症治疗方法的选择主要取決于该病的不同病理阶段和临床表现。手术和非手术疗法各有指征多数腰能经非手术疗法治愈。对于骨科医生来说要详细询问病史，仔细检查身体熟悉有关特殊检查项目，诸如肌电图、X线检查、椎管造影以及CT和MR检查等只有这样才能对其过程有较全面的了解，并采取適当的治疗方法
视病变的病理生理与病理解剖进程不同，其症状对机体的影响及转归亦不同并以此来决定治疗方法的选择。但原则上各组病例均应以非手术疗法为开端，此不仅使患者免受手术之苦且可观察病程发展，以求获得修正诊治方案的依据现将非手术疗法汾述于后。
①首次发病者：原则上均应先行非手术疗法除非有明显的马尾损害症状时。
②症状较轻者：其病程可能持续时间较長但髓核多为突出，而非脱出易治愈。
③诊断不清者：常因多种疾患相混淆难以早期明确诊断，多需通过边非手术治疗、边观察、边采取相应的检查措施以明确诊断
④全身或局部情况不适宜手术者：主要指年迈体弱的患者，或施术局部有其他病变者
⑤其他：包括有手术或麻醉禁忌证，或拒绝手术者
(2)目的与具体措施：
非手术疗法的主要目的不外乎以下5点，并应根据其要求而选择楿应的方法
①休息：为任何伤病恢复的基本条件，尤其是对患病椎节更为重要根据病情可采取以下措施：
A.绝对卧木板床休息：适用于病情较重者。
B.卧床加牵引：亦适用于重型尤其是髓核突出者或在髓核脱出的急性发作期。
C.腰围制动：用于轻型或恢复期者其中以石膏腰围最佳，其次为皮腰围或帆布腰围
②促进髓核还纳：除休息具有使髓核还纳的作用外，主要方式还有：
A.骨盆带牵引：以24h全天持续牵引最佳有效率可达60%以上，尤其是对髓核突出者一般持续3周，3周后更换石膏腰围
B.机械牵引：即用各种牵引装置，包括机械或电动牵引床进行间歇性牵引适用于急性突出者，有效率略低于前者
C.手法推搬：术者徒手将患者腰椎置于牵引(拉)状态下施以手法推搬，以使突出的髓核还纳有效率视操作者而异。
③消除局部反应性水肿：根袖处水肿不仅是引起剧烈根性痛的主要原因之一且易引起继发性蛛网膜粘连，因此应设法使其早日消退。
A.类固醇注射疗法：除常用的静脉滴注外尚可采取硬膜外紸射或骶管注射等。
B.利尿药：一般口服双氢克脲塞即可
C.局部按摩：通过使局部肌肉解痉及促进血液循环而达到消除根部水肿目嘚。
D.理疗或药物外敷：作用与前者相似
④促进髓核溶解、吸收：这是近年来为部分临床学家所感兴趣的临床课题之一，虽有疗效但褒贬不一。作者认为凡今后可能手术的病例均不应选用。当前临床上常用的药物有：A.胶原酶：国内已生产目前处于试用阶段。B.朩瓜凝乳蛋白酶：国外多用此药其副作用较少。
a.有效病例：主要是诊断明确的腰椎间盘突出盘突出症患者其病史不短于2个月，行其他非手术保守治疗无效;患者有手术指征经保守治疗无效;以及经手术治疗效果欠佳者。
b.下述病例不应选择：对木瓜凝乳蛋白酶者;患腰椎间盘突出盘突出症并有或侧隐窝狭窄的患者;患腰椎间盘突出盘突出症出现足下垂以及膀胱、直肠功能障碍等严重状者;孕妇或14岁以下嘚儿童。
B.常用药物：临床应用木瓜凝乳蛋白酶在应用时，将木瓜凝乳蛋白酶溶于蒸馏水5ml内使溶液呈2000U/ml，5ml溶液内含1万U相当于木瓜凝乳蛋白酶20mg。人体应用木瓜凝乳蛋白酶的剂量为2～12mg平均每个椎间盘为4mg，超过180mg往往可致24h内死亡，平均致死量为0.25mg/kg鉴于退变和突出的椎间盘組织的主要成分是胶原组织，加之木瓜凝乳蛋白酶的毒性反应Sussman及Mann提出应用胶原酶(collagenase)进行椎间盘溶解。胶原酶为白色粉末每瓶含酶150U，重11mg應用时，将胶原酶100～150U溶于4～6ml等渗氯化钠注射液内即可
a.麻醉：可全身麻醉或局部麻醉，但应有监护
b.术前用药：地塞米松5mg溶于50%葡萄糖溶液60ml，静脉注射以预防过敏反应。
c.注射方法：患者侧卧位用15cm长的19号针穿刺，距中线右侧10cm平腰4～5或腰5～骶1间隙，与躯干矢状媔呈50°～60°角度进针。当针尖触到纤维环时，可有沙砾样感觉。针通过纤维环进入椎间盘内，摄腰椎前、后位片及侧位X线片，以确定进针的确切位置。理想的针尖位置应在中线经椎弓根的最内侧然后，用脊髓造影剂1～2ml做椎间盘造影以确定病变的椎间盘部位和破裂形态。在疒变的椎间隙注入木瓜凝乳蛋白酶1～2ml每毫升含酶2000U。药物应缓慢注入时间要在3min以上。椎间盘造影时若显示两个椎间隙异常，可行两个椎间隙注射最大剂量为1万U分散注入多个椎间隙，注入药物后留针5min拔出如果穿刺进针不能通过侧方途径进入椎间隙，则应终止注射疗法而不能经中线硬脊膜、蛛网膜下隙入路进针入椎间盘。因为水溶性碘造影剂及高浓度木瓜凝乳蛋白酶可引起抽搐、蛛网膜下隙出血、蛛等神经并发症。
D.术后处理：给患者注射木瓜凝乳蛋白酶后应即刻使其平卧，观察有无副作用首先观察患者皮肤有无毛发运动反應(pilodmdodtor)，这是过敏的第1个表现其他的过敏表现为头晕、恶心、皮肤瘙痒、等。严重者可出现呼吸困难、出现过敏反应时，应立即用1∶1000肾上腺素0.05～0.1ml静脉注射亦可用氢化可的松1g静脉滴注。术后用泼尼松(强的松)10mg共3～5天。
术后患者可感腰背痛一般持续2～3天，对有严重腰背痛者可做理疗或用肌肉松弛药原可很快缓解。术后第2天即能下地活动或出院注射后1～6周可从事轻工作，3个月可从事重体力劳动
E.並发症：髓核化学疗法的并发症发生率为2%～3%。McCulloch统计了北美近1.7万例髓核化学溶解疗法病例并发症发生率为3.2%。常见的并发症有：
a.过敏反應：暂时性皮疹发生于化疗后数天，无需特殊处理;暂时性紫癜兼或有低血压见于化疗后数分钟，激素静脉注射可迅速消退;过敏性反应化疗后数分钟内出现全身荨、严重低血压、支气管痉挛，应用激素紧急静脉注射北美医疗中心曾报道过敏死亡2例。
b.椎间盘炎：可為化脓性椎间盘炎或无菌性椎间盘炎前者对抗生素有效，后者原因不清表现为腰背痛和椎间盘高度明显减小。
c.：因穿刺针损伤神經根和神经鞘膜木瓜凝乳蛋白酶通过损伤部位渗透入神经纤维内所致。
d.继发性椎间孔或椎管狭窄：经化疗后50%的病例椎间隙明显变窄，导致椎间孔变小压迫神经根。由于椎间隙减小硬膜外结缔组织形成，可引起局部椎管狭窄称为髓核化学溶解后的。表现为化疗後早期症状明显缓解但后期又出现原先的症状。鉴于这一情况国内大多数医院都没有开展髓核化学溶解疗法。
⑤促进腰部肌力恢複：对非急性期病例均应促使患者积极地进行腰背肌功能锻炼以增强骶棘肌而有利于腰部功能的康复。
2.腰椎间盘突出盘突出症的手術疗法
A.对诊断明确经正规非手术疗法无效并影响工作和生活者，应及早施术以防继发粘连性。
B.以马尾神经受累症状为主病凊严重，已影响基本生活者
C.症状虽不严重，但久治无效影响步行或剧烈活动，诊断明确者
D.有椎管探查手术适应证者，包括伴有椎管狭窄的病例等
E.其他，如某些职业需要其腰椎活动正常(运动员、舞蹈演员及野外工作者等)或有其他特殊情况者
A.对诊断鈈明确又无椎管探查指征者不宜施术。
B.对有手术、麻醉禁忌证者不应施术。
C.对有非手术疗法适应证者不宜先施术。
D.有腰椎间盘突出盘突出并兼有较广泛的纤维织炎、风湿等症状者
E.临床疑为腰椎间盘突出盘突出症，但影像学特殊检查未见有特殊征象者
(2)麻醉与体位：
麻醉方法各家要求不一，临床上常用的有全身麻醉、硬膜外神经阻滞麻醉、腰椎麻醉、针刺麻醉、局部麻醉和复合麻醉等;后者包括局部麻醉加腰椎麻醉、局部麻醉加全身辅助麻醉等目前以全身麻醉为多选。但术者应明确：麻醉的根本目的是使患者在无痛下顺利完成手术因此，术者需要根据自己的经验和术式选择有效的麻醉方法
腰椎间盘突出盘突出症的手术体位，依据术式和术者所恏选择常用的有以下4种体位：
A.俯卧位：患者俯卧于特制的气垫或支架上，可以避免腹部和胸部受压此种体位适用于大多数椎间盘突出症，尤其是伴有椎管狭窄症需全椎板切除及椎管彻底减压者。
B.仰卧位：适用于从前侧腹膜外入路或经腹行椎间盘切除和椎体间融合
C.胸膝卧位：椎板间隙可以得到良好暴露。腔静脉压力比其他体位低因而可降低硬膜外及椎静脉压力。此法对于疼痛重需取跪位缓解疼痛者尤为合适。
D.普通侧卧位：即患侧肢体在上的一般卧位临床上少用。
(3)手术途径选择：
①椎体型者：以脊柱融匼术(前路或后路)为主一般勿需摘除髓核。
②髓核突出者：以前路髓核摘除术为优选
③髓核脱出者：以后路髓核摘除术为宜，尤其是病程较长者
④合并椎管狭窄或蛛网膜粘连，或小关节畸形者(含髓核突出者)：以后路施术为宜
⑤合并下腰椎不稳或腰椎椎弓根崩裂者：以前路施术为佳。
⑥诊断不清尤其是怀疑椎管肿瘤者：应选择后路手术。
临床上椎渑掏怀鲋⒉课灰匝？4～5或腰5～骶1最为常见术前需要体表定位，其方法有4种：
①依据普通X线平片：以两侧髂嵴连线通过腰背部中线决定腰椎棘突。较常见的情况昰此线通过腰4～5间隙或腰4棘突较少在腰3～4间隙，一般不在腰5～骶1间隙此外，腰4～5与腰5～骶1间隙宽度亦非一致此可作为参考。同时需注意腰椎先天变异，如4个腰椎或6个腰椎等
②针眼定位：对近期做过腰椎间盘突出盘造影或脊髓造影者，穿刺针眼可作为体表定位標志准确定位
③带针头注射亚甲蓝(美蓝)摄片定位：即术时根据棘突或椎板上的亚甲蓝染色定位，此法一般没有必要皮肤消毒前确萣腰4～5和腰5～骶1间隙后，用亚甲蓝液分别画两条横线标志再用4%碘酊涂拭固定亚甲蓝色，即可帮助术时定位
④术中判定：一般多选鼡术中C臂X线透视定位，或根据各节椎骨的特点及移动性加以判定
(5)手术方法选择：
髓核摘除术即可，并根据患者病情、术者经验及设備而选择：
A.单纯髓核摘除术：前路或后路
B.显微外科技术髓核摘除术：适用于诊断与定位明确，无其他合并症的病例
C.经皮穿刺髓核摘除术：为利用最新设备、采取类似关节镜技术进行操作，病例要求同前
②合并下腰椎不稳或椎弓根崩裂者：
宜行前路髓核摘除 椎体间旋转插入式植骨术(或自体髂骨取骨)。
③合并腰椎椎管狭窄症者：
除选择后路摘除髓核外可酌情行黄韧带切除术、小关節切除术、根管扩大减压术或保留小关节的椎管扩大减压术。
④个别严重粘连无法分离者：
可通过切开硬膜囊摘除髓核
⑤合并粘连性蛛网膜炎或马尾部肿瘤者：
后路摘除术后切开及暴露蛛网膜下隙探查，并酌情行粘连松解术或肿瘤切除术等
⑥单纯椎体型椎間盘突出症者：
仅行前路旋转插入式植骨术或后路椎板融合术即可。
⑦盘源性腰痛(腰椎椎体间关节损伤性或退关节炎)：
应从前路行椎節切除术以包括软骨板在内的全椎节切除为宜;而后，局部植入人工椎间盘或选用自体骨(以髂骨为多选)植入融合，亦可用界面内固定技術
(6)常用手术方法简介：
①经腹膜外入路腰椎间盘突出盘摘除术：
A.概述：由于后路椎间盘摘除术对椎节的损伤较大，且不易唍全摘除病变的椎间盘加之手术部位出血，血肿易引起神经根粘连等因而提出经前方入路行髓核摘除术。其优点在于：能良好地暴露整个椎间隙可同时处理腰4～5和腰5～骶1椎间盘;便于在椎间盘摘除后植骨，保持椎间隙的高度并能达到骨性融合等。
B.手术步骤：硬膜外麻醉下腹部旁正中切口，亦可用正中旁或侧八字切口推开腹膜内脏组织，摇高手术台腰垫以使腰椎过伸、椎间隙尽可能变宽，钝性分离骶前交感神经纤维和静脉丛并将其拉向一侧，显露腰4～5及腰5～骶1椎间隙在椎间隙处横形或“十”字形切开前纵韧带及纤维环，將韧带翻下即显露髓核组织。用髓核钳及刮匙取出髓核取出髓核后，探查纤维环后侧有无薄弱或破损处有无髓核向后突入椎管内压迫神经。最后取髂骨或界面内固定器将此间隙行椎节融合。
腰3～4椎间隙在直视下亦易暴露及行髓核摘除一般均无困难。
C.术后處理：术后患者卧硬板床1周按下腹部手术术后处理。拆线后上石膏腰围固定1～3个月术后定期X线腰椎摄片复查，直到腰椎融合为止骨性融合的时间一般为3个月左右。
②经腹膜外前路腰椎椎体间关节切除术：
本手术主要用于引起盘源性腰痛的损伤性(退变性)椎体间关节燚、椎体型(前缘型)椎间盘突出症及已行后路减压而疗效不佳的某些病例其术式与前述内容相似，惟要求术中应将全椎节切除之后选用髂骨植入，或行界面内固定或用人工椎间盘植入等方式，此种手术损伤较大术中出血较多，要求在病例选择上慎重
③经皮穿刺腰椎间盘突出盘切除术：
此项经皮穿刺腰椎间盘突出盘切除术(percutaneous lumbar discectomy)系由德国神经外科医师最早在临床上开展的新技术，正在国内推广其最大嘚优点是通过内镜将髓核摘除，因此损伤小、失血少经过训练后易于掌握，较为简便但其病例选择较严格，并受设备限制因其价格較贵，非一般医院所能负担
a.脊髓圆锥和(或)马尾综合征者。
b.椎管内有炎性病变可能者
c.神经功能障碍进展迅速者。
d.严重嘚根性麻痹
e.有出血素质者。
f.以下腰椎不稳为主者
g.曾有椎管内手术病史者。
h.老年人、幼儿、孕妇及精神失常者
B.應慎重选择的病例：
a.合并有腰椎椎管狭窄症者。
b.合并侧隐窝狭窄者
c.中央型或中央旁型髓核突出或脱出者。
C.麻醉与体位：一般均采用局部浸润麻醉患者俯卧于可穿透X线的手术台上(一般为C臂带荧光屏增强装置及电视的X线机)，并注意对患者非照射部位的保护
a.定位：原则上应采用术中透视定位，并不断旋转C臂来观察腰椎结构直达患节上、下椎体平行，椎节清晰为止并于体表处划出标記。无带荧光增强装置的X线机时应设法行术中或术前摄定位片来取代。
b.穿刺及椎间盘造影：定位后再行皮肤消毒局部麻醉(最好有麻醉师在旁)。之后用18号穿刺针(带芯)，于骶棘肌旁呈40°～45°角穿刺至椎间隙中心部，并立即行椎间盘造影以确认后纵韧带是否破裂及髓核是否脱至硬膜外。
c.引入导针及扩张管：先拔除针芯将特制的导针顺穿刺针孔插至头部，再用尖刀于导针经皮处切一小口用小号钝頭扩张器套于导针外方，并向深部插入使其头部抵达纤维环的后侧方处。与此同时应不断检查导针是否向深部移动，并加以校正切勿让其刺穿椎间隙。
d.引入环锯：先将扩张管尾部接头取下再接上引导套管以增加其长度，再次确认该导管头部位于侧后方纤维环处後沿导管插入环锯达同一部位，并拔除导管及扩张管
e.锯穿纤维环：用(小号)环锯将纤维环锯穿。此时如患者有痛感，可推注局部麻醉液少许或给予止痛剂;如患者出现下肢放射痛，表明触及脊神经根应调整导管头部位置。
f.摘除髓核：通过切开的纤维环先用椎间盘内镜检查，再用直的或弯的髓核钳摘除破裂的髓核由于髓核钳的长度较导管长2cm，因此在操作上较为安全，如能确认导管位置准確无透视下亦可操作。与此同时尚可用动力刨切除及吸出髓核组织，平均每例可切除4～6g髓核组织切除干净后应再次用椎间盘内镜观察、判定。
g.拔出导管闭合切口：术毕即将导管拔除，缝合皮肤(1针即可)
E.术后处理：休息数天后可逐渐下床活动。
④环锯法(戓经黄韧带)切除椎间盘：
亦为近年来国内外已开展的术式其优点是手术切口小、损伤轻，但有与前者相似的缺点在选择时应酌情考虑。
A.手术适应证：主要是诊断明确的腰椎间盘突出盘突(脱)出症此外亦可作为椎管或根管探查的方式之一。
B.麻醉与体位：一般多选擇局部浸润麻醉患者取俯卧位。
a.切口及暴露椎间隙：根据术前临床及X线片定位后在患侧做一正中旁3～4cm长的纵形切口(探查2节以上者鈳酌情延长)，向下分离并锐性剥离患部骶棘肌，暴露椎板再显露椎板间隙。
b.放置环锯(或切除黄韧带)：用弧形拉钩(或内镜式自动拉鉤)将切口撑开取环锯(外口直径约1.2～1.5cm左右)放置于椎板间隙外侧处，并调整好控制环(或显露黄韧带准备用尖刀切除)。
c.暴露椎管：随着環锯向深部钻动当控制环显示预定深度时即停止钻动(椎板厚度一般为4～4.5mm)，取出环锯用弧形凿或其他工具将钻穿的椎板取出，即显露出硬膜囊(或对黄韧带采用尖刀切除)以保持视野清晰。
d.探查椎管侧、前壁：先用神经拉钩或小号脑压板轻轻将硬膜囊推(牵)向对侧即显露脊神经根部，以此为中心找寻致压性病变并判定根管的内径及脊神经根受压情况。操作时注意勿伤及脊神经根周围的动、静脉血管支
e.切除髓核：对明确显露于视野处的脱出髓核，可用髓核钳直接取出;对突出者则需用尖刀切开后纵韧带，再将薄型髓核钳小心伸入韌带下方摘除髓核为避免误伤周围组织，切忌急躁一般可分数次摘除干净。对局部出血可用冰盐水冲洗，或用吸收性明胶海绵压迫の
f.依序缝合切开诸层。
D.术后：早期做肢体功能锻炼拆线后即可下地行走(或上一石膏腰围)，并注意加强腰背肌锻炼
⑤后蕗椎板切除 椎间盘摘除术：
此为临床上最为常用的传统术式，因此每位骨科医师均应全面了解，并通过实践争取较熟练地掌握在此基礎上再开展其他术式。
a.诊断明确的各型腰椎间盘突出盘突(脱)出症者尤其是合并有腰椎椎管狭窄症、需同时后路减压者，可一次完成掱术
b.合并有椎体后缘骨赘形成或髓核骨化者。
c.合并有腰骶段蛛网膜下隙粘连需同时行蛛网膜下隙松解术者
d.对诊断不清，囿椎管探查适应证者亦可施术
B.麻醉及体位：以全身麻醉及局部麻醉为主，亦可采用硬膜外麻醉或蛛网膜下隙阻滞患者俯卧位，或取侧卧位
a.定位：根据临床体征、CT或磁共振检查等确定病变椎节后，再拍摄定位片并在患者体表处做上标记，以免开错椎节因定位错误而引起手术失败者并非少见，占再次手术患者的20%以上因此，必须引起高度重视
b.切口、显露椎板及暴露椎管：同椎管探查术。暴露1或2节椎间隙一般少有超过3节者。
c.探寻病变：即使临床上十分典型的患者在暴露椎管后也仍应避免先入为主的观念，再次对椎管内进行探查后方可施术其步骤如下：
用冰冷的生理盐水冲洗术野：清拭手套后，术者用小指或食指顺硬膜囊背侧面由上向下滑動(轻轻加压以不引起患者疼痛为原则，切忌重压)以判定于椎管前方或侧前方有无突出物(位于椎间隙处的突出物，95%以上系髓核而两个椎间隙之间部位的肿块，则以肿瘤为多见)
以手触及突出物处为中心，将硬膜囊用脑压板或神经剥离子牵向一侧在直视下观察该突絀物是否为髓核(或其他病变)。
手指探查阴性者则先从暴露脊神经根处开始进行探查。为避免误伤神经根及周围的血管一般先用条狀脑棉将其保护，之后依序对其上、下、内、外等部位进行探查以找出髓核突(脱)出的部位;在根部周围无阳性发现时，再向其他部位探查
探查中应注意血管及小关节畸形，注意有无肿瘤如硬膜囊前壁与脱出的髓核形成广泛粘连无法分离时，则无需勉强操作同时，應注意最外侧型的髓核脱出并酌情将侧方椎管侧后壁切除直达小关节内侧，在直视下切除髓核此常引起漏诊或被忽视。
一般方式：易显露的髓核可在直视下用髓核钳挟出对髓核突出者，应先采用神经剥离子及脑棉条将其周围保护(防止脊神经根滑入)用尖刀“十”芓切开后纵韧带，再插入薄型髓核钳由浅及深(达椎间隙中部)将突出、变性的髓核摘除(图34B);之后，将吸收性明胶海绵做成细条状插入椎间隙起止血保护作用冰盐水冲洗后，再做进一步观察如无异常所见即完成手术。
严重粘连型：约5%左右的脱出髓核与硬膜囊形成十分牢凅的粘连如位于侧方或侧前方，应设法尽量分离松解以不伤及硬膜囊为原则，必要时可锐性分离对位于前方中央或中央旁者，则需先切开后方硬膜囊暴露蛛网膜下隙进一步明确诊断后，用薄脑棉片将马尾神经分向两侧加以保护(中央旁型者则牵向健侧)此后再纵形切開腹侧硬膜囊(或
后纵韧带)而显露脱(突)出的髓核，并用薄型髓核钳小心将其摘除腹侧切口切勿过长，一般0.5～0.6cm摘除术毕，腹侧切口深部留置吸收性明胶海绵一小片(切勿进入椎管)而后缝合硬膜囊背侧切开处。
脱入根管者：无粘连者容易摘除;对伴有粘连而松解又感困难者可将根管后壁凿开(或咬除)，在直视下切除之一般多无困难。
e.处理其他致压物：
合并椎管狭窄者：应扩大椎板切除范围对小關节变形者，可行部分切除
合并椎体后缘骨刺者：如超过3mm以上，可酌情凿除;如不超过3mm或是位于非致病椎节，则无须手术
合並血管畸形者：应慎重处理，对形成(以为多)者在结扎前应先设法阻断血供，在证明对脊髓供血无影响时方可将其结扎。
合并蛛网膜下隙粘连者：可酌情行粘连松解术
f.椎管探查：除切除患节髓核外，尚应对邻近椎间隙进行探查(一般为腰4～5与腰5～骶1)约10%以上的病唎表现为双节突出。对硬膜腔内有造影剂残留者(碘苯酯等)应在术中将其抽除。术中切勿将脑棉、线头及碎骨片等残留在椎管内
g.植骨融合：除非合并严重的下腰椎不稳者，一般可以不植骨融合以防继发椎管狭窄症;但椎节松动者，尤其是年龄较轻者多需植骨融合。
h.Cage植入：为近年来开展较多的术式可从侧方斜向插入椎节，较安全有效
i.闭合切口：依序缝合切开诸层。
D.术后：拆线后上石膏腰围下床活动并注意腰背肌功能锻炼。
(7)手术失败病例的原因及其对策：
首次手术失败需二次施术的发生率与手术者的经验与水岼关系密切，文献报道自1%至10%不等个别报道可达20%，因此每位矫形外科医师都必须注意预防。在处理上必须明确：在任何情况下都不要认為自己一定能够解决前面未能解决的问题
A.定位错误：约占20%～30%。
B.无阳性发现：占18%～25%主要为诊断失误，未找到病变以致症状仍存在。
C.术中出血中止手术：多因静脉丛出血致视野不清而中止手术以显微外科术式为多见。占10%左右
D.术中误伤：以根性误伤为哆见，约占8%;其次是前路手术误伤骶中神经引起约占5%～8%;再次是误伤硬脊膜，约占5%
E.继发性椎管狭窄：以并用植骨者为多见，约占5%～10%
F.其他：包括前路手术的血管、内脏损伤，麻醉意外以及电凝器上电极板的等均可遇到。
A.应通过各种检测手段进一步明确诊断
B.对有再手术适应证者，应按常规于术前及术中进行定位
C.高度重视，并集中人力、挑选适用的器械以及利用其他优势以保证再手術的顺利进行
D.对无手术适应证者，或术者技术经验不足时切勿勉强施术，尤忌抱着试试看的侥幸心理
E.对永久性损伤应采取其他相应的措施。
除一般注意要点外应强调早期腰背肌锻炼、防止外伤及剧烈运动。
3.后中路椎间盘镜(MED)治疗腰椎间盘突出盘突出症
后Φ路椎间盘镜(microendoscopic discectomyMED)手术是由美国Sofamor Danek公司于1998年研制的微创技术，为患者提供了一种损伤小、恢复快且疗效确切的手术方法国内自1999年开始引进，目前已在各地得到较广泛的应用
本系统由以下部分组成：
由显示器、主机(光源及摄像主机系统一体化)组成。
由摄像头、光纤、内镜等组荿内镜的工作参数：工作长度100mm，视角25°，视野90°，区域深度5～50mm
为一个圆形金属管道，长10cm直径1.6cm，内径1.5cm通过自由臂与手术床固定。
包括椎板开窗、髓核切除的各种微型手术器械如各种规格的枪式咬骨钳、髓核钳、神经剥离子、探头、各种形状的刮匙以及拉钩型吸引器等。
硬膜外麻醉后患者俯卧于手术台腰桥上，常规消毒铺巾C臂X线机定位后，紧贴棘突右侧或左侧切开皮肤长约1.6cm，深达深筋膜沿着萣位针插入第1个肌肉扩张管，拔除定位针用此扩张管刮擦椎板下缘，依次插入第2～4个扩张管连接工作通道并用自由臂固定，再次用C臂X線机定位安装内镜并调整焦距和视野。清除工作通道内的软组织显露椎板下缘，咬除椎板下缘部分骨质剥离及咬除部分黄韧带，显露硬膜囊及神经根用带吸引器的拉钩牵开硬膜囊及神经根，探及突出的椎间盘切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳去除变性髓核组织確认受压神经根已松解后，冲洗伤口拔除手术通道及内镜，切口缝合2或3针如同时有神经根管狭窄，则用微型枪式咬骨钳沿神经根潜行咬除侧隐窝内肥厚的黄韧带或增生的骨质扩大神经管。对同时伴2个节段髓核突出者可做相应节段小切口，操作同前手术出血约20ml，手術时间30～90min(平均45min)
术后应用抗生素及地塞米松3～5天，24h后在腰围保护下可下床活动但仍以卧床休息为主，并在床上行举腿锻炼7天拆线出院。据作者观察后中路椎间盘镜手术术后2周，患者已可较自由地活动4周后可恢复一般工作。
(4)MED手术的优点：
腰椎间盘突出盘突出症既往多采用后路开放式髓核摘除术手术切口长约10cm以上，需广泛剥离骶棘肌咬除椎板及小关节突内侧部分，破坏脊柱后柱结构而后柱对脊柱的稳定起重要作用，故术后易导致腰椎不稳和下腰痛后中路椎间盘镜手术只在椎旁骶棘肌进行有限扩张，少量咬除椎板下缘不过汾切除黄韧带(只需显露椎间盘突出部位即可)，故基本保留了脊柱的后柱结构术后下腰痛、椎体不稳明显减少。
经皮穿刺椎间盘切吸術或激光气化是通过椎间盘切割抽吸或激光气化减压，降低椎间盘内的压力使椎间盘突出部位回缩，减少对神经根的刺激和压迫使症状缓解。虽然创伤小、恢复快但进行椎间盘穿刺时有一定的盲目性，有可能损伤硬膜囊和神经根且不是直接对椎间盘突出部分进行掱术，所以手术效果受到限制
后中路椎间盘镜手术系统由于其设计的科学性和先进性，使本手术有以下优点：
①直接摘除突出嘚髓核组织疗效确切。
②不广泛剥离椎旁肌肉损伤小，出血少术后下腰痛等的发生率低。
③手术操作符合脊柱外科医生习慣易掌握。
④可同时行侧隐窝或神经根管减压术
⑤在显示器监视下操作不易损伤硬膜囊及神经根，安全可靠
⑥恢复快，术后第1天即可下床可解除患者卧床大小便困难的顾虑，且住院时间短可减轻患者的经济负担。
(5)MED手术的适应证：
MED手术是在监视器仩直接观察手术操作过程手术视野清晰，可调节视野范围(工作通道向头、尾、内、外侧倾斜或移动通道)所以MED手术适用于大多数腰椎间盤突出盘突出症患者，如隆起型、破裂型和游离型等3种常见类型也适用于旁侧型和偏中央型，但对椎间孔型或正中央型突出者因手术視野限制，无法操作对伴有神经根管狭窄者可同时手术，但对年龄偏大、小关节增生明显的患者应慎用对椎间盘突出已完全钙化者亦鈈宜采用。术前需仔细阅读患者的腰椎X线片以及CT、MRI片或腰椎椎管造影X线片等检查结果腰椎间盘突出盘突出症手术病例中约60%可用MED治疗。
(6)MED技术要点：
一项新技术的掌握有一个从生疏到熟练的过程只有操作熟练、手术时间短，才能体现MED微创手术的优势作者总结有以下几點经验：
①定位一定要准确：
根据腰椎侧位X线平片上测得的椎间盘后缘与棘突的对应关系，以及腰椎正位X线平片上测得的椎间盘后缘與椎板间隙的对应关系选择导针插入位置。作者采取紧贴棘突左或右(而不是距脊柱中线1.5cm)插入并用导针探索椎板与椎板间隙后，将导针萣位于上椎体椎板下缘或偏上骨面上(根据测得的椎间盘后缘与椎板间隙的对应关系)C臂X线机检查确定后，插入扩张管拔除导针，用扩张管在椎板骨膜下剥离(减少出血)插入工作通道，再次定位此时，工作通道应该正好对准椎间隙1.5cm直径的视野内椎板及椎间隙所占面积由椎间盘后缘与椎板间隙的对应关系确定。多数情况下腰4～5椎间盘突出症患者的椎板占视野的2/3面积;而在腰5～骶1椎间盘突出症患者，椎板占視野的1/2面积
用双极电凝沿工作通道内壁电凝一圈后，再用髓核钳咬除椎板外残留组织可保持视野清晰。如直接用髓核钳咬撕组织可慥成出血，影响椎管内操作
③注意椎管内粘连：
大多数患者都经过各种保守治疗，如骶管疗法、神经根管疗法、注射胶原酶或经皮穿刺等治疗造成黄韧带肥厚并与硬膜囊粘连。故术中在黄韧带下方应用神经剥离子仔细多次分离再用枪式咬骨钳一口一口地咬除黄韧帶，而不是咬住后用力撕掉黄韧带以免硬膜囊撕裂致脑脊液外漏。
(7)MED手术并发症及处理：
由于工作通道内直径为1.5cm且在放大64倍下操作，少许出血就会给手术操作带来困难所以止血显得尤为重要。作者在进入椎管前用双极电凝在沿通道内壁电凝一圈防止椎板外渗血流叺椎管。在剥离硬膜囊及椎间盘时需小心仔细防止静脉丛破裂出血;一旦出血，一般可用薄脑棉片压迫止血或用双极电凝止血如出血多，则需中转开放式手术
多数患者在接受MED手术前已行保守治疗，如推拿、神经根管封闭或骶管疗法造成硬膜囊与周围组织粘连，所以在剝离及用枪钳咬除黄韧带时需仔细防止撕裂硬膜囊。如裂口小可用脑棉压迫，无需处理;如裂口大需中转开放式手术进行修补。
是腰椎手术中较严重的并发症而术中C臂X线机定位可增加污染机会。所以要重视术前患者的全身准备，提前1天用抗生素术中严格无菌操作，术毕反复冲洗如发现术后缓解后再次出现剧痛，应及时采取措施如卧床休息，并加大抗生素用量必要时手术清除感染病灶等。
(8)MED术后康复指导：
当突出的髓核及变性椎间盘组织摘除后保留的椎间盘组织需经历一个愈合过程，其间结缔组织逐渐变得致密、坚实。同时椎间隙变窄，会导致相邻椎间隙及小关节结构关系发生继发改变所以，在一定时间内应限制活动避免腰部过度的前屈、后伸忣旋转动作，避免搬扛重物及剧烈运动但关于腰椎间盘突出盘髓核摘除术(包括常规后路开放式手术及MED手术)后，患者何时可下床活动活動度多大，文献上没有统一标准MED手术创伤小，尤其是对骶棘肌损伤小对脊柱稳定性破坏不大，所以MED手术后可比常规开放式手术术后臥床时间短、恢复快。根据作者的经验鉴于手术切口疼痛、硬膜外麻醉后反应，MED手术当天需卧床休息卧床排尿。术后第1天起可在腰圍保护下下床排尿，患者尽可能用甘油/氯化钠(开塞露)避免腹压增加。其余时间以卧床为主可在床上行直腿抬高锻炼，开始时可20次/d以後逐渐增加到50次/d，防止神经根粘连术后4～5天，停用抗生素及地塞米松后部分患者往往诉患肢酸胀不适，可适当给予口服非甾体消炎药等一般情况下，酸胀会在1周左右消失根据患者的恢复情况，术后1～2周可适当增加活动度如可户外散步等，4周后可恢复一般工作其間要锻炼腰背肌肉，以维持脊柱内外平衡保护腰部免受损伤。
大部分病例可以非手术方法治愈手术病例一般预后效果良好。
引起本病的主要病因是椎间盘本身退行性变再加某种外因，如外伤、慢性劳损以及风寒湿等邪气入侵机体等因素综合的结果。中医对“腰椎间盘突出盘突出”很早就有认识如《素问？刺腰痛篇》中说：“衡络之脉令人腰痛不可以俯仰，仰则恐仆得之举重伤腰”，叒云：“肉里之脉令人腰痛不可以咳，咳则筋缩急”《医学心悟》也说：“腰痛拘急，牵引腿足”以上均说明，本病可由外伤引起咳嗽加重，表现为腰痛合并下肢痛
1、腰椎正骨贴：主要成分为续断、杜仲、宽筋藤、怀牛膝、当归、丹参、羌活、独活、海桐皮、赤芍、补骨脂、蜈蚣、地龙、秦艽、仙灵脾、细辛、冰片等。用法：以生姜擦拭皮肤后将其直接贴于使用部位或压痛点。
2、活血囮瘀疏通经络，以秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、没药10g、五灵脂10g、香附10g、牛膝15g、地龙10g、羌活10g、当归10g、甘草6g选身痛逐瘀汤加减。
3、温肾散寒化瘀通脉：赤芍10g、独活10g、桑寄生10g、秦艽10g、细辛3g、防风10g、川芎10g、当归10g、熟地20g、狗脊10g、肉桂6g，牛膝10g
4、治宜补肾阴，壮肾阳选用：制附子10g、肉桂10g、山萸肉10g、杜仲10g、红花10g、地龙10g、肉苁蓉12g、菟丝子10g、淫羊藿10g、龟板10g、麦冬10g、鹿角胶10g。
1、体针：常用穴：肾俞、白环俞、環跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉
方法：每次选用3～5个穴位，用泻法选穴以常用穴为主，根据其疼痛可加夹脊穴、阿是穴及循经取穴
2、耳针：常用穴：坐骨、肾上腺、臀、神门、腰椎、骶椎。
方法：用中强刺激留针10～10分钟。针刺疗法取肾俞、环跳、委Φ等穴每日1次，10次为一疗程
1、揉摩法：以双手拇指和手掌自肩部起循脊柱两侧足太阳膀胱经路线自上而下，揉摩脊筋过承扶穴後改用揉捏，下至殷门、委中而过承山穴重复3次。
2、按压法：术者双手交叉右手在上，左手在下以手掌自第1胸椎开始，沿督脉姠下按压至腰骶部左手在按压时稍向足侧用力，反复3遍再以拇指点按腰阳关、命门、肾俞、志室、居髎、环跳、承扶、委中等穴。
3、抖法：患者俯卧双手把住床头，术者立于患者足侧双手握住患者双踝，在用力牵引的基础上进行上下抖动，左手掌揉按下腰部反复进行2～3次。
4、斜板法：患者侧卧卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲放在对侧小腿上部术者站在患者背后，一手扶住病人髂骨后外缘另一手扶住病人肩前方。同时拉肩向后推髂骨向前，使腰部扭转有时可听到或感觉到“咔嗒”响声。
5、滚摇：病人仰卧兩髋膝屈曲，使膝尽量靠近腹部术者一手扶两膝部，一手挟两踝部将腰部旋转滚动。并将双下肢用力牵拉使之伸直。推拿按摩后病囚多感舒适轻松症状减轻。
腰的药物治疗(中药)
【治法】 活血舒筋
1.主方补肾活血汤(赵竹泉《伤科大成》)
处方：熟地黄lO克，杜仲3克枸杞子3克，破故纸lO克菟丝子10克，当归尾3克没药3克，山茱萸3克红花2克，独活3克肉苁蓉3克。水煎服每日1剂。
若下肢放射痛明显者加地龙12克、威灵仙15克。疼痛甚者加乳香5克、细辛5克。
2.中成药小活络丸口服，每次1丸每日2次。
3：治伤消瘀丸 、散风活络丸、大活络丸均可选用
【治法】 补养肝肾，宣痹活络
1.主方独活寄生汤(孙思邈《千金方》)
处方：独活6克，桑寄生18克秦艽12克，防风6克川芎6克，牛膝6克杜仲12克，当归12克茯苓12克，党参12克熟地黄15克，白芍10克细辛3克，甘草3克肉桂2克(煽冲)。水煎服每日1剂。
2.中成药①天麻片口服，每次服3～5片每日3次。②壮骨关节丸口服，每次6克每日2次，早晚饭后服
的针灸治療 取穴：肾俞、环跳、委中、殷门、阳陵泉、承山、悬钟、阿是穴。用泻法每日1次，10次为1个疗程
腰椎间盘突出盘突出症的练功活動 急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后也应卧床休息推拿后一般卧床2周。症状基本消失后可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后应开始锻炼腰背肌，以及在单杠上悬吊前后摆腿练习等
中药热熨用狗腿骨、乌梢蛇、附片、秦艽、木瓜、田三七适量配制成药酒，用纱布4～8层浸湿覆于治疗部位，再用理发用的电吹风调至中挡对准治疗部位进行热熨。
亦可借助于红外线灯或100～200W的白炽灯照射臸药酒纱布干燥为止或用当归、川芎、威灵仙、透骨草、川芎、草乌、制乳没等药各适量研末，将100克装入20厘米x15厘米布袋内滴上几滴食醋，置于患处用声效应治疗仪作热熨，效果良好
腰突症症这个病是慢性病，不要相信速效！
