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乙肝患者应该何时开始抗病毒治疗
16:02来源：99健康网
导语乙肝患者什么时候可以进行抗病毒治疗主要看HBV DNA、ALT 水平还有肝纤维化评估来决定。那么怎么知道什么时候才是最佳治疗时机呢？
&　　患者应该何时开始抗病毒一直是个热点问题。各个乙肝指南推荐的乙肝抗病毒治疗适应症也不尽相同。很多专家都在呼吁乙肝个体化治疗的研究，也就是根据每个患者的各方面因素来综合衡量何时开始治疗，应该如何治疗。对于一些情况较为特殊的患者，例如HBV DNA较低，ALT正常或略高于正常值，是否应该开始抗病毒治疗一直存在争议。那么就来综合分析一下乙肝抗病毒开始治疗的时机。
　　一、各指南推荐的抗病毒治疗指征
　　乙肝指南全解读中总结了现在各个指南对于抗病毒治疗指征的推荐，如下图所示，对于HBV DNA、ALT及肝纤维化的阈值设定各指南都有所不同。EASL和NICE指南推荐中包含了更多需要治疗的患者，特别是对于HBV DNA 介于 IU/mL，ALT介于1-2倍正常值上限的一部分人群。
　　APASL 2015乙肝指南推荐意见中明确提到决定治疗的三个方面因素为：HBV DNA水平、ALT水平和肝纤维化评估。如果患者HBV DNA水平较低，ALT正常或是介于1-2倍正常值之间，就需要来评估肝纤维的程度了。综合考虑以上因素后确定患者是否需要开始抗病毒治疗，别过度治疗也别耽误治疗。后面将为您详细分析这三方面因素。
　　二、决定治疗的三方面因素
　　1、HBV DNA
　　无疑HBV DNA是决定治疗的重要指征。REVEAL-HBV研究证实了HBV DNA水平和肝癌、肝硬化的发生率具有相关性。很多患者发现自己HBV DNA阳性后就希望能开始治疗了，但我们从指南的推荐中可以发现，对于HBeAg阳性患者来说，指南推荐的HBV DNA阈值一般为20000 IU/mL（EASL和NICE的推荐为2000 IU/mL），对于HBeAg阴性的患者，指南均设定为2000 IU/mL。那么对于HBV DNA《2000 IU/mL的患者或是HBV DNA介于 IU/mL的HBeAg阳性的患者是否就无需治疗了呢
　　HBV DNA是无法单独对分期进行判断的。当患者处于以上灰色区域时，可能需要结合其他指标辅助判断是否需要治疗。首先是ALT的水平，其次是HBsAg的水平。高嘉宏教授2014年发表在Clin Mol Hepatol文章中列出了亚洲慢乙肝患者的肝癌风险评估流程，我们发现对于HBV DNA《 2000 IU/mL的HBeAg阴性患者，若是ALT水平上升是具有中等风险的，如果ALT水平正常可以根据HBsAg水平来确定患者是肝癌低风险还是最小风险人群。
　　ERADICATE-B研究表明HBsAg定量有助于低病毒载量患者的肝癌风险。HBV DNA《 2000 IU/mL以及HBsAg & 1000 IU/mL患者的肝癌年发生率也高达0.33%。因此这部分患者可以通过ALT水平等因素来综合判断是否开始进行治疗。
　　2、ALT 水平
　　ALT水平对于患者来说应该是最为熟悉的。转氨酶高说明肝脏可能有炎症了，那么是否就需要治疗呢？现在大部分指南对于是否开始治疗的ALT水平定为高于2倍正常值，EASL和NICE指南则是定为高于1倍正常值。介于1-2倍正常值之间的患者是否需要进行治疗。
　　对于ALT水平较低甚至是正常的慢性乙肝患者中，许多患者的肝组织已经有了明显的病变，甚至有的已经进展为肝硬化或肝癌。数据显示14%-40%转氨酶正常的患者有进展期肝纤维化，需要进行抗病毒治疗。那为什么ALT会不变呢？ALT只是间接反映肝组织验证，并不与炎症的程度呈正相关，肝细胞坏死程度与ALT水平未必相关，因此ALT水平正常这未必需不要治疗。Kumer研究发现40%的无的HBsAg阳性的患者在ALT水平正常的情况下仍然发生了肝纤维化。Yuen的研究发现ALT《 2&ULN的患者并发症的发生风险与ALT 2-6&ULN相似。Hoang的研究则发现40岁以上ALT《 2&ULN的无肝硬化的慢乙肝患者在不治疗的情况下肝癌发生率依然较高。
　　因此对于ALT指南推荐水平应该结合肝组织的来决定。
　　3、肝纤维化评估
　　对于ALT正常或是介于1-2倍正常值的这部分人群应该通过肝纤维化的诊断来确定是否需要治疗，如果有明显的炎症和/或肝纤维化，则需要接受抗病毒治疗。近年来，国内外对于抗病毒治疗都更加积极，适应症也适当放宽，不会再硬性要求ALT》2&ULN。对于ALT较低的患者需要结合肝纤维化评估，年龄以及家族史等综合考虑是否需要治疗。如下表所示情况的患者均需要通过肝纤维化评估来确定治疗需要。
　　我们发现有的指南甚至推荐ALT正常的患者接受肝纤维化的评估，这是由于年龄或者是家族史的原因会导致患者肝病风险增大。2015 APASL指南推荐中Sarin教授强调，在亚洲，患者接受治疗评估的年龄应该是25岁，这与欧美不同（35岁或40岁），因为亚洲人的寿命要低于这些地区。因此患者应该适时的进行肝纤维化的评估，不论是通过无创性的Fibroscan还是肝活检。
（责任编辑：陈加勇）
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&乙肝大三阳肝功能正常需要抗病毒治疗吗？
乙肝大三阳肝功能正常需要抗病毒治疗吗？
乙肝大三阳，HBVDNA阳性，肝功能正常，大多数肝组织无炎症或炎症较轻，年轻人肝组织炎症情况尤为无炎症或较轻，因而不必抗病毒治疗，也不必使用其他保肝降酶药治疗，而且ALT正常时，人体清除乙肝病毒的免疫力较低，抗病毒治疗疗效无效或极差。HBVDNA阳性，同时肝功能正常时，人体清除乙肝病毒的免疫能力与人体内的乙肝病毒处于和平共处阶段，人体免疫容忍乙肝病毒的存在，人体清除乙肝病毒的免疫能力不可能清除乙肝病毒，因而不必进行抗病毒治疗。另外，必须明白一个道理，药物只是外因，人体的乙肝病毒免疫清除能力才是内因，外因只有通过内因，才能发挥抗病毒能力，ALT正常时，人体清除乙肝病毒的免疫力较低，抗病毒治疗疗效无效甚至极差，而乙肝病毒是长期携带甚至终身感染的，HBVDNA经常显示阳性，不可能看到HBVDNA阳性就进行抗病毒治疗，可使许多乙肝病人间段性抗病毒治疗几十年，不但无效，而且很容易使乙肝病毒对抗病毒药物产生耐药，目前抗病毒药物品种有限，使用干扰素有一定的局限性，口服抗病毒药只有4、5种，一旦抗病毒药耐药无效，会使我们束手无策，以致无抗病毒药使用的地步（乙肝病毒容易对抗病毒药物发生耐药），乙肝病毒感染者不但浪费钱财和时间，而且会心情烦恼，影响健康、影响工作。只要当HBVDNA阳性同时ALT升高达正常值上限两倍或者2倍以上时，人体清除乙肝病毒的免疫能力才较强，抗病毒治疗方有效，而且ALT越高疗效越好。& &近年来，发现有些乙肝大三阳患者，虽然转氨酶正常，但肝穿刺发现肝脏炎症或纤维化明显，肝脏弹性硬度检查超过9kpa以上（无），甚至B超有，追问病史，发现这些病人没有每年多次检查HBVDNA、肝功能、甲胎蛋白、肝脾超声波等检查，因而，对于HBVDNA高滴度的乙肝大三阳患者，应该每年多次检查以上各项指标，必要时，应该进行肝穿刺、肝脏弹性硬度检查，如符合抗病毒条件，应立即进行抗病毒治疗，减少、的发生。
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乙肝大三阳 乙肝大三阳此时要抗病毒治疗吗
状态：就诊前
希望提供的帮助：
• 这里的医生建议甘草酸二铵肠溶胶囊（天晴甘平），双环醇片（百赛诺）一个星期，再复查肝功能，DNA。到时再决定是否进行抗病毒治疗。 1.我想问一个星期是不是太短了，根本就看不出变化，从而盲目抗病毒治疗。 2.什么情况下必须进行抗病毒治疗，在抗病毒治疗前还要检查什么指标吗？我才23岁，学生，未结婚生子，就抗病毒治疗，我怕对以后生活有很大影响。据我所知，抗病毒治疗后要长期服药，至少要3年，且不一定有效果，家庭经济不好，不想浪费冤枉钱。 3.现阶段，有没有最保险方法把肝功能指标变回正常，DNA复制值降低，最好大三阳到小三阳，因为关系到找工作，不想研究生毕业后因为健康原因找不到工作。真心感谢了，尹医生。
所就诊医院科室：
浙江省丽水市缙云县人民医院 普内科
用药情况：
药物名称：甘草酸二铵肠溶胶囊（天晴甘平），双环醇片（百赛诺）
服用说明：甘草酸二铵肠溶胶囊（天晴甘平），一天三次，每次两粒。
双环醇片（百赛诺），一天三次，每次一片。
2月14号出化验单，2月15号（今天）吃第一天。
无不适反应
检查资料：
慢性乙肝的治疗关键方案是抗病毒治疗，而抗病毒治疗的适应症必须HBVDNA阳性（大三阳大于等于10的5次方拷贝/ml、小三阳为10的4次方拷贝/ml），同时ALT达到正常值上限2倍或高于正常者上限，或肝穿刺有中等度炎症或纤维化。但如B超或者肝硬度示有较重纤维化和40岁以上HBVDNA阳性者，ALT异常即可抗病毒治疗，但需要排除脂肪肝等原因引起的转氨酶升高，肝硬化者只要检查到HBVDNA，就可抗病毒治疗。你的HBVDNA滴度较高，但你ALT93，首先不能排除饮酒引起的ALT升高，另外ALT也不到抗病毒治疗指标，我建议你暂时不使用保肝降酶药，如是饮酒引起的，不吃药物，明后天转氨酶就会有变化，如是乙肝病毒引起的的，ALT会升高，而抗病毒治疗，ALT3--5倍以上疗效更佳。建议：和。
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大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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你好，我是大三阳患者，我今天去检查肝功能各项指标，直接胆红素为7.8，高了0,8，丙氨酸氨基转移酶为75，高了35，天门冬氨酸氨基转移酶为51，高了11,其他各项都在正常值范围内。请问我的肝功能属于正常吗？需要治疗吗？治疗的最佳时期是什么时候？
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这个情况当然是不需要的，按照中华医学会的乙型肝炎治疗指南，必须是肝功能损伤两倍以上，才能使用抗病毒药物治疗，
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