冠心病介入支架术后如何看牙
我06年做了心脏支架手术,一切正常!但是最近牙齿很痛,想去看牙齿,但在吃抗凝的药(波力维),请教各位我应该怎么办?谢谢!
09-09-01 &匿名提问
哦，这个介入手术植入支架，或者冠状动脉旁路移植（所谓的搭桥）都是一个目的，是为了闭塞的冠状动脉再通，这样，就可以使得该血管供血的心肌不至于因为缺血时间久而死亡。一般说来我们对于比较简单的，单一的，不太弥漫性的病变采用植入支架的方法，而对于部位比较广泛的，比较弥散的，合并有糖尿病等情况的更多采用冠状动脉旁路移植。具体是根据冠状动脉造影的情况决定的。一般植入支架有普通的金属裸支架，也有药物洗脱支架，可以通过股动脉或者桡动脉途径，将导管插入，然后释放支架。支架植入以后，我们常规要联合应用氯吡格雷和阿司匹林抗血栓治疗，裸支架一般是6-9个月，药物洗脱支架现在要求至少1年，如果有其他容易造成血栓的情况比如糖尿病等，则相应更加延长。药物洗脱支架更加贵一些，所谓药物，也就是紫杉醇或者雷帕霉素之类的免疫抑制剂，减少因为异物植入造成的局部增生，这样可以更好避免支架内再狭窄。近期的效果肯定是比裸支架优越的，远期则嘿嘿。。。冠状动脉旁路移植，传统的是要心脏停跳进行体外循环条件下的手术的，但是近年来心脏不停跳的技术也已经比较成熟了。一般现在是可以小切口的不停跳手术，还有可以锁孔技术进行手术的，国外还有应用机械臂进行微创手术的。手术可以是去内乳动脉或者大隐静脉作为移植血管，替代原先闭塞血管对局部心肌进行血液灌注。一般动脉比较好，因为静脉来源的血管往往是比较容易再狭窄，这个和血管的本身的情况是有关系的，冠状动脉当然是不适合静脉的而更加适合动脉移植的了。但是术前特别是心外科手术前（心内科有时往往是冠状动脉造影以后一步到位就直接作支架了）一般要求作一个PET心肌代谢显像，了解局部心肌是否存活，因为如果局部心肌已经死亡，那么恢复血流供应以后也是没有意义的。当然有激光打孔技术，这样理论上也能恢复供血，但是有些临床资料显示激光打孔，似乎心理安慰作用更大一些。我们还要注意，并不是支架植入或者搭桥以后就万事大吉了，我们基础的病变，冠状动脉粥样硬化并没有得到根本解决，所以你还是必须要传统的冠心病的治疗，比如常规的他汀类药物，血压、血糖等都必须控制正常范围等。生活习惯也应该改变，比如抽烟酗酒，饮食不节制等。
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冠心病介入支架治疗
　  介入治疗的广泛应用，明显提高了冠心病患者的生活质量。通过支架的植入使狭窄冠状动脉迅速再通，可很快改善病人症状，达到立竿见影的效果。但也要看到，介入治疗并不能解决所有问题。易损斑块在冠脉血管树上的分布具有弥散性，任何—例动脉粥样硬化患者，可能冠脉造影上只显示某处冠脉狭窄，但从整体看，一旦冠状动脉造影发现有斑块形成，整个冠状动脉就可能有多处动脉粥样硬化病变存在。    冠脉内支架植入可以解决狭窄程度较重的病变，一些轻度病变有时甚至连冠状动脉造影都难以发现，却常常是急性冠脉综合征的“罪犯病变”，所以，对冠状墩脉的整体保护比治疗局部斑块重要得多。因此对冠心病病人的治疗绝对不能认为放了支架就万事大吉了，应从对整个心血管系统的保护入手，全面评估整个冠状动脉树，从整体治疗角度对冠脉病变等心血管疾病患者进行全方位的干预，核心是介入治疗和药物治疗并举，包括支架搭桥、降脂抗凝、中西药全方位保护，同时注意生活方式的改善，才能取得最理想的临床效果。支架　　当然，并不是所有冠心病患者都适宜进行支架介入，血管弯曲、完全闭塞，分叉口、左主干狭窄做介入就比较困难。支架介入也存在自身的缺点，比如说再狭窄的问题。介入治疗有三个里程碑。第一个是气囊扩张技术，其血管再狭窄率达30％～40％；第二个就是普通支架，它的早期成功率高，引起并发症的几率低，而且简单易行，效果突出，但缺点是在六个月的周期时，差不多有30％的再狭窄率；第三个就是涂药支架技术，将再狭窄率降到了5％左右。
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没有关系的，两码事。
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冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起水平的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)病因的心脏病亦称缺血性心脏难忘病本病多见于 岁以上的人男性较多见男女发病率的比例约为∶有冠心病糖尿病高血压高脂血症家族史者冠心病的发病率增加推荐只是阅读明非常明白白治疗教授冠心病这篇帖子冠心病分为五种花钱临床类型　　无症状太差性冠心病 也称隐匿性冠心病包括症状完美不典型真正无不厌其烦症状以及有冠心病史但无名医症状者人群中无症状相信性冠心病的发生率解释不清Framingham研究中约/ 心肌梗死者发病前无中药临床遇到症状虽然这些原因病人无即使症状但静息或负荷试验时有心肌缺血技术的心电图改变包括ST 段压低T 波低平或倒置等病理学检查方案心肌无药物明显组织形态学改变预后与开的症状性冠心病解释患者无很会明显区别其预后取决于心肌缺血心地严重性及左室功能受累程度　　心绞痛型冠心病 真是患者临床救命上有心肌缺血引起的发作性心前区疼痛病理学身边检查心肌无组织形态改变参照世界卫生组织的“缺血性不会心脏病的命名法及诊断投诉标准”左右结合一样临床特征将心绞痛分为下列几型　　()劳累性心绞痛：常在运动劳累情绪激动或危急其他增加心肌耗氧量时发生心前区疼痛而在休息或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解　　①初发型心绞痛：亦称新近发生心绞痛即在最近 解决个月内初次发生劳累性心绞痛；也包括有开始稳定型心绞痛者已数月不发作心前区疼痛现再次发作周二时间未到 回事个月　　②大恩稳定型心绞痛：反高明复发作劳累性心绞痛且性质无明显其他变化历时～个月说不清心绞痛的频率程度时限以及诱发疼痛的劳累程度无语气明显变化且对硝酸甘油有可惜明显反应　　③恶化型心绞痛：亦称增剧型心绞痛即原为稳定会诊型心绞痛在最近 辛苦个月内心绞痛程度和发作频率增加疼痛时间为了延长以及诱发因素及为经常变动常在低心肌耗氧量时引起心绞痛提示病情可惜进行性恶化　　()自发性心绞痛：心绞痛发作与心肌耗氧量增加无明显会诊介绍关系疼痛程度较重和时间的药较长且不易被舌下含服硝酸甘油所缓解心电图常出现一过性ST-T波改变但不伴血清酶变化　　①卧位型心绞痛：常在半夜熟睡时发生可能普通因做梦夜间血压波动或平卧位使静脉回流增加引起心功能不全致使冠脉灌注不足和心肌耗氧量增加转移严重者可发展为心肌梗死或心性猝死　　②变异型心绞痛：通常在昼夜的某一固定时间觉得自发性发作心前区疼痛心绞痛程度重发作时心电图示有关导联ST 段抬高及相背导联ST 段压低常伴只是严重室性心律失常或房室传导阻滞　　③随和中间综合征：亦称冠脉功能不全心绞痛状态或梗死前心绞痛治病患者常在休息或睡眠时自发性发作心绞痛且疼痛严重回复历时可长达min 以上但无心肌梗死的心联系电图和血清酶变化　　④梗死后心绞痛：为急性心肌梗死发生后～ 个月失望内仁心重新出现的自发性心绞痛通常是梗死相关的冠脉发生再通(不完全阻塞)或侧支循环形成致使“不完全梗阻”尚存活但缺血的心优秀肌导致心绞痛也可由多支冠脉病变引起梗死后心绞痛初发型恶化型和自发性心绞痛统称为不会诊稳定型心绞痛　　()混合性心绞痛：休息和劳累时均发生心绞痛常现在由于冠脉一处或多处严重十分狭窄使冠脉血流突然和短暂减少所致后者可能转移是痛苦由于一大段心外膜冠脉过度敏感内膜下粥样硬化斑块处张力增加血小板血栓患者暂时阻塞血管血管收缩和阻塞合并存在和小血管处血管张力变化　　心肌梗死型冠心病 为冠心病的拒绝严重临床重视表现类型其基本仁术病因是在冠脉粥样硬化病变基础上发生斑块破裂出血血管痉挛血小板黏附聚集凝血因子参与致血栓形成和血管腔阻塞引起心肌缺血性坏死临床温暖表现有持久已经的心前区剧烈疼痛伴有典型心电图和血清酶浓度序列改变根据心电图表现可将急性心肌梗死分成穿壁性Q 波心梗和内膜下非穿壁性无Q 波心梗前者表现为异常持久的病理性Q 波或QS 波以及ST 段线性背向上抬高后者表现为无病理性Q 波但有ST 段抬高或压低和T 波倒置有时心前区疼痛可很轻微甚至缺如而以其他再世症状医院为主要这么表现如心衰休克晕厥心律失常等在急性心肌梗死恢复应该期某些患者中间可呈现自发性胸痛有时伴有心电图改变如伴血清酶再度增高则可能惭愧为急性心肌梗死扩展如无新的血清酶变化其中某些病例可机会诊断为梗死后综合征某些为自发性心绞痛不象其他方面的诊断转移方法有助于建立确切救命诊断心梗急性期抬高的ST 段迅速病因明显下降或恢复痛苦期病理性Q 波自行消退提示梗死有关冠状动脉再通在心室功能受损较小相反急性心肌梗死 周后ST 段抬高常示梗死区室壁活动解决严重异常或梗死区膨出室壁瘤形成　　心力衰竭和心律失常型冠心病 又称心肌硬化型冠心病本型冠心病是难受由于心肌坏死或长期供血不足使纤维组织增生所致其正常临床特点是心脏明显逐渐增大发生心力衰竭和心律失常通常被称为缺血性心肌病必须指出绝大多数缺血型心肌病患者多说有心梗史和心绞痛过去症状说明这些患者沟通存在严重票贩冠脉病变仅极少数患者开刀可无可能明显的心不适绞痛几次症状或心梗史对这些患者小时需冠脉造影确诊　　猝死型冠心病 指自然发生出乎意料的死亡世界卫生组织规定发病后h 内死亡者为猝死多数作者主张定为h但也有人主张发病后h 内死亡者也归于猝死之列约半数以上心性猝死是身体由于冠心病所致在动脉粥样硬化基础上发生冠状动脉痉挛或冠状循环阻塞导致急性心肌缺血造成局部心电不好些稳定和一过性严重心律失常(特别是心室颤动)由于本型病人经及时抢救可以存活故世界卫生组织认为将本型称为“原发性心脏骤停冠心病”为妥猝死型冠心病好发于冬季患者年龄一般不大可在多种场合突然发病半数患者生前无症状大多数病人发病前无前驱症状部分病人有心肌梗死的先兆症状冠心病的病因　　冠心病最常见的原因是动脉粥样硬化约占%左右其他少见的原因包括结缔组织病风心病川崎病梅毒性心血管病冠脉栓塞大动脉炎夹层动脉瘤冠脉畸形外伤等冠心病的诊断检查诊断：　 　世界卫生组织(WH)的分型标准 过去 年临床上有多种冠心病的分型方法其中应用较为普遍的是 年世界卫生组织(WHO)规定的标准按其标准冠心病分为以下五种类型：　　()原发性心脏骤停：指由于心电不稳定引起的原发性心脏骤停原发性心脏骤停多数为室颤复苏失败可致猝死以往的冠心病的诊断可有可无若发生猝死时无目睹者则诊断是臆测性的　　()心绞痛：　　①劳力型心绞痛：指由于运动或其他增加心肌耗氧量的情况所诱发的短暂的胸痛发作休息或含硝酸甘油可以迅速缓解劳力型心绞痛又分为 种类型：A初发劳力型心绞痛：指劳力型心绞痛病程在 个月以内B稳定劳力型心绞痛：指劳力型心绞痛病程稳定 个月以上C恶化劳力型心绞痛：指同等程度劳力所诱发的胸痛发作次数严重程度及持续时间突然加重　　②自发型心绞痛：其特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系与劳力型心绞痛相比这种疼痛一般持续时间较长程度较重且不易为硝酸甘油所缓解无酶的特征性变化心电图常出现暂时性的ST 段压低或T 波改变自发型心绞痛可单独发生或与劳力型心绞痛合并存在某些自发型心绞痛患者在发作时出现暂时性ST 段抬高称变异性心绞痛初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛和自发型心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”本报告则选用这些各自特异的名称　　()心肌梗死：　　①急性心肌梗死：其临床诊断常根据病史心电图和血清酶的变化而作出    A病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛有时病史不典型疼痛可以轻微甚至没有可以主要为其他系统的症状例如表现为牙痛或右肋下疼痛等    B心电图：其肯定性改变是出现异常持久的Q 波或Qs 波以及持续 天以上的演进性损伤电流当心电图出现这些肯定性的变化时仅凭心电图即可作出诊断另一些病例心电图学为不肯定性改变包括：静止的损伤电流T 波对称性倒置单次心电图记录中有一病理性Q 波传导障碍    C血清酶：肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化或开始升高和继后降低这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间有密切联系心脏特异性同工酶(CPK-MB)的升高亦认为是肯定性变化不肯定性改变为开始时浓度升高但不伴有随后的降低不能取得酶活力的曲线    D肯定的急性心肌梗死：如果出现肯定性心电图改变和(或)肯定性酶变化即可诊断为明确的急性心肌梗死病史可典型或不典型    E可能的急性心肌梗死：当序列不肯定性心电图改变持续超过h 以上伴有或不伴有酶的不肯定性变化均可诊断为可能的急性心肌梗死病史可典型或不典型在急性心肌梗死恢复期某些患者呈现自发性胸痛有时可伴有心电图的改变但无新的酶变化其中某些病例可诊断为Dressler 综合征某些为自发性心绞痛患者另一些则为急性心肌梗死复发或可能有扩展其他的诊断措施可能有助于建立确切的诊断　　②陈旧性心肌梗死：陈旧性心肌梗死常根据肯定性心电图改变没有急性心肌梗死病史及酶变化而作出诊断如果没有遗留心电图改变可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断　  ()缺血性心脏病中的心力衰竭：缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并发症或可由心绞痛发作或心律失常所诱发在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者(排除其他原因)缺血性心脏病的诊断乃属推测性　  ()心律失常：心律失常可以是缺血性心脏病的惟一症状在这种情况下除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞否则缺血性心脏病的诊断也是推测性的梗死前心绞痛和中间型冠状动脉综合征这两个名称不包括在本文内因为根据本组的意见前者的诊断是回忆诊断仅在少数病例得到证实；而后一诊断的所有病例可归属于本报告所描述的缺血性心脏病分类中的一种　　冠心病的习用分型 除WHO 的冠心病分型外还有以下几种习用分型　　　()隐性冠心病型：系指中年以上患者无明显冠心病的症状和体征但具有某些冠心病易患因素如高脂血症高血压糖尿病等或冠状动脉造影显示有%以上固定性狭窄病变但运动无缺血或心绞痛发作　　　()无症状心肌缺血型：平时或运动时心电图常可记录到明确的心肌缺血表现但患者无心绞痛症状　　　()缺血性心肌病型：由于长期慢性心肌缺血所致的心脏扩大心力衰竭类似于扩张性心肌病晚期的表现诊断此型前需排除以下两种情况：　　　　①排除其他心肌病：如心肌病高血压和瓣膜病等所致的心脏扩大和心力衰竭　　　　②排除因心肌梗死所致的心脏机械性障碍：如室间隔穿孔室壁瘤和乳头肌功能不全造成的心脏　　心绞痛的习用分型　　　()稳定型心绞痛：或称稳定性劳力型心绞痛指劳力型心绞痛有固定的诱发因素发作持续时间较短休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解其病程稳定在 个月以上　　　()不稳定型心绞痛：指介于急性心肌梗死和稳定型心绞痛之间的一组心绞痛综合征以前常使用过的一些心绞痛术语如梗死前心绞痛恶化型心绞痛急性冠状动脉功能不全和中间型综合征等均可归入此类型中　　　()变异性心绞痛：与WHO 规定的诊断变异型心绞痛的标准相同近年来有学者提出冠心病的如下分类：稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征心力衰竭骤死与无痛性心肌缺血实验室检查：冠心病的生化学检查根据不同的临床类型而不同一般有：　　血清高脂蛋白血症的表现(胆固醇甘油三酯LDL-C 增高)；血糖增高等　　如出现心肌梗死可出现血清心肌酶检查的异常(肌酸激酶乳酸脱氢酶谷氨酸草酰乙酸转氨酶增高；尤其CK-MB 增高；LDH/LDH＞ 等)有诊断价值　　心肌梗死时血清肌红蛋白肌钙蛋白都可增高其他辅助检查：　　心电图 反映心脏的电活动在临床对冠心病出现的心律失常心肌缺血心肌梗死(病变的定位范围深度等)诊断有较高的敏感性和重要的诊断意义　　动态心电图 由于DCG 可连续记录h 患者在日常生活中的心电图而不受体位的影响因此它能够捕捉患者常规心电图不能记录到的短阵心律失常和一过性心肌缺血对无症状心肌缺血心绞痛心律失常的诊断及评价药物疗效具有重要作用　　心电图运动试验 此试验是通过运动增加心脏的负荷使心脏耗氧量增加当运动达到一定负荷时冠状动脉狭窄病人的心肌血流量不随运动量而增加即出现心肌缺血在心电图上出现相应的改变对无症状性心肌缺血的诊断；急性心肌梗死的预后评价有意义　　心脏药物负荷试验 某些药物如双嘧达莫腺苷多巴酚丁胺等可以增快心律增加心肌的耗氧量或“冠脉窃血”诱发心肌缺血引起心绞痛或心电图ST 段改变利用这些药物的特性对疑有冠心病但因年老体弱或生理缺陷等不能做运动试验者进行药物负荷试验提高诊断率　　经食管心房调搏负荷试验 将电极导管置于食管近心脏左心房水平的位置用程控心脏刺激仪发放脉冲起搏心房使心律加快从而增加心脏的耗氧量诱发心肌缺血　　X 线胸片 可显示继发于心肌缺血和(或)心肌梗死的肺淤血肺水肿和心脏-左室增大及对病情判断和预后评估有重要意义对某些机械并发症如心室壁瘤室间隔穿孔(破裂)以及乳头肌功能失调或断裂诊断也有一定的帮助　　冠状动脉造影(含左室造影) 目前仍是诊断冠心病选择冠心病病人手术和介入治疗适应证的可靠方法使用按冠脉解剖构型的导管经外周动脉将导管插入并送至冠状动脉开口把造影剂直接注入左右冠状动脉显示冠脉及其分支的解剖形态病变部位和病变程度　　心脏CT磁共振成像多层螺旋CT 冠状动脉造影 MRI 是无创的检查技术对冠状狭窄(＞%)和CABG 桥血管阻塞的诊断冠脉狭窄介入治疗适应证的选择以及介入和手术治疗后的随访及其疗效的观察都有初步的和良好的价值　　超声心动图 是诊断冠心病不可缺少的手段它以简便无创重复性好而广泛应用于临床诊断术中观察术后及药物治疗评价等方面　　核素显像 核素心肌灌注显像是筛选冠状动脉造影最有价值的无创性手段负荷心肌灌注显像阴性基本可排除冠脉病变单纯心肌缺血在负荷心肌显像图可见到沿冠脉分布的心肌节段有明显的放射性稀疏(减低)或缺损区在静息显像图上该局部有放射性填充证明此心肌节段为缺血性改变此类患者应行冠状动脉造影明确冠脉狭窄的部位确定治疗方案此外此检查方法也对心肌梗死心梗合并室壁瘤的诊断；评估存活心肌评价血管重建术的疗效和冠心病人预后等也是一项重要的检查手段冠心病的鉴别诊断　　冠心病的临床表现比较复杂故需要鉴别的疾病较多心绞痛型冠心病要与食管疾病(反流性食管炎食管裂孔疝弥漫性食管痉挛)；肺纵隔疾病(肺栓塞自发性气胸及纵隔气肿)及胆绞痛神经肌肉和骨骼疾病等鉴别心肌梗死型冠心病要与主动脉夹层不稳定心绞痛肺栓塞急性心包炎急腹症食管破裂等疾病鉴别冠心病的治疗　　治疗原则：增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗使心肌供氧和耗氧达到新的平衡尽最大努力挽救缺血心肌减低病死率　　冠心病的药物治疗　　　()硝酸酯类制剂：其有扩张静脉舒张动脉血管的作用减低心脏的前后负荷降低心肌耗氧量；同时使心肌血液重分配有利于缺血区心肌的灌注代表药为硝酸甘油硝酸异山梨醇酯等　　　()β受体阻滞药：可阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体从而减慢心率减弱心肌收缩力及速度减低血压故而达到明显减少心肌耗氧量；此药还可增加缺血区血液供应改善心肌代谢抑制血小板功能等故是各型心绞痛心肌梗死等患者的常用药物同时β受体阻滞药是目前惟一比较肯定的急性心肌梗死作为二级预防的药物已证明β受体阻滞药使梗死后存活者的心脏病病死率猝死率与再梗死发生率均降低　　　()钙拮抗药：通过非竞争性地阻滞电压敏感的L 型钙通道使钙经细胞膜上的慢通道进入细胞内即减少钙的内流抑制钙通过心肌和平滑肌膜从而减低心肌耗氧量提高心肌效率；减轻心室负荷；直接对缺血心肌起保护作用同时此药可增加缺血区心肌供血抑制血小板聚集促进内源性一氧化氮的产生及释放等多种药理作用是目前临床上治疗冠心病的重要药物　　　()调脂药抗凝和抗血小板药：则从发病机制方面着手达到减慢或减轻粥样硬化的发生和稳定斑块的作用最终也是使心肌氧供增加　　　()其他冠状动脉扩张药：如双密达莫吗多明尼可地尔等以上药物的具体应用剂量和方法详见各型冠心病的治疗　　冠心病的介入治疗　　　()经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplastyPTCA )即用经皮穿刺方法送入球囊导管扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术　　　　①作用机制：通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展血管直径扩大或粥样硬化斑块被撕裂沿血管腔延伸在生理压力和血流冲击下重新塑形生成新的平滑内腔并在较长时间内保持血流通畅②适应证：A早期适应证：稳定性心绞痛及单支血管病变病变特征为孤立近端短(＜mm)向心性不累及大分支无钙化及不完全阻塞左室功能良好且具有冠状动脉旁路移植术指征对此类病人作PTCA 的成功率高于%因并发症须急诊作冠状动脉旁路移植术者少于%B扩展适应证：近年来随着技术经验的提高和导管导丝的改进PRCA适应证在早期适应证的基础上已得到极大扩展a临床适应证：不稳定性心绞痛冠状动脉旁路移植术后心绞痛高龄病人(≥ 岁)心绞痛急性心肌梗死左室功能明显受损(LVEF＜%)b血管适应证：多支血管病变冠状动脉旁路移植术后的血管桥(大隐静脉桥或内乳动脉桥)病变旁路移植术后的冠状动脉本身病变被保护的左主干病变c病变适应证：病变位于血管远端或血管分叉处长度＞mm偏心性不规则有钙化溃疡血栓等 年ACC/AHA 心血管操作技术小组和VTVA 专家组总结了过去 年的经验将冠状动脉病变特征分为ABC 三型并提出冠状动脉病变特征与PTCA成功和危险性的相互关系作为PTCA 适应证选择的指南A 型病变：冠状动脉每处狭窄段长度＜mm呈同心狭窄病变血管段弯曲度＜°管腔光滑不完全阻塞导丝和气囊导管易于通过很轻或没有钙化病变部分远离血管开口分叉处无分支血管病变血管内没有血栓该型病变PTCA 成功率＞%危险性低B 型病变：冠状动脉呈管状狭窄长度～mm为偏心性狭窄近端血管中等弯曲中等成角(＞°＜°)管腔不规则中度钙化完全阻塞＜个月狭窄位于血管开口部分属分叉部位的病变血管内有血栓存在此型病变PTCA 成功率%～%具有中等危险性C 型病变：冠状动脉呈弥漫性偏心性狭窄长度＞mm重度钙化其近端血管过度扭曲成角＞°完全阻塞＞ 个月病变部分位于血管开口处邻近大血管分支保护有困难血管内有血栓形成或有血管桥纤维化此型病变PTCA 成功率＜%危险性高　　　③禁忌证：A绝对禁忌证：a冠状动脉病变狭窄程度＜%b严重弥漫性病变c未被保护的左主干病变：即右主干狭窄＞%而未搭桥至前降支和左旋支B相对禁忌证a凝血机制障碍：包括出血性疾病和高凝状态b临床上无心肌缺血证据c严重多支血管病变：扩张任何一支冠状动脉时若发生急性闭塞则可能导致心源性休克d预计PTCA 成功率较低：如完全阻塞性病变存在 个月以上或几乎完全阻塞性病变长度＞mme＜%的临界性狭窄f狭窄＜%伴有冠状动脉痉挛g冠状动脉血管扭曲：走行弯角过大h高度偏心性狭窄：冠状动脉远端狭窄i病变累及主要分支点：扩张时粥样斑块可能被压入附近分支血管而引起阻塞j左室明显肥厚或左室功能明显减退　　　④术前准备：A熟悉病情及冠状动脉病变情况由心外科作好急诊冠状动脉旁路移植术准备B术前h 开始服阿司匹林g 次/d以防止血小板聚集反应C术前服硝酸异山梨酯(消心痛)mg 和硝苯地平(硝苯吡啶)～mg以防止冠状动脉痉挛　　　⑤术后处理：A护理：a持续心电监护～h严密观察心律失常心肌缺血和心肌梗死征兆b建立静脉通路测血压半小时 次防止低血压发生c观察穿刺部位渗血血肿形成及足背动脉搏动情况B用药：a肝素U/h 持续静脉点滴～h定时监测部分凝血活酶时间(PTT)并根据PTT 来调整肝素用量要求PTT 延长至～ 倍持续～hb常规服用阿司匹林mg/d 天后改为～mg/d 维持c术后周～ 个月内服用钙拮抗药以防止冠状动脉扩张处血管痉挛　　　⑥PTCA 成功的标准：A扩张后狭窄段远端的压力增高两端压力差减少mmHg(kPa)以上或两端的压力差＜mmHg(kPa)B术后管腔直径狭窄较术前减少≥%最终管腔直径狭窄减少至%以下C术后心绞痛症状消失运动耐量增加左室功能明显改善D心电图运动试验及放射性核素心肌灌注显像均明显改善E不伴有重要并发症如急性心肌梗死不需行急诊冠状动脉旁路移植术或不发生死亡　　　⑦并发症及其处理：A冠状动脉闭塞：冠状动脉闭塞主要由于PTCA 术后冠状动脉内膜撕裂冠状动脉痉挛粥样斑块内膜下出血及血栓形成引起发生率约%位于血管弯曲或分叉处的病变偏心性长段非孤立性病变＞%的严重狭窄以及有新鲜血栓部位的扩张易导致急性闭塞临床可表现为持续性心绞痛急性心肌梗死心电图示ST 段抬高冠状动脉造影发现血管完全闭塞PTCA 引发的冠状动脉急性闭塞大约一半发生在心导管室另一半发生在回监护病房之后二者的处理方法亦有所不同若冠状动脉急性闭塞发生在术中首先应立即往冠状动脉内注射硝酸甘油～μg并给予足量肝素然后推注造影剂若证实扩张局部有血栓形成立即往冠状动脉内注入t-PA ～mg速度mg/min；或尿激酶万Umin 内注入若病变部位适合安置血管内支架则首选冠状动脉内支架术以成功地打开血管支撑和黏合撕裂的内膜若血管直径≤mm 或手头无合适的支架可选用PTCA以低压力(～ 个大气压)长时间(数分钟或更长)重复扩张若重复扩张失败则更换灌注球囊导管再延长扩张时间若发生急性闭塞时导引导丝已撤出冠状动脉则立即选择尖端最软或高度柔软易控的导丝在造影剂显影下小心送达闭塞部位重复PTCA注意导丝切勿进入内膜裂口处若以上措施无效或无法进行且闭塞发生在主干或主支应行紧急冠状动脉旁路移植术若闭塞发生于分支血流动力学稳定受累心肌范围小或该处心肌原已梗死或有侧支供血则紧急冠状动脉旁路移植术不作首选对于术后发生的冠状动脉闭塞则应立即送回导管室行急诊PTCA若原来病变较复杂PTCA 术进行较困难送回导管室后导丝无法通过闭塞处经冠状动脉内硝酸甘油解痉及冠状动脉内溶栓治疗无效宜尽快实施冠状动脉旁路移植术若导丝和球囊已通过闭塞处但反复扩张效果不佳则进行冠状动脉内支架术若不能成功置入支架则应保留导丝在冠状动脉内行紧急冠状动脉旁路移植术B冠状动脉内膜撕裂和夹层：冠状动脉内膜撕裂即由于明显的内膜损伤而在造影时显示冠状动脉管腔内充盈缺损造影剂向管腔外渗出或管腔内线状密度增高当内膜撕裂导致管腔闭塞或血流受阻而引起持久胸痛急性心肌梗死或需急诊冠状动脉旁路移植术时称为冠状动脉夹层冠状动脉内膜撕裂或夹层大多由于球囊扩张时对血管和斑块直接的机械作用力所引起球囊直径过大时更易发生；少数可由于导引导丝或球囊导管直接从动脉内膜或斑块下方穿通所致这种情况多见于严重偏心性狭窄进行球囊扩张时当内膜撕裂较血管内径减少＞%但＜%时远端血流充盈正常无心绞痛及心电图ST-T 改变则为轻度内膜撕裂不需特殊处理但术后须严密观察充分给予抗凝治疗若内膜撕裂致血管内径减少＞%或有造影剂滞留或形成假腔远端血流充盈迟缓伴心绞痛和心电图ST-T 改变则为严重内膜撕裂须积极处理一般情况下首选冠状动脉内支架术若病变部位不适合置入支架或手头无合适的支架应即重复PTCA以低压力(～ 个大气压)长时间(～min)充盈球囊以黏合撕裂的内膜重复扩张一般首选原球囊若不成功对直血管处病变可换大一号球囊对血管弯曲处病变或成角病变可改用小一号球囊重复扩张或更换灌注球囊长时间扩张大血管近端夹层导致大面积急性心肌梗死或缺血特别是并发低血压休克而再次球囊扩张或植入支架不成功时应立即进行急诊冠状动脉旁路移植术C冠状动脉痉挛：PTCA 术中可发生冠状动脉痉挛大部分病人痉挛可由药物缓解不至于造成不良后果但有部分病人可发生急性心肌梗死为预防冠状动脉痉挛的发生术前应给予钙拮抗药和硝酸酯类一旦在操作过程中出现冠状动脉痉挛应向冠状动脉内推注硝酸甘油～μg可重复应用若反复痉挛则将冠状动脉灌注球囊导管放至闭塞处并经此导管行冠状动脉内持续点滴硝酸甘油～μg/min对严重持久的痉挛导致大面积心肌梗死时应实施急诊冠状动脉旁路移植术D冠状动脉栓塞：极少数病人由于术中导管碰撞或加压扩张造成血管内斑块物质脱落这些斑块物质可阻塞远端冠状动脉引起栓塞为预防栓塞的发生术中应充分应用肝素抗凝；在推送导引导丝前进时尖端应保持游离状态避免碰撞斑块一旦发生栓塞可重新插入球囊导管扩张栓塞部位对较严重的冠状动脉栓塞须行急诊冠状动脉旁路移植术E冠状动脉破裂或穿孔：在进行PTCA 术中偶尔由于球囊充气力过大或送入导丝时用力过猛可穿破冠状动脉导致心包填塞或冠状动脉瘘一般易发生于偏心性狭窄的病人一旦发生常需进行急诊冠状动脉旁路移植术并修复破裂血管F心律失常：PTCA 术中导管刺激或球囊扩张可引起心律失常如室性期前收缩室性心动过速和室颤发生率约%术中应严密监测心电情况其处理同一般心导管检查引起的心律失常可静脉注射利多卡因或电转复治疗单纯室性期前收缩也可不予处理导管刺激解除后即可自动消失　　　⑧PTCA 后再狭窄：PTCA 术后再狭窄主要发生在术后～ 个月其发生率%～%主要临床表现为：PTCA 术后消失或显著减轻的劳累性心绞痛又复发运动试验再度阳性或运动耐量减低也有部分再狭窄病人无明显胸痛症状而造影显示明确的再狭窄征象再狭窄的发生与高血压糖尿病偏心性钙化性弥漫性长病变及术后残余狭窄程度有关较好的病例选择较长时间的球囊扩张压迫长期的钙拮抗药及抗血小板药物应用等可降低再狭窄的发生率再狭窄的诊断标准尚不统一常采用的再狭窄的定义包括：随访造影显示管腔狭窄直径增加%以上；PTCA 所获得的管腔直径的增加丧失%以上；管腔狭窄直径从PTCA 刚结束时的＜%增加到≥%或者与PTCA 刚结束时比较最小管腔直径减少≥mmPTCA 后再狭窄的处理应根据病人的具体情况而定通常可再次行PTCA但再次PTCA 最好与第一次PTCA 相间隔 个月以上且术终残余狭窄宜＜%以减低再次PTCA 术后再狭窄发生率冠状动脉内支架术对预防PTCA 术后再狭窄有一定功效对于病变不适宜行PTCA 时特别是多支病变长病变可考虑实施冠状动脉旁路移植术对复发后症状和病变较轻者亦可用药物治疗　　()冠状动脉内支架术：系应用多属支架支撑于病变的冠状动脉内壁使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张的技术支架植入后可扩张管腔封闭分离夹层使损伤内膜愈合减少内皮下胶原组织暴露减轻血小板骤集保持冠脉血流通畅防止血栓形成从而有效防止血管弹性回缩减少PTCA 术终残留狭窄有效处理PTCA 术中内膜撕裂和血管闭塞并发症其作为PTCA 的补充手段选择性用于部分病变使PTCA 适应证增宽近期及远期疗效提高且安全性增加    ①适应证：  A局灶性初发病变尤为直径＞mm 血管的病变植入支架较佳  BPTCA 所致急性血管闭塞或严重的冠状动脉内膜撕裂  C术前预测PTCA 术中冠状动脉内膜撕裂急性闭塞及术后再狭窄可能性大的病例可主动置放支架  D大隐静脉桥内和位于主动脉吻合的病变  E左主干病变  FPTCA 术后再狭窄病变  G严重影响心脏功能的重要血管病变如左前降支主干的病变H球囊扩张术后存在明显弹性回缩的病变    ②非适应证：  A出血性疾病有抗凝治疗禁忌证  B弥漫性病变  C陈旧性完全闭塞的病变  D病变本身或其近端血管极度弯曲  E靶病变血管内存有大量血栓    ③术前用药：  A阿司匹林mg口服术前晚及术晨各 次  B噻氯匹定(抵克力得)mg 次/d术前h 开始服用  C 地尔硫卓(恬尔心)mg 次/d术前～h 开始服用    ④术中用药：  A肝素：同PTCA每小时追加肝素U总量＜ 万U维持部分凝血活酶时间(PTT)在～s 或为对照的～ 倍  B硝酸甘油：在支架放置前后分别于冠状动脉内推注硝酸甘油～μg以减少冠状动脉痉挛  C尿激酶：若冠状动脉内有血栓存在则给予尿激酶 万～l 万U 行冠状动脉内溶栓    ⑤术后用药：A对于非复杂的血管病变(除外严重弥漫性钙化病变多支多处血管段病变和血栓处病变)如果支架置入后能完全展开无明显残留狭窄或夹层端血管残留血栓均不必强化抗凝治疗术后仅口服阿司匹林和(或) 噻氯匹定(抵克力得)即可具体用法是：a阿司匹林mg/d 个月后减量为～mg/d长期维持b噻氯匹定(抵克力得)mg 次/d连服～ 周    B对于支架内残留血栓或支架远端有明显血栓的征象除术中冠状动脉内推注尿激酶外术后 天内连续静滴肝素～ 万U/h维持PTT 在～s 或正常对照的～ 倍    C对于复杂血管病变(弥漫性钙化或多支多处病变)因球囊扩张或支架植术后并发症及再狭窄的发生率较高应术后连续应用肝素 天或应用低分子肝素如依诺肝素钠(克赛)～mg 次/皮下注射连用～g/d  ⑥并发症及其防治：    A急性或亚急性血栓形成：一般发生在安放支架后～ 天可导致急性心肌梗死甚至死亡需紧急血管重建是冠状动脉内支架术最为严重的并发症其处理一般首选PTCA 结合冠脉溶栓术即用球囊反复扩张病变处结合冠状动脉内局部注入溶栓药物若不成功可实施紧急冠状动脉旁路移植术以进行血管重建为争取时间也可先进行静脉溶栓    B出血：早期冠脉支架术后常应用抗凝剂以防止支架后血栓形成因此出血较常见其预防主要是减少抗凝药物的应用目前大多数支架均经过肝素表面处理支架术后可不必长期大量应用抗凝剂因此出血并发症减少除此之外上肢血管入路(肱动脉桡动脉)进行冠状动脉内支架术因易于包扎可明显减少出血    C侧支闭塞：是较常见的并发症扩张靶部位病变在支架扩张后挤向邻近的边侧支开口或高压扩张后边支开口受到支架丝的挤压是侧支闭塞的主要原因预防方法是选用缠绕型支架丝间的空隙较大即使出现侧支闭塞也可用钢丝穿过支架丝间隙对侧支开口进行整理    D支架脱载：是支架术中最严重的医源性并发症常因支架绑载不牢靠病变预扩张不完全和导引导管与冠脉口对接不到位所致可引起冠状动脉栓塞和外周血管的栓塞取支架比较困难尤其是透X 射线支架较难取出支架脱载处理方法为：保持一根导丝始终在支架内腔送另一根导丝经支架外壁送达支架远端在体外同时反复顺时针旋转两根导丝使其在支架远端相互盘绕在一起然后将导引导管盘绕在一起的两根导丝及其内夹的支架一并撤到腹主动脉或髂动脉若支架顺利进入动脉鞘则将导丝及支架直接撤出体外；若支架不能进入动脉鞘则用三爪钳网篮或心肌活检钳将支架固定并撤出体外支架术的其他并发症同PTCA  ⑦支架术后再狭窄：支架术后再狭窄发生率约%～%明显低于PTCA 的再狭窄发生率直径＜mm 的支架多个支架重叠植入支架术后有残留狭窄有糖尿病史等均易发生支架术后再狭窄支架直径＞mm 和未行过介入治疗的冠状动脉病变支架术后再狭窄发生率低通过球囊再扩张治疗支架术后再狭窄成功率高(有报道达%)无危险性无急性并发症发生但临床随访约半数以上出现再次再狭窄而应用再次支架术治疗支架后狭窄则成功率高危险性小再次狭窄发生率低  ()冠状动脉内旋切术与旋磨术：系使用旋切或旋磨装置将冠状动脉硬化斑块组织从血管壁切下或磨碎通过导管排出体外从而消除狭窄病变术后血管内膜面光滑无撕裂不易产生血管壁夹层或弹性回缩血管急性闭塞率低但手术器械昂贵技术较复杂并发症较多故目前开展医院尚少  ()经皮冠状动脉激光成形术：是通过光导纤维将高能激光传输至冠状动脉粥样斑块组织并迅速使之汽化或使分子键断裂从而消除或缩小斑块体积拓宽管腔达到改善冠状动脉狭窄或阻塞的目的与PTCA 相比冠状动脉激光成形术具有更高的治愈率和血管畅通率术后再狭窄的发生率较低  ()冠状动脉超声血管成形术：是目前较有应用前途的斑块和血栓消融新技术系应用高强度低频率超声作为能源消融纤维性和钙化性斑块以及血栓增加纤维化血管的可扩张性从而治疗动脉粥样硬化和血栓性阻塞超声消融血栓和粥样硬化斑块性血管阻塞的作用机制包括：①机械效应②空穴作用(cavitation)③声流作用(acoustic streaming)等其中机械效应是指快速振动(≥ 次/s)的超声探头直接作用于钙化的或致密的纤维化动脉血管壁时超声压力波形会发生变形和共振从而使组织发生变化由于正常血管壁可以避开震动的探头因此探头的快速小幅度运动(～μg)不会损伤正常血管空穴作用可使组织液体和细胞中形成气泡并随之塌陷从而产生高速空穴微爆破导致血栓融解声流作用是指当超声通过可压缩递质如细胞和组织时可产生辐射压引起超声声压区内物质的同向运动不同物质间存在声流速度阶差足够强的速度阶差可产生强应切力并作用于细胞和邻近的膜结构导致粥样硬化斑块和血栓的溶解从而使血管再通  ()射频热球囊血管成形术：自PTCA 开展以来已成为冠状动脉血管重建的主要方法但PTCA 术后急性闭塞和后期再狭窄始终是限制其疗效的主要问题因此人们探索用热能作为球囊扩张的辅助措施来增加PTCA 的治疗效果理论上热能辅助的优点有：减少血管弹性回缩血管痉挛和气压伤；降低扩张血管中的血栓形成；热缝合(thermal sealing)分离的组织层；通过热坏死影响血管壁的生物学特性抑制新生内膜的形成这种利用热能辅助进行球囊扩张狭窄的冠状动脉的方法称热球囊血管成形术该术根据其加热源的不同又分为 种形式：射频热球囊血管成形术；掺钕：钇铝石榴石(Nd：YAG)激光球囊血管成形术；微波热球囊血管成形术其中以射频热球囊血管成形术的临床研究较多　　冠心病的外科治疗 冠心病的手术治疗主要包括冠状动脉旁路移植术心脏移植及某些心肌梗死并发症(如室壁瘤心脏破裂和乳头肌功能不全等)的外科治疗　　　()冠状动脉旁路移植术(CABG)：近 多年来冠心病外科治疗进展迅速冠状动脉旁路移植术(冠状动脉搭桥术)的开展为广大缺血病性的心脏病病人带来了福音它通过将移植血管绕过冠状动脉狭窄部位与其近端吻合可以达到立即恢复和(或)增加缺血心肌的血流量有效地降低心绞痛的发生率缓解症状改善心脏功能提高生活质量    ①病例选择：  A手术适应证：心绞痛经内科治疗不能缓解而影响工作和生活经冠状动脉造影发现其主干或主要分支明显狭窄以及心肌梗死后某些严重并发症均应视为手术适应证    a心绞痛：经内科治疗：心绞痛不能缓解应作冠状动脉造影发现主干或主要分支%以上狭窄其远端通畅者视为搭桥的适应证左冠状动脉主干重度狭窄者容易猝死应急诊手术前降支回旋支及右冠状动脉二者以上重要狭窄者即使心绞痛不重也应视为“搭桥”的适应证    b急性心肌梗死：急性心肌梗死后h 内急诊“搭桥”可以改善梗死区心肌血运缩小坏死区的手术危险性已接近择期性手术急性心肌梗死并心源性休克首先药物治疗或主动脉内球囊反搏增加冠状动脉灌注减少心肌坏死争取时间进行冠状动脉造影然后进行急诊“搭桥”    c心肌梗死后心绞痛：心肌梗死后继续出现有心绞痛说明又有新的心肌缺血区应进行冠状动脉造影若发现其主干或主要分支明显狭窄者也是“搭桥”的适应证
   d充血性心力衰竭：过去认为心力衰竭是旁路手术的禁忌证而目前认识到手术能改善心肌收缩力但严重的心衰病人死亡率高故手术宜选择较轻的进行  B手术禁忌证：冠心病人有下列病症的不宜进行冠状动脉旁路移植治疗    a严重心肺功能不全者如左室射血分数明显降低(＜%～%)或左室舒张末压增高[＞～mmHg(～kPa)]    b冠状动脉弥漫性病变或狭窄远端侧冠状动脉管径＜mm 者    c脑血管后遗症偏瘫糖尿病肥胖症和其他重要脏器严重病变者目前随着技术的熟练及临床死亡率的降低手术适应证已有扩大的趋势对于%～%的狭窄也认为有手术指征甚至对冠状动脉硬化症伴有血管痉挛引起的心绞痛也有手术治疗者在选择病例上也放宽了尺度以便更多的病人利用这种方法提高生活质量恢复一定的工作能力    ②基本程序：  A术前准备：动脉粥样硬化性病变是全身性疾病其他脏器血管亦会受侵犯因此须做有关检查以便考虑病人能否耐受手术    a常规造影：即双侧乳内动脉造影左室造影和选择性冠状动脉造影检查以测定左室舒张末期压力和了解冠状动脉的病变部位狭窄范围和严重程度等    b心肺功能检查：以备有关资料或参数供术中监护及术后疗效评价对照参考    c其他辅助检查：如血常规尿常规粪便常规血脂血糖肝肾功能电解质血型出凝血时间和常规心电图等    d药物治疗：对一些疾病应给予相应的药物治疗如心绞痛心律失常心力衰竭应给予硝酸酯类及抗心律失常等药物治疗若用药无效或心律过缓者应预先安装心脏起搏器实施保护起搏治疗对伴休克或心力衰竭药物治疗效果欠佳者应行主动脉内气囊反搏或体外反搏治疗改善冠脉循环和心功能此外高血脂者应降血脂糖尿病者应药物控制高血压病人应进一步检查肾动脉有无狭窄如经药物治疗后血压下降至正常范围亦可考虑手术如经治疗后舒张压仍不下降至正常范围则不宜手术    e注意事项：服用抗凝药物者应手术前 天停药要求手术当天凝血酶原时间正常洋地黄应于术前 天停服长期服用洋地黄及利尿药者应常规查血清钾并应纠正低钾现象如应用普萘洛尔等β受体阻滞药者术前 天应停药硝酸甘油类药物可随时服用精神紧张者术前给适量镇静药避免诱发心绞痛发作    ③基本方法和心肌保护：A基本方法：首先在体外循环与心脏局部深低温停跳情况下作冠状动脉吻合然后再于心脏复跳后在部分阻闭升主动脉的条件下作升主动脉-大隐静脉搭桥吻合目前在临床上经常用于冠状动脉搭桥的血管主要包括大隐静脉乳内动脉和胃网膜右动脉等     a大隐静脉：大隐静脉是最早用于冠状动脉搭桥的血管它具有解剖位置固定操作简单易行长度足够取材与开胸可同步进行和吻合较容易等优点不足之处是移植后大隐静脉易患粥样硬化和血栓形成     b乳内动脉：乳内动脉主要被应用于左前降支对角支和回旋支等冠状动脉的搭桥手术利用乳内动脉进行冠状动脉搭桥最大的优点在于它基本上不发生内膜病变(如粥样硬化和血栓形成等)但该动脉数量极少(仅有 条)流量有限；加之不能与心脏手术同步进行等情况限制了它的应用范围     c胃网膜右动脉：它适合于右冠状动脉病变或需要多条血管移植而病人又不愿意采用大隐静脉作为搭桥材料和病人主动脉根部病变较严重情况其主要优点：术后血管保持长期通畅率较高仅次于乳内动脉显著高于用大隐静脉搭桥者；解剖位置固定有足够的长度可供选择；取材后对胃肠功能几乎无影响不足之处是创伤较大操作复杂和容易痉挛(该血管属肌性血管而非弹性血管)  B心肌保护的常规方法：向升主动脉根部每间隔～min 注℃含钾停跳液及心脏表面放冰屑或冰囊来保护心肌还可用℃含钾停跳液逆行冠状静脉窦进行灌注；或在大隐静脉-冠状动脉端侧吻合后经大隐静脉桥灌注℃含钾停跳液这些措施都能有效地保护心肌目前可在不灌注停跳液的条件下进行冠状动脉搭桥适应于冠状动脉病变严重的病人低温心脏致颤条件下进行冠状动脉搭桥其优点为：一是术中不阻断升主动脉可维持心肌供血以使冠状循环血流量维持并接近术前状态；二是通过降温可减少心肌耗氧量该手术要点：a术前应准备足够数量和适当长度的血管桥b近端吻合应于体外循环建立前完成c首次搭建严重缺血的血管桥d手术完成后宜在心房和心室各安置两条起搏导线备用  C手术方法：目前国内外冠状动脉搭桥术常采用以下 种方法即升主动脉-冠状动脉的大隐静脉旁路术内乳动脉-冠状动脉吻合术右胃网膜动脉-冠状动脉吻合术    ④手术疗效评价：冠状动脉搭桥术最显著的疗效是心绞痛的缓解运动耐力的增加而这些结果则主要取决于移植血管是否通畅因此评价该手术疗效的主要指标如下：  A移植血管的通畅率：移植血管的通畅率一般为%～%且不同的血管其通畅率不同如选用乳内动脉作为血管桥的通畅率远远高于大隐静脉移植者大隐静脉搭桥术后的闭塞最常发生在术后前数周通常由于吻合口的血栓形成所引起随着术后时间的推延通常在手术 年后移植静脉可发生粥样硬化或衰败导致晚期移植血管的闭塞其发生率每年为%～%  B死亡率：随着近年来冠脉搭桥术的不断开展其临床价值越来越引人关注手术的死亡率由 年以前的%～%目前已降至%左右成为治疗冠心病的一种十分安全有效的手术方法  C症状缓解情况：一般认为手术后约%～% 病人心绞痛发作的程度或频度得到缓解或减少生活能力改善至少%病人在早期心绞痛完全消失研究表明术后仅少数病人需用硝酸酯类而没手术者绝大多数须用此药症状改善不一定持久Adam 等发现术后～ 个月效果良好者为%～ 个月下降为%～ 个月则为%其他人也有类似的报道因此冠脉搭桥术后的临床效果似有逐渐减退的倾向其症状的缓解是由于冠状动脉灌注增加和缺血区消失的结果随着冠状动脉病变发展或搭桥血管的阻塞心绞痛症状可以再度出现  D提高运动耐力改善工作能力：冠脉搭桥术后～ 年运动耐受力较非手术者明显改善运动测验显示%病人术后运动耐力增加搭桥术对病人工作能力的恢复不及对心绞痛的缓解及运动耐量的改善显著工作能力的恢复只有%E延长病人生命：通过近 年的努力冠脉搭桥术可以延长病人生命已有了肯定的回答分析结果认为：单支病变者手术治疗的效果与内科治疗者无明显差别多支病变和左冠状动脉主干病变者外科治疗者寿命较内科治疗者为长    ⑥心电图变化：心电图变化可作为评价手术疗效的客观指标目前认为有%～% 的病人术后心电图检查心肌缺血程度减轻    ⑦其他指标：如利用超声心电图或放射性核素心血管造影等检查测定病人的左心室功能利用心肌灌注显像或磁共振成像等检查心肌血流灌注观察病人心肌梗死和统计病人寿命等均有利于评价冠状动脉搭桥的临床疗效    不停跳冠脉旁路术（opcab）是近年来发展起来的新项目由于不在体外循环下手术减少了与体外循环相关的并发症故对于高龄重要脏器功能不良的患者是非常好的手术方式 　　　()心脏移植术：冠心病发展到终末期各种治疗均难奏效而心脏移植是对临床上用常规方法治疗无效的晚期或进展期心脏病的惟一可行的治疗方法 年劳尔等人报道了进行狗的原位心脏移植手术动物试验的研究结果在此基础上南非的Banard 于 年首次成功地作了第一例心脏移植术以后美国欧洲等地也相继开展了该手术经过 多年的临床实践据统计到年 月 日止全世界已作 万例原位异体心脏移植其中 万例为第一次移植另 例为再移植我国于 年 月在上海瑞金医院成功地进行了第一例心脏移植据报道术后 年存活率为% 年存活率可达%　　　()急性心肌梗死机械并发症的手术治疗：过去心肌梗死特别是急性期的心肌梗死被认为是心脏手术的禁忌证近年来由于心脏外科的飞速发展已打破了心肌梗死手术的禁区    ①心室游离壁破裂：多见左室壁破口多在梗死心肌与非梗死心肌交界处如疑有心包填塞应立即心包穿刺抽出积血以缓解心包堵塞并立即作开胸手术心包引流及切除坏死和破裂心肌进行缝合同时补充血容量静脉点滴胶体液或输血    ②室间隔穿孔：多发生在急性前壁梗死偶尔见急性下壁梗死穿孔部位在室间隔后下部如左到右分流量大病情多突然恶化出现严重的左心衰和右心衰如穿孔发生后病情相对稳定无明确心衰或仅有轻度心衰则可用利尿药加血管扩张剂治疗手术可推迟至 周后进行待穿孔周围有瘢痕组织形成有利于缺损的缝合修补如穿孔大症状重病人突然发生严重心衰或休克首先应做主动脉内气囊反搏治疗支持循环正性肌力药物如多巴胺多巴酚丁胺血管扩张剂如硝普钠根据血压调整剂量利尿药等这类病人应尽快手术治疗条件允许者术前争取做造影情况紧急者应立即开胸行修补术尽早手术可望改善预后    ③乳头肌断裂：多发生于急性后壁梗死并发内后乳头肌断裂偶是急性前侧壁心肌梗死并发前外乳头心肌断裂乳头肌断裂后立即发生严重急性左心衰竭病情进展迅猛乳头肌断裂后立即出现严重肺水肿应即刻作二尖瓣置换手术 冠心病的预后及预防    预后：冠心病的临床类型不同其预后有很大差异(详细请见各型冠心病的临床预后)    预防：针对未患冠心病的人群对冠心病易患因素进行干预防止冠心病的发生这项工作是一项相当艰巨的工作从儿童青少年时期开始就应着手冠心病预防工作的开展控制体重适量运动戒烟低脂低盐饮食是重要的保健措施有效控制高血压高血脂和糖尿病是更为迫切的任务    积极防治高脂血症：采用膳食治疗和改善生活方式的方法脂肪摄入量不超总热量的%饱和脂肪&%胆固醇摄量&mg/日应多食蛋白质丰富胆固醇少的食品如瘦肉禽肉鱼(带鱼除外)虾豆类豆制品蔬菜水果；少吃含饱和脂肪酸和胆固醇高的食品如肥肉奶制品带鱼动物内脏等如血浆中低密度脂蛋白(VLDL)高者要适当限制糖类的摄入总热量亦需控制减轻体重避免超重避免过度饮酒适当增加体力活动消除过度的精神紧张等 如经半年至二年充分的膳食治疗和改善生活方式而无效的则应考虑药物治疗
   控制高血压：我国膳食中减盐加钙适当增加动物蛋白质是预防高血压的重要措施之一
   戒烟：吸烟能增加冠心病的发病率和死亡率应坚决戒除    控制糖尿病：控制糖尿病特别是积极控制型糖尿病是预防冠心病的重要措施
   减肥的运动标准体重(公斤)=身高(厘米)-超过标准体重%应减肥 或者计算 体重指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m) 东方人一般应该不超过最多不超过
   少量饮酒:过多饮酒是冠心病的易患因素饮酒可以增加体重及收缩压减低左室功能及引起心律失常中等量饮酒可提高血浆中高密度脂蛋白(HDL)但是害处比好处多少量饮酒可能通过凝血系统发挥防护作用
   适量维生素C的摄入：Vitc能抑制低密底脂蛋白(LDL)的氧化而具有预防作用
   保持积极向上的乐观心情是减少冠心病的必备条件    每周次以上每次分钟以上的体育活动(方式自定)是预防冠心病的重要环节
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冠心病诊断的金 标准是冠脉造影，不过心电图定位在下侧壁看来还是与冠脉血供不足有关，36岁起病太年轻，建议查心肌酶谱、抗核抗体等排除心肌炎、结缔组织病等。冠心病需要终身综合治疗，控制血压、血糖、血脂，硝酸酯类药物、复方丹参滴丸等扩冠、ACEI、他汀类稳定斑块、抗血小板等治疗，冠脉介入治疗也可以。
冠心病都需要做哪些检查？主持人：超声心动图是一种什么样的检查？　　李治安：超声心动图是主要用于观察心脏的形态、结构如心脏大小、室壁厚度、室壁活动，在冠心病诊断中有一定的价值，可以进行鉴别诊断，冠心病的超声心动图的主要表现分为以下几点1、用来观察心室壁的活动情况，在心肌缺血和心肌坏死的时候，心室壁会出现某一阶段或某几个阶段的室壁活动不良，这对于诊断冠心病是非常有用的一个指标。2、用来观察急性心肌梗死以后有哪些并发症如心室的破裂等。3、用来评价心脏的功能。　　主持人：什么情况下需要进行超声心动图的检查？　　李治安：心脏的活动有两种类型即电活动和机械活动。心电图主要是用来观察心脏的电活动，心肌缺血以及心肌梗死造成的电活动的改变。超声心动图主要用于观察心脏的机械活动，包括室壁的运动等心脏形态结构的变化。它们是从不同的角度来观察、诊断冠心病。　　主持人：CT检查的作用又是什么呢？　　张兆琪：CT检查是最近几年才兴起的一种技术，过去只有超高速CT可以对心脏进行检查，但是对冠心病检查仍然有一定的限度。现在有了多排的螺旋CT，这种技术是一个非常新的技术，可以直接把冠状动脉血管显示出来。如图这就是多排螺旋CT冠状动脉成像，可以非常清楚地看到冠状动脉的血管，如果有了狭窄还可以看到狭窄的程度和狭窄部位，冠心病治疗后如果放了一个支架或搭了桥都可以把这些血管显示清楚。因此这种方法可以观察冠状动脉疾病以及治疗后的情况。　　主持人：为什么还要进行有创的检查？　　张兆琪：有创检查主要就是指的冠状动脉造影，冠状动脉造影检查是一个对冠心病检查的金标准。具体操作一般是采用在下肢股动脉进行穿刺，穿刺后经过穿刺针放进一个导管，这个导管一直放到主动脉的冠状动脉开口处，然后把导管送入冠状动脉开口，通过导管打造影剂，如图这是一个冠状动脉造影在实施过程中的一个动态图象，放入支架后就把狭窄的部分解决了。冠状动脉造影除了有诊断作用以外同时还有治疗作用。这种检查方法对病人来说存在一定的危险，但是经过多年的技术磨练，目前这种技术在医院里医生的操作是有把握的，尽管有一定的并发症和死亡率（0.14%）但毕竟是很少的。　　主持人：有患者问核医学检查在冠心病诊断中有什么样的作用？　　李治安：核医学检查对于诊断冠心病是一项非常有用的技术，主要有三方面内容1、了解心肌灌注扫描的情况。2、心脏血池的扫描，主要是观察心脏功能。3、代谢扫描，主要是了解心肌有没有存活。　　主持人：有的病人到医院后心脏不疼了，这时还能查出来吗？　　李治安：这是临床上经常遇到的一个问题，这种情况下做心电图，有相当一部分病人就是一种正常的心电图，我们可以采取一种负荷心电图，给病人增加一定的负荷量，采用运动或药物的方式，造成心肌在安静时不能显示心肌缺血而增加运动后会显示心肌缺血的现象，这时在运动状态下出现的ST-T段的压低、T波的倒置，就可以诊断为心肌缺血的表现，我们称之为负荷心电图。得了冠心病应如何选择治疗主持人：目前冠心病有哪些治疗方法？　　马长生：目前有三种方法1、药物治疗2、介入治疗3、外科搭桥手术。药物治疗是所有治疗的基础，介入治疗和搭桥手术总称为心肌血运重建术。　　主持人：治疗冠心病的药物有哪些？　　周玉杰：　　冠心病患者药物治疗　　1、 防栓药物（阿司匹林、泡腾剂、巴米尔）　　2、 硝酸脂类药物 硝酸甘油 消心痛　　3、 β－阻滞剂 倍他乐克 康可　　4、 调脂治疗 舒降之　　防栓类药物是运用得最普遍的药物，其中阿司匹林有100多年历史了，原来是用作解热镇痛，后来发现它可以降低心脏病人发生急性病的风险。阿司匹林的副作用就是对胃肠道的刺激，胃溃疡患者要慎用。硝酸脂类药物为代表的主要是硝酸甘油，硝酸甘油最初用于炸山采矿，后来发现一些有心绞痛的工人闻到了硝酸甘油的气味后心绞痛就能缓解，由此就把这种药物用在了心绞痛的治疗上，后来用的时间长了，发现有了一些耐药性，由此产生了很多同功异构的药物如消心痛、鲁南欣康等，这种药物除了由于耐药性需要在医生指导下间断服药以外，这种药物还可能引起头疼的副作用。β－阻滞剂类药物就是以倍他乐克和康可为代表的，这种药物在1994年就被全世界证实可以降低心脏病人的死亡率，得到了普遍应用，它的副作用是可能心律会慢一些，如果在55次／分钟左右，可能需要医生进行调整治疗。调脂治疗是指对高密度脂蛋白、胆固醇、甘油三脂这三个指标进行调节，提高高密度脂蛋白，降低胆固醇和甘油三脂。　　主持人：什么是介入治疗？　　马长生：介入治疗不是外科手术而是一种心脏导管技术，具体来讲心脏介入治疗是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把心脏支架或其它器械放入冠状动脉里面，这样来达到解除冠状动脉狭窄的目的。如图，股动脉穿刺后把导管送入心脏，经过导管把支架放在狭窄部位，撑开狭窄部位后介入治疗就完成了。　　主持人：放入支架的部位以后还有可能狭窄吗？　　马长生：放入支架部位以后还有可能再发生狭窄，发生再狭窄的几率大约20％，再狭窄病人还可以再次做介入治疗，另外还可以做搭桥手术。　　主持人：介入治疗的风险大吗？　　周玉杰：传统用的是比较粗的导管，可能会把冠脉开口堵塞从而发生一些危险，现在随着器械的改革，导管变得极细。过去用的造影剂水溶性很差，注入冠状动脉后病人需要咳嗽才能排出来，这方面现在也有了很大改善。因此随着器械和技术的革命使风险率有了明显下降。　　主持人：介入治疗有哪些局限性？　　周玉杰：有些十分弥漫的病变、多支病变、糖尿病合并的三支病变、某一支单一血管非常弥漫的病变、血管特殊的分岔病变、严重的多处钙化和迂曲的病变等放入支架后可能当时的风险很大或放入支架后远期的效果不好，这样我们建议病人运用搭桥的方法处理问题更好。　　主持人：冠状动脉搭桥术是一种什么样的方法？　　马长生：冠状动脉搭桥术的目的与介入治疗一样，都是使有病变的冠状动脉的血流恢复到正常或接近正常。具体来讲搭桥手术就是在腿部、胸部、上臂取一段自身的血管，把主动脉和冠状动脉之间连接起来，来供应心脏的血液。来看一个动画片，在腿上取下一段血管用作血管桥，术后桥血管使血液从主动脉供应心脏，这样就改善了自身血管不通畅的问题。　　主持人：搭的这个桥是从哪儿来的？　　马长生：如图，左图是一个静脉桥，是从腿上取下来的，一端连着主动脉，一端连着狭窄的冠状动脉远端，中间的是动脉桥，把动脉桥的远端截取下来，和冠状动脉连接起来供应心脏的血液。另外还可以取上肢的桡动脉，这是常用的血管桥。作为长远效果来说选择动脉桥要明显优于静脉桥。　　主持人：搭桥手术目前在国内的开展情况如何？　　马长生：最近5年搭桥手术运用得非常普遍，水平已经和国外很接近了，大家不必对搭桥手术有太多的恐惧心态。　　主持人：北京吕女士 专家说搭桥需要从病人身上取一些血管，那些血管原来的作用该怎么办？会不会影响人的健康？　　马长生：腿上的大隐静脉如果取走用作搭桥，由于大隐静脉下还有股深静脉，大隐静脉的作用可以被股深静脉替代，不会影响到下肢的血液回流。胸内动脉常用另外一个血管即乳内动脉，是供应胸壁的，乳内动脉如果用在心脏搭桥胸壁还有其它肋间动脉等其它血管可以替代乳内动脉的作用。也就是说用作搭桥的部分可以由其它血管功能代偿，对身体不会造成损害。　　主持人：吉林胡先生 42岁 现在有一种新的介入方法，在支架上涂一层药物，请问这是怎么回事？　　周玉杰：这是目前的一个热点问题，也是冠心病治疗的一个革命。冠心病介入治疗的最大问题就是再狭窄问题，我们已经在再狭窄问题上进行了20多年的研究了，很多效果都是不明显的，现在这种新的方法就是把药物涂在支架上，通过这种药物慢慢释放来降低再狭窄率，运用了这种新方法后再狭窄率已经由20％下降到了10％左右。在欧洲和北美这种方法已经很普及了。国内的几家大的中心医院也已经广泛运用起来了。这种治疗也有两个弱点1、医生在放入支架时要把病变充分地盖住，这样有利于通过药物释放对病变起作用。2、价格太高，是普通支架两倍的价格。　　主持人：年龄比较大的冠心病患者是应该选择介入治疗还是选择外科搭桥来进行治疗？　　马长生：总的原则是要看病人的病情需要做哪一种治疗。一般来说如果病变不复杂，介入治疗可以成功，一般选择介入治疗。如果病变很复杂，介入治疗做不成功而且药物治疗不够，这种情况就需要做搭桥。另外如果介入治疗的长远效果比不上搭桥，一般我们建议做搭桥手术。　　周玉杰：搭桥和介入治疗我们在各个年龄段作了一个对照，发现70岁以上的老年人和中青年在手术后的风险和死亡率上没有显著的差异。　　主持人：冠心病的治疗原则是什么？　　马长生：最好是能吃药就不做介入治疗，能做介入治疗就不搭桥。掌握了这个原则然后根据病情需要决定最终的治疗方法。搭桥术后的健康生活主持人：为什么要强调术后的康复呢？　　林青：因为现在做心脏搭桥手术在技术上已经日益完善了，手术安全性也越来越高，接受搭桥手术的病人也越来越多，但是做完搭桥手术后心功能以及手术对心理和身体上的影响需要用一套科学的方法去指导进行恢复。另外患者也应该正确认识搭桥手术术后可能出现的现象如胸痛、下肢浮肿等，要知道出现这些情况应该如何处理。还有在术后为了维护桥的通畅和体能的恢复，一般主张患者适当的运动，在医生指导下掌握正确的运动方法。术后还要在医生指导下用一些药物。术后一系列科学的指导对于日后的恢复是非常有意义的。　　搭桥术后康复要点　　1、 运动训练　　2、 术后用药　　3、 日常生活　　4、 调整心态　　主持人：康复的过程中的运动有哪些内容？　　郝建潮：运动在术后康复的各个环节中是非常重要的一环，而且运动应该规范化。术后病人应该有一个运动处方。　　运动处方的内容　　1、 运动类型　　2、 运动强度　　3、 运动持续时间　　4、 运动频度　　5、 运动方案的进度　　我们通常推荐病人进行耐力性的运动，耐力运动的特点是强度较小但是坚持的时间长，如徒步行走、慢跑（6公里／小时）、游泳、跳绳（对于年龄过大的骨质疏松患者不提倡）等。老年人要尽量避免比赛，因为比赛过程中很难控制运动量。还要尽量避免阻力型和力量型运动即无氧运动（举重）等。运动强度是最难掌握的，可以用一些自我测试的方法进行调节包括1、心律，有一个公式叫做170减年龄，比如70岁的人运动时最大心律达到100（170减70）就足够了。2、谈话测试，也就是运动后在谈话的时候如果没有很明显的气短，那么这个运动强度是正合适的，如果运动后还能唱歌，那么就说明强度就不够。　　主持人：很多患者担心术后运动会使手术伤口崩开，会出现这种情况吗？　　林青：这是广大患者普遍关心的问题。手术中做搭桥手术的吻合口一般在72小时内就已经长好了，胸骨的纤维生长大约在一个月左右，不会出现患者所担心的这种情况，尤其只要是按照前面讲到的运动方式进行运动，不会出现这种情况。　　主持人：康复期用药应该注意哪些问题？　　郝建潮：术后用药和术前用药是有区别的也是非常重要的。　　林青：对于搭桥手术后的用药，有一些是必须用的，有一些是根据患者的不同情况来进行调整用药的。必须服用的药物如抗血栓形成的药物包括巴米尔、阿司匹林等。还有降低心肌耗痒的药物包括康可、倍他乐克等。现在国内主张搭桥术后头半年服用一些扩血管的药物如消心痛、异乐定等，但是不太主张长期服用。另外还要服用一些降血脂类药物如舒降之等，这些是需要长期服用的。另外还要考虑患者的不同情况如患者有高血压、糖尿病这时就还要注意调整血压和血糖。根据患者心功能的情况，可能会有心衰、心律失常等情况，这时还要用一些其它的药物，需要在医生指导下进行治疗。　　搭桥术后的药物治疗原则　　1、 防止血栓形成　　2、 降低心肌耗氧　　3、 扩张冠状动脉　　4、 降低血脂　　5、 控制危险因素及并发症　　主持人：术后出现胸前区疼痛、下肢水肿等情况应该如何处理？　　林青：搭桥手术需要切开胸骨，造成一定损伤是必然的，术后出现心前区疼痛是一个很正常的现象，和术前的心绞痛是不一样的，这种疼痛不需要处理，一般在3-6个月内会自动消失。如果患者感觉到疼痛与术前的心绞痛是一样的，这时患者就应该请医生帮助鉴别是不是心绞痛，如果是心绞痛就需要进一步检查，甚至还需要做一个冠状动脉造影。关于下肢浮肿的问题是因为取完大隐静脉以后其它血管还没有完全起到代偿的作用，一般在半年到一年之内就会完全代偿，这期间是一个过渡期，我们主张患者在这期间戴上一个弹力袜或在不活动时尽量把腿抬高，这样患者的症状就会减轻。　　主持人：日常生活（饮食调整）应该注意哪些问题？　　郝建潮：对于术后病人我们一般强调4低1高原则。　　预防高血脂饮食&四低一高&原则　　　　低热量　　　　低脂肪　　　　低胆固醇　　　　低糖　　　　高纤维　　主持人：戒烟戒酒是必需的吗？　　林青：我们提倡术后的病人戒烟限酒，并不是说绝对的戒酒。吸烟有害身体是大家都知道的，对于搭桥术后的病人就尤为重要，世界卫生组织已经把吸烟导致冠心病定为一个独立的因素，即使患者饮食很控制，能够保证按时服药，单纯吸烟就可以使&桥&发生堵塞，因此我们建议术后病人一定不能抽烟，有一个统计如果每天抽1-9支烟，发生急性心梗的可能性是正常人的1.7倍，如果每天抽烟10-19支，发生急性心梗的可能性是正常人的2.4倍，如果超过了20支／天，这种危险因素会达到6.3倍。饮酒应该注意少量、适当地饮酒，并不是说一定要戒酒。　　主持人：术后如何进行心态方面的调整？　　林青：现在对于患者术后的恢复，我们不仅要关心患者身体上的恢复还应该关注心理上的健康问题。　　健康标准　　1、 心理健康——心境平和、与人为善、淡薄功利　　2、 生理健康——吃饭香、大便畅、入睡快、走路疾、思维敏捷
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需要注意以下几点：1、不能参加重体力劳动；2、不能从事精神紧张，特别是负有生命责任的工作，如司机、飞机驾驶员等；3、不能作十分紧张的工作，如赶任务，加班加点；4、工作中应注意休息，如心率超过每分钟110次或出现脉律不齐时，应休息。工作中如出现心慌、气短、胸痛应立即停止工作。中药方心脏病康复汤为纯中药制剂，绿色安全无毒副作用，药物直达有效部位，能有效抵挡主动脉病变血管处平滑肌细胞增殖细胞核抗原的表达，抑制血管平滑肌细胞的增殖。从而抑制动脉粥样硬化的发生、发展，有效治疗冠心病。
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