男性不育症
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男性不育症
&男性不育症&&& 凡育龄夫妇同居2年以上，性生活正常，并未采取任何避孕措施，女方检查正常，由于男子生理机能或生殖器官的解剖异常等因素，而致女方不能受孕者，谓之男性不育症。据有关资料统计，已婚夫妇不育者约占lO％一15％，其中50％一60％是女方原因，20％一25％是男方原因，20％一25％是男女双方的原因。所以，对不育夫妇，男女双方都应去医院检查，尽早找出原因，及时进行治疗。&&& “不育”之词最早见于《周易》：“妇孕不育”。《内经》载“男子七八精少，八八天癸绝而无子”，称不育症为“无子”，后世医籍多用此名。关于不育症的治疗，最早见于《山海经》，书中载有“幼鸟食之宜子孙”、“鹿蜀佩之宜子孙”。南齐褚澄《褚氏遗书》内设“求嗣”一节，专门论述男女精血化生与孕育的关系。隋代巢元方在《诸病源候论为中阐述了无子的病因病机。唐代孙思邈在《备急千金要方净亦立专篇论“求子”。宋代陈自明于《妇人大全良方》论述女性不孕症时附录了男性不育症的内容．明清两代，求嗣专书不断问世，如俞桥的嚷广嗣要语》、万全的《广嗣经要》、徐春甫的《螽斯广育》、岳甫嘉的《妙一斋医学正印种子编》和叶天士的《秘本种子金丹》等，《秘本种子金丹》称男性不育症为“男子艰嗣”。近年来，随着男性学的不断发展，中、西医对本病的称谓逐渐统一，同称“男性不育症”。&&& (病因病机}&&& 男性不育症的原因很多，唐代王冰在《玄珠妙语)中曾提出“五不男”之说，即“天、漏、犍、怯、变”．“天”即天宦，又称天阉，泛指男子先天性外生殖器或睾丸缺陷及第二性征发育不全；“漏”即精液不固，常自滑泄；“犍”指阴茎或睾丸切除者；“怯”即阳痿；“变”又称“人瘸”，即两性畸形，俗称阴阳人。中医认为，男性不育症的病位多与肾、肝、心、脾等脏有关，而与肾脏关系最为密切．大多由于精少、精弱、精清、精寒、精热、精稠、精瘀、阳痿、滑精、不射精及无精子等所引起．简要归纳如下：&&& 1& 肾气虚弱& 肾气旺盛，真阴充足，天癸至，阴阳合，故能有子。若禀赋不足，肾气虚弱，命门火衰，可致阳痿不举或举而不坚；甚至阳气内虚，无力射出精液。或房劳伤肾，病久伤阴，精血耗散，而致精少精清；或元阴不足，阴虚火旺，相火偏亢，遗精盗汗，精热粘稠，均可导致不育。&&& 2& 肝郁气滞& 情志不舒，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄无权，可致宗筋痿而不举；或气郁化火，肝火亢盛，灼伤肾水，水不涵木，肝木失养，宗筋拘急，．精窍之道被阻，亦可影响生育。&&& 3& 湿热下注& 素食肥甘厚味、辛辣炙博之物，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，郁久化热，湿热之邪蕴积于下焦，阻遇命门之火，可致阳痿、遗精、早泄等症；或外感六淫湿热之邪，湿热下注，死精败血瘀阻精关窍道，滞塞不通，小腹胀痛，精液不化或射精不能而造成不育。&&& 4& 气血两虚& 思虑过度，劳倦伤心而致心气不足，心血亏耗，或大病久病之后，元气大伤，气血两虚，血虚不能化生精液，精少精弱；或体形衰弱，神疲乏力，阳事不兴，也可引起不育。&&& 西医学认为，男性不育症的病因是多方面的，对不育患者来讲，可能是多种因素的综合作用。任何原因导致精子的发生、精子输送以及精子和卵子相结合发生障碍，均可引起不育．常见的发病原因有：&&& 1& 致病因素作用于下丘脑一垂体一性腺轴，影响精子的发生、成熟，导致生精障碍或少精弱精。&&& 1。1& 遗传疾病& ①支持细胞唯存综合征：是一种生殖细胞发育不全的病症。病人第二性征发育正常而睾丸稍小，睾丸活检可见曲细精管直径缩小，其中无生殖细胞，而完全被成熟支持细胞所代替，故称之为支持细胞唯存综合征。这种病人有性能力，但精液中无精于，故不能生育。本病约占男性不育中的2。7％，在无精子症中约占1／3。~KIine—feIter综合征：又称先天性睾丸发育不全症，是由X染色体增多所致。临床表现睾丸很小，功能严重不足，呈女性体态，乳房发育，无精子。约80％患者血液中睾酮水平下降，而FSH增高。本病约占不育病人中的7％，无精子症中的20％一30％。&&& 1．2& 隐睾症& 包括睾丸下降不全、睾丸未降或异体睾丸。一般情况下，胎儿出生后约86％睾丸降入阴囊内，其余工4％多在1周岁内下降。如果睾丸在下降过程中受到各种不利因素的影响，不能正常降入阴囊，就形成隐睾。由于睾丸长期处于温度较高的环境中，可引起曲细精管退行性改变，使生精上皮萎缩，而致生精障碍。据统计，单侧隐睾造成不育的发生率为30％一60％，双侧者为50％"-'100％。&&& 1．3& 内分泌疾病。①下丘脑功能异常：系下丘脑不能分泌促性腺激素所致，又称Kallmann综合征。由于促性腺激素(GnRH)停止释放，导致垂体不分泌促卵泡成熟激素(FSH)和促黄体生成素(LH)。患者表现身体修长，睾丸小且软，嗅觉丧失，骨骺愈合延迟，并常伴有身体其他部位的发育缺陷，如唇裂、腭裂、隐睾等。曲细精管不发育而导致不育。②垂体功能异常：垂体肿瘤、缺血坏死、手术或放射线治疗等可致垂体功能不足。血清中FSH、LH和睾酮(T)值均偏低。曲细精管变细，精子成熟停止．⑧甲状腺疾病：甲状腺功能亢进或低下，可导致内分泌代谢紊乱，从而影响生殖系统功能，出现生精障碍，而引起不育。④肾上腺疾病：如肾上腺皮质增生或肿瘤，分泌大量皮质醇，反馈抑制垂体机能，可使阴茎缩小，睾丸变软，生精减退或停止。先天性肾上腺皮质增生可引起青春早熟，但生精上皮并不成熟，而导致精子数及活动率均低，异常精子增多，影响生育。&&& l。4& 精索静脉曲张& 由于曲张的静脉使阴囊温度升高，肾上腺及肾脏毒性物质返流等因素引起睾丸的生精上皮及间质细胞损害，导致生精异常。&&& 2& 生殖系畸形& 睾丸、附睾、双侧输精管缺如或输精管道闭锁，尿道先天性畸形以及两性畸形等均可引起不育。&&& 3& 男生殖系感染& 腮腺炎引起睾丸炎可导致少精、弱精或无精子；男性附属性腺的特异性和非特异性感染，可导致精浆成分发生改变，从而影响精子的生长环境，造成不育。另外，溶脲脲原体感染，由于脲原体吸附在精子表面，使精子尾部卷曲，颈部受损，精于活动力丧失，畸形精子比率升高，也可影响生育。性传播疾病也是引起不育的原因之一，近年来发病率逐渐增加，应引起足够重视。& 4慢性全身性疾病& 4。工& 糖尿病& 可导致体内代谢紊乱，引起血管病变，从而发生性功能减退和生精障碍。&&& 4。2& 慢性肝炎& 可影响体内雌性激素的减少，使精子生成受阻。&&& ’&&& 5& 性功能障碍& 各种原因引起的阳痿、不射精、逆行射精等，影响精于与卵子的正常结合，可发生不育。&&& 6& 免疫因素与不育& 据统计在原因不明的不育夫妇中约有一半可能与免疫因素有关。常见的表现形式有：①男性自身免疫，导致精子凝集。②女性对精子产生抗体，使精子失去活动能力。&&& 7& 其他因素&&& 7。1& 长期食用棉籽油& 由于棉籽油中的棉酚可破坏生精细胞，而引起不育。在广大棉区比较多见。&&& 7．2& 不良嗜好与吸毒& 长期酗酒和大量吸烟，可导致酒精和尼古丁中毒，引起精子数减少，精子活动力减弱以及异常精于明显增多。另外，吸大麻成瘾也会造成性功能下降和精子质量降低，影响生育。&&& 7．3& 温度过高& 经常长时间热水浴或长期在高温环境中作业，致睾丸温度升高，对精子的生长发育及活动力可产生不利影响。&&& 7。4& 放射线损伤& 受到大剂量的放射线照射，可使生精细胞发生突变，引起一段时间的精子数减少或无精症。一般放射线损伤是可逆的。&&& 7．5& 药物影响& 垂体类药物、雌性激素、抗肿瘤类药物如环磷酰胺、瘤可宁、甲氨蝶呤、秋水仙碱等；另外，呋喃咀啶、阿司匹林、消炎痛，以及治疗阿米巴原虫的各种药物或降血压药等，可以影响精子的活动能力而引起不育。&&& 7。6& 性交不当& 性交时应用润滑剂，长期禁欲或性交过频，可降低精于的质量；或不了解配偶排卵时间(一般排卵时间在来月经前14天左右，卵子存活时间约24小时)，在安全期内性交，精卵相遇机会减少，也可影响生育．&&& 7。7& 精神或体力的过度疲劳& 可以影响精于的数目和活动力，使受孕机会减少。&&& (辨病)&&& 1临床表现&&& 1。1& 症状& 育龄夫妇同居2年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方检查正常，而女方不能怀孕。&&& 1．2& 病史&&& 1．2．1& 职业& 有无与放射线接触史，与有毒物品接触史及高温环境作业史等。&&& 1．2．2& 既往史和个人生活史& 有无腮腺炎并发睾丸炎病史，有无隐睾、生殖系结核、附睾炎、睾丸炎、前列腺炎、生殖器损伤或手术史，有无其他慢性病及长期服用化学药品情况。是否经常食用棉籽油，有无饮酒、嗜烟习惯等．&&& 1．2。3& 性生活情况& 性功能有无正常，性交时间、频度以及能否射精等。&&& 1。2。4& 婚姻史& 结婚年龄、时间、避孕情况；有无前婚史，如有前妻是否妊娠、流产或生育过子女。&&& 1．2．5& 配偶身体状况& 有无前婚史，曾否怀孕，做过何种妇科检查，如子宫内膜活检、输卵通气、通液或造影以及基础体温测定、B超检查等等。& ．& ．1．2．6& 过去精液检查情况是否正常。，& 1．3& 体征&&& 1．3．1& 全身情况& 如体型、发育营养情况、血压，胡须、腋毛、阴毛分布，乳房发育等情况。&&& 1．3．2& 外生殖器检查& 注意阴茎的发育、尿道开口位置，睾丸的位置、大小、质地，有无肿物及压痛等。我国成年男性正常睾丸容积一般为15"~25mI，若小于llml则提示有生精障碍。附睾、输精管有无结节、压痛或缺如，精索静脉有无曲张。&&& 1．3。3& 前列腺和精囊触诊& 肛门指诊触摸前列腺和精囊的大小、硬度，有无结节及压痛，并做前列腺液的常规化验。& 1。4& 实验室检查& 1。4．1& 精液分析& 检查前应禁欲5—7天；用手淫或体外射精法收集精液，工5分钟内送检。世界卫生组织(WHO)规定精液常规分析标准：①精液量：≥2．0ml&7ml。⑧pH值：7．2—7。8。⑧精子密度：≥20×10。／ml。④精子总计数≥40×工0。。⑤活动力：收集标本后，60分钟内50％或50％以上具有前向运动，或25％及25％以上精子快速直线前进。⑥形态。50％以上精于形态学正常。⑦白细胞：&工×10‘／m1．⑧液化时间；&60分钟。⑨粘稠度：粘液丝长度小于2cm为正常。&&& 1．4．2& 精液生化测定& ①精液果糖测定：正常人精液果糖含量为1．2—4．5mg／ml，不育患者精液果糖若低于1。2mg／ml以下时，多提示无精囊液存在。②精液前列腺素的测定：精液中前列腺素E(PGE)含量，正常为33—70弘g／ml，不育症患者精液中PGE浓度均较正常为低，在ll~g／ml以下者约占4工％。&&& 1．4。3& 精液穿透宫颈粘液试验& 方法较多，如Botella—Unsia试验、Ruiz—Velasco试验和Htihner试验等，以了解精子穿透宫颈粘液的能力，对诊断不育症有一定的帮助．&&& 1．4．4& 精子凝集试验& 是测定血清内精子凝集抗体的方法。常用明胶凝集试验、试管一玻片凝集试验及精子制动试验等来检测抗精于抗体，以诊断免疫性不育．&&& 1．5& 睾丸活组织检查& 可以协助鉴别阻塞性无精子症与睾丸生精机能障碍所致无精于症。&&& l。6& 输精管道的X线检查& 可用于对无精子症或精于数极少的诊断。’如体检未发现明显异常，睾丸活检显示生精机能存在，可行输精管精囊造影术，以便了解阻塞的部位、狭窄程度、病变的性质和范围等。对某些射精功能障碍的病人，如尿道和膀胱颈部无力，尿道嵴肥大或尿道嵴部先天性囊肿，可引起逆行性射精，需要用尿道造影方法来帮助诊断。由于输精管造影会给患者带来一定痛苦，临证中应采取慎重态度。&&& 2& 诊断要点&&& 2。l& 育龄夫妇同居2年以上，性生活正常，并未采取避孕措施，女方检查正常，由于男子生理机能或生殖器官的解剖异常等因素，而致女方不能受孕者，均可诊断为男性不育症。&&& 2．2& 临床需进一步明确男性不育症的发病原因。&&& [辨证]&&& 1& 肾阳虚衰证& 男性不育，腰酸腿软，疲乏无力，面色咣白或灰暗，性欲减退，阳痿早泄，小便清长，精于数少，精子活动力弱，或肾气虚弱，无力送出精液。舌质淡，苔薄白，脉沉细。&&& 2& 肾阴不足证& 男性不育，头晕耳鸣，浑身乏力，手足心热，遗精滑精，精少精薄，精于活动力弱或精液粘稠不化。舌红，苔少，脉细数。&&& 3& 肝郁气滞证& 男性不育，精神抑郁，胸闷不舒，两胁胀痛，嗳气泛酸，不思饮食，性欲低下，阳痿不举或举而不坚，精子质量下降，或性交时不能射精。舌暗，苔薄，脉弦细。&&& 4& 湿热下注证& 男性不育，头晕身重，少腹急满，小便短赤，阳事不兴或阴茎勃起不坚，精子数少或死精子过多。舌苔薄黄，脉弦滑数。&&& 5& 气血两虚证& 男性不育，身体虚弱，神疲力倦，面色萎黄，头晕目眩，性欲减退，阳事不兴或精子数少、成活率低，活动力弱。舌淡苔薄，脉沉细无力。&&& [治疗]&&& 1& 内治法&&& 1．1& 辨证论治&&& 1。1．1& 肾阳虚衰证& 治宜补肾壮阳，生精种子。方选生精种子汤加味。&&& 1．1．2& 肾阴不足证& 治宜滋阴补肾，生精种子。方选知柏地黄丸或六味地黄丸加减。&&& 1．1．3& 肝郁气滞证& 治宜疏肝解郁，温肾助阳。方选柴胡疏肝散加蛤蚧、菟丝子、仙灵脾、巴戟天等。若睾丸、附睾有结节者，加橘核、夏枯草、王不留行、地龙以通络散结。若肝郁化火者，治宜清泻肝火，滋补肾阴，方选龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散合知柏地黄汤加减。&&& l。1．4& 湿热下注证& 治宜清热利湿。方选程氏萆薢分清饮加减。&&& 1。1．5& 气血两虚证& 治宜益气补血，生精种子。方选十全大补汤加减。&&& 1．2& 成药、验方&&& 1．2．1& 中成药& 肾阳虚衰者，可选用右归丸、还少丹、金匮肾气丸、龟鹿二仙膏、全鹿丸、龟龄集、延生护宝液；肾阴不足者，可选用金刚丸、六味地黄丸、左归丸、知柏地黄丸、大菟丝子丸、五子衍宗丸、补身强身片；肝郁气滞者，可选用逍遥丸、疏肝丸，湿热下注者，可选用萆藓分清丸、龙胆泻肝丸、三妙丸等；气血两虚者，可选用八珍丸、人参养荣丸、十全大补丸、复方胎盘片、黄精片、归脾丸等。&&& 1．2．2& 黄芪增精丸& 雄蚕蛾、鹿角胶、炮附子各90g，韭子、菟丝子、肉苁蓉、覆盆子各60g，淫羊藿100g，怀牛膝、枸杞子各30g，黄精、石斛各15g．共研细末，炼蜜为丸，每丸重9g。早、中、晚各服1丸，黄酒送下。温补肾阳，增精益髓。治无精于男性不育之肾阳虚者。&&& 1。2。3& 五子衍宗酒& 枸杞子、菟丝子、车前子、五味子、覆盆子、山药、熟地黄、五加皮、锁阳、淫羊藿、阳起石、杜仲、肉苁蓉、续断、黄芪、党参各30g，黄精、海螵蛸、牡蛎、龙骨、狗骨、当归、阿胶、鹿胶、龟胶各15g，鸡睾丸30个，狗鞭1条，白鸡1只，羊肾1对，鹿雀4只，猪脊髓工条，上品米三花酒2500ml。每曰早、晚各服50ml。&&& 1．2．4& 千金种子丹& 沙苑蒺藜120g(研末熬膏)，莲须120g，北萸肉90g，覆盆子60g，芡实120g，龙骨15g。上为末，炼蜜只用120g，将药并所熬蒺藜膏，杵和为丸。空心盐汤下。治精滑无力及虚损梦遗白浊。&&& 1．2。5& 长春益寿广嗣丹& 天冬(去心)、麦冬(去心)、熟地、山药、牛膝、生地、杜仲(盐水炒)、山萸、云苓、柏子仁(去油)、巴戟天各15g，木香15g，川椒(炒)、泽泻、石菖蒲、远志各7．5g，菟丝子、肉苁蓉各30g，枸杞子、覆盆子、地骨皮各12g。共为极细末，炼蜜为丸，如绿豆大。每服9g，淡盐汤送服。滋肾健脾，养心润肺。治男性不育症，症见心肾两虚，耳鸣脑响，梦遗滑泄。& 1。2．6& 生精汤& 枸杞子15g，菟丝子9g，覆盆子9g，五味子9g，车前子9g，桑椹子9g，当归12g，熟地12g，首乌15g，党参15g，黄芪18g，仙灵脾12g，川断15g，陈皮9g。每日工剂，水煎服。& 2& 西药治疗& 2。1& 绒毛膜促性腺激素(HCG)& 适用于垂体功能减退，如身体矮小缺乏性成熟等；24小时尿17酮类固醇减小；或睾丸活检显示曲细精管不发育，基底膜增厚，含有许多不成熟生精细胞，间质水肿；精液化验精于数少，成活率低。用法；HCG2000单位，每周2次肌注，3个月工疗程。可使睾丸曲细精管直径扩大，基底膜变薄，生精细胞发育，精子数量增加．&&& 2，2& 睾丸酮& 适用于24小时尿促性腺激素、17酮类固醇、17羟类固醇数值均在正常范围内，睾丸活检显示曲细精管正常，间质细胞正常的少精症。用法：①小剂量睾丸酮：甲基睾丸素5—10mg，每日2次，口服。也可与绒毛膜促性腺激素合用。②大剂量睾丸酮：可用丙酸睾丸酮50mg，每周3次肌注，12周为工疗程，6个月内出现效果。&&& 2．3& 克罗米芬& 适用于特发性精于减少症，血中FSH水平正常者。对睾丸活检显示精子发育不全者疗效不佳。用法：每次50mg，1日1次内服，1个月为1疗程，停药半月开始下次疗程，共用3个疗程。长期服用该药，若出现视力模糊、闪烁感等副作用，应立即停止用药。服药期间可每月做工次精液分析。&&& 2。4& 精氨酸& 是构成精子头部的主要成分，并能增强精于的活动能力。可用于精于数减少，活动力弱引起的不育患者．用法；精氨酸4g，溶于水，每日口服1次，持续3个月。&&& 2．5& 维生素& 维生素A、B、C、E可改善曲细精管产生精子的功能．用法：维生素A，每次2。5万单位，每日3次；维生素B，，每次20mg，每日3次；维生素E，每次50mg，每日3次；维生素C，每次300rag，每曰3次。连续服用3—4个月。上述药物不要同时服用，临证时可选用1一2种．&&& 2．6．硫酸锌糖浆& 精液中含有微量元素锌，它是精子代谢的必需物质，能够增强精子的活动能力。用法：每次lOml，1日3次，饭后服。一般服2个月后停药。&&& 2。7& 精子不液化的治疗& ①50mg o一淀粉酶，混入可可脂内，做成药栓，长3cm，性交前5—10分钟置入阴道内，此药不改变精液的酸碱度，对精子也无其他害处。②玻璃质酸酶1500单位，每日1次肌注，20天为工疗程。&&& 2。8& 死精症的治疗& 如系前列腺和精囊炎所引起，应治疗前列腺、精囊炎。常用抗生素有。氟哌酸0。2g，每日3次内服；或先锋霉素IV号0。5g，每日3次口服。&&& 2．9& 不射精的治疗& ①性知识指导，有些患者属于“性盲”，譬如性交时不知阴茎要在阴道中滑动摩擦，或性交时心情紧张，双方不能很好地配合等等，均可导致不射精．如给予恰当的性生活指导，可收到事半功倍的效果。②盐酸麻黄碱：每次25mg，日服3次。能增强精道平滑肌的收缩，促进排精。&&& 2。1。& 免疫性不育的治疗& ①如有生殖道炎症应予以抗感染治疗。②女方因阴道吸收精子而产生抗精子抗体者，可使用避孕套性交持续半年。③对男子自身存在抗精子抗体者，可用强的松5mg，口服3次，连服1个月。&&& 3& 手术治疗&&& 3．1& 因精索静脉曲张所致不育者，可施行精索内静脉高位结扎术．对隐睾患者，应尽早施行睾丸固定术，一般不要超过9岁，双侧者宜在6岁前手术。&&& 3．2& 睾丸活检证实曲细精管生精功能正常，而输精管道X线造影发现某一段精道有梗阻者，可将梗阻病灶切除，把输精管与梗阻近端作吻合，以恢复精于的通路。如病变在附睾尾部，可手术切除尾部，行输精管与附睾头吻合术。&&& 4& 针灸疗法& 取穴：①针曲骨、三阴交；灸关元、中极。②针八髂、肾俞；灸命门、腰阳关。隔日1次，两组交替进行，针刺用补法，隔姜灸，10次为工疗程，连续做3个疗程．&&& 5& 推拿疗法& 患者侧卧，不用枕头，舌舐上腭，意守丹田，双腿屈曲，用右手中指指端逆时针方向按摩会阴100次。继而仰卧，再用双手中指指端同时逆时针方向旋转按摩急脉穴(位于髂前上棘与耻骨连线中点稍下方凹陷处)100次．&&& 6& 饮食疗法& 可经常吃些韭菜、韭菜子、核桃、山药、狗肉、麻雀、鱼、虾之类，以温肾助阳，调和脏腑，益气养血，滋肾填精。下面介绍几首饮食疗法便方。&&& 6．1& 益肾生精汤& 枸杞15g，鹿角胶30g，鱼鳔胶30g，黑豆200g，猪脊髓200g，牛鞭lOOg，食盐、味精适量，用文火炖煮后服用。治精于少者。&&& 6．2& 温肾活精汤& 巴戟15g，菟丝子15g，肉苁蓉lOg，狗鞭20g，羊肉lOOg，肉桂& 10g，花椒、生姜、料酒、味精、猪油、细盐适量炖煮服用。治精子成活率低者。&&& 6．3& 益气健脾汤& 人参15g，黄芪20g，山药20g，麻雀脑5个，母鸡1只，水发香& 菇15g，精盐、料酒、葱、姜、味精适量，文火炖后喝汤吃肉嚼人参．治精于活动力差者。&&& 6．4。海参100g，水发加汤焖熟，放入虾仁3g煮片刻，用淀粉勾食用。&&& 6。5& 瘦狗肉500g，加狗脊、金樱子、枸杞各15g，清水炖熟，弃药食肉饮汤。&&& 6。6& 羊肾1对，黑豆100g，枸杞12g，杜仲工吨，生姜3g，共炖，弃药渣，食肉、& 豆，饮汤。&&& 7& 人工授精& 人工授精分为非配偶间的人工授精(AID)和配偶间的人工授精& (A]H)两种。前者适用于无精子症、严重少精症、弱精子症、精于畸形、输精管结扎后& 复通失败．男方严重遗传疾病、严重的夫妇间Rh因子不合且女方严重致敏者以及各种原& 因造成的不可逆性不射精等，后者适用于精液质量差、性交困难、逆行射精、性交后试& 验阴性、功能性或特发性不育以及女方排卵困难者。我国湖南、青岛、济南、广州、重& 庆、南京、甘肃、辽宁等地已建立精子库，并已在临床上使用，每授精周期怀孕率工5％，& 自然流产率16％一18％，总成功率约40％。&&& [预防与护理]&&& 1& 及时进行青春期性卫生教育。对未婚和已婚青年，要提倡进行婚前教育，宣传生殖生理方面的有关知识，科学地指导青年男女正确认识两性关系，夫妻和睦，性生活和谐，才能建立起幸福美满的家庭。&&& 2& 勿过量饮酒及大量吸烟，少吃芹菜，不食棉籽油。&&& 3& 治疗相关疾病，如腮腺炎、附睾炎、前列腺炎、精囊炎、精索静脉曲张、附睾肿瘤等。&&& 4& 消除有害因素的影响O对接触放射线，有毒物品或高温环境而致不育者，又不能用其他方面的因素进行解释，可适当调动工作。&&& 5& 性生活要适度。性交次数不要过频，也不宜相隔时间太长，否则，可影响精于的质量。一般每周1—2次为宜。如果能利用女方排卵的时间进行性交，往往可以提高受孕的机会。&&& (古籍选粹)&&& 《医学入门。求嗣》& 若见命门脉微细，或绝，阳事痿弱，法当补阳；若见命门脉洪大鼓击，阳事坚举，是为相火妄动，法当滋阴。若或肾脉浮大芤紧，遗精尿血，法当补阴；若带洪数，兼以泻火；若见肾脉微甚欲绝，别无相火为病，法当阴阳双补。阳脱痿弱，精冷而薄，或来慢不能直射子宫，命脉微细者，还少丹、打老八丸。精清淡者，雀卵丸．阳痿不举，命门脉虚欲脱者，巨胜子丸、壮阳丹。肾气久旺，来慢不能直射子宫者，续嗣丹、温肾丸。精漏无火者，金锁思仙丹。阳虚有火者，大造丸、肾气丸、补阴丸、虎潜丸。四十以后，纵有火动者，只宜小菟丝子丸、天门冬膏，忌用知、柏、芍药寒凉。阴阳两虚者，八味丸、二神交济丹、通用种子大补丸、玄牝太极丸、五子衍宗丸、十子丸、加味苍术膏、何首乌丸。&&& 《景岳全书．妇人规。子嗣》& 疾病之关于胎孕者，男子则在精，女人则在血，无非不足而然。凡男子之不足，则有精滑、精清、精冷者，及临事不坚，或流而不射者，或梦遗频数，或便浊淋涩者。或好色以致阴虚，阴虚则腰肾痛惫；或好男风以致阳极，阳极则亢而亡阴；或过于强固，强固则胜败不洽；或素患阴疝，阴疝则肝肾乖离。此外，则或以阳衰，阳衰则多寒；或以阴虚，阴虚则多热。若此者，是皆男子之病，不得盖诿之妇人也。倘知其由而宜治则治之，宜反则反之，必先其在我而后及妇人，则事无不济矣。&&& 男子脏气平和而惟精血不足者，宜还少丹、全鹿丸、无比山药丸．若右肾阳气不足者，宜右归丸，或毓麟珠俱妙。若阳痿精衰，虚寒年迈艰嗣者，必宜赞育丹。若阳盛阴虚，左肾精气不足者，宜左归丸，或延年益嗣丹。若火盛水亏，多内热者，宜大补阴丸。此外，如河车种立丸、乌鸡丸、黑锡丹之类，皆可酌用。&&& 《辨证录．种嗣门》& 男子有交感之时，妇人正在兴浓，而男子先痿，阳事不坚，精难射远，人以为命门之火衰也，谁知阳气之大虚乎?……洽法似宜急补五脏之阳气也。然则五脏不必全补也，但补其脾肾之气，若心、若肝、若肺之气自旺，五脏气旺，而命门之火欲不旺得乎。方用助气仙丹。&&& 、&&& 男子有泄精之时，止有一二点之精，此等之人，亦不能生子，人以为肾水之亏，谁知是天分之薄乎?……苟能淡漠以死其心，节少以养其胃，益之补精添髓之方，安在精少者不可以多生乎。……方用生髓育麟丹。&&& 男子有精力甚健，入房甚久，泄精之时，如热汤浇入子宫，妇人受之，必然吃惊，反不生育者，人以为久战之故，使妇人兴阑，以致子宫谨闭，精不得入，孰知不然。……惟是过于太热，……然则欲胎气之永固，似宜泻火之有余矣．而火不可泻，泻火必致伤胃，、反无生气，何以种玉乎?治法但补其肾中之水，使水旺而火自平。方用平火散。&&& 男子有泄精之时，寒气逼人，自难得子，人以为命门之火衰极，谁知心包之火不能助之耶?……世人治法但去助命门之火，不去益心包之焰，则精寒不能骤复，必难受胎矣。方用温精毓子丹。&&& 男子有滑精之极，一到妇女之门，即便泄精，欲勉强图欢不可得，且泄精甚薄，人以为天分之弱也，谁知心肾之两虚乎?……治法补心火之不足，不可泻相火之有余。盖泻相火，则君火益衰耳．方用济生延嗣丹。&&& 男子身体肥大，必多痰涎，往往不能生子，此精中带湿，流入子宫而仍出也．……故治痰必当治肾胃二经，健其胃气而痰可化，补其肾气而痰可消矣。方用宜男化育丹．&&& 男子有面色萎黄，不能生子者，乃血少之故也。……惟是血不能连生，必补其气。盖血少者，由于气衰，补气生血又何疑乎。方用当归补血汤。&&& 男子有怀抱素郁而不举子者，人以为命门之火不宣也，谁知心肝二气之滞乎?……吾舒其心气，则火得遂其炎上之性，吾顺其肝气，则木得遂其条达之性矣。自然木火相通，心肾相合，可以久战以消愁，可以尽欢以取乐，宜男之道，亦不外于是矣。方用忘忧散。&&& 男子有天生阳物细小，而不得子者，人以为天定之也，谁知人工亦可以造作乎?……然而肾为肝之母，心为肝之子，补肝而不补其肾，则肝之气无所生；补肝而不补其心，则肝之气有所耗，皆不能助肝以伸其筋，助筋以壮其势，故必三经同补，始获其验矣。方用夺天丹。&&& 《医学心悟．求嗣》& 子嗣者……皆由男女之际，调摄未得其方也。男子以保精为主，女子以调经为主。保精之道，莫如寡欲。远房帏，勿纵饮，少劳神，则精气足矣。如或先天不足，则用药培之。大抵左尺无力，或脉数有热，此真水虚也，六味丸合五子丸，以补天一之水．若右尺无力，或脉迟厥冷，此真火衰也，八味丸合五子丸，以补地二之火。若二尺俱无力，或中气馁弱，是水火两亏，气血并虚也，用十补丸合五子丸而大补之。倘精薄不凝，更加鱼鳔、鹿角胶之属。精不射远，更用黄芪斤许熬膏为丸，以益其气。此治男子之法也。& [现代研究]& 1& 病因病机& 李彪通过8506例男性不育症患者的病因、分型、处方、用药及疗效等方面进行分析、归纳，认为精子异常变化是不育症的主要原因，其次是阳痿、前列腺炎和睾丸病变．虚证占一半以上，以肾虚为主，并偏于肾阳虚；实证、虚实夹杂证主要与血瘀、湿热相关。病位在肾，累及肝脾，肾虚为本，血瘀、湿热为标。常用方为六味地黄丸、五子卫宗丸，常用药不超过55种，如淫羊藿、仙茅、菟丝子、鹿角胶、肉苁蓉、丹皮、路路通、泽泻等。“命门火衰，精液清冷”是历代前贤病因病机认识的主流，现不少研究者从临床实践出发，结合现代医学，认为血瘀也是导致男性不育症的重要因素。如贾彦波对42例精索静脉曲张不育患者进行观察，认为瘀毒蕴结、肾亏精弱是其基本病理，治以化瘀解毒、益肾填精，自拟益通Ⅱ号治疗，取得明显效果。& 2临床治疗研究& 2．1& 精于异常& 2。1．1& 辨证分型& 李国良等分为湿浊血瘀、痰浊下注、脾肾两虚和气血虚弱四型。毛景生分为肾阴虚、肾阳虚、气血虚弱精亏、湿热下注、肝脉瘀滞和肝经郁热六型。&&& 2．1．2& 专方治疗& 邵新民用鱼鳔生精丸(鱼鳔胶、沙苑蒺藜、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、急性子、杜仲等制成蜜丸)，每次工丸9g，每日2次，3个月为工疗程，共治疗精子异常症325例，治愈254例，显效34例，有效14例，无效23例，总有效率达93％．张志英用生精汤(熟地40g，山萸肉、山药、五味子各20g，淫羊藿30g，覆盆子、枸杞子、菟丝子各25g，泽泻、茯苓、丹皮、车前子、龟胶、鹿角胶各15g)，治疗精子减少症220例，痊愈86例，有效112例，无效22例，总有效率为90％。欧春等用自拟益肾壮精汤(仙灵脾、黄芪各15g，菟丝子、当归各12g，熟地30g，桃仁9g，红花、川芎各6g)，肾虚甚加制首乌、锁阳，气虚加党参、山药，血瘀加三棱、莪术，30天为1个疗程，共治疗死精过多症182例，治愈67例，显效37例，有效36例，无效22例，总有效率为87．9％。& 2．2& 无精子症& 2．2．工& 辨证分型& 戚广崇分为肾阳虚、痰湿内蕴、气滞血瘀和气血亏虚四型。陈文伯等分为精气不足、阴精不足和精室湿热三型。&&& 2．2。2& 专方治疗& 赵铁砚自拟冬蛤生精汤(麦冬、白芍、菖蒲、合欢、茯苓、淫羊藿各15g，枸杞子、知母各20g，山药lOg，蛤蚧1对)，共治疗无精于症60例，痊愈36例，显效8例，好转4例，无效12例，总有效率为80％。郭长城用当归、生熟地各20g，川断、丹参、银花各15g，赤白芍、王不留行、路路通、香附、菟丝子、山萸肉各9g，山药、仙灵脾、川楝子各12g，橘核lOg，丹皮、甘草各6g，30剂为工个疗程，共治疗5例慢性梗阻性无精子症，治愈4例，有效1例。&&& 2．3& 精液不液化& 李曰庆用熟地30g，山药、山萸肉、麦冬、茯苓各15g，丹皮、丹参、泽泻各12g，知母、黄柏各lOg，五味子、颠茄片300mg，共研细末，炼蜜为丸，每次1丸，日3次，治疗精液不液化症80例，液化者36例，无效4例。江玉文用知母、黄柏、白芷、穿山甲、车前子、野菊花各lOg，生地、赤芍、丹参、泽泻、败酱草、仙灵脾各15g，丹皮12g，木通6g，甘草3g，无明显热象去败酱草、木通、野菊花，加女贞子、旱莲草、枸杞子，2工剂(3周)为1个疗程，治愈50例，无效1O例。&&& 2．4& 精索静脉曲张&&& 2．4．1& 辨证分型& 陈晓平分为肾虚精亏、痰瘀互结、湿热下注和肝寒气虚四型。&&& 2。4．2& 专方治疗& 贾彦波自拟益通Ⅱ号方(生熟地、泽兰、益母草、川牛膝、鹿角霜、肉苁蓉、鸡血藤各15g，杜仲、丹皮各12g，丹参30g，川芎15g，生甘草3g)，精液异常，加菟丝子20g，紫河车15g；活动率低，加淫羊藿20g，黄芪15g；有脓细胞，加土茯苓30g，萆藓15g，黄芪15g；少腹抽痛，加乌药9g，小茴、玄胡各12g，橘核9g。治疗精索静脉曲张所致不育症42例，痊愈工5例，好转24例，无效3例．戚广崇用紫丹参、莪术、川牛膝各15g，柴胡10g，生牡蛎30g，生黄芪20g，临证加减卜3个月为1个疗程，治疗102例，生育39例，好转38例，无效25例，总有效率为75．49％。&&& 2。5& 免疫性不育&&& 2．5．1& 辨证分型& 徐福松等分为肝肾阴虚湿热和肺脾气虚易两型。黄海波分为肾阳不足、肾阴亏虚、肝经湿热和肝气郁结四型。&&& 2．5。2& 专方治疗& 胡德宝等用免疫Ⅰ号(黄芪、白术、甘草、仙灵脾、肉苁蓉、覆盆子、何首乌、地肤子、蛇床子、车前子、秦皮、土牛膝、水蛭)治疗免疫性不育31例，治疗后抗精于抗体转阴26例，占83。9％，其中10例女方已怀孕，占32．2％，无效5例。&&& 3& 实验研究&&& 3．1& 病理模型的建立& 基础实验离不开动物模型的制作，不育症的模型有多种，可根据研究的内容加以选择。夏蓉西等归纳为四种方法：①去势法，即摘除睾丸。②物理方法：采用低温(一25℃)、温热方法(41—43℃)、温水浸泡法、电吹风透热等使睾丸局部透热、微波照射、红外激光或超声波等作用于睾丸。⑧药物或化学物质法：常用棉酚、雷公藤、3一氧丙二醇和2、3氧丙醇合并用药，0．5％腺嘌呤、鱼肝油酸钠等。④免疫方法：自身免疫、输精管内注射BCG。&&& 郑平东等用含0。5％的腺嘌呤饲料喂养大白鼠，30天后其睾丸组织萎缩，大部分曲细精管退行变化，各级精细胞变性，数量减少，3良羟基类固醇脱氢酶活性显著降低，血中睾酮含量减少，动物体重减轻，生长发育受阻，怕冷蜷缩，精神萎靡，基础体温降低，多尿等．经中药右归丸治疗后，生化、组织学异常均得到不同程度的改善，表明该模型是一种肾阳虚的睾丸功能损害模型。这种模型具有一定的中医特色。&&& 3．2& 药理实验研究& 补肾法是治疗男性不育症的主要治法，现代男性不育症的药理实验研究多侧重于补肾药作用机制的研究．夏蓉西等归纳补肾药治疗男性不育症的作用机制主要有3个方面；&&& 3．2．1& 对生殖轴的调节作用& 生殖系统是内分泌系统的一个组成部分，人体的两大调控系统对人体生殖轴既有各自独立，又有密切的协调关系。因此，大量的工作是围绕下丘脑一垂体一性腺轴的研究，主要观察补肾壮阳类药物或代表方剂以下几个方面：①促性腺激素(CH、FSH、PRC)和性激素睾酮，尤其对双氢睾酮含量的测定，主要使用放射免疫法。②激素的调节系统如cAMP、cGMP组织与血中含量，另外对去甲肾上腺素、皮质酮(醇)、甲状腺素含量的影响。⑧性激素受体的测定。④测定单胺类神经递质含量的变化。&&& 3。2。2& 对精液质量的影响& 使用补肾壮阳药物，可以提高精液质量，观察指标有：精子密度、精子活率、精于向前泳运速度、精子鞭打频率；精液的生化检查如精液果糖、顶体酶测定，生化成分分析，尤其是微量元素的含量测定；精子里脱落的生精细胞、精子膜表面表胚、凝集素受体的含量、精液的乳酸脱氢酶、同工酶、电泳中新区带的发现等。&&& 3。2．3& 形态学方面的改变& 形态学集中在垂体、睾丸、附睾、附性腺、肾上腺等重量变化，微细结构以及显微荧光定量，组织化学等方面加以定性与定量(体视学方法与图像分析仪测定)。并观察促性腺细胞、生精细胞、睾丸间质细胞及血睾屏障。&&& 如李锐等对助孕育儿丸(五子衍宗丸加减)进行了广泛的药理研究，该药不仅可使幼鼠睾丸、提睾肌、海绵体球状肌重量增加，而且可提高雄性小鼠性功能与大鼠附睾尾精于数和活动率．倪瑾等以补益肝肾、生精助育的优生宝配制成混悬液给动物灌胃，实验证明其能使未成熟大鼠附性器官前列腺、贮精囊、提肛肌明显增重，又能提高成熟大白鼠血清睾丸酮的含量，并有雄性激素样作用；还能拮抗棉酚，保护睾丸生精上皮细胞，从而升高精于数和精于活动力达到助育的作用。& [述评]& 男性不育症是男性病中常见的疾病之一，古今医家对本病的认识较为丰富，治疗方法亦多种多样，总体而言，强调辨证论治，临床以补肾填精、温补肾阳为主法，现代不少医家逐渐认识到血瘀、湿热在男性不育症发病学中的重要性，采取活血祛瘀、清热利湿或与补肾法相互结合治疗本病的报道屡见不鲜。现在，由于现代医学，特别是一些先进的检测技术与手段的引起，本病的诊断水平大大提高。过去简单的男性不育症的诊断已不适应临床的要求，进一步明确其发病原因的诊断势在必行。在明确男性不育症的具体发病原因的基础上，针对其具体病因的特殊性，采取中医的辨证论治，并充分利用实验室的检测结果进行微观辨证，已成为中医药治疗本病的优势与特色。&&& 中医药治疗男性不育症的临床报道较多，疗效较好，显示出中医药治疗男性不育症临床研究可喜的苗头；结合现代医学检测手段开展的临床与实验研究亦屡有报道，丰富了中医药治疗男性不育症研究的内容。但进一步摸索男性不育症的发病原因，总结出本病的中医证治规律，筛选出一些有效方药开发出有效、安全的中成药，加强和深化临床研究以及实验研究的水平，仍是今后研究的努力方向。
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