最早关类似气管切开术的治疗方法的记载见于公元前2000年至1000年中的一本印度宗教经典“Riveda"(Goodall，1934)，公元2世纪时Galen和Aretaeus的著作中也提到过这种治疗方法。但是，由于解剖知识和手术经验的匮乏，其疗效很差，以至气管切开术一度被称作“外科丑闻”(Goodall，1934)。

19世纪中叶Trouseau(1833)报告对大约200例频于死亡的白喉患者行气管切开术，拯救了其中1／4的生命。尽管手术技术不断进步，但直到20世纪20年代，Chevalier Jackson明确规定了气管切开的适应症并使手术步骤标准化以后，气管切开术才被人们广泛接受(Jackson，1937)。Jackson(1923)极力谴责其他控制气道的方法，尤其是环甲膜切开术。他认为环甲膜切开术引起的喉和声门下狭窄的发生率高得令人不能接受。

气管切开术不同时代的名称各不相同。直到18世纪，喉切开术和支气管切开术还作为同一个概念使用，就像今天的气管切开术(tracheotomy)与气管造口术(tracheostomy)一样。实际上，气管切开术(tracheotomy)是“敞开气管”(Jackson，1923)，该词来自于希腊语trache arteria(粗大的管道)和tome(切割)；而气管造口术(tracheostomy)则有一个来自希腊语stoma(开口或嘴)的后缀。除非手术目的是为了形成一个永久性开口，否则正确术语应该是气管切开术tracheotomy)。

无论气管插管用的是什么途径(经鼻、经口、经喉或经气管)，其主要目的有4个：<1>上呼吸道梗阻的治疗；<2>防止气道误吸并使气管支气管分泌物容易清除；<3>帮助使用呼吸机人工呼吸；<4>消灭通气死腔及治疗梗阻性睡眠呼吸暂停。

随着可弯曲的纤维喉镜和支气管镜的发明，一些传统的气管切开适应证已有变化。例如，治疗急性会厌炎已经趋向于经喉或经鼻插管(Baxter和Dunn,1988)。其他一些以前需行气管切开者，如由于颈椎外伤或病变而禁忌移动颈部，现在可以用纤维内窥镜插管(Wenig,1991)。

对于急性呼吸道梗阻的处理，不应把气管切开作为最后的处理手段。相反，应尽快施行气管切开。而且如果有可能的话，可先控制气道。当然通常它不是控制气道的第一步。为了保证气道通畅。需根据临床判断来选择合理和安全的处理方法，用不同方法建立起安全气道。

在紧急情况下首选气管内插管，它可以保证有效通气、支气管分泌物清除、控制气道以及实施全身麻醉。 因此没必要在缺乏光照和器械设备的走廊里，对拼命挣扎的病人仓促施行紧急气管切开，否则会造成无法接受的高死亡率。对于需要长期机械通气的病人，在插管后7—10天内可以考虑选择性气管切开。这样，只有极少数特殊情况才在没有先行气管插管时作紧急气管切开。

紧急气管切开的唯一适应证是气管插管或环甲膜切开不能安全控制气道。通常这种情况见于喉或下咽部外伤或外伤使下颌或者颌面部变形(Mulder和Marelli，1992；Hardy，1973；Orringer，1980)。

2。气管支气管分泌物的清除

肺炎、支气管扩张或由于神经或器质性病变影响喉功能造成慢性误吸的患者，为了有效排除分泌物可能需行气管切开。

在一项前瞻性研究中，Santos等(1989)证实在平均插管10天后，94％患者出现喉部红斑，67％发生声带溃疡。大多数患者拔管后8周内，红斑和溃疡自行消退。留置鼻胃管及使用大号气管插管会增加损伤的危险性。

喉狭窄的真实发病率以及它与插管时间长短的关系还不明确(Bishop等，1984)。文献复习发现，长期喉功能损害的发生率不到5％(Bishop等，1984)：Whited1983年研究证实，50例插管不到5天的患者都没有发生插管后狭窄；100例插管6—10天者狭窄发生率为5%。但是Whited指出，50例插管超过10天者，14％出现声门、声门下或气管狭窄。然而，对于从气管插管改为气管切开的明确时机还没有达成共识。人们倾向于根据患者的具体情况灵活决定。从呼吸衰竭开始时算起，如果预计7—10天内可以拔管，则保留气管插管。机械通气7天后如果预期未来5—7天内仍无拔管可能，就应考虑气管切开。如果患者可能需要气道支持21天以上，则应早期行气管切开，这样患者较舒适，护理也较方便。不要非得等 到经喉插管2—3周后才考虑气管切开(Heffner，1991)。

　　传统上选择性气管切开应在有充足光照、器械和设备的手术室中在助手的协助下进行。但是，有些气管切开是在ICU病房的床边进行的。将病人由ICU送到手术室很麻烦，并有出现并发症的危险。人们十分关心床旁气管切开术是否增加并发症。Stevens和Howard(1988)发现床旁气管切开并不增加并发症和感染的发病率。但是，ICU病房应配备有手术室的一些条件，包括足够的无菌区、器械、光照和吸引设施。

　　气管切开可在局麻或全麻下进行。患者取仰卧位，颈部过伸。手术医生和麻醉医师的熟练技术，加上足够的镇静药和氧气吸入，可以保证手术有条不紊地进行。

　　病人摆好体位后，前颈及前胸部皮肤消毒、铺单。如病人清醒，最好露出面部。局部注射含1:100000肾上腺素的利多卡因。在环状软骨下一横指处，最好沿皮肤皱褶作水平横切口。紧急情况下也可行垂直切口。切开皮肤、皮下组织直到肌层。在中线分开肌束并牵向外侧。沿中线钝性分离直至暴露甲状腺峡部。处理甲状腺峡部有几种方法，我们倾向于在可能情况下将其向上方或下方牵开而不切断。有时，峡部过大则需切断以暴露气管。在两把Kelly之间切断，断端以4-0铬肠线全层缝合。

　　然后用气管拉钩将气管牵向头侧并固定。在第3、4软骨环之间作水平状切口，切开气管。我们常规并不切除任何气管壁或作成气管瓣，肥胖病人或颈部过短者，在水平切开处两端的软骨环上留置两根2-0丝线。这可以帮助调整气管插管直到气管切口完全合适。选择合适的插管并置入管芯，插入气管内。确定插管位置后，插入内套管(是否需要根据插管种类而定)，就可以通过气管插管进行机械通气。我们通常将新置入的插管用2-0丝线缝于皮肤上以防止术后早期插管移位。如果患者头部保持在屈曲位，也可用气管切开的带子绕过颈部打结固定。术后应行胸部平片检查以除外插管移位或气胸等早期并发症。

Jackson的努力，在20世纪20年代末气管切开术的手术死亡率由25％降至1％。这与后来更近一些时期发表的资料很相近。不同组病例由于具体情况不同，死亡率各不相同(Stock等，1986)。从20世纪70年代早期开始，气管切开术的并发症发生率明显下降。部分原因是手术环境和条件的改善，可供选择的插管及套囊越来越合适，以及术后护理的改进。并发症可以分为术中、术后及术后晚期并发症。

1）出血：术中大出血很少见，除非罕见的高位无名动脉受到损伤。前颈静脉或甲状腺峡部引起的少量出血可以简单缝扎或用电凝控制。

2）心跳呼吸停止：心跳呼吸停止是致命性并发症，原因可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道、张力性气胸、阻塞性(负压)肺水肿、给慢性二氧化碳潴留的病人吸氧或气管插管被插到软组织或主支气管内引起。对有明确慢性二氧化碳潴留病史的患者，要严密监测各项指标，术后应当立即给予机械通气。

3）气胸和纵隔气肿：可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成。成人气管切开术后气胸和纵隔气肿发生率为0—4％(Goldstein等，1987)。儿童更常见，因为儿童胸膜顶常高于销骨。应尽可能减少气管周围的解剖，气管插管应在直视下看清楚插入气管，术后应常规拍胸片检查。

1）出血：局部少量出血可通过气管插管套囊充气和敷料包扎加以控制。局部处理不能控制的大出血需行二次手术，在充足的光照和暴露下分离并结扎出血血管。

2）伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗(Myers和Carrau,1991)。

3）皮下气肿：如果切口紧密缝合或者包扎，正压通气或咳嗽可引起术后早期皮下气肿。如果不把伤口围绕插管紧密缝合或包扎伤口不过紧，就可防止皮下气肿的发生。皮下气肿在数天内可自行吸收，但应拍胸片除外气胸。

4）插管阻塞：插管可被粘稠的痰液和血凝块阻塞，也可因插管移位至周围软组织中，或由于开口顶在气管壁上而阻塞。如果吸痰后仍不能有效通气，应立即更换内管或整个插管(Myers和Carrau，1991)。

5）气管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板(breastplate)缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后5—7天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。

6）吞咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括(1)喉提升能力减弱；(2)气管插管套囊压迫并阻塞食管，使食管的内容物溢入气道。神经生理学因素包括(1)喉的敏感性下降导致保护性反射消失；(2)慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。减少误吸最主要的是加强术后护理(Nash,1988)。

1）气管-无名动脉瘘：

　　经皮气管切开术由Toye和Weinstein于1969年首次介绍，并在1986年再次提出。1985年以后专用器械投放市场(Shiley lnc，Cook,Inc．)。手术方法由经皮肾插管造口术演化而来(Ciaglia等，1985)。这种方法的优点是迅速、有效，相对于在手术室进行气管切开的统方法来说，本法节省花费。但是，大量并发症发生的报告使得最初希望所有医生都能广泛应用此法的热情受到了打击(Wavey等，1992)。

　　利用扩张器经皮气管切开术只适用于选择性病例。其适应证与传统的选择性气管切开术基本一致。经皮气管切开术的相对禁忌证包括年龄较小(小于16岁)，无法触及正常喉部软骨和环状软骨，甲状腺肥大，气管环钙化，以及凝血机制障碍。需要紧急气管插管或气管切开时绝对禁止行经皮气管切开(Anderson和Bartlett，1991)。

　　学习这种手术技术最好是通过观察和帮助有经验的医师具体操作。手术者必须精通传统的气管切开方法，一旦经皮气管切开不成功即可改为手术切开。

　　病人体位、皮肤消毒及铺单与传统的气管切开相同。Cook Inc．提供的经皮导入器械(Bloomington，IN)，包括成套的气管穿刺针和把穿刺孔扩大到合适直径的扩张器，事先应准备好气管切开托盘和插管设备。安全的手术需要3个人：手术者、助手及麻醉医师。我们常规将一根较长的喷射通气导管(置于气管插管内的通气导管)插到气管插管内作为导引，一旦需要时即可迅速再次插人气管插管。

图16-3 经披气管切开所使用的扩张器、导丝、导管。

　　一般需要镇静剂或少量麻醉药，第2、3气管环处的皮肤注射含1：100000肾上腺素的利多卡因浸润麻醉。从环状软骨下缘起垂直向下作1cm长皮肤切口。将气管插管撤至顶端位于声带下。将气管穿刺针以45度角斜向尾端刺入气管前壁，直到可抽出大量气体。把尖端呈J形的导丝及导管插入气管，以之引导，用直径逐步增大(12—36Fr)的扩张器扩张气管开口，直到达到合适大小(图16-3)。然后将气管插管通过扩张器及导丝和导管插入气管。撤出扩张器、导丝及导管，把插管缝于皮肤上。有关术后护理与传统的气管切开术相同。

　　如同任何新技术一样，对于经皮气管切开术的优点、局限性及可能发生的并发症，良好对照的前瞻性研究极少。近来，我们正对经皮气管切开和传统气管切开进行随机对照。

　　文献报告经皮气管切开术的安全性各不相同。有些作者报告了成功的经验(Hazard等，1988；Ciaglia等，1985；Schachner等，1989)。我们初步的经验与另一些作者相同，术中并发症包括穿刺失败、气胸和死亡(Wavey等，1992)。迄今为止，我们大学附属医院记载的100例经皮气管切开术，并发症发生率与传统的气管切开术相同。

　　现在几乎已没有人对紧急环甲膜切开术在迅速开放气道上的价值表示怀疑。有严重面部外伤或上呼吸道梗阻，以及禁忌或无法进行气管内插管或用其他方法开放气道，应行紧急环甲膜切开(Walls,1988)。急诊手术的并发症发生率比选择性手术高出5倍左右，但有经验的医生用它可能会拯救患者生命(Esses和Jafek,1987)。对于无经验的医生来说，它的作用可能小些。而且，如果可能的话，应代之以环甲膜穿刺(14号针头)，并用高压喷射或气囊通气(Roven和Clapham,1983)。目前已有适于急救室或现场使用的成套环甲膜切开用具(Cook,Inc．)。一旦有可能就应将急诊环甲膜切开改为常规气管切开。

　　患者仰卧，颈部取中立位。消毒、铺单及局部浸润麻醉后，固定甲状软骨，在环甲膜下半部作水平皮肤切口。小心切开环甲膜，将刀柄深入切口并旋转90度以扩大切口(也可用气管撑开器代替刀柄)。将合适直径的带气囊气管内插管或气管造口插管通过环甲膜切口插入并直接送入气管远端。气囊充气后即可行机械通气，同时将插管安全固定(美国外科医生学院，American College of

【选择性环甲膜切开术】

　　有关环甲膜切开术的争议集中于是否将其作为长期呼吸道管理的方法之一。由于Chevalier Jackson1921年的一篇题为“高位气管切开和其他错误—慢性喉部狭窄的主要病因”的文章，使得随后的50年中环甲膜切开术不再作为长期呼吸道管理的方法。直到1976年，Brantigan和Grow又重新提出把它作为长期气道管理的一种选择性方法。他们报告了10年中655例行选择性环甲膜切开术者，适应证包括心脏手术中的呼吸控制以及术后需要长时间气道管理者。只有6.1％的患者出现并发症．包括出血、呼吸道阻塞及声音改变。没有需行切除的慢性声门下狭窄发生。

　　Brantigan和Grow的研究有明显的局限性。首先，他们的患者中多数今天可以在术中行气管插管而不必作环甲膜切开术。其次，平均插管的时间只有7天。另外，病人随访率很低(只有43％完成随访)，而且没有喉镜和支气管镜检查的资料。最后，对于声音的改变缺乏重视。但正是这项研究，激起了其它临床和实验室研究的热潮。对于环甲膜切开术后长时间气管插管是否会引起声门下狭窄的怀疑，已被几项前瞻性研究所证实(Wevmuller和Cummings,1982；Sise等，1984)。确了该手术引起声音改变的发生率(Weymuller和Cummings,1982；Jakobsson等，1984；Gleeson等，1984)。综合所有的关于选择性环甲膜切开术并发症的研究后，Berkey等(1991)得出以下结论：(1)声门下狭窄发生率平均约为4％；(2)声音改变的发生率大约为15%；(3)环甲膜切开术并发症发生率平均为25％。我们认为，那种没有比环甲膜切开更好的长期维持呼吸道的方法可供选择的情况是极少见的，因此我们不主张行选择性环甲膜切开(Burkey等，1991)。

　　20世纪80年代早期以来，文献中出现了大量的经皮气管通气的报道。它们的共同之处在于经环甲膜或直接经软骨环之间置入气管导管。可以用不同速率给予氧气和麻醉气体，包括高频喷射通气所能给予的最高流量。最简单的方法是用粗针作环甲膜穿刺，置入14号静脉套管。紧急情况下，可暂时使用高流量墙壁管道供氧(10L/min)以保证足够的气体交换。以后应尽早改为其他更可靠的气道控制方法(例如气管插管或气管切开)。

　　在全身麻醉时，为了维持通气，已有很多种选择性环甲膜穿刺方法(Boyce和Peters,1989；

　　微创气管切开术是由Matthews和Hopkinson于1984年首次提出的。它与其他经皮穿刺通气的区别在于微创气管切开术主要用于需要更长时间人工通气的病例。

　　环甲膜前方皮肤注射l:100000肾上腺素局部麻醉药。在环甲膜上刺出1cm长的开口(曾称之为弹性圆锥切开术)，然后将一根内径4mm的套管插入气管。套管有侧翼，通过它可用系带绕过颈部固定(Minitrach II Set)(Huthinson和opkinson,1989)。

　　这种方法可以有效地处理术后痰潴留和肺不张。但是Campbell等(1988)进行的前瞻性研究发现，对于长期机械通气，它无法保证足够的通路。因此我们不提倡将其作为控制气道的可靠方法替代传统的气管切开术。