针朝上鼓室方向探索，即可探到鼓窦入口，用电钻平鼓窦垂直向下，尽可能将外耳道后壁（面神经嵴）削低，但术中切勿削低 于水平半规管管嵴。用电钻将骨桥磨薄，直至骨桥断开（即鼓窦入口外侧的外耳道骨壁） ，底部可 见致密光滑的隆起， 为水平半规管嵴， 用电钻去除上鼓室外侧壁， 使鼓窦盖及鼓室盖成一连续骨板， 充分开放上鼓室。 ⑷清理中耳 仔细检查鼓窦入口处引流是否宽敞。如砧骨及锤骨已损坏，且影响引流，可用肉 芽钳或膝状镊夹住，稍加摇动小心取出，砧骨与镫骨间粘连可先用探针轻轻剥离，鼓室内肉芽等病 变组织亦应尽量去除。清扫鼓室底时，当心伤及颈静脉球；清扫鼓窦入口底部时，小心损伤面神经 及水平半规管。咽鼓管内肉芽亦应用小刮匙予以刮除，刮除时应向前外方，以免损伤颈内动脉管。 ⑸剪皮瓣，放松乳突自动拉钩 于外耳道后壁与上壁交界处，用小剪刀自外向内剪开外耳道皮 肤至鼓环，并沿鼓环剥离后壁皮肤向下直达底部，将皮瓣翻转覆盖于外耳道后壁（面神经嵴）及乳 突腔。使乳突腔、鼓窦、外耳道成一连贯大腔。检查皮瓣，若太厚可将皮下组织修剪去除。术腔内 填以碘仿纱条后缝合伤口。 6 ．注意事项 ⑴防止耳廓软骨膜炎 耳内切口勿太近耳轮脚，一般保持 05c . m左右，切口时应将耳廓稍上 提，避免耳轮脚尖端突出处被切去。如已切伤耳轮软骨，则应将切下之软骨去除，局部仔细止血， 以免软骨坏死、感染，术后严密观察，加用抗生素。耳科学的基础与临床进展⑵防止外耳道狭窄 耳内切口应在外耳道软骨与骨部交界处，勿太深，也不应过长成环形，以 免造成狭窄。 ⑶防止面神经损伤 要注意以下几点：①削平外耳道后壁，逐层削低。在近面神经管时，创面 常有血渗出，更应小心。②断桥时，要平稳把持，用力勿过强，防止断桥时损伤面神经。③寻找鼓 窦入口时，切忌用思乱探，如术野不清，应将鼓窦腔上方及上鼓室外侧壁之悬骨充分清除。 ⑷清理中耳肉芽时应极其小心 钳子牵拉方向在近鼓岬处（即面神经水平段）应取横行水平方 向，在近鼓窦处应取垂直向后上方向，避免撕断面神经，在钳取肉芽时要注意病人面部表情，如发 现面部肌肉随肉芽牵拉而抽动，则示已损及面神经，应更小心。 ⑸听骨的去留问题 由于乳突根治术的主要目的在于去除病变， 充分引流， 防止并发症的产生， 因此保证引流通畅应作为首先考虑的问题。如听骨链原已不完整，听骨存在影响引流，则可将听骨 去除。并可根据病变条件，适当作鼓膜成形术。 ⑹防止鼓窦盖、乙状窦损伤 术前应仔细研究 C T片，如有鼓窦盖低位或乙状窦骨壁前位，电 钻勿太高或太后，以免损伤其骨板。暴露乳突、鼓窦，应按解剖定位逐层仔细进入。 7 ．术后处理 ⑴一般处理，术后每日更换敷料，7天拆线并逐渐抽取纱条。术后密切观察有无面瘫、眼球震 颤或其他神经症状，以便及早发现和处理。 ⑵并发面神经瘫痪，多因面神经受损伤所致，若在术后 5 ～6小时内出现周围性面瘫，经适当 处理，迅速抽去填塞纱条，加用激素、抗生素等，大多能在 3 ～4月后逐步恢复。若面神经在术中 误伤断裂，则应作面神经修补术。 六、改良乳突根治术 改良乳突根治术是在清除乳突腔、鼓窦、鼓窦入口以及上鼓室病变组织的前提下，不损伤或少 损伤鼓室内的结构，从而保持或增进病人的听力的一种手术方法。 1 ．适应症 鼓膜松弛部或紧张部后上方穿孔而听力尚好，病变局限于上鼓室或累及鼓室范围较小的慢性化脓性中耳炎。 2 ．术前准备 同单纯乳突凿开术。 3 ．手术器械 同单纯乳突凿开术。 4 ．麻醉 同单纯乳突凿开术。 一般步骤与乳突根治术相同，但根据病变程度不同有所变化。对于病变局限于5 ．手术方法上鼓室者，开放鼓窦后可用电钻，由鼓窦入口外侧向前，除去上鼓室外侧壁至接近前壁为止，充分 开放上鼓室，以小刮匙或细弯针将鼓窦入口外侧向前，除去上鼓室外侧壁至接近前壁为止，充分开耳科学的基础与临床进展放上鼓室，以小刮匙或细弯针将鼓窦入口及上鼓室病变组织或胆脂瘤完全清除。若听骨完整可不动 听骨，以电钻磨低外耳道后壁，可不断桥。修剪皮瓣等步骤同乳突根治术。若病变侵及部分鼓室累 及听骨，清除病变，充分引流，除断桥外，可去除病变听骨。 6 ．注意事项 ⑴改良乳突根治术可根据病变情况，在清除病变的基础上尽可能保存或改进听力。 ⑵对于病变范围较广，脓液较多，引流不畅者，不适应采用本手术。 ⑶术中避免用探针或其他器械损伤鼓膜或听骨，以免损伤听力。 7 ．术后处理 同乳突根治手术。第 4 节 听骨链重建术自 Wlsen Zlnr ulti 和 ole 提出了鼓室成形术的基本原则后，耳外科手术朝着功能恢复的方向发 展。以听骨链重建为中心的鼓室成形术分成 5 类：①三个听小骨都存在并可以正常运动，术中无需 听骨链重建；②将鼓膜移植到未损伤的砧骨和镫骨；③镫骨上结构未损伤，鼓膜或鼓膜移植物仍可 直接贴附在镫骨上；④镫骨上结构缺损将鼓膜或鼓膜移植物连接于活动的镫骨底板上；⑤水平半规 管开窗术。尽管近十几年来，一些改进的手术不断出现，但均以此为基础。重建缺失、中断或固定 的听骨链，以恢复鼓膜至镫骨底板或卵圆窗的连接，可利用残存听骨、乳突皮质骨、耳屏软骨、异 体听骨及各种有机或无机材料制成的赝复物行部分或全部赝复体重建术。 一、听骨链的状态 ()utn 92 1Asi（17）和 Kruh 94 ats（19）将听骨链的状态分为以下几种类型 O 型：听骨链完整（MIS） 型：锤骨存在，镫骨存在（MS） 型：锤骨存在，镫骨缺损（MS） 型：锤骨 +++；A ++；B +-；C 缺损，镫骨存在（MS） 型：锤骨缺损，镫骨缺损（MS） 型：听小骨固定；F -+；D --；E 型：镫骨固定。 ()ic（19）根据重建功能结果将听骨链的基本状态分为 3 2Fsh 94 型 Ⅰ型锤骨和镫骨完整，砧 骨缺失；Ⅱ型锤骨和镫骨足板，而砧骨和镫骨板上结构缺失，根据镫骨足板的类型又可分为Ⅱa活 动、Ⅱb 固定两型；Ⅲ型只剩镫骨结构，又分为Ⅲa （运动的镫骨） 、Ⅲb （运动的足板） 、Ⅲc （镫骨 固定） 。 ()oetVnet等根据锤骨柄的情况分为两型（Rbr e a，20） ①锤骨柄存在： 3Rbr icn oet t l 01 A砧骨腐蚀，镫骨存在并运动；B镫骨上结构腐蚀，足板运动：B1 -，完整砧骨；B2 -，砧骨腐蚀； C镫骨足板固定：C1 -，完整砧骨；C2 -，砧骨腐蚀；D特殊情况：D1 -，锤骨固定；D2 -，前位锤骨；耳科学的基础与临床进展D3 -，鼓膜外移。②锤骨柄缺失：A砧骨腐蚀，镫骨存在并运动；B镫骨上结构腐蚀，足板运动： B1 -，完整砧骨；B2 -，砧骨腐蚀；C镫骨足板固定。 -二、听小骨重建材料重建材料具有其特殊性，一端必须与鼓膜相连接，另一端与骨或软组织相连接。理想情况下， 移植材料除两端外不与其他组织接触，而且具备一定的形状，硬度和声音传导特性。中耳听骨链重 建的结果除技术外，主要由中耳的状态决定，咽鼓管功能不良可导致早期移植体脱位，感染可致移 植体的损坏和吸收。重建材料有自体材料、同种异体材料和人工假体材料。所有这些材料暴露到中耳环境中均有其 独特的特点，所产生的主要问题包括移植失败、移植物脱位、传导性耳聋仍存在或加重。 1 ．自体材料 常用的主要包括听小骨、骨皮质、软骨等。自体软骨曾被作为听骨链重建材料，软骨在较长时间后不稳定，移植的软骨支柱出现侵蚀。稳定性的丧失可能是由于血管长入，出现软 骨炎。根据这些发现，软骨移植物不能作为满意的长期移植体。最常用的自体材料是砧骨体，术中 需被重新塑形以适应镫骨柄和镫骨头之间的连接。可较长时间保持其形状、大小和生理完整性，因 为失去血供，听小骨移植物最终变得无活力。自体材料有一些局限性，如慢性中耳炎、胆脂瘤患者 或听小骨有显微镜下可见的鳞状上皮浸润；重新塑形使手术时间延长；吸收和/ 或失去刚性（尤其 是软骨） ；与中耳壁粘连固定，可能发生听小骨骨炎，胆脂瘤患者残留胆脂瘤的可能性增加。 2 ．同种异体材料 2 世纪 6 年代，同种异体材料首次被利用，主要是听小骨和软骨。由于交 0 0 叉感染疾病（如艾滋病）的可能性，现在同种异体材料基本摒弃。 3 ．人工假体材料 目前人工材料是听骨链成形最常用的材料。人工材料可分为生物相容性、生物惰性、生物活性材料。在上世纪 5 年代后期和 6 年代，多采用生物相容性材料，如聚乙烯、 0 0 Tfo、Pols，但因为经常出现移位，挤脱，穿入内耳或明显的中耳反应而被放弃。7 年代后 eln rpat 0 期，研制出一种高密度聚乙烯海绵，其中 Pot-oe lsiPr 是一种临床应用历史较长的高密度聚乙烯海 绵人工材料。高密度聚乙烯海绵无中耳反应活性，其多孔的特性适合组织长入。临床经验表明，用 软骨覆盖的高密度聚乙烯海绵移植物可减少被挤脱的可能性。用于听小骨重建的其他生物相容性材 料还有硅胶、不锈钢、钛合金等。生物惰性移植物是不释放可检测物质的材料，其原型是致密的铝 氧化物陶瓷（A23，2 世纪 7 年代在德国和日本比较流行。生物活性材料与机体组织有良好的 10） 0 0 反应活性，可促进软组织附着。这种附着是与此材料表面的之间化学结合，不是发生在类似生物惰 性和生物相容性材料的机械附着。 0 7 年代生物活性材料开始应用， 希望这种新材料可以与多孔的聚耳科学的基础与临床进展乙烯材料相比有更小的挤脱发生率。羟基磷灰石是一种生物活性材料，是目前听小骨重建中最常用 的人工材料之一。羟基磷灰石是一种多聚结晶磷酸钙陶瓷，具有良好的组织相容性及类似于骨的化 学特性。羟基磷灰石生产时有多孔形式（孔＞10n）和致密形式（孔＜3 n） 0 m 0 m，致密形式用于听 小骨假体。 三、听骨链重建类型 1 ．Ⅰ型 锤骨和镫骨完整，砧骨缺损。此型最为常见，砧骨缺损包括长脚缺损、砧镫关节连接中断。重建方式有 3 种。 ⑴运用砧骨替代赝复物，其使用条件是镫骨头长轴和锤骨柄的夹角小于4°，尤且最适合于小 5 于3°，角度＞4°时，除防碍锤骨和镫骨间的声音传递外，镫骨底板会出现摇摆运动而消耗声能 0 5 骨存在的情况。如果锤骨柄与镫骨相比太靠前，有些声音将转化为无效的镫骨足板旋转运动。 ⑵运用部分听骨赝复物（prilosclrrpaeetpotei） ata siua elcmn rshss。 ⑶运用全听骨赝复物（ttlosclrrpaeetpotei） oa siua elcmn rshss。 砧镫关节破坏而锤骨完整，动度好，在儿童和成人都是比较常见的听小骨损害。此种情况下， 听小骨重建可采用重建砧镫关节本身，或双关节替换装置。最常用的关节替换假体是用羟基磷灰石 制作的Apeam plbu关节假体。该假体呈立方形，一个面有一条沟用来连接残留的砧骨长脚，对面有 一个孔来连接镫骨颈和小头。 假体放置时， 假体孔的中心对准镫骨小头， 同时将砧骨长脚放入沟中。 术中可对砧骨长脚进行修剪。 由于假体牢固地卡在砧骨和镫骨之间， 所以无须特别的支持包裹材料。 置入后可活动锤骨以检查运动通过假体传递到镫骨是否良好。 该假体有不同大小的尺寸， 使用方便， 且挤脱率低。但随时间延长，植入后如砧骨长脚继续受损则假体可能滑脱。 2 ．Ⅱ型 锤骨存在、镫骨底板存在。此种情况也有两种重建方式，其一是应用砧镫假体，其二是弃用锤骨而用全听骨键重建假体。最常用的两种砧镫假体包括Glebr 和 HPX odneg AE。在植入 手术中，量出镫骨底板至锤骨中部的距离，并据此修剪HPX AE干的长短。将HPX AE干置入镫骨底板的 中央，抬起锤骨柄，将假体置入锤骨柄中部的下方。与砧骨替代假体相类似，假体向锤骨柄的顶部 移动时，会增加张力。所以中耳内需用明胶海绵支撑。镫骨底板表面也应避免太大的张力，否则假 体的干也可能会移入前庭。砧镫假体的长度，通常为4 ～6m。 m 3 ．Ⅲ型 建方法。 4 ．Ⅳ型 5 ．Ⅴ型 6 ．Ⅵ型 锤骨和砧骨缺失，镫骨底板存在且活动。全听骨赝复物是最佳的听骨链重建方法。 锤骨存在，镫骨或底板存在，但固定。可行底板开窗，人工镫骨术。 锤骨和砧骨缺失，镫骨或底板存在，但固定。可行重建锤骨，再底板开窗，人工镫 锤骨和砧骨缺失、镫骨存在且活动的情况下应用部分听骨赝复物是最佳的听骨链重耳科学的基础与临床进展骨术。 四、听骨链重建需注意的问题 1鼓膜张肌腱和锤骨柄结构的重要性 术中注意去除锤骨头时， . 尽可能不要损伤鼓膜张肌腱和 锤骨柄结构，可以使术后鼓膜的形状较好，更有利于声音的传导。 2鼓室病灶的彻底清理以消除镫骨－耳蜗传入阻抗 镫骨底板振动通常有几种解剖结构阻抗， . 包括环状韧带，耳蜗淋巴，耳蜗分隔和圆窗膜，这些结构一起组成镫骨－耳蜗传入阻抗。圆窗阻抗 作用在正常耳是可以忽略的。但中耳炎时圆窗窝可被液体或纤维组织充填，圆窗阻抗增加，结果导 致镫骨－耳蜗传入阻抗增高，该阻抗提高可致传导性耳聋。因此术中需注意除探查镫骨底板外，还 应探查圆窗。 3需保持一定大小的中耳腔 中耳腔减少时，听小骨的作用受损。在正常耳，外耳道与中耳之 . 间压力的不同有利于鼓膜的振动。通常中耳压力小于外耳道压力。当中耳腔容积减小时，由于中耳 腔阻抗与其容积成反比，鼓膜和听小骨的振动随之减少。因此，为保持听小骨连接作用在正常范围 1 d的以内, 0B 术中尽可能保持中耳腔大小，如行开放式手术时，上鼓室重建或内侧壁皮质骨粉加高 术等。 4颞骨薄层C检查的重要性 轴位和冠状位颞骨薄层放大平扫C（1m层距）术前必不可少， . T T m 可为重建手术提供以下信息：有无胆脂瘤或慢性耳病、中耳腔的大小、听骨链的连续性是否存在； 上鼓室镫骨是否固定；是否存在耳硬化症，内耳的骨结构等。 5尽可能减轻听骨链假体的重量 假体的重量影响中耳声音的传导。 . 6听骨链重建方法取决于听小骨残留的状况 根据听小骨残留的情况， . 决定使用假体的性状及 采用的方法，如部分或全听骨链赝复物。若术中发现镫骨底板固定，则需行镫骨切除术，但只能在 鼓膜完整且无急、慢性感染迹象的情况下施行。 7减少胆脂复发 术中发现胆脂瘤与听小骨相连，应去除残留的听小骨，以减少胆脂瘤复发的 . 可能性。第 5 节 鼓室成形术15 年 Wlsen Zlnr 92 ulti 和 ole 各自开展了鼓室成形术， 并按生理功能将此类手术分为 5 近 型。 年来，由于鼓室成形术的迅速发展，要求手术分型能反映下述特点：各型的适应对象，清除病灶采耳科学的基础与临床进展用的进路，听骨重建方式，赝复物的性质，新鼓室的特征和是否分期。故除鼓膜修补术外，鼓室成 形术还可分为 5 类：鼓膜成形加听骨重建术（Ⅰ型） 、联合进路鼓室成形术技术（Ⅱ型） 、改良乳突 根治加鼓室成形术（开放技术） （Ⅲ型） 、分期鼓室成形术（Ⅳ型）和内耳开窗术（Ⅴ型） 。 一、适应症 慢性中耳乳突炎、胆脂瘤性中耳炎、鼓室硬化症、外伤引起的中耳传音系统的缺损，均可在急 性炎症控制后行鼓室成形术。 二、手术器械 除一般的外科器械外，应备电钻 1 只，钻柄 2 只（其中有只弯柄） ，切割钻头 1 套，金刚石钻 头1 套，吸引管 1 套，耳显微外科手术器械 1 套，自持乳突拉钩 3 只，单极电凝器 1 只，双极电凝 器1 只。 三、术前准备 1 ．中、内耳轴位和冠状位平扫薄层 C 扫描 可以清晰了解病变范围、乙状窦、天盖和面神经 T 的解剖。 2 ．听力检查 电测听检查，声导抗测听，音叉检查，听觉脑干诱发电位。 3 ．咽鼓管功能测定 同鼓膜修补术。 4 ．面神经功能检测 有周围性面瘫者，需行面神经电图及兴奋试验。 5 ．前庭功能检查 有前庭症状者，必要时需行前庭功能检查。 术前检查能大致确定手术类型，但更应在术中根据具体情况灵活变更。 四、麻醉 全身麻醉。 五、手术方法 侧头平卧，患耳朝上，同侧肩部稍垫高，头部以宽胶带固定。 1 ．鼓膜成形听骨重建术 鼓膜成形听骨重建术适用于鼓膜紧张部穿孔和听骨缺损或固定者，要求干耳或炎性病变局限于中下鼓室，无胆脂瘤或鳞状上皮侵入中耳。砧骨缺损者，如仅是砧骨的 长突或豆状突缺失，可将砧骨分离修整后加以利用；如砧骨损坏过多，则需用异质听骨代替。异质 听骨按连接要求可分部分赝复和整体赝复两种。 ⑴切口 耳后切口。 在暴露鼓室并检查无胆脂瘤或其他隐匿病灶后，以微型弯钩分离砧骨和周围组织⑵听骨重建粘连处，然后取出残缺的砧骨，以蚊式血管钳夹住砧骨，以04 m . m直径的金刚石钻头磨去长突，在 近砧骨体旁磨一凹沟，凹面宽度相当于锤骨柄直径，放置锤骨柄；磨去砧骨短突的尖部，并磨出一耳科学的基础与临床进展臼状凹陷，如果镫骨肌腱存在，应在臼壁一侧作一小缝，以便嵌入。借助于微吸引器及小钩，使凹 面锲合锤骨柄，使臼状凹陷盖在镫骨头上。砧体长度要略大于镫骨头至锤骨柄的距离。为防止锤骨 头在上鼓室粘连，可剪去锤骨头，切除水平应在鼓膜张肌腱上方，以使鼓膜张肌能继续发挥作用， 保持锤骨柄的位置，提供植入砧骨的嵌合力量。如砧骨损坏过多，则应用人工听骨代替，并根据听 骨缺损的情况选用不同的材料（见“听骨链重建”一节） 。 ⑶修补鼓膜、复位缝合，同鼓膜修补术。 2 ．联合进路鼓室成形术 保留耳道后壁，清理乳突和中耳的胆脂瘤、炎性组织或鼓室硬化灶， 主要适应症为慢性胆脂瘤性中耳炎和中耳乳突炎，特别适用于上鼓室内陷性胆脂瘤或较早期的后天 性原发性胆脂瘤。这种方法联合进行鼓室成形术则被称为联合径路鼓室成形术，因术后乳突腔不向 外耳道开放， 故这种方法又称闭合式鼓室成形术。 其他的名称还有完壁式鼓室成形术加乳突开放术， 或者完壁式鼓室成形术或者完壁式技术，或者经乳突鼓室成形术。这种完壁式的乳突开放术有许多 改良术式，因此，现在用传统的完壁式乳突开放术来与众多的改良术式相区别的。这一进路的优点 是此术式使患者能在术后获得接近正常的解剖及功能之中耳结构。 ⑴切口 耳后切口，切口最宽点距耳后沟可以不同的距离05 . c，用手术刀或电刀分离 .～15 m皮肤和皮下组织达耳后附着缘。作肌骨膜瓣，上达颞线，下达乳突尖，蒂位于前侧，瓣略呈梯形， 梯基向上。充分止血后，用剥离子剥起肌骨膜瓣，达外耳道骨性段外口，于此处环形剪开外耳道后 壁。 ⑵暴露鼓膜、鼓室，将耳道上、下、后壁的皮肤连骨膜一起剥离，内达鼓环外1 m m。用电钻磨 去外耳道隆起的部分及外耳道底壁，以便看清鼓膜和鼓室的全貌，易于清理病灶，剪开外耳道后壁 及其皮肤，深达鼓环，形成门形皮瓣，并向前翻起备用。 ⑶完成乳突“骨骼化” （或谓“轮廓化” 用电钻磨开乳突骨质，磨去所有的乳突气房或板障， ） 使乳突天盖及乙状窦骨板“轮廓化” ，仅留一层薄的骨质壁保护住天盖下的脑膜及乙状窦，操作按 “骨骼化”的要求，骨壁应薄到能隐约见到脑膜上桃红色和乙状窦的蓝紫色，开放窦脑膜角，角间 小房要彻底磨去，窦脑膜角为锐角，循窦脑膜角向内，必达鼓窦。 ⑷清理鼓室和乳窦腔内的病变组织 病变的乳突虽为坚实型，但仍含有大小不等的气房，特别 在近鼓窦、半规管和面神经管的区域气房更多，故应彻底开放这些气房，并以小剥离子、微型弯钩 去除所有的胆脂瘤上皮，胆固醇肉芽肿等病变组织，并保护好半规管、乙状窦、面神经不受损伤。 这部分工作可称乳突切除术。 ⑸充分开放上鼓室 在骨性外耳道上方的颧弓处，沿“轮廓化”的脑膜骨壁前行，用电钻扩大、磨薄外耳道上壁，开放上鼓室。取出砧骨，在锤骨颈水平（鼓膜张肌附着点上方）切下锤骨头。认耳科学的基础与临床进展清面神经鼓室段骨管，用微型金刚钻头磨净其上方的小气房。妥善保护鼓膜张肌，使术后锤柄能维 持在正常位置。清除鼓膜张肌皱襞及上锤皱襞等隔膜，使上鼓室间的通道（鼓峡）充分开放。此段 工作称上鼓室切除术。 ⑹开放后鼓室 在砧骨短脚下方，外半规管前下侧，相当于鼓索神经的内侧作为后鼓室开放的 起点，在乳突侧以细钻头逐渐磨薄外耳道后壁，使之成一薄如蛋壳的骨壁，然后在面神经乳突段骨 管和鼓索神经之间作一通道（后鼓室即已开放） 。此时，面神经隐窝的镫骨等构造就清楚可见，清 除病变组织，此即后鼓室开放术。 此时，来自咽鼓管的空气可经鼓膜张肌腱的前后进入上鼓室和乳突腔；自镫骨下方经后鼓室进 乳突腔，乳突腔术后始终含气则为乳突的“再气化” 。 ⑺重建听骨链 取自体或异体砧骨，磨成双关节“新砧骨” ，用以连接锤骨柄和镫骨。 ⑻重建鼓膜 在耳后切口上方用拉钩提起皮肤和皮下组织， 稍加分离， 大片颞肌筋膜则可暴露，按需要取下大小合适的筋膜，在有机玻璃板上清理后，植入鼓膜穿孔的残边内侧，其余的贴在外耳 道骨壁表面。上鼓室外侧壁常因胆脂瘤侵蚀而有缺损，可用人工材料切成长方形楔入筋膜和外耳道 骨壁之间加以修复，但切不可和鼓室内壁相触，妨碍中下鼓室通气。将外耳道皮瓣复位，盖在筋膜 和软骨上，压以明胶海绵。如滴以纤维蛋白粘合剂，可增加稳定性。耳道内填以小段抗生素纱条。 ⑼缝合耳后切口，为使切缘对合良好，最好作褥式缝合。在离切口后方1c处，作一小切口， m 由此切口导入一根内径为02c、外径为04c的聚氯乙烯塑料管，作乳突腔引流用，并用粗丝线 . m . m 将塑料管固定在皮肤上，外露部分长05c即可。此管在术后2 天拔除。 . m ～3 留桥式鼓室乳突开放术（itc-rdemsodcoywt tmaolsy，采用完壁式 natbig atietm ih ypnpat） 鼓室成形术术后，第二次手术翻查（scn lo）的结果，复发率为2% 0，而且儿童的复发 eod ok 0～4% 率比成人高，紧张部穿孔术后的复发率比松弛部穿孔高。因此从远期疗效观察来看，这种方法有自 身的缺点。鼓室窦胆脂瘤残留或复发的比例较高，即使通过扩大后鼓室径路也不能彻底清除这个部 位的胆脂瘤。 同样上鼓室的前部胆脂瘤的复发率也很高， 说明这种方法不能完全暴露上鼓室的前部。 因此，许多学者放弃了完壁式手术，又重新采用断桥技术，二期手术修复骨桥并进行翻查，检查是 否有胆脂瘤复发。Pprla ug 94 aael和Jn（18）建议一期进行留桥式鼓室乳突开放术同时完成开放和 封闭式的鼓室乳突开放术。如果是硬化型乳突，他们采用耳内进路；但是如果气化良好，则采用耳 后径路联合耳内切口，做一个大的外耳道鼓室皮瓣。先进行乳突开放术，彻底清除病变后，再进行 外耳道口以及外耳道成形以及听骨链重建。保留骨桥完整。进行乳突封闭，用薄层皮片覆盖术腔。 然后修补鼓膜穿孔。为寻找更理想的乳突鼓室成形术方法，Alwl 99 lea（18）在改良的乳突根治术 基础上开展了保留骨桥的乳突根治鼓室成形术。该手术将闭合式与开放式技术相统一，结合两者的耳科学的基础与临床进展优点，清除病灶的同时保留骨桥使中耳腔容积得以扩大，这样既提高了干耳率又最大限度地保存和 提高了听力。由于保持了鼓室腔的完整性，王正敏教授称之为完壁鼓室式乳突根治鼓室成形术。特 点：①在开放术腔的鼓室乳突开放术中视野良好；②通过保留骨桥，可以保留和扩大中耳区域，保 留的骨桥还有助于鼓膜修补、听骨链重建。③用皮质骨粉、骨片或软骨封闭鼓窦来进行乳突封闭， 有助于缩小乳突腔并且把乳突与中耳分隔开来。缺点：鼓室窦胆脂瘤残留或复发的比例较高。 3 ．鼓室成形术Ⅲ型伴改良乳突根治术 突炎。 ⑴切口 耳后皮肤切口，形成肌骨膜瓣，再作含上、中、下三壁皮肤的外耳道内、外切口。内 适用于病灶较为广泛的胆脂瘤性中耳炎和慢性中耳乳切口在离鼓环外侧 01c . m处，外切口相当于外耳道骨性段入口水平。在内、外切口上端连线剪开 前上皮肤，再用环切刀自内切口下端将切口和上连线成平行走向，切开耳道前下壁皮肤，仔细剥离 后，以细长的薄铝片一端固定在乳突自持拉钩上，另一端压在皮瓣上予以保护。 ⑵完成乳突 “骨骼化” 磨去外耳道骨性后壁、 底壁大部及上壁悬垂的骨质， 暴露整个鼓环 （或 鼓沟） 。再以金刚石钻头或细纹钻头廓出鼓室段和垂直段的面神经骨管，彻底消除面神经管周围的 小气房及胆脂瘤、肉芽，鼓室的硬化灶等病变组织，并剥除侵入鼓室的鳞状上皮。 ⑶检查咽鼓管是否通畅 可用直径 10m . m的特氟隆空心管从咽鼓管的鼓口插入，经咽口进入鼻咽部，管长需 8c 左右。如咽鼓管狭窄，应将此管保留起扩散作用，一般在术后 3 周经鼻腔 m ～4 或口咽部拔除。咽鼓管若被鳞状上皮所封闭或因骨质增生变狭窄，应清除病变或用电钻将骨质磨除 扩大，操作时应注意咽鼓管后壁深面为颈内动脉，切勿损伤，观察至咽鼓管峡部，清除病变，扩大 管腔，将侵入管内的鳞状上皮彻底清除。 ⑷暴露镫骨 用微钩和小肉芽钳清理卵圆窗龛内的胆脂瘤和肉芽组织，动作必须细心、轻柔、 在病变组织中小心寻找镫骨，触及镫骨时有骨性感，细心的剥除被覆在镫骨表面所有的鳞状上皮。 ⑸鼓膜重建 去除残存鼓膜的内层上皮，在耳后切口的上方取颞肌筋膜，清理后将筋膜的前缘 置于残存鼓膜的前部内层，中部搁在镫骨头上，后方则贴在面神经骨管上，形成以面神经管水平段 为上壁、垂直段为后壁的矮鼓室。如鼓室黏膜缺损，则应置硅胶鼓室膜，防止鼓室粘连。如置入硅 胶膜不够匀贴，应在硅胶管上作栅状切口。 ⑹作人造鼓沟 如鼓膜残边或鼓环、鼓沟缺失，应用细纹钻头在鼓沟原位磨一宽为 01c . m的自前上至后上的半环形槽沟。将筋膜植于此沟上，以防术后鼓膜钝角形成。 ⑺镫骨加帽 如镫骨头和面神经骨管的高度相等或偏低，使植入的筋膜呈凹陷状，则应取自体 或异体的锤内头作单关节加高。其方法是用微型钻头将锤骨头一侧磨成囟状小穴，使之正好能包涵 镫骨头，另一侧磨平，使能将筋膜铺于其上。耳科学的基础与临床进展⑻耳甲腔成形在外耳道口后上缘作横切口，长约 2 m，沿切口剪开肌骨膜瓣，分离皮肤， ～3 m暴露软骨，剪去部分软骨，使耳甲腔软骨呈一半月形切迹，切口旁皮肤翻转向内，用肠线分别固定 在乳突颞线的筋膜和乳突下端表面的胸锁乳突肌肌腱上，另加小段含抗生素的油纱条压迫固定在外 耳道口，此即耳甲腔成形术。此术式可扩大外耳道口，有助于乳突腔早日上皮化。肌骨膜瓣置于开 放的乳突腔内，术后可以迅速增长肉芽组织，达到缩小乳突腔的目的。 ⑼缝合切口 耳后切口以褥式缝合，防止皮缘内卷，保证愈合良好，减少术后疤痕瘤形成。 4 ．分期鼓室成形术 是否一期行听骨链重建，需根据术中情况而定：黏膜病变情况、听骨链情况、是否有胆脂瘤残留。凡遇有下述情况者，原则上应将听骨重建术延迟 6 ～8个月进行。因为 手术分二期进行，故称分期鼓室成形术。 ⑴鼓室黏膜炎症严重、咽鼓管黏膜水肿肥厚、鼓室结缔组织增生，清除这些病灶后需放置硅胶 膜者。 ⑵鼓膜张肌腱与锤骨颈脱离或锤骨柄缺失，新形成的鼓膜有外移脱位倾向。 ⑶镫骨固定，仅存足板，亦固定，需在二期手术时放置全听骨赝复物。 ⑷镫骨仅存足板，需在二期手术时放置全听骨赝复物。 ⑸镫骨足板部分或全部缺失，清除该处的细小病灶会导致卵圆窗开放，为安全考虑，应待第二 期手术时处理。 ⑹胆脂瘤可能残留。 实际操作中，也不是绝对的，如留置的硅胶膜可不必取出，失去的锤骨柄或镫骨仅存足板者， 或试放自体、异体锤砧骨等。但术前应尽量向患者说明分期的可能性。第一期手术后，如果鼓膜形 成良好，并已经稳定，中耳黏膜上皮重新生长并覆盖中耳腔，咽鼓管功能良好，此时可考虑行第二 期手术―听骨连重建。 在分期鼓室成形术中的第一期，即联合进路鼓室成形术，或改良乳突治伴鼓室成形术，但不重 建听骨。第一期具体操作前面已经叙述，第二期使用部分听骨赝复物或全听骨赝复物重建听骨，方 法如下。 ⑴作耳内切口和鼓耳道皮瓣，同鼓膜修补术耳内切口。如第一期为联合进路术式，则需用刮匙 去除鼓沟后上方部分骨质，使卵圆窗龛能暴露清楚。第一期若为改良根治及鼓室成形术者。鼓耳道 皮瓣的切口可作在面神经管旁的 2 ～4m 处，将用剥离子将耳道皮肤、鼓膜的后上方掀起。 m ⑵暴露鼓室后，应检查鼓室充气是否良好，鼓室黏膜是否健康，咽鼓管是否通畅，特别要检查 镫骨和镫骨足板处有无遗留的胆脂瘤上皮母质形成的新胆脂瘤。检查鼓室情况良好，可取出硅膜； 如有新的胆脂瘤形成则需彻底清除，清除后如足板缺失，应取小片结缔组织压薄后覆盖修复。如镫耳科学的基础与临床进展骨足板和卵圆窗骨质愈着固定，则应做足板部分切除术，再以结缔组织膜修复。为防止因鼓膜内陷 而引起 TR 突破窗膜进入前庭，可利用硅膜起一定的阻挡作用。 OP 5 ．内耳开窗术 内耳开窗术应用较少，尤其在听骨重建术引入鼓室成形术后，其适用的范围更加有限。一般说，内耳开窗仅适应于分期鼓室成形的第二期、卵圆窗闭锁、开放手术不能取得成 功的病例。内耳开窗术必须是在中耳乳突的炎症已经根除的基础上进行，术腔需要十分干燥、鼓膜 形成完整、鼓室黏膜健康、圆窗膜完好、咽鼓管通畅；否则手术毫无意义。 ⑴切口 耳内切口，再以双齿自持拉钩牵开皮肤，以微型剥离子将覆盖在外半规管上的皮肤和鼓膜一起翻起，再检查鼓室，以了解是否存在手术禁忌证。 ⑵内耳开窗 以微型细纹钻头或金刚石沿外半规管长轴逐渐磨去骨质，直至显出管腔的“蓝线” ，再在高倍（1 倍以上）显微镜下，用直角小铯将磨薄的骨壁细心剔除（注意尽可能保持骨壁 2 内的骨衣完整，万一骨衣破裂，务必保证膜管的完好） ，在操作过程中，吸引管应远离开窗处。窗 的大小一般为 20m×06m。 . m . m ⑶复位 将翻起的皮肤和鼓膜复回原位，盖及开窗处，滴以纤维蛋白粘合剂，开窗处复以薄层的皮肤可防止肉芽增生或新骨形成，也可防止迷路感染。 ⑷外耳道内填以明胶海绵及一小段含抗生素油膏的纱条，术后 1 天拆线，抽纱条。 2 六、并发症 1 ．术后感染 消毒不严、术后使用抗生素不当是感染的原因之一，但绝大多数的原因是术中乳突腔的病灶清理不彻底，或因适应症选择不当，应做鼓室成形术的患者仅做了鼓膜成形术。 2 ．继发胆脂瘤 常因术中对隐蔽在细小气房内的胆脂瘤的母质处理不彻底，也可能是因上鼓室和咽鼓管处理不够，术后再次形“内陷袋”致胆脂瘤复发。 3 ．听力无改善或下降 伤等。 4 ．面瘫 多因手术不当损伤了面神经，也可能因面神经暴露压迫过紧或感染所致。 常因术中对外耳道皮瓣保留不好，造成外耳道皮肤缺损而致狭窄。 原因多系听骨链重建连接不好，鼓室粘连，咽鼓管不通畅，迷路受损5 ．外耳道狭窄 七、术后处理 见第 1 节。耳科学的基础与临床进展第6节中耳炎外科的技术融合慢性化脓性中耳乳突炎或胆脂瘤型中耳炎在炎症期间都可以通过乳突切开加鼓室成形技术在 清理病灶的同时进行鼓室成形，既修补鼓膜又用上述方法重建听骨链。 经过多年的临床医师的努力，传统的乳突根治技术以及发生了改变，我国教材书上乳突根治 术和改良乳突根治术的概念和内容也发生了变化。通过文献我们可以见到有多种形式的改良乳突 根治手术的设计。 但是近 1 年来， 0 国际上关于中耳炎手术的术式基本成形， 概括起来有如下几类。 1 ．低壁式乳突切开术 又称开放式乳突切开术，其主要内容是不保留外耳道后壁，根据病变程度采用不同程度的乳突轮廓化技术。与传统意义上的乳突根治不同的是，该术式充分开放乳突 炎性气房，尤其注意开放窦脑膜角，暴露和清除 Tatan rumn 三角的病变，清除迷路周围和乳突尖 气房，以其获得较高的干耳率。低壁式乳突切开又分为乳突根治术和改良乳突根治术。①乳突根 治术：在低壁式乳突切开后，不作鼓室成形，不进行鼓膜修补和听骨链重建，手术以清理病灶为 目的。②改良乳突根治术：在低壁式乳突切开和彻底清除病灶后进行鼓室成形，作鼓膜修补和听 骨链重建。手术目的既清除病灶又重建听力。③改良乳突根治术后重建外耳道后壁：先轮廓外耳 道后壁，将外耳道后壁完整取下。完成改良乳突根治术后将外耳道后壁骨复位。 一些传统概念在中耳手术以鼓乳裂为面神经的安全标志，缺乏解剖学依据。根据我们 16 0例 面神经中 9 例面神经垂直段与水平半规管基本在同一平面，或深于水平半规管，8 8 例高于水平半 规管，但不超出 2 ～3m。因此在开放式乳突切除时，以水平半规管为标志，磨低外耳道后壁有 m 利于引流。熟悉面神经的应用解剖方法是保障中耳手术安全的基本条件。 2 高壁式乳突切开术 又称完壁式乳突切开术， ． 该手术在乳突轮廓化的条件下保留外耳道后 壁。为了保证疗效，通常需要开放面神经鼓索三角（fca-hraage 暴露面隐窝，从而 ailcod nl）, 确保中耳腔和乳突之间的通气状态。如果保留听骨链，则需保留后拱拄以保全砧骨窝。如果砧骨 已取出，则不必要保留后拱拄，使面隐窝充分开放。 在完壁式乳突切开式，清理病灶常常需要联合从耳道入路。为了防止术后耳道狭窄，有时可 以将骨性段耳道皮瓣全程游离后用电钻充分扩大骨性耳道，再将耳道皮瓣复位，以保障术后耳道 的通畅。 完壁式乳突切开为了防止鼓峡部的狭窄和闭塞，一般需要开放面神经鼓索三角（又称后鼓室耳科学的基础与临床进展径路） ，进入面隐窝，使得中耳腔和乳突的通气得以保证。 如果胆脂瘤将上鼓室外侧壁破坏，在鼓膜修补时可取耳屏或耳甲腔带软骨膜的软骨重建上鼓 室外侧壁，防止上鼓室的再内陷。 完壁式乳突切开技术除了应用于中耳炎和胆脂瘤的治疗外，还可以用于内淋巴囊减压、面神 经减压、迷路入路内听道手术等。 （迟放鲁 刘建平 参考文献 Austin DF. Ossicular reconstruction. Otolaryngol Clin North Am, 5-160 AAOO. The Committee on Construction of Hearing of the American Acadmey of Ophthalmology and Otolaryngology. Standard Classification for Surgery of Chronic Ear Infection. Arch Otolaryngol, 4-205 Derlacki EL. Congenital cholesteatoma today. Am J Otol, ):19-21 Fish U. Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes surgery. New York : Thieme Medical Publishers, 1994 Kartush JM. Ossicular chain reconstruction : capitulum to malleus. Otolaryngol Clin North Am, 9-715 Paparella MM, Jung TT. Intact-bridge tympanomastoidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg, ): 334-338 Portmann M. Tympanoplasty. Arch Otolaryngol, -19 Robert V, Benoit G. Techniques of ossiculoplasty with middle ear prosthesis. Otorhinolaryngol Head Neck Surg, ): 87-90 Wullstein HL．Die Eingrife zur Gehirverbesserung．In：Uffenorde W．Anzeige und Ausfiihrung der Eingrife an Ohr．Nase und Hals, 2. Auf1. Stuttgart: Thieme,5 Zollner F. Surgical technics for the improvement of sound conduction after radical operation. Arch Ital Otol Rinol Laringol, ): 455-468 王正敏 主编. 耳显微外科学. 上海：上海科学技术出版社，2005 中华医学会耳鼻咽喉科学分会. 中耳炎的分类和分型 （2004 年， 西安） 中华耳鼻咽喉科杂志, 2005， . 40：5 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院）中国眼耳鼻喉科杂志 ２ ７ Ｉ 第７ ０ 年 月 卷第１ ０ 期? 院士笔谈 ?耳外科新进展王正敏新世纪初的耳外科是 ２ 世纪耳外科的顶点。位 　　　　 ０ 居顶点的主要成就有： 中耳炎鼓室成形术、 耳硬化人工 橙骨植人、 梅尼埃病前庭系列手术 、 创伤面神经的重 建、 听神经瘤耳科人路摘除、 侧颅底肿瘤的颖下窝人路 摘除和重度感觉神经性聋的人工耳蜗植人等。１ 中耳炎鼓室成形术聋， 较好预防的方法是切除乳突， 同时作鼓膜置管。这一 法同 适用于 发 方 样 复 性渗出 耳炎［｝ 性中 “。 ， ’２ 耳硬化人工橙骨植入耳硬化足板小窗技术、 　　　　 植人活塞式人工橙骨已广 泛应用。小窗直径通常在 ０５ ０６　 。足板作窗和 ．一 ． ｍ ｍ足弓切断可使用Ｃ２ ０激光（ 与手术显微镜配装） 或持器该成形术成功关键不仅是传音系统的重建， 　　　　 还在 于中耳炎病理的处置和鼓室气化态的复原或维护。 １１ 中耳炎病理的处置 中耳炎主要病理是勃膜炎 ． 症和胆脂瘤母质。当这类病理组织广及面神经外膜、 ｆ　 脑膜和乙状窦， Ｈ ｌ ＂ 骨、 侵袭骨迷路酿成屡管时， 要求术 者具有手术显微镜下进行不损伤以上诸结构的微处理 能力， 能够做到既彻底清除病灶， 又十分安全， 不发生械 ［。 操作［ 人工橙骨插人小窗深度不超过０ 一 ． ４ ］ ． １ ５ ０ｍ 。前庭球囊比椭圆囊更接近足板， ｍ 为避免人工橙骨 损及球囊， 所植人人工橙骨人前庭端可修成斜面或作窗 偏足板后部分［ｏ　Ｙ Ｇ ５ Ｅ Ａ 激光骨吸收率低于 Ｃ １　－ ｒ 姚激光， 无止血作用。无论是哪种激光， 对过厚足板作窗 均较耗时， 使用微金刚石钻头磨骨更理想。 人工橙骨种类甚多， 　　　　 通常以金属钩和塑料小柱连 合体为多见。金属钩材料有不锈钢、 担和记忆合金。它们的实用性多相近。并发症川。 此能力不仅是手术技能的训练， 更重要的是正确无误的识别力。这是优秀耳外科医生必须过关 的挑战。在以下各类耳外科手术中也同样重要。术者 必须经历高层次的训练过程， 别无替代。 １ 鼓室气化态的复原或维护 鼓室气化态是经咽 ． ２ 鼓管与大气交通的鼓室始终保持平衡的含气功能。由 于手术前咽鼓管功能检测的技术可信度不高， 术中咽 鼓管通条试验是必不可少的。 鼓室内壁私膜不全或缺失时， 　　　　 需根据鼓室形状用３ 梅尼埃病前庭系列手术梅尼埃病按病情严重程度大致可分为 ３ 早期 　　　　 期： 为听力低频域轻度损害， 呈现波动的特征； 中期为听力 中等程度损害， 损害区由低频扩展到中、 高频， 基本不 波动； 后期听力下降到 ８ ｄ ， ５　 失去实用性。早期主要 Ｂ 选用 内淋巴囊分流术， 中期使用前庭神经切断术或不等厚度的硅胶膜片与植人修复鼓膜的筋膜隔绝， 以防止两者粘连而并发鼓室不张。在咽鼓管通条试验不 通时， 不要放弃鼓室成形术的继续。只要中耳病灶清 理得当， 鼓室成形率还是很高的。此时可供选择的方 法是鼓膜置通气管， 可同时或分期进行。应当告知患 者， 这种置管可能是终生的， 并需不定期换管。 鼓膜穿孔巨大致鼓膜穿孔前缘缺如时， 　　　　 移植筋膜 可能陷人咽鼓管鼓室开口， 造成管口闭锁