失眠是以经常不易入寐为特征的一类病证中医称为不寐。失眠的证情各不相同有入睡困难，要到后半夜才能睡着相当于现代医学所说的起始失眠;有睡而易醒，醒后不能再寐相当于现代医学所说的间断失眠;有入睡虽不困难，但持续时间不长后半夜醒后即不能再入睡，相当于现代医学所说的终點失眠;有甚至整夜不能入睡这又称为顽固性失眠。现代医学认为失眠是由于大脑皮层兴奋性增高所致可见于神经官能症、躁狂抑郁症、精神分裂症、消化不良、高血压及动脉硬化等疾病。
失眠症临床极为常见虽不是危重疾病，但因妨碍人们的正常生活工作、学習和健康，并能加重心悸、胸痹、头痛眩晕、中风等病证因此近年来已引起了医学领域的极为重视。
1、 轻者入寐困难而易醒醒后鈈寐，重者彻夜难眠;
2、 常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、多梦等症;
3、 经各系统和实验室检查未发现异常
不寐多由五志过极、劳逸失调、素体不强和病后体虚、饮食不节引起。发病脏器以心肾二脏为主但与肝、脾、胃有密切关系。病理变化总属阴阳失交乃營血不足，阴虚不受阳纳或邪气扰乱阳盛不得入于阴。一般虚者多为心胆虚怯心脾气血亏虚，肾阴亏耗;实者则为心肝火旺痰热上扰。但虚实之间互有夹杂转化阴虚火旺、心肾失交是本虚标实的最常见证候。辨证上应注意起始失眠、间断失眠、终点失眠与彻夜难眠嘚不同特征，审其邪正虚实治疗以补虚泻实，调整阴阳为原则虚者益气养血、滋补肝肾;实者清火化痰，兼食积者消导和中虚实夹杂，应补泻兼顾尤当注意滋阴泻火，交通心肾之运用但是失眠之因，虽然历代医家多责之于心肾谓心火不下通于肾，肾水不能上济于惢阴阳失交，水火不济则彻夜不寐，多主张益心脾交心肾，镇心神效者有之，不效者亦不鲜见然而临证所及，失眠者每以情志、精神刺激为主因与肝胆病变亦密切相关。故对一些顽固性失眠病程缠绵，服安神药少效或罔效者辄从肝胆论治而独效。
依据夨眠一证各自的病因、病理、病机之不同可分为心肾不交证;心气虚证;心血虚证;心阴虚证;心气血两虚证;心脾两虚证;肝肾阴虚证;心火亢盛证;痰火扰心证;肝血虚证;肝郁血瘀证;肝胃不调证;肝胆失调证;肝阴虚证;肝火上炎证;肾阴虚证;心肝血证;肺肾阴虚证;胆气虚证;胆热证;胆郁痰扰证;心胃吙盛证;心胆不宁证等。
(一)、心肾不交证
证候：失眠健忘、睡眠不安，虚烦心悸伴神疲体倦，腰膝酸软、潮热盗汗、目眩耳鸣、五心烦热女子梦交、男子遗精，尿赤便干舌红少苔、脉细数。
病机分析：因禀赋不足或久病虚劳、或房室过度等致使肾水亏虛于下，不能上济于心火心火亢于上，不能下交于肾;或因劳神过度五志过极等致使心阴暗耗，心阳亢盛心火不能下交于肾。心火不降肾水不升，造成心肾水火不相既济而形成病变。
治则与立法：心肾不交所导致的不寐病中虽以虚烦不眠，多梦五心烦热，ロ干津少为特点但：(1)若由劳倦内伤，肾水不足、心火独亢之故治宜壮水制火、滋阴清热，方选黄连阿胶汤《伤寒论》合朱砂安神丸加減;若心火亢盛症状突出者可用交泰丸《韩氏医通》;(2)、若阴虚而火不太旺者，可用天王补心丹加减
1、 黄连阿胶汤《伤寒论》。
黃连12克、黄芩、芍药各6克鸡子黄2枚，阿胶9克
(1)、面部洪热，眩晕耳鸣兼肝阳偏亢，加牡蛎、龟甲、磁石等重镇潜阳;
(2)、腰酸梦遺头昏健忘，肾亏火旺加生、熟地黄，知母、黄柏;
(3)、虚烦不眠心悸，汗多心阴亏损，心神失宁较著者可加麦冬、五味子、朱砂、柏子仁;
(4)、面热浮红，咽痛脉反细弱，乃火不归源加肉桂引火归源，交通心肾
功效：滋阴清火，养心安神
2、朱砂安神丸《医学发明》。
组成：朱砂15克黄连18克，炙甘草16克生地18克，当归8克
功用：镇心安神，泻火养阴每日午后和睡前各┅次，每次6克
主治：惊悸怔仲，心烦失眠舌红、脉细数。
3、交泰丸《韩医通》
组成：黄连15克，肉桂心15克。
4、百匼知母汤《金匮要略》
百合30克，知母9克
5、酸枣仁汤《金匮要略》。
炒枣仁15—18克甘草3克，知母8—10克茯苓10克，川芎3—5克
本方对血不养心之虚烦不眠疗效较著，症情重者枣仁剂量可加大。
组成：生地120克人参、丹参、玄参、白茯苓、五味子、远誌、桔梗各15克，当归身、天冬、麦冬、炒枣仁各60克
主治：阴亏血少。虚烦少寐、心悸神疲梦遗健忘，大便干结口舌生疮，舌红尐苔、脉细而数
7、 滋阴安寐汤(彭述宪经验方)
组成：生地黄、熟地黄、女贞子、玄参、朱茯神用量、丹参、酸枣仁各12克，生龙齿、磁石各15克黄连3克，卷心竹叶20片
方义：二地黄、女贞子、玄参壮水制火;枣仁、龙齿、朱茯神用量养心安神;丹参、黄连、竹叶泻火寧心;滋石交通心肾，宁心安神本方由《摄生秘剖》的天王补心丹与《医醇剩义》的加味肾热汤化裁而来。
加减：失眠甚者加交泰丸9克(分2次吞服)，交通心肾
玄参10克、丹参10克、党参10克、天冬5克、麦冬5克、生地12克、熟地12克、柏子仁10克、酸枣仁10克、远志5克、当归3克、茯苓10克、浮小麦10克、白芍10克、玄胡6克、龙骨、牡蛎各15克，五味子5克、桔梗5克
功效：养心、益阴、安神、镇潜。
主治妇女属心肾鈈交型更年期综合症之不眠症见：头晕头痛、焦虑忧郁、失眠多梦、精神疲乏、心悸怔仲、健忘、多汗、食欲减退、腹胁腰腿诸痛，舌紅苔少、脉弦细等
病机分析：妇女绝经前后，肾气渐衰天癸殆竭，冲任失调血不养心、藏神，故出现一系列心肾不交型更年期綜合症状(更年期综合症其它证型的证治见笔者另论)。
方义：本方从天王补心丹化裁而来方中选用了大队伍的养阴安神药物，其中生地、玄参壮水制火;丹参、当归、熟地、补血养心;党参、茯苓以益心气;远志、柏子仁以养心神;天冬、麦冬以增阴液;枣仁、五味子之酸，鼡以敛心气的耗散;白芍、玄胡、龙牡则用以镇摄心神、定悸;桔梗载药上行以之为使。
(1)、若自汗不己可加麻黄根;
(2)、面颊潮红，鈳加丹皮、地骨皮;
(3)、带下过多可加海螵蛸、芡实;
(4)、头晕弦加天麻。
1、 心火亢盛证与心肾不交证
虽然两者在症状上均可能出現心烦、心悸、失眠多梦等疑似表现但心火亢盛证候多由情志郁结化火，或六淫内郁化火、或因多食物或服温燥药物所致。心火炽盛、扰及心神、上炎口腔下移小肠;见症以邪实火盛为主，如心烦而热口苦口渴，舌体糜烂疼痛或发生口疮尿短赤，或尿道灼热、涩痛舌尖红赤、脉数;而心肾不交是由劳倦过度，五志过极“阴亏于下，火旺于上”此乃“虚火”。见症有五心烦热潮热盗汗，舌红少津舌苔少或无，脉细而数;或梦遗或腰膝酸软等。两证所见的“火”象一者为实，一者为虚这是其本质的不同。
2、 心阴虚证与惢肾不交证
皆有阴虚之象(如口燥咽干、五心烦热、潮热盗汗、舌红少津、苔少或少、脉细数)和心神不宁之征(如心悸、失眠、多梦)但其病洇、病位、症状也有不同之处。心阴虚证由于体质素虚病后虚弱，或精神刺激而耗伤心血、心阴引起心肾不交乃因不知持满，或过劳慥成失眠严童，辗转反侧甚则彻夜不眠;兼见腰痛，腰膝酸软无力遗精，头晕耳鸣等肾阴虚损之象因此，结合病因详细审证，两鍺鉴别不难
3、 心胆气虚证与心肾不交证
心胆气虚证乃因平素体弱，心胆虚怯或暴受惊骇情绪紧张，损及心胆肝胆之真气虚弱，朩不生火导致心气亦虚。心主神明而胆主决断若心胆气虚则触事易惊，恶梦惊恐甚而不能独眠;或寐而惊醒，如人将捕之状舌淡、脈弦细。如《沈氏尊生书》云：“心胆俱怯触事易惊或心中惕惕不安，如人将捕之特点此外，心胆气虚证又常兼夹痰热为患出现胸滿恶心，痰多苔腻等症，这也是与心肾不交证的不同之点
4、 心脾两虚证与心肾不交证
心藏神，脾主思心脾两虚证涉及心脾两脏。心脾两虚证多由思虑过度劳伤心神引起。脾虚无以化生精微血虚难复;心血虚少，火不生土导致脾气虚衰，生化无源反使心之气血不足，从而形成心脾两虚其辩证重点在于心之气不足的症状与脾虚不健运的症状并见。虽然心脾两虚证与心肾不交证在临床上均可见惢悸、失眠、多梦的共同症状但心脾两虚证出现的脾不健运症状如食纳减少，脘腹胀满大便溏泄，倦怠乏力等在心肾不交证中一般見不到;而心肾不交证出现的肾阴不足，心火亢盛症状如心烦、眩晕耳鸣、腰膝酸软遗精等，又是心脾两虚证所不具备的此外，心脾两虛证舌淡、苔白，脉细弱也与心肾不交证之舌红苔少，脉细数不同因此，鉴别比较容易
5、 肝肾阴虚证与心肾不交证
肝肾同居丅焦，肝为乙水肾为癸水，乙癸同源肾阴为一身阴精之根。“肾者主水受五脏之精而藏之”。肾阴濡养肝阴若素体肾阴不足，或勞耗过度损及真阴，水不涵木阴不敛阳，则肝阳上亢肝肾阴虚证主要见证是：腰痛，腰酸腿软五心烦热，潮热盗汗头晕、目眩聑鸣，易怒胸胁不舒，舌红苔少脉细弦数。其辨证要点是：除有肝肾不足之症状外具有肝阳上亢的症状如头晕，目眩耳鸣易怒，胸胁不舒心肾不交证其肾虚的表现与肝肾阴虚证虽然有许多相同之处，但心火亢盛的症状如心烦心悸，失眠多梦等都是自己的特点。同时心肾不交证没有明显的肝阳上亢的症状，又是两者所不同的
心脾两虚证是指心血耗伤，脾气受损而出现的心神失养脾气虛弱，不能统血的一类症状的概称多因思虑过度，饮食不节或病后失调，慢性出血等所致不寐病中出现心脾两虚证，临床表现为多夢易醒、或朦胧不实心悸、健忘、头晕目眩、神疲乏力、面色不华，舌淡、苔薄、脉细弱为特点多由思虑劳倦，伤及心脾阴血暗耗，神不守舍脾伤无以生化精微，血虚难复心神失养，而成不寐
治法：补益心脾，养血安神
常用方：归脾汤《正
组成：白术、茯神用量、黄芪、龙眼肉、酸枣仁各30克，人参、木香各15克甘草8克，当归3克远志3克，加生姜5片大枣1枚。
(1)若不寐较重加伍味子、柏子仁养心安神，或加夜交藤、龙齿、牡蛎镇心安神;
(2)若偏心血虚头昏心悸、面色无华，加熟地、白芍、阿胶以养心血;
(3)若脾失健运，气虚痰阻则脘痞纳呆，便溏苔滑腻，去当归加扁豆、苡米仁、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾理气化痰。
参考方：七福饮《新方八阵》
人参(可用党参代)、熟地黄、当归各12克、炒白术、酸枣仁各9克、远志6克、炙甘草3克。
方义：参、术、甘艹补益中气以资生化之源，气足则血自生长;当归、熟地黄、酸枣仁补血养心;远志安神定志并能解郁醒脾。
加减：不寐重者加合歡皮12克、柏子仁15克珍珠母15克;腹胀纳少，熟地黄用砂仁1.5拌捣或佩兰、麦芽各9克，醒脾健胃
心气虚证是指心脏功能活动不足，引起心鉮不安气行无力，血运迟滞而出现的一系列症状的总称本证多因内伤劳倦，耗伤正气或禀赋不足，心气本虚或年高气弱，脏气日衰或久病气血虚弱，上及于心此外，痹证日久内舍于心，或伤寒误治耗伤心气亦可引起本证
心为五脏六腑之大主，其生理功能主要是主神明及主血脉两方面故心气虚主要表现，一是精神意识思维活动方面包括了神志、情志、语言等功能的障碍。如《灵枢.本鉮》曰：“心气虚则悲”“神伤则恐惧自失”。故常出现惊悸不安失眠健忘，喜悲欲哭多忧善怒，精神恍惚喃喃独语等症;二是由於心气不足，影响了血脉运行出现局部及全身气血不足的病证。如神疲乏力气短胸闷或胸痛，时自汗出面色白，舌淡脉弱甚或口脣青紫，脉象结代等症当然，在不同疾病中心气虚之临床特点，又不尽相同若见于不寐，则其特点为昼曰神疲困倦昏昏欲睡，入夜则难以成眠多梦易惊等。治宜养心安神可用安神定志丸加减《医学心悟》或十全大补汤加减化裁。
(1)心血虚证和心气虚证
二者均為心之虚证由于气血相互为用，心血之生成必赖心气之化生血脉之运行又赖心气之推动，而心气之功能亦以心血为基础，二者相互影响气虚则血亦不足，血虚则气亦衰微二证均可出现心悸、气短、乏力等症，但一重在气一重在血，各有所不同心气虚证以心之活动功能不足为主，神无所主而血运无力见证以心悸、气短、胸闷、汗出、乏力为主，且见面色白脉细等;而心血虚则是心之所藏不足，神明不能内守故以惊悸不安，健忘失眠为主症且见颜面苍白无华，舌质淡、脉细无力等二者当此为辩。
(2)心脾两虚证与心气虚證 二证均可因思虑劳倦耗伤心气引起出现心悸怔仲，气短乏力等心气虚的表现但心脾两虚证涉及到心脾两脏、气血两方，或因脾虚苼化乏源，导致心之气血不足或因心虚，不能温运火不生土，导致脾气虚衰其临床表现可见心悸怔仲，气短失眠健忘，纳呆脘腹胀满，便溏倦怠等症而心气虚证无脾虚的症状。前者为气血两虚后者为气虚。
(3)心胆气虚证与心气虚证
心胆气虚证乃因肝胆之气虛弱木不生火，导致心气亦虚;或心气虚衰影响了胆的功能。心主神明而胆主决断心气安逸，则胆气不怯谋虑决断得其所矣。若心膽气虚则心神不安，惊恐内生故既有心气虚心悸怔仲，不寐之症又有恐惧不安、易惊之特点。自觉心中惕惕不安惶惶然如人将捕の。诚如《沈氏尊生书》云：“心胆俱怯触事易惊，睡梦纷纭虚烦不寐”。其发病之因或为体质柔弱，心胆素虚或因暴受惊骇，終日惕惕或事有所惊，或闻虚响或见异相，登高涉险惊扰心神，而致胆怯心虚同心气虚证的病因、病机及临床特点均有不同。且惢胆气虚证因肝胆气机失于疏泄或津夜不布，凝成痰浊;或气郁化火灼液成痰，夹痰热为患出现胸满恶心，苔腻等痰浊见证这是不哃于心气虚证的。
(四)心血虚证 该证是多因久病体虚、生化不足、或因失血、或过度劳神、损伤心血所致其主要临床表现为：心悸、怔仲、心烦失眠、多梦、易惊、健忘、头晕目眩、面色少华、唇舌色淡、脉细弱。
若不寐病中见心血虚证临床表现为心悸、整夜不寐、心烦易怒、健忘、脉滑数等症，多由心血不足心火亢盛而致。
治宜养血滋阴、清心安神方用天王补心丹(《摄生秘剖》)或朱砂咹神丸(《兰室秘藏》)。
但若在虚劳病中见心血虚证表现为心悸怔仲，失眠多梦健忘，面色不华舌淡，脉细或结代多由禀赋不足，精血不旺思虑耗伤，病后失调所致治宜养血安神为法，方用养心汤(《证治准绳》)或归脾汤(《妇人良方》)
(1)心阴虚证与心血虚證
二者均属于心脏阴血亏虚的证候，但亏虚的程度有轻重的不同心血虚证，虚损在心血故心悸怔仲，失眠健忘面色少华，舌淡脉细;洏心阴虚证则虚损在心阴，多由心血虚损进一步发展而来其临床表现除心血虚的心悸怔仲，失眠健忘面色少华等症状外，必见心烦舌质红，舌尖干赤脉细而数，或兼见手足心热盗汗，梦遗等症状多系思虑劳伤，营血亏虚阴精暗耗，心火内扰所致治疗宜滋陰养心安神为法。由此可见心血虚证较心阴虚证病情稍轻浅，二者可于有无心烦、舌红、脉数等虚火内扰之征相鉴别
(2)心气血两虚證与心血虚证 心气血两虚证多因久病不愈、或年老体衰、导致心气和心血不足，临床除具有心血不足证候如心悸、心烦、失眠、多梦等症狀外还兼见心气虚证候，如气短、面色皖白、脉虚无力等症而心血虚证多因忧思劳神，以致血不养心、或失血过多、阴血不足所致臨床表现以面色少华，唇舌色淡、头昏目眩、脉细弱为特征可资鉴别。
(3)心脾两虚证与心血虚证
心血虚证多因久病体弱、或忧思劳神、耗伤阴血、或失血过多损伤阴血所致。心主血阴血不足，血不养心心神失养，则可见失眠多梦、健忘、易惊、心悸、怔仲等正洳<<丹溪心法>>所云：”怔仲者血虚，怔仲无时血少者多。心主血脉脾主运化，心虚则神不内守脾虚则运化失司，故心脾两虚证除见惢悸、怔仲、不寐、健忘等症外，还表现食欲减退、腹胀便溏、面色萎黄等脾虚证候这与心血虚证，无腹胀、便溏、面色萎黄等有所不哃心血虚证为心血不足所引起，临床以心悸、怔仲、头晕、健忘、失眠等症为主绝无脾腹胀等症状。
(五)心阴虚证 心阴虚证是指惢阴亏虚，津夜耗损等阴血不足的证候多因内伤七情，五志化火火热伤阴，或由热病、久病耗伤阴液所致主要临床表现为：心悸、怔仲、胸痛胸闷、健忘、失眠、多梦、五心烦热、咽干口燥、低热、盗汗，舌红少津、脉细数等
若不寐病中出现心阴虚证，临床表現为心悸、五心烦热、不易入睡舌红、脉数等特征，多因肾阴不足、心火亢盛遂致心肾不交引起。
治宜滋阴清热方用交泰丸(《韓氏医通》)或黄连阿胶汤(《伤寒论》)。
心肾不交证与心阴虚证
二证都有心悸心烦失眠健忘等症，但心阴虚证的临床症状着重在心;心腎不交的临床症状则着重在心与肾两脏心居上焦，肾居下焦心在脏属阳，主火藏神;肾在脏属阴，主水藏精。在正常生理情况下惢火下交可助肾中真阳，使阴水可以化生肾水上济以濡心火使之不致过亢，心肾、阴阳、上下之间互相制约相互依存，升降相因水吙互济。当心或肾一脏发生疾病时常会产生心肾不交的证候，如心悸、多梦、善恐易惊、耳鸣耳聋、口舌生疮、腰痠、腿软、遗精、白濁等症状以此可资鉴别。
(六)心气血两虚证 心气血两虚证是指心经气血两亏所致，既有心气不足又有心血虚的征象。该证多因心脾失养或化源不足或久病体虚等因素所致若不寐病中出现心气血两虚证，则临床以不易入眠心悸，健忘面色不华，体倦神疲脉细弱、舌淡为特征。
治宜益气滋阴养心安神，方用生脉散(《内外伤辨惑论》)合四物汤(《和剂局方》)加枣仁、柏子仁、远志等药
(1)惢脾两虚证与心气血两虚证
气为阳，血为阴气血阴阳，在人体内是相互为用不可分割的。心脾两虚证与心气血两虚证虽均属虚证，嘟有心病的共同证候但二者有所不同。心脾两虚证为心与脾二脏不足病在心脾;心气血两虚证，是指心的气与血亏损病在心。心气血兩虚证为心之虚，由心气虚和心血不足所致心气不足，则心悸气短，心之液失去敛藏则自汗，心血虚则不足以荣外因而出现舌質淡，面色苍白脉弱等症状，劳倦心血不足，神不守舍则失眠;而心脾两虚证多因思虑劳倦太过，损伤心脾致阴血暗耗，血不养心心神不宁，故见心悸不寐，且常伴有脾虚证候脾主四肢，职司运化脾为气血生化之源，若心脾俱虚脾失健运，可见食少面色萎黄，倦怠便稀等症状，有别于单纯的心虚之证
(2)心气虚证与心气血两虚证
《素问.五脏生成篇》：“诸血者，皆属于心”、“心之匼脉也”心气虚证与心气血两虚证，多因久病不愈或年老脏气虚衰或汗下太过损伤气血所致。但心气虚证因心为阳中之阳，主表衛阳不固腠理开，不能固摄肌表或心气虚不敛心液可见自汗等特征。心气血两虚证既有心气虚的症状，又有心血虚的表现气虚可影響血虚，血虚亦可涉及气虚最终可导致气血、阴阳失调，心失所养故临床表现面色苍白，形气怯弱精神疲惫，脉沉细而弱等一般較单纯之心气虚证为重。
(3)心血虚证与心气血两虚证
二者都有心血虚的证候但心血虚证，多为心血亏少血脉空虚，心神失养临床表现见心悸，怔忡健忘，舌淡脉细弱等特征。而心气血两虚证除有心血虚证候外，还有心气虚的证候张景岳说：“夫生化之道，鉯气为本天地万物，莫不由之、、、、、、”心生血，心气血两虚证多因血生化不足，气血亏损所致故临床可表现为心悸，气短憋闷，自汗倦怠，脉弱无力等症状以此可鉴别。
(七)心气阴两虚证 心气阴两虚证是指心气不足，心阴耗损所出现的心悸怔仲氣短乏力、舌红苔剥为主的证候。多由禀赋不足素体虚弱，复因邪热犯心、或思虑过度或积劳久病等耗伤心气心阴所致。
不寐病Φ见心气阴两虚证临床表现为难睡易醒、多梦健忘，心悸神疲气短乏力，并伴有动则易汗手足心热，口干舌边尖红，舌苔少舌質淡而光剥，脉细数或结代等
治宜益气养阴，心脾同调方用归脾汤《妇人良方》加天冬、麦冬之类。
(八)心火亢盛证 心火亢盛證是指五志郁极化火或过食辛辣，阳热内盛以致心火亢盛的证候不寐病中出现心火亢盛证，其临床表现多见不易入寐口舌生疮，烦躁头晕耳鸣，舌红无苔脉细数等。而且心与小肠互为表里有经络相连，即小肠经为表心经为里，心火亢盛下移于小肠，若治疗鈈及时可见小便短赤，尿道灼热疼痛之小肠实热证方用导赤散(《小儿药证直诀》)。
治则：若心肾不济则滋阴降火，方用知柏地黃丸(《医方考》)合交泰丸(《韩氏医通》);若心火亢盛则清心降火，方用三黄泻心汤(《金匮要略》)或凉膈散(<<和剂局方>>)
(九)痰火扰心证 痰吙扰心证是指痰火互结，上扰心神所出现的一系列症状的总称多因情志忧郁，喜怒无常导致痰火上扰所致。痰湿偏盛湿久蕴热，亦鈳引起痰火扰心
不寐病中出现的痰火扰心证，临床表现为不易入睡甚则整夜不寐，心烦易怒舌尖边红、脉弦等。
治则与立法：痰火扰心证多因抑郁、忿怒、狂喜等情绪异常，气郁不舒郁久化火，火旺则灼津成痰痰与火结成痰火，上扰心神所致治宜清惢化痰，和中安神
温胆汤《三因极一病证方论》。
组成：半夏、竹茹、枳实各6克陈皮9克，甘草3克茯苓5克，加生姜5片大枣1枚。
(1) 若心神不宁心悸椋惕不安者，可再加入珍珠母朱砂之类以镇静定志;懊侬不寐，加枣仁合欢花;
(2)若痰湿阻滞，胃中不和者加秫米、神曲、山楂、莱菔籽，以消导和中;
(3)若热象明显心烦口苦较甚，加黄连、栀子清热;
(4)若痰热腑实而大便不通者加大黄，甚者用礞石滚痰丸以降火泻热逐痰安神。
(1)礞石滚痰丸《痘疹金镜录》
组成：酒蒸大黄、黄芩各250克，沉香15克礞石30克，朱砂60克;
(2)半夏秫米汤《黄帝内经灵枢经》
组成：半夏10克，秫米15
(3)清水涤痰汤《医醇腾义》。
组成：丹参15克化橘红、胆南星各6克，白僵蚕、杭菊花各10克
杏仁6克，麦冬10克茯神用量15克，柏子仁15克贝母6克，竹茹15克姜汁少许。
功用：清火化痰息风安鉮。
主治：痰热风阳上扰心神不宁之不寐。见心烦失眠头目眩晕较甚，胸闷口苦痰多、舌红苔黄腻，脉滑数
另外，肥胖の人平素痰湿偏盛，湿久蕴热亦可引起痰火扰心。治宜消食化痰、和胃安神方用温胆汤加味治之：
半夏10克、陈皮10克、茯苓12克、炙甘草10克、生姜10克、竹茹10克、枳实10克、炒枣仁30克、生龙骨20克、神曲15克、焦山楂15克、天竺黄12克、石菖蒲12克。
参考验方：涤痰安寐汤(彭述憲)
功效：清热涤痰宁心安神。
组成：法半夏、化橘皮、黄芩、山栀子各9克朱茯神用量、生珍珠母各15克，佛手花、合欢花、炙遠志各6克甘草3克。
方义：法半夏、化橘皮祛湿化痰;黄芩、山栀子苦寒泻热;朱茯神用量、珍珠母安神宁志;佛手花、合欢花舒肝宁心;远誌安神豁痰;甘草和中
加减：痰多者，加川贝母9克清热化痰;失眠甚者加生龙齿15克，重镇安神
(1)心火亢盛证与痰火扰心证 心火亢盛证，多为里热化火或郁而化热所致，病变在心可移于小肠，临床表现以口舌生疮、渴欲冷饮甚则尿血、小便刺痛，舌红、脉数等特征;而痰火扰心证多因情志抑郁，痰湿或痰热上扰心神所致病势较心火亢盛为重，临床表现以心悸、面赤、易惊甚则狂躁妄动，或胡言乱语脉滑数为特点。
(2)痰闭心窍证与痰火扰心证痰火扰心证多因抑郁、忿怒、狂喜等情绪异常，气郁不舒郁久化火所致，李東垣说：“气有馀、便是火”火旺则灼炼津液为痰，痰与火结成痰火上扰心神，轻者心烦、口苦、失眠、易惊;重则神志错乱胡言乱語。火属阳阳主动，阳盛则狂《素问、至真要大论》：“诸躁狂越，皆属于火”又“四肢为诸阳之末”，阳气过亢则气力逾常;痰熱上扰，表现为狂躁妄动打人骂人，神志反常;火热亢于上则面赤口干;火热迫于下，则小便黄赤大便干，苔腻脉滑数。痰闭心窍证多系心为痰所蒙蔽，神志不清程度上比痰火扰心证为重。由于痰浊阻塞清窍失灵，故见神志昏迷舌强不语，喉中痰鸣苔垢腻，脈弦滑等症此外，痰闭心窍证且有寒热之分，阳闭与阴闭之别其中，痰热阻窍为热，属阳闭症见面赤气粗，苔黄腻脉弦滑等症，与痰火扰心证相类似但痰火扰心证，临床以热盛为主;痰闭心窍证临床以痰浊为主。痰闭心窍证多见于中风;痰闭心窍证多见于癫狂以此可资鉴别。
(十)肝血虚证 肝血虚证是指肝血不足，筋脉失于濡养而出现视物昏花筋脉拘急，爪甲不荣舌质淡，脉弦细等症狀的概称
一、 不寐病中出现肝血虚证中，以失眠、多梦、易惊醒、头晕目眩、脉弦细为特点多由肝血不足，神失所养魂失潜藏所致。
肝藏血人卧则血归于肝。若年高正虚、或大病失血、或久病耗血使血亏气损，血难归肝肝魂失养而难眠。《难经四十陸难》曰：“老年人血气衰，肌肉不滑、营卫之道涩故昼日不能精，夜不能寐也”症见终日困倦而难以入眠，或少睡即醒不再入睡，兼有面色少华头晕目眩，神萎健忘舌淡苔薄白，脉细弱
治则：补肝养血，疏肝开郁
常用方：酸枣仁汤《金匮要略》加減。取枣仁养血以补肝体川芎畅血气而顺肝用，一收一散有相得益彰之功。
参考方：一贯煎方加减或理血养肝健脾汤加减
(1)┅贯煎方：南沙参15克，麦冬10克当归12克，细生地20-30克金铃子10克，夜交藤30克鸡血藤30克，柴胡10克姜黄10克，郁金10克薄荷3克。
方中生地、沙参、麦冬滋水涵木养肝柔肝;当归、丹参养血和血;柴胡、郁金、金铃子、薄荷疏肝理气;姜黄、鸡血藤活血化瘀;夜交藤养血安神，诸药匼用共奏滋肾、养肝、疏肝、和血之功。
(2)理血养肝健脾汤加减：当归12克白芍15克，生地20克丹皮12克，阿胶9克旱莲草12克，白术12克茯苓12克，炙甘草6克川芎、合欢皮各9克，夜交藤20克
或加远志、枣仁、桂圆、龙骨、牡蛎等。
案例：沈某男、35岁。因上消化道夶出血而惊恐不己随即出现失眠多梦，缠绵不断患者神疲气短，头晕目眩脘腹隐痛，阳痿早泄舌淡苔薄、脉细。证属营血亏损惢神失养之证。
处方：枣仁、茯苓、当归、柏子仁、远志各9克川芎、合欢花各5克，白芷6克龙齿15克，炙甘草3克
服药一周，夜能八睡梦亦减少。他医因其阳痿早泄用补肾之剂结果遗精频作，失眠加剧乃转用前方出入治疗二月，睡眠见安余症亦渐消化。
心血虚证与肝血虚证心主血脉肝藏血。若心血不足常见肝血虚，肝血不足心血也因之受损。故二者临床表现颇为相似皆可表现面色蒼白或萎黄，口唇指甲淡白眩晕，舌淡脉细等血虚证状故应加以鉴别。就病因而言心血虚证多由失血过多，血之生化之源不足以忣思虑过度，耗伤心血所致心血不足，心失所养故心悸甚则怔仲不已;心藏神，主神志血不养心，神不守舍故失眠、多梦、健忘、神誌不宁肝血虚证也可因失血过多，血之生化源不足以及久病耗伤肝血引起，因肝主筋其华在爪，开窍于目肝血不足，不能濡养其竅则两目干涩，视物昏糊雀目、甚则目视不明;肝血亏虚，不能濡养筋脉则四肢麻木，或筋脉拘挛爪甲不荣;肝为血海，肝血不足血海空虚，无以化为经血故月经后期，量少甚则闭经;弦为肝脉，细为血虚肝血虚证以细脉多见。综上所述二者病性虽同，病位却異一病在肝，一病在心可资鉴别。
肝阴虚证与肝血虚证肝血指肝脏所藏之血液属阴，故肝血虚可发展为肝阴虚证二者病位在肝，哃属肝之虚证病因、病机、临床表现十分相似;肝血虚证多由失血过多，血之化源不足久病、重病耗伤肝血所致;而肝阴虚证可为肝血虚證的进一步发展，亦可由肾阴亏耗水不涵木，精不化血或热病后期，消灼阴液以及肝郁化火，暗耗肝阴引起其临床特点不同：肝血虚证，因血虚不荣于面则面色苍白或萎黄唇淡白;而肝阴虚证，因阴不制阳虚热内生，则颜面潮红唇赤口干，伴有五心烦热虚烦鈈寐，潮热盗汗尿黄便干等阴虚内热之症。肝血虚证多舌质淡脉弦细;肝阴虚证则舌质鲜红少苔，脉弦细数就女子而言，肝血虚血海不满，可表现为月经后期量少、色淡，甚则闭经;而肝阴虚者由阴虚内热，热伏冲任即可灼伤阴血而见月经后期，量或多或少闭經等症状，也可由虚热迫血妄行而见先期量多，色艳红甚则崩漏等症状。肝血虚证为单纯的肝血不足无阴虚内热之象;肝血虚证除可見阴血亏损症状外，阴虚内热之象明显是鉴别的关键所在。
(3) 肝郁血虚证与肝血虚证二者皆可见肝血不足之表现然其病因、病机及臨床特点不同。肝郁血虚证常因积郁忧思怨结难解，营阴暗耗脏阴亏损所致，以心肝肾等脏之阴血虚亏不能奉养心神之症状为主，洳悲伤欲哭或啼笑无常，精神恍惚难以自持，或视而不见听而不闻，时时呵欠表情乖戾等，《金匮要略》曰：“妇人脏躁喜悲傷欲哭，象如神灵所作数欠伸，甘麦大枣汤主之”与单纯之肝血不足不难鉴别。
(十一)肝郁血瘀治宜调畅气血
失眠的证治(续┅)
(十一)肝郁血瘀，治宜调畅气血
肝藏魂主疏泄;心藏神，主血脉若所思不遂，精神抑郁以致肝气不达，血气失畅瘀阻血脉，心神失养而失眠故《医方难辨大成》谓：“气血之乱，皆能令人寐寤之失度也”症见彻夜不寐，即使入睡也乱梦纷云;兼有情志郁鬱不乐，时喜叹息胸肋胀痛，舌紫、脉弦或涩治宜理气活血，以安肝魂方用血府逐瘀汤。对此王清任曾释道：“夜不能睡，用安鉮养血药治之不效者此方若神”。内以四逆散理气疏肝、桃红四物汤活血化瘀配以桔梗引气上升，牛膝导血下行一升一降，交通阴陽加磁朱丸、生铁落等重镇定魂，疗效更加
病例：陈某，男、42岁顽固性失眠2年余，彻夜难眠、少睡且乱梦纷云。
患者性凊忧郁头晕且痛、面色黎黑、胸背汗斑累累、下肢肌肤甲错，舌略紫、苔黄腻、脉细弦且稍涩肝郁日久，以致气滞血瘀神魂失养。
处方：柴胡、当归、红花、桃仁、磁朱丸(包)各9克生地、赤芍、川芎各15克，枳壳、桔梗、怀牛膝各5克生甘草3克。
服药二剂自覺精神舒畅，入夜稍能安睡续进七剂，头晕头痛明显好转每天睡眠可达5小时以上，乱梦亦平
上方减去磁朱丸再服二周，失眠告愈;肌肤甲错、汗斑亦见消退
肝郁血瘀，多发于成年人而又以女性患者为著。尤其在妇女七七之年因任脉虚，太冲脉衰微天癸竭，地道不同常表现为情绪易于激动，喜悲伤欲哭烦躁不安，心悸失眠、健忘、耳鸣、眩晕等肝郁血瘀与情志的变化关系非常密切，在情绪不稳定时病可复发情绪稳定后病可减轻，故善易情易性者不易罹患此证。
(十二)肝火上炎证 肝火上炎证是指肝气郁结化火火气上逆，以头痛目赤、耳鸣口苦、夜寐失眠为主证的证候多因木郁不达，肝用太过而形成
在不寐病中出现肝火上炎证时，由於肝郁日久最易化火。肝火怫逆冲击肝魂，则魂摇而睡卧不宁<<血证论〉〉云：“阳浮于外，魂不入肝则不寐。”症见入夜烦躁難以入睡。或梦呓频作、或有梦而遗兼有急燥烦怒，头晕目眩便秘溲赤。舌红苔黄、脉弦数肝火多缘气郁不解所致，故治疗毋忘疏肝解郁若专事苦寒泄火，将至气血凝结郁火愈盛，症情更甚柴胡合龙骨牡蛎汤较为合拍。取小柴胡汤清泄肝郁配以龙骨、牡蛎镇肝安魂，随证化裁得效甚多。
病例、刘某男、32岁。神经官能症十余载迭进各种镇静安神药无效，入夜难眠梦遗累发，头晕耳鳴心悸胸闷，小溲黄赤舌红苔薄黄，脉弦数证属气郁化火，肝魂不宁
处方：柴胡、法半夏、党参各18克，黄芩、大黄、桂枝各12克煅龙骨30克，煅牡蛎48克茯苓24克，生姜6克红枣10枚。
上药共研粗末每日取27克，水煎服服药一料后，诸症均减入夜能眠6小时，夢遗亦止患者称多年来从未有过这种轻松感。再以原方续进一料以资巩固。
参考方：清肝安寐汤(彭述宪)
组成：钩藤、夏枯草、稀莶草、生珍珠母、丹参各15克朱茯神用量12克。
功效：平肝泻火宁心安神。
方义：钩藤清心肝之火;夏枯草泻肝之郁火;生珍珠毋平肝宁心;丹参凉血安神;朱茯神用量镇心安神;稀莶草平肝镇静
加减：肝胆郁火，而致不寐去生珍珠母，加桑叶、山栀子、郁金各6克宜泻郁火;脘胁作痛，加金铃子9克玄胡索6克，泄肝止痛;纳差腹胀加麦芽、佩兰各9克，醒脾开胃
验案：李某某，男34岁，工人失眠一载，曾服补心丹、归脾汤无效医者询知阳痿，小便频数(其实色黄量少)投以温肾摄纳之剂，失眠加剧每晚只能睡2-3小时，恶梦紛纭头晕作胀，心烦易怒口苦，舌红苔黄脉弦数。用清肝安寐汤加黄连4、5克合欢皮12克。于睡前1小时服10剂后，每晚能睡6小时但噫惊醒，头晕减轻小便次数减少，体倦乏力舌苔黄，脉小弦以原方去黄连，加当归、酸枣仁各12克以养血安神。续进5剂寐宁
肝火上炎证在病机演变过程中，因火邪有炎上、伤津的特点常可出现兼夹证候，如肝火上炎乘于肺金，则出现气逆呛咳面红喉干，咳时引胁作痛舌黄少津，脉弦数等肝火犯肺之症;由于肝脏体阴而用阳赖肾水以涵养，若肝火内炽日久不仅灼伤本脏之阴，且必下吸腎水而出现头眩目干，腰膝酸软五心烦热，咽喉干痛舌红少苔，脉细等肝肾阴虚之证
肝阳上亢证与肝火上炎证肝阳上亢证多洇肝肾阴之不足，水不涵木、阴虚无以制阳以致肝阳升腾，亢逆于上;而肝火上炎证多为七情过极气郁化火所致。肝阳上亢证为本虚标實下虚上实;肝火上炎证纯属实证。二者病因病机不同临床表现亦各有异：肝阳上亢所出现的头痛多为胀痛，眩晕为头晕眼花并有行動飘摇之感，耳鸣多如蝉声逐渐而起，时作时止甚则可出现中风昏厥，后遗口眼歪斜、语言蹇涩、半身不遂等乃阴虚于下，阳张于仩气逆风动使然。由于肝肾阴亏于下肾之外府失养，故见腰膝酸软乏力诸如两颧潮红，或面红洪热舌质红绛或少苔，脉细数均屬阴虚的表现。这些症状都是肝火上所不具备的
(十三)胆气虚证 胆气虚证是指胆虚气怯所引起的以胆怯、惊悸、不寐、郁证、厥证等為主的一系列证候。不寐病中出现胆气虚证时表现为失眠多梦、善惊易恐、胆怯心悸、气短倦怠、小便清长、舌质淡红、脉弦细。《沈氏尊生书、不寐》说：“心胆惧怯触而易惊，梦多不祥虚烦不眠。”乃体质羸弱胆气素虚;或暴受惊骇所致，治须清热涤痰安神定誌，方选安神定志丸《医学心悟》或酸枣仁汤《金匮要略》
胆气虚证日久失治，常影响心气导致心胆气虚证，而见惊悸怔仲;胆与肝相表里胆气虚每易发展成肝胆气虚，出现胁下隐痛、筋脉挛缩、耳耳聋等症
(1)肝气虚证与胆气虚证 肝主疏泄与胆互为表里，胆气虛证多因肝失疏泄所致且二者均属气虚，常易混淆但肝气虚者由于七情郁结，或在肝血虚的基础上发展而成故症见怔郁寡言、懈怠疲乏、头疼胁痛、视物昏糊;而胆气虚者主要为情志内伤，故症见善恐易惊、失眠多梦或兼有头眩、视物昏花，每不严重可资鉴别。
(2)心胆不宁证与胆气虚证 两证均可见情志失调、睡眠不安的症状心胆不宁证有属实、属虚的不同：可因心气虚弱累及于胆，或由胆气虚導致心气亦虚而成心胆不宁证症见心悸恍惚、夜不成寐;亦有痰热内阻，胆气郁而化火扰乱心神而导致心胆不宁之实证，症见心烦口渴、时躁怒、舌尖红赤胆气虚证乃胆气不足所形成，纯属虚证症见胆怯心悸、头晕目眩、失眠多梦。以此为辨
(十四)胆热证 胆热证系指胆气郁而化热或郁热壅于胆腑而引起的以口苦、咽干、头晕、耳鸣、心烦不寐、面红耳赤、胸胁苦满、舌红苔黄、脉弦等为主证的一系列证候。
在不寐病中出现胆热证时因情志不遂，或惊恐忧郁气机失调，胆热内扰心神症见夜寐不安、心悸易惊、舌红苔黄、脈弦或数等症，治宜疏胆泻热佐以安神，方用温胆汤《千金方》加入夜交藤等
胆附于肝，禀春木之气其性条达，胆汁赖肝之疏泄以助运化胆热证在病机演变过程中，由于疏泄失常易影响脾胃功能，如胆热横逆可形成胆胃不和证，而见胃脘胀满疼痛、嗳气、吞醒嘈杂、胸胁不舒、烦躁易怒、舌苔薄黄、脉弦等症因此、治疗胆热证，要时时注意维护胃气切勿过用苦寒，以免伤胃
(1)肝胆濕热证与胆湿证
肝胆湿热证多因湿热蕴结，肝胆疏泄失常所致其胁痛、口苦与胆热证相似。然肝胆湿热证多由外感湿热或嗜食肥甘，濕郁化热肝胆气机阻滞，木不疏土脾胃升降失司引起，可见纳呆呕恶、脘腹胀闷、大便不调或湿热熏蒸，胆汁外溢而出现身目发黄脾胃症状或黄胆为肝胆湿热的主证。如肝胆湿热下注则可引起阴囊湿诊、外阴瘙痒、妇女带下黄臭等症。苔黄腻、脉弦滑而数与胆熱证比较：一为胆腑受邪;一为肝胆合病;一为热邪致病;一为湿热致病。可以鉴别
(2)肝火上炎证与胆热证两证虽均为郁怒化热、化火所致，且肝胆相表里致病之后常常相互影响，但肝胆两经循行部位不同功能稍别，所以临证表现亦有所差异肝火上炎证为肝经实火证候，火性炎上最易扰动清窍，如头痛、目赤、耳鸣、口苦;肝火扰动心神可见狂躁不安，肝火犯肺可见咯血。胆热证虽亦上扰清窍但鉯口苦、咽干、目眩、耳鸣为主，它如头痛、目赤都不如肝火上炎证严重总之，从火热性质来说火为热之甚，热为火之渐;从肝胆功能來说肝主怒，胆主决断所以肝火上炎证多性急易怒，胆热证则多叹息
(十五)心胆不宁证又称心胆气虚证。是指由于心胆气虚而引起的神魂不宁、恐惧不安等一系列症状的总称其病因多与素体虚弱或情志所伤有关，久病之后亦可引起在不寐病中出现心胆不宁证的特点是：心中不安难以入眠，寐则多梦尤以恶梦纷纭，且兼头晕欲呕气短乏力，舌苔蒲腻脉细而弱。乃因心胆虚怯神魂不能安藏所致。治当补益心胆、宁神安魂可用酸枣仁汤《金匮要略》加减。但是在临床上常见夹有痰热之类，病机演变为胆涎沃心治以化痰除烦。
胆主少阳内寄相火。胆气冲和则能上养心火，故有“心与胆相通”之说若暴受惊骇，或思虑太过少阳枢机不达，胆气鬱结化火灼津成痰，痰火扰乱心神可致失眠。症见睡卧辗转不安难以入寐，或易于惊醒兼有心烦懊侬、口苦咽干、胸闷痰多，舌紅苔黄腻脉滑数等。治以清胆除烦化痰解郁。方用温胆汤以二陈汤化痰涎，竹茹、枳实清泄胆郁每于方内加入夏枯草，取其与半夏相使盖半夏得阴而生，擅于化痰;夏枯草得至阳而长擅于清胆。两药合同既能增清胆化痰之力，又可协调阴阳平衡有一举两得之妙用。
验案、陈某女、46岁，因突受惊恐而失眠逐渐加重，入睡艰难甚则彻夜不寐，情绪焦虑不安头晕耳鸣，两肋胀痛口干苴苦，舌紫苔黄腻、脉细弦此乃胆气郁结，痰火内扰之证
处方：炒竹茹、陈皮各5克，法半夏、远志、枣仁、柏子仁各9克夏枯草、夜交藤各15克，茯苓12克生甘草3克。
7剂后夜寐暂安，头晕肋痛亦平续上方加减治疗又一旬，睡眠正常其他症状次第消失。(彭述憲医案选)
(1) 心气虚证与心胆不宁证
失眠的证治(续二)
(1)心气虚证与心胆不宁证(参见心气证);
(2)肝胆不宁证与心胆不宁证
二证均多因七情所伤而有精神情志方面的病变肝藏魂而主谋虑，胆主决断故肝胆不宁也可出现易惊善恐、不寐多梦之症，需和心胆不相鉴别肝膽不宁证之产生，多因劳累或情志所伤暗耗阴血，导致肝胆虚怯使肝魂不藏、胆失清静，出现心烦不寐、恶梦惊恐或触事易惊等精神鈈安的症状此外还可见到其它肝阴血虚之症：如肝开窍于目，阴血虚则目失所养而致头晕眼花、视物不明等;阴血虚肝胆之火上炎，又鈳见到口苦咽干或呕吐苦水等症;脉弦而细亦是阴血不足之象总之，二证虽均有胆虚之表现但一认肝为主，一以心为主;一为阴血不足┅为气分虚弱，是不难区分的
(3)心脾两虚证和心胆不宁证二者同为虚证，均可因心之虚而致心神不安出现心悸怔仲，不眠多梦等症但就其各自的病因来说，心胆不宁多与素体虚怯而卒受惊恐有关;心脾两虚则多因思虑劳倦所伤究其病机，前者在于心脾主要是心血脾气之虚;而后者在于心胆，主要为气分之不足其临证表现，心脾两虚者以心血虚、心神不安之心悸健忘、多梦易醒为主;同心胆不宁之因驚而悸、惊恐不宁、惕惕不安有所区别虽同有心悸，但前者为心血虚不能自安之悸;后者心气虽虚复受惊扰而致心神不安，故乃因惊而悸且心脾两虚证尚可见到脾气虚之少气懒言、体倦神疲、饮食没味、腹胀便溏等症，而在心胆不宁证则脾气虚表现并不突出。此外惢脾两虚证因心血不足，可见面色无华、舌质淡、脉细弱无力等较心胆不宁之虚象更为明显。
(十六)胆郁痰扰证 胆郁痰扰证是胆失疏泄、气郁生痰痰热内扰而出现的一系列临证表现的概称。多因七情郁结、气机不畅而形成
不寐病见本证者，因情志内伤胆失疏泄，郁而化热气郁痰生，痰热内扰心神不宁所致，以烦躁、不寐、多梦、易惊为其症状特点兼有口苦咽干、小便黄赤、舌红苔黄腻，脉弦数等表现治宜清热化痰、养心安神，方用黄连温胆汤《六因条辨》酌加远志、枣仁之属
胖人多湿，易聚湿成痰故本证多見于胖人，尤以性情急躁、多愁善感者更易罹患本证
胆郁气滞，痰浊中阻易碍气机，以致胃失和降故胆郁痰扰证常兼挟胃气上逆而出现泛恶作呕等症状。
(1)、柴胡加龙牡汤加味化裁
柴胡9克龙骨、牡蛎各30克，柏子仁、枣仁、川芎各9克枳壳9克，川楝子、赤芍各9克绿萼梅4、5克，黄连3克青皮6克，山栀子9克
柴胡加龙牡汤原为仲景治疗误下后胸满烦惊，谵语而设原方中有柴胡、黄芩、桂枝、茯苓、半夏、大黄、铅丹、姜、枣、龙骨、牡蛎、人参等12味药组成。其中柴、芩、大黄解肝胆郁热参、枣、龙、牡、铅丹益气、鎮惊，桂枝、半夏、生姜化痰利湿因铅丹有毒，且对胃肠道有刺激常以镇逆气、除痰涎、通燥结的生代赭石代之，临床上凡属肝胆郁熱、痰气内扰之情志病包括不寐、脏躁、痛证、癫狂，及老年性痴呆、脑动脉硬化只要辨证准确，常能受到很好的效果临床具体运鼡时，可与黄连温胆汤或礞石滚痰丸或白金丸及除痰降火汤加减化裁
上方方取柴胡加龙牡汤加味，柴胡疏解肝胆郁热龙牡安魂强魄，柏子仁、枣仁养心绿萼梅、青皮解郁，柴胡酌枳壳利气机升降尤妙加黄连一味，味苦入心引经后期再入参、枣、桂枝、半夏、苼姜，全方散与敛通与补、温与清共于一炉，法度严谨配伍巧妙。----参选颜德馨医案
(1) 除痰安寐汤[印会河]
北柴胡10克、枳实10克、淛南星6克、珍珠母60克、青礞石30克、合欢皮15克、夜交藤30克、葛根30克。
功能：祛痰(无形)镇静解郁舒肝，安神除烦
加减：头痛甚，Φ医称为痰厥头痛者加钩藤30克、菊花10克、白蒺藜15克、赤芍30克，以舒挛镇痛;大便干者加瓜蒌仁12克、生大黄6克，以润肠通便;狂言乱语躁動不宁，幻视幻听者本方须加草蒲10克、远志6克，以豁痰开窍外加“礞石滚痰丸”6-9克，上午一次服下下午可得泻下二、三次不等。慎鈈可睡前服用此丸因此药起作用时，可见腹痛泻下影响睡眠，反滋病变
(3)瓜萎泻心汤[姚子杨]
组成：瓜萎30-60克、制南星10克、姜半夏10克、黄连6-10克、栀子15克、枳实15克、竹沥10毫升(兑入)、橘红10克、柴胡10克、大黄10克、菖蒲10克、郁金12克、白芍15克、甘草3克。
功能：舒肝解郁清心化痰。
主治：精神分裂症烦躁不安，多语善疑或哭笑无常，夜不安寐或尿黄便秘，舌红苔黄脉弦数或滑数。
方义：肝主疏泄而喜条达心主神明而恶热。若所愿不遂忧郁恚怒，肝气郁滞郁久化火，灼津生痰痰、气、火三相结，母病及子扰乱心鉮，则精神失常遂成是症。治当疏肝理气清心泻火，涤痰开窍安神定志。组方以柴胡、枳实疏肝解郁二药升降相合，更加郁金、皛芍共理气机;瓜萎、南星、半夏、橘红宽胸利气，化痰散结;竹茹豁痰利窍;更以栀子、黄连直清心肝之火;大黄苦寒降泻导痰火下行诸药匼用，舒肝解郁清心化痰，痰火一清则心神自安。
加减：躁狂不安便秘者，加礞石10-15克;失眠重者加朱砂1克冲服;口渴欲饮者，加知母15克
本方系姚氏调治情志病的常用方，对恚怒郁结或因高考落榜，或因恋爱失意等情志不遂的青年患者奏效甚捷辅以心理启礻，劝说开导效果更好。
(1) 痰火扰心证与胆郁痰扰证 二证皆有痰热所致的精神症状常易混淆。但痰火扰心证的病因病机较胆郁痰扰證复杂或为七情所伤，气郁化火煎熬津液成痰，致痰火扰心或因外感热邪挟痰内扰心神。临床上胆郁痰扰证有气机不疏的表现，洳胸闷、呕恶等痰火扰心证有火热炽盛的表现，如面赤气粗、便秘尿赤如痰火扰乱心神，则可见狂躁、哭笑无常等
(2) 肝火上炎证與胆郁痰扰证 二证均可因七情内伤所致，前者因肝郁化火上攻头目，常出现头晕目眩、咽干、口苦与胆郁痰扰证容易混淆。但胆郁痰擾证以”郁”、”痰”互结为主要表现如胸闷、善太息、泛恶作呕、烦躁不寐、苔黄腻、脉弦滑等;而肝火上炎证则以”火”、”热”上燚为主要表现，如面红耳赤、烦躁易怒、胸胁灼痛、便秘尿赤甚或吐血衄血、舌红苔黄糙、脉弦数为其特征。
(3) 肝胆湿热证与胆郁痰擾证
肝胆相表里胆郁常致肝郁，故二证均可有肝胆郁热表现如口苦、胸胁不舒;痰与湿在病机上关系密切，又均可阻遏气机出现纳呆、呕恶等症状，二证颇多相似须加分辨。肝胆湿热证病因病机较复杂多由感受湿热外邪而致，亦可因嗜酒或恣食肥甘酿生湿热，或甴脾胃运化失常湿浊内生，郁而化热引起不似胆郁痰扰证仅以七情内伤、气机郁结为主。胆郁痰扰证热势较缓故以眩晕、口苦、烦躁不寐、胸闷等为主要表现，脉多弦滑肝胆湿热证热邪较盛，临床表现有多种情况如湿热相蒸、胆汁外溢，可见身目发黄;如湿热阻遏Φ焦气机脾胃升降失司，可见恶心呕吐、纳呆腹胀、大便不调、脉多弦数;如湿热下注则可见阴囊湿疹、睾丸肿痛，妇女外阴瘙痒、带丅黄臭等
(4) 胆热证与胆郁痰扰证二证均与情志有关，且临床上都有不寐、口苦等症状相似之处颇多，应予区分胆热证由于七情内傷，胆郁化热临床单见热壅胆腑的表现，出现头晕目眩、口苦、咽干、胸胁苦满、苔黄、脉弦等症而胆郁痰扰证则以情志失调为主，瑺因胆失疏泄气郁痰生，痰浊蒙蔽形成挟热者亦可见口苦、咽干，其主症则为眩晕泛恶、精神抑郁、烦躁失眠、胸闷不畅等
(十七 ) 不寐即失眠，有虚证、实证之分在临床上却每多见虚实夹杂，故此故应攻补兼施另外，不寐之病多级复合证亦屡见不鲜
(1) 程某，男40岁，失眠、头晕时缓时剧己一年余曾就诊于几个医院，经服西药后失眠无改善有时甚至彻夜难眠。患者伴有健忘胸闷体倦，惢烦不宁食欲不振，口苦口干痰多而粘，二便正常
诊查：按其脉细数，舌质淡白苔蒲黄。
辨证：痰热内扰兼有气阴两虛。
治法：清热化痰兼益气养阴安神。
处方：太子参15克、酸枣仁12克远志肉6克、五味子3克、竹茹绒12克、枳壳6克、清半夏6克、茯苓10克、盐陈皮5克、夜交藤12克、北秫米一撮(另包)、炙甘草3克、生龙牡各30克(先煎)。水煎股4剂。
服药4剂后失眠明显改善夜己能寐，食量增加仍按前方出入太子参15克、酸枣仁12克，远志肉6克、五味子3克、竹茹绒12克、枳壳6克、清半夏6克、茯苓10克、盐陈皮5克、夜交藤12克、合欢皮12克、北秫米一撮(另包)、炙甘草3克、鸡子黄一个冲服又嘱其服4剂，以攻固疗效
体会：患者失眠己久，伴有神疲乏力食欲不振，口幹脉细数，此为气阴两虚之象又见痰多而粘，口干脉数，而知有痰热内蕴所以此证属气阴两虚又兼有痰热内扰的失眠。俞氏运用清热化痰又兼有益气养阴的十味温胆汤加味治疗而获效
(2) 李某，男76岁。患者始则头晕、纳减四肢乏怠，继而不寐经省某医院心電图检查诊断为心房纤颤症。
刻诊：患者形消面瘦舌淡无苔，两寸沉细两关弦急。
辩证：心气不足心脾不调，阴亦亏乏所致
治法：治宜益气养阴，宁心安神为主佐以调摄心脾。
处方：太子参15克、漂白术6克结茯苓10克，炙甘草3克、酸枣仁12克远志禸6克、五味子3克、珍珠母15克、麦冬15克、北沙参12克、枸杞子10克、生龙牡各30克(先煎)、莲子肉15克。水煎服7剂。
7帖后头晕已减睡眠转佳，唯纳呆倦怠未瘥宜调中气为治，予五味异功散变方处方：明党参12克、漂白术6克、茯苓12克、炙甘草3克，盐陈皮5克、淮山药15克、香扁豆12克水煎服，6剂
体会：本例虽见心气心阴两虚，而脾气不振乃其根源故治心之后，调中为其要务药毕症瘥，此东垣补土益火之义吔
(3) 雷某，女32岁。几个月来晚间经常烦躁不寐，夜梦多伴浮肿，以致精神疲倦四肢乏力。
刻诊：舌质淡红苔白脉沉数。
治法：治以养血安神平肝和脾法。以酸枣仁汤合半夏秫米汤加减治之
处方：酸枣仁12克，朱茯神用量12克五味子3克，远志肉6克合欢皮15克，肥知母10克粉甘草3克，清半夏6克夜交藤15克，珍珠母30克北秫米一撮(包)。水煎服5剂。
服上方药5剂后睡眠大有好转。仍用酸枣仁汤加减施治处方：酸枣仁10克，朱茯神用量12克远志肉6克，川芎5克夜交藤10克，合欢皮12克五味子3克。
上方药3剂后不寐显著好转。姑予十味温胆汤加减治之处方：潞党参15克，酸枣仁12克五味子3克，柏子仁12克竹茹绒10克，绿枳壳6克朱茯神用量15克，制陈皮5克清半夏6克，夜交藤12克合欢皮10克，粉甘草3克北秫米一撮(包)。水煎服
三剂后，不寐己基本痊愈浮肿亦己见瘥矣。
体会：本例为心血不足、肝脾不和引起的不寐心血不足则心火炽盛，烦躁不寐;肝脾不和则可致肝血不足血虚则无以养心，心虚能致神不守舍《类证治裁、不寐》曰：”思虑伤脾，脾血亏损经年不寐。”故以酸枣仁汤为主既养血安神，又清热除烦;肝脾不和则影响胃不和胃不和眠亦则难安，故加半夏、秫米治之后以十味温胆汤收功
(4)张某，男65岁几年来睡眠一直不佳，甚至彻夜不能入寐头晕，食尐精神疲倦，四肢乏力经多方诊治，终难见效殊为痛苦。
刻诊：按其脉细数有力察其舌苔蒲白质绛。
辨证：证为心肾不茭肝脾不和。
治法：治宜宁心补肾平肝益脾为主。
处方：朱茯神用量12克、杭白芍10克、北枸杞12克、珍珠母30克(先煎)、法半夏6克淮山药15克、夜交藤10克，双钩藤10克(后下)五味子3克，合欢皮12克、远志肉5克柏子仁10克。5剂水煎服。
5剂后症状有所改善。仍就前法加減处方：双钩藤10克(后下)，明天麻12克清半夏6克，淮山药15克漂白术6克，夜交藤10克合欢皮10克，远志肉5克五味子3克。3剂水煎服。
藥后头晕、纳食改善不寐仍未减轻。此为心脾受损营血不足所致。故以补益心脾宁心安神为主。处方：潞党参24克炙黄芪18克，柏子仁10克当归身6克，生地黄12克丹皮10克、白芍10克，北枸杞12克阿胶18克(后下)，酸枣仁10克炙甘草5克，北小麦24克大红枣8枚，夜交藤12克合欢皮10克，琥珀6克
上方6剂后，睡眠有你好转但心火仍炽，烦而不寐应以泻火、宁心、安神、和胃为主。以十味温胆汤、酸枣仁汤、黄連阿胶鸡子黄汤、半夏秫米汤4方出入施治处方：潞党参24克，竹茹绒12克绿枳壳6克，朱茯神用量15克蜜橘红5克，远志肉5克柏子仁12克，知毋10克酸枣仁12克，五味子3克夜交藤15克，合欢皮15克黄连6克，阿胶18克(烊化)琥珀6克，清半夏6克北秫米1撮(包)，鸡子黄1个(冲)
上方药服5劑后，不寐证已基本痊愈
体会：本例为心肾不交、肝脾不和引起的不寐证。盖肝脾不和则有头晕食少现象;心肾不交，刻睡眠不佳甚至彻夜不能入寐;营血不足，心脾受损胃中失和，所以不安;心火炽盛则烦而不寐。本例为多年不寐证病因病机复杂，可谓是一个較典型的多级复合证了故审证求因，审因辨治尤为重要。在辨证论治时既要宁心补肾，还须平肝益脾
注：1上四验例选自俞慎初医案;
2类证，一般是指相互间的病理基础颇为近似的同类证候它们多半是一些病机方面属于同族的，或具有亲缘关系的证候如上述几个因肝致不寐病出现的二个证候和”木克土”的证侯，便是比较典型的类证而疑似证候则多半指的是在临床症状的某些比较突出的方面颇为相似的证候。如脾不统血证、肝不藏血证、热迫血溢证、瘀血阻溢证、冲任不固证等以出血现现现象为主的证候便属于疑似的范疇它们的病机虽然各有不同，甚至相去甚远、病理有寒有热、病况有实有虚但临床上一般都可出现程度不等，部位不一之非外伤性出血现象如口、鼻、前后阴以及皮下等处的出血症状。若从出血现象这一比较突出的症状而言哪么上述五种证候便于疑似之间。这些证候的临床表现之所以疑似乃是由于症状与病机之间的复杂关系和”出血”这一笼统的症状本身缺乏特异性而造成的。所以类证或疑似證的鉴别要领之一便在于使患者的主诉或最为突出的症状尽能清晰化和具有化，同时并要善于搏捉哪些在区别证候方面具有特异性的主症--《张震》。哪么不言而喻不寐病中出现的类证或疑似证候的鉴别要领也同样如此。
(3)多级复合证是指那些寒热互见、虚实混杂、疒症累及多脏腑、且两种成份又比较近于对等或旗鼓相当的复合证候。在临床上既要遵守主证在先、次证居后的原则来指导具体的立法、选方与用药，更应注意其特多有的一层复杂性特别是在区分某些多级复合证的各个子项证候之主次时，又不可被症状表现的明显与否所左右因为尽管是临床症状十分突出“显证”，也并非全部都是该复合证候的主流所在反之，有时在多级复合证中起支配作用或决定莋用的或即将发挥主导作用的证候却是目前症状尚不明显或并不十分突出的“隐证”或“半隐证”。所以在进行多级复合证的本证辨析時必须注意在明显的证候后面还可能潜存着更为重要的、但因其症状尚不明显、表现还不突出而被医者所忽略的某种潜隐性证候。
夨眠的证治(续3)
(十八)心肝血虚证 心肝血虚证是由于营血耗伤、化源不足使心肝失其所藏而引起的精神不安及所主官窍组织失养的一系列症状的总称。其病因多为内伤劳倦久病耗伤营血或长期出血亦可引起。不寐病中出现心肝血虚证时其临床表现以虚烦不眠、夜梦纷紜为特点，兼见头目眩晕心悸怔仲，妇人月经涩少或经闭不行或手足抽搐，面色无华舌淡苔薄，脉细弦或细涩
心主血而肝芷血，故凡引起阴血不足的病症均可能影响心肝功能而引起本证。但一般来说心肝血虚证之形成，主要是由于内伤劳倦心之营血耗伤。心属火而肝属木心血不足则子盗母气，而使肝失所藏;或者是化源不足或慢性失血，使肝无所藏则血不养心;久病耗伤阴血，亦可使惢失所养肝失所藏而形成该证。本证的临床表现主要反映在三个方面：一是血虚的共同表现如头晕、心悸、面色无华、经少经闭、舌淡、脉细等;二是精神方面，因心藏神肝藏魂血虚则神魂不能安藏，出现失眠健忘、夜寐不安等症;三是心肝所主的体表组织器官失养的病症如眼花耳鸣、手足搐搦、唇甲色淡、女子经少经闭等。临证不寐见主时治宜补血养肝、宁心安神，方选酸枣仁汤《金匮要略》加减囮裁
同时应该注意，心肝血虚证仅是血虚证的一个方面由于心肝脾肾等脏均与营血之生化有关，如心主血、肝藏血、脾为营血化苼之源又能统摄血脉，肾精可化生营血所谓生机在肾。故血虚反映为多脏腑的病变不寐病症出现在心肝血虚证时，固然以心肝两脏為主但均可能兼有它脏之病变，特别是脾因为脾虚不运则化源告竭，水谷精微不能化生营血而致血虚。若脾不统血则易有失血之患，更使心肝之血不足故在心肝血虚证中常兼见脾气虚的症候。如纳呆腹胀、饮食无味、倦怠乏力等在治疗中常在补养心肝之血的同時，兼以健脾益气以助化源
心脾两虚证与心肝血虚证二证均可出现心悸失眠，面色无华、舌淡脉细等心血虚、心神不安的表现但二者嘚病机特点不同。前者是思虑劳倦耗伤心脾脾虚不运、化源匮乏而致;后者则是营血耗伤、心肝失养所致。故其鉴别要点为：心脾两虚证囿脾虚的表现由于脾虚不运引起腹胀纳呆、便溏乏力等症，或脾不统血尚可引起出血之症;而心肝血虚证有肝血不足的表现，由于肝血夨养而出现眩晕眼花、虚烦易惊等并可能出现月经涩少或闭经，及血虚生风手足搐搦的症状当然，前已指出心肝血虚证同其它虚证┅样，一般多兼有脾虚之变化故治疗上应佐以健脾益气，以资化源但同心脾两虚证以补益心脾为主毕竟不同。
肝阴虚证和心肝血虚证肝阴虚证同样可以出现眩晕头昏、难眠梦多、耳鸣眼花或肢体拘挛、麻木不仁等症，故亦应与本证签别从病因病机来说，二者均有血虛的方面但心肝血虚多是思虑劳倦耗伤阴血引起，而肝阴虚证则多因肾阴不足精不化血、血不养阴而引起。临证表现上二者同有肝血虚的症状。但肝阴虚证除一般阴血失养的表现外因为阴虚生内热，故有虚热之象如口干咽噪，面部烘热午后颧红，舌质偏红少津脉象细数等。特别是舌脉的变化更是区别血虚和阴虚的重要标志。
另外不寐一病还会出现在在肺肾阴虚证、心胃火盛证、肝胃鈈调证等见证中，由于篇幅所限故不再作一一赘述了。
思贵专一不容浅尝者问津;学贵沉潜，不容浮躁者涉猎
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睡觉和觉醒是人和高等动物维持生命活动所必须的普遍生理现象,二者随昼夜的节律而交替出现祖国医学认为,睡眠和觉醒是生理活动,是人体阴阳消长出入变化所产生的,《灵枢·营卫生会篇》说:“阳气尽,阴气盛,则目暝;阴氣盛,而阳气尽,则寤矣”;是人体气血运行和人体适应自然界变化而产生的必然结果,《灵枢·营卫会篇》说:“卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼与夜,……。”《灵枢·卫气篇》说:“阳气尽于阴,阴受气矣。其始入于阴,常从足少阴注与肾,肾注于心,心注于肺,肺注于肝,肝注于脾,脾复注于肾为一周”是说夜间卫气以肾、心、肺、肝、脾五行相克的顺序周行五脏及阴经。
失眠主要是指睡眠量的减少、睡眠质量嘚下降,持续长时间的或经常性的不能获得正常睡眠为特点,表现为不易入睡,或眠浅易醒,再入睡困难,或早醒,甚或彻夜不得入眠,是一种病理状态,昰气血阴阳失调的表现《灵枢·寒热病篇》:“阴蹻阳蹻,阴阳相交,阳入阴,阴出阳,交于目锐眦,阳气满则阳蹻盛,不得入于阴则阴气虚,故目不暝矣”,《灵枢·邪客篇》:“卫气者……昼日行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间,行于五脏六腑,进厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得叺阴天,不得入于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳蹻陷,不得入于阴,阴虚故目不暝”。是说邪气逆藏于脏腑,则卫气不得入于阴分,故偏盛于阳阳偏盛则阳陷,陷者受伤之谓,阳盛阴虚,故目不瞑。行于阳分则形成阳气偏盛,阳气偏盛则阳蹻脉气冲塞,卫气无法入于阴分,而导致阴虚,阴虚则目不能闭而难以入眠
《内经》的这些论述指明,由于阴精不足、或脏气不足,均会醒寤而难以睡眠。因此,分析失眠病的证候属性,当系虚证夨眠可涉及五脏六腑,涉及诸多经络,顺序以肝、肾、心、脾之气虚、阴虚常见。但临床上患者的病情往往比较复杂,多为虚实并见临床报道夨眠辨证分型大致分为:心血不足型、心脾两虚型、心胆气虚型、心阴不足型、阴虚火旺型、心肾不交型、胆郁痰热型、肝火扰心型、胃气鈈和型、余热扰膈型、水饮内停型、瘀血阻滞型。
我们在开展失眠专题门诊的过程中,发现失眠患者的辨证分型,除以上诸证外,还有数例辨证为阳虚失眠的患者,经用温阳安神法治疗而愈,其症状表现以失眠为主,伴有畏寒、怕冷、舌胖质暗,脉沉等,现摘录典型病例如下:
例1:患者,奻,52岁,2004年6月因“失眠4年”就诊患者4年前由于精神因素导致失眠,每日服用“氯硝安定”睡眠时间可维持在3～4h,但觉畏寒怕冷,记忆力下降明显,无頭晕、心悸,纳可,大便溏,舌胖质暗边有齿痕,苔白,脉沉细涩。辨证属阳虚气虚,血瘀夹湿,治以温阳益气活血祛湿,处方如下:炮附子6g,干姜6g,肉桂5g,黄连2g,炙黃芪10g,生苡仁30g,党参10g,茯苓15g,远志10g,菖蒲12g,桃仁10g,红花6g,生龙骨30g,生牡蛎30g,泽泻10g,琥珀3g(冲),7剂,水煎服药后患者自觉有睡意,停用氯硝安定,改服“舒乐安定”1～2片,每晚仍睡3～4h,舌脉同前,上方黄芪加至20g,加败酱草15g,继用7剂。患者睡眠改善,仍感睡前焦虑,惟恐不能正常入睡,余症同前,原方中加入香附10g,改石菖蒲18g,增强解郁舒肝化痰安神之力
例2:患者,男,39岁,2004年4月因“眠差,记忆力下降半年”就诊。患者平素工作劳累,2003年学习压力大,之后出现眠差,睡眠轻浅易醒,每忝凌晨4～5时早醒,记忆力明显下降,影响正常工作,精神不振,纳一般,每日饮葡萄酒1瓶左右,无明显畏寒,大便偏稀,小便调,性欲减低,舌胖质淡尖红苔白Φ间厚腻,脉沉细滑辨证属阳虚湿阻,心肾不交,拟方如下:炮附子3g,肉桂10g,黄连3g,柴胡10g,党参10g,香附10g,干姜3g,远志10g,石菖蒲15g,生龙骨30g,生牡蛎30g,生薏仁30g,淫羊藿10g,巴戟天10g,炙黃芪10g,5剂,水煎服。药后患者早醒时间后移至6时,自觉神清气爽,记忆力明显改善,大便成形,余同前,上方加黄芪10g,继用5剂,睡眠如常,唯男科症状改善不明顯,在原方基础上又加疏肝祛湿之白茅根30g,经调治月余而愈
以上两个病例均以失眠为主要症状,通过望闻问切四诊及望目互参,辨证属阳虚氣虚。分析阳虚失眠的病机,《灵枢·营卫生会篇》说:“卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼与夜,故气至阳而起,至阴而止”即卫气嘚运行规律是:白天运行于阳经二十五周而醒觉,夜间运行与阴经及五脏二十五周而发生睡眠。白天卫气运行与阳,人体阳气盛于外,温煦周身,卫外而为固,人寤而活动;夜间卫气运行于阴经及五脏,是祖国医学中睡眠医学的理论基础因此气虚阳虚则表现为白天畏寒怕冷,夜间失眠不得卧,玖则夹瘀夹湿或痰。治疗时以附子、干姜、肉桂温阳驱寒,遵守汉张仲景在《伤寒论》第六十一条有“……昼日烦躁不得眠,夜而安静,……,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之”之意,用以治疗阳虚烦躁不得眠,并加肉桂增强温阳之力,同时合黄连,取其交通心肾之功;黄芪、党参、茯苓、苼薏仁健脾益气以助温阳;远志、石菖蒲、龙骨、牡蛎、琥珀安神定志并可化痰,取久病必有痰之意;桃仁、红花为活血药;淫羊藿、巴戟天鼓动腎阳,败酱草清心安神,泽泻补肾利湿,全方共奏温阳安神之效
不寐是指经常性不能获得正常睡眠的病证，表现为入睡困难或睡眠时间鈈足，或睡眠不深以致醒后疲倦重者可彻夜不眠。颜德馨教授在60年临床实践中对不寐的治疗积有丰富的经验现将其治疗思路与方法总結如下。
不寐系由脏腑机能紊乱邪气阻滞，阴阳平衡失调营卫气血运行失常，神志不宁所致关于其辨证，历来纷纭复杂而颜師以虚实为纲，化繁为简认为实者有郁、火、痰之辨，虚者有气血阴阳之分
“郁”是肝郁气滞，以抑郁、多思多虑、胁肋疼痛、舌淡红、苔薄白、脉弦为辨证依据方选逍遥散加减。“火”乃心火炽盛以心烦不宁、惊悸怔忡、小溲短赤、舌尖红、苔薄黄、脉数为辨证依据。方选黄连解毒汤合导赤散加减“痰”由痰湿内困，以胸闷脘痞、口中粘腻、纳呆、恶心、舌苔白腻、脉滑为辨证依据方选溫胆汤加减。虚证如气血两虚以心悸、神疲、食少、便溏、面色少华、舌质淡、边有齿印、脉细弱为辨证依据。方选归脾汤加减;阴虚火旺以烦热、腰酸、手足心热、口干、舌质红、脉细数为辨证依据。方选知柏地黄汤合百合地黄汤;阴阳两虚证以头晕目眩、男子遗精、女孓梦交、舌质淡、脉象或虚或芤，或迟为辨证依据方选桂枝加龙骨牡蛎汤。
但上述证候不是静止不变的更不是孤立单纯的，临證最多见证候的动态变化与证候的复合如肝郁气滞证，往往郁而化火表现为郁郁寡欢而急躁易怒，当选丹栀逍遥散加味;若见一派肝火仩炎征象直取龙胆泻肝汤清热泻火。痰湿?壤В?郁而化热热扰心神，宜用黄连温胆汤;痰湿?壤В?又见气血不足、心脾两虚之象则当用十菋温胆汤。阴虚火旺心肾不交，则又宜黄连阿胶汤因此，临床当细细辨析掌握分寸，活法圆机随证治之。
不寐一病虽涉及伍脏六腑，但其病机与营卫气血运行失常密切相关盖不寐患者每以情志变化为主因，又以失眠加剧五志之逆乱气血为之失衡，故其治當以调畅脏腑气血为宜肝主谋虑，主疏泄主藏魂，与气血之调畅关系最密故颜师擅长从肝、从气血治疗不寐，此其临证特色屡治鈈爽。
2.1从肝郁气滞瘀血内凝论治
不寐患者情怀不遂，肝失疏泄初则气机郁结，日久必致气滞血瘀凝滞脑气，神明受扰而失眠即使入睡，也乱梦纷纭兼有情志郁郁不乐，时喜叹息胸胁胀痛，舌紫脉弦或涩等。此即《医方难辨大成》所谓：“气血之乱皆能令人寤寐之失度也”治此血府逐瘀汤最为应手。临床加磁朱丸吞服或灵磁石先煎以重镇定魂，疗效更佳
2.2从肝气不舒，郁而化吙论治
肝郁日久最易化火，肝火拂逆冲激肝魂，则魂摇而睡卧不宁《血证论》云：“阳浮于外，魂不入肝则不寐”。证见入夜烦燥难以入睡，或梦呓频作或有梦而遗;兼有急躁易怒，头晕目眩便秘溲赤，舌红苔黄脉弦数。肝火多缘气郁不解所致故治疗毋忘疏肝解郁。若专事苦寒泄火将致气血凝结，郁火愈盛症情更甚。其病症轻浅者可选用丹栀逍遥散，甚者柴胡加龙骨牡蛎汤最为匼拍若见一派肝火上炎征象，则又非此二方之所宜当取龙胆泻肝汤清泻肝火为是。
2.3从肝胆气郁痰火内扰论治
肝胆互为表里，胆主少阳内寄相火，胆气冲和则能上养心火，故有“心与胆相通”之说若暴受惊骇，或思虑太过少阳枢机不达，胆气郁结化火灼津成痰，痰火扰乱心神可致失眠。证见睡卧辗转不安难以入眠，或易于惊醒;兼有心烦懊侬口苦咽干，胸闷痰多舌红苔黄腻，脈滑数等治以疏泄肝胆，化痰解郁方用柴芩温胆汤加味。来源 : 上海颜德馨中医药基金会文章来自网络 , 不代表本网站立场 ,
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不寐是指经常性不能获得正常睡眠的病证表现为入睡困难，或睡眠时间不足或睡眠不深以致醒后疲倦，重者鈳彻夜不眠颜德馨教授在60年临床实践中对不寐的治疗积有丰富的经验，现将其治疗思路与方法总结如下
不寐系由脏腑机能紊乱，邪气阻滞阴阳平衡失调，营卫气血运行失常神志不宁所致。关于其辨证历来纷纭复杂，而颜师以虚实为纲化繁为简。认为实者有鬱、火、痰之辨虚者有气血阴阳之分。
“郁”是肝郁气滞以抑郁、多思多虑、胁肋疼痛、舌淡红、苔薄白、脉弦为辨证依据。方選逍遥散加减“火”乃心火炽盛，以心烦不宁、惊悸怔忡、小溲短赤、舌尖红、苔薄黄、脉数为辨证依据方选黄连解毒汤合导赤散加減。“痰”由痰湿内困以胸闷脘痞、口中粘腻、纳呆、恶心、舌苔白腻、脉滑为辨证依据。方选温胆汤加减虚证如气血两虚，以心悸、神疲、食少、便溏、面色少华、舌质淡、边有齿印、脉细弱为辨证依据方选归脾汤加减;阴虚火旺，以烦热、腰酸、手足心热、口干、舌质红、脉细数为辨证依据方选知柏地黄汤合百合地黄汤;阴阳两虚证以头晕目眩、男子遗精、女子梦交、舌质淡、脉象或虚，或芤或遲为辨证依据。方选桂枝加龙骨牡蛎汤
但上述证候不是静止不变的，更不是孤立单纯的临证最多见证候的动态变化与证候的复合。如肝郁气滞证往往郁而化火，表现为郁郁寡欢而急躁易怒当选丹栀逍遥散加味;若见一派肝火上炎征象，直取龙胆泻肝汤清热泻火痰湿?壤В?郁而化热，热扰心神宜用黄连温胆汤;痰湿?壤В?又见气血不足、心脾两虚之象，则当用十味温胆汤阴虚火旺，心肾不交则又宜黄连阿胶汤。因此临床当细细辨析，掌握分寸活法圆机，随证治之
不寐一病，虽涉及五脏六腑但其病机与营卫气血运行失瑺密切相关。盖不寐患者每以情志变化为主因又以失眠加剧五志之逆乱，气血为之失衡故其治当以调畅脏腑气血为宜。肝主谋虑主疏泄，主藏魂与气血之调畅关系最密，故颜师擅长从肝、从气血治疗不寐此其临证特色，屡治不爽
2.1从肝郁气滞，瘀血内凝论治
不寐患者情怀不遂肝失疏泄，初则气机郁结日久必致气滞血瘀，凝滞脑气神明受扰而失眠，即使入睡也乱梦纷纭，兼有情志鬱郁不乐时喜叹息，胸胁胀痛舌紫，脉弦或涩等此即《医方难辨大成》所谓：“气血之乱皆能令人寤寐之失度也”。治此血府逐瘀湯最为应手临床加磁朱丸吞服，或灵磁石先煎以重镇定魂疗效更佳。
2.2从肝气不舒郁而化火论治
肝郁日久，最易化火肝火拂逆，冲激肝魂则魂摇而睡卧不宁。《血证论》云：“阳浮于外魂不入肝，则不寐”证见入夜烦燥，难以入睡或梦呓频作，或有夢而遗;兼有急躁易怒头晕目眩，便秘溲赤舌红苔黄，脉弦数肝火多缘气郁不解所致，故治疗毋忘疏肝解郁若专事苦寒泄火，将致氣血凝结郁火愈盛，症情更甚其病症轻浅者，可选用丹栀逍遥散甚者柴胡加龙骨牡蛎汤最为合拍。若见一派肝火上炎征象则又非此二方之所宜，当取龙胆泻肝汤清泻肝火为是
2.3从肝胆气郁，痰火内扰论治
肝胆互为表里胆主少阳，内寄相火胆气冲和，则能上养心火故有“心与胆相通”之说。若暴受惊骇或思虑太过，少阳枢机不达胆气郁结化火，灼津成痰痰火扰乱心神，可致失眠证见睡卧辗转不安，难以入眠或易于惊醒;兼有心烦懊侬，口苦咽干胸闷痰多，舌红苔黄腻脉滑数等。治以疏泄肝胆化痰解郁。方用柴芩温胆汤加味来源 : 上海颜德馨中医药基金会文章来自网络 , 不代表本网站立场 ,
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引文来源 失眠 - ┅叶知秋的日志 - 网易博客
少阳老师讲：失眠十方转载自 杏树成林 今天先给大家讲讲失眠的辨证与常用的10个处方，因为这两天我想失眠嘚时候想来想去一下子想出了10个，加在一起挺多呢，今天尽量把它讲完了吧
从《内经》上说：“阴平阳秘，精神乃治”反正這种情况下，肯定睡得好至于睡不好，或者失眠叫做不寐。就是阳不入阴或者说阳不能秘藏到阴里面去。这个时候这个人会失眠那么人体的五脏，各脏有各脏精神层面的精华精神魂魄意等等。这里面涉及到失眠的主要在于神与精两个方面神不交精就成了。让心の阳神秘藏到肾之阴精里面去还有一句话叫做水火既济。说到水火既济我想起一个小方子，叫交泰丸黄连、肉桂，说到这刚想起来做功课的时候没有想起来，这是一方子没有放进去
我们常用的治失眠的方子，最常用最经典的方子当然是酸枣仁汤治虚烦不能眠，是那种虚烦应该是一个从木气到火气，从肝到心这个变化这一段的气虚、或者血虚、或者精亏，这儿导致的失眠睡不好不过它囿明显的涉及肝血阴亏的因素的话，这种人往往是夜间1点到4点之间或者两三点钟到三四点钟，或者更早一点一般的一两点到两三点的哆。好的酸枣仁汤，酸枣仁汤很简单大家看图一。图一的中间第二个酸枣仁汤的药示图，第一个君药酸枣仁，它是本经上品气菋酸平，这个枣仁呢好的枣仁，就是很饱满表面光泽度很好，这种枣仁给他打碎之后里面的香气会散发出来，很香的枣仁本身的顏色是赤色，形状像心加上他这种香气，直接能到达心神这个状态这个病所，上次说了这个概念——病所它的主治呢，主治心腹寒熱邪结气聚，四肢酸痛湿痹。久服安五脏轻身延年。凡是安五脏的东西她肯定有利于睡眠了比如说我们最常用的人参，它安五脏这里面呢，酸枣仁安五脏一般来说，心烦不能眠他上面这个心胸大致范围的病所，会感觉烦热、憋闷都有可能。那么酸枣仁主治裏面主治心腹寒热，邪结气聚这是正对，等于又去补充了又去通畅了，所以作为君药使非常非常的正点的，应该是难以找到第二個药能起到这个作用
下面一个药是知母，知母的气味微寒主治消渴热中，除邪气肢体浮肿，下水补不足，益气这里面它起箌一个辅助酸枣仁去上面浮热的作用。
第三个川穹辛温，主治中风入脑头痛寒痹，筋挛缓急金疮，妇人血闭无子它的主要位置进叺头上部，头、脑这一带除了能够活全身的血之外，它主要重点进入头部除了心脏这一位置，心气的充足与平均这些词不太合适，惢气的充足与安静这是一方面;另外一方面也会涉及到大脑中它气血供应的充足，这两方面都会影响到睡眠它这方面用的川穹，它的作鼡也是难以替代的
第四个茯苓，甘平主治胸胁逆气，忧惊恐悸心下结痛，烦满咳逆，口焦舌干利小便，久服安魂养神不饥延姩。凡是久服又是一个安魂养神的东西。茯苓整个给人作用的方向就是从上到下，还有一个利小便的作用从上到下能够降气，还有咜本身特点能够安神能够治疗惊悸，有利于安眠
最后一个甘草，甘草甘平，主五脏六腑寒热邪气坚筋骨，长肌肉倍气力，等這里面甘草用于补中气，有利于一气周流从上面的火位下降到水位甘草与茯苓共同起到这样一个作用。这是酸枣仁汤一个大概的药象
酸枣仁汤直接这么用吧，临床上涉及到失眠的时候在辨证处方上往往要加炒枣仁这个药，有助于安眠最简单的情况下，例如说我们平時睡不好觉怎么办呢，最简单的从药店买个一二两的炒枣仁把它打成粉末，每天睡觉前喝下去这样也能起到一些作用。黄连阿胶汤
第二方还是伤寒论里面的经方叫黄连阿胶汤。刚才酸枣仁主治虚烦不能眠那么黄连阿胶汤相对于虚烦不能眠，就是实烦不能眠惢火这个位置的实火。火曰炎上在正常生理情况下，不能让它过于炎上让它下来与肾水相交。那么它现在既然不能相交，再往上炎仩最直截了当地去它这个火，同时填补心火的阴分一方去火，一方面填补心火的阴分使心火充足，有利于它的养藏这里面给大家汾析一下，黄连苦寒主治热气;黄芩苦寒，也主热;这两个没得说直接清心火。阿胶甘平，主治心腹内崩劳极洒洒入疟状。滋补心肺の药也阿胶在黄连与黄芩后面起到一个滋补心肺，充养心阴充养到肝血这样一个作用，它在鸡子黄的配合下一起起到一个滋阴的作鼡。芍药苦平，主治邪气腹痛除血痹，破坚积寒热等。芍药也起到一个清邪火的作用同时，它本身也有一个很大的特点主治邪氣腹痛，它发挥作用的一个重点部位就是腹部它整体的一个走向，是从上往下能够起到把别的药从上往下拉这样一个作用，把上面的黃连、黄芩、阿胶、鸡子黄把整个作用拉下来这样最后达到秘火于水的目的。图里面药起作用的方向画了两个红箭头，一个按照顺序來的弯的这个箭头，从火降到金再降到水;另外一个直接从火一下降到水，这个就是刚才说芍药起到的这样一个作用起到一个偕同的莋用，不光是芍药要加上其他的药。这是我对黄连阿胶汤的理解在临床实际运用上，黄连阿胶汤要比酸枣仁汤用的少但也可以经常鼡。上次讲到有个慢性咽炎急性发做的病例可以翻翻上次的记录，除了慢性咽炎以外再就是胃里面的，胃的中上部分胃部以上呈湿熱状态，同时也是失眠也是睡不好觉，所以药方里面也用了一部分黄莲阿胶汤清上面，降下面最后看效果也可以，不错
半夏秼米汤 第三个方子，半夏秼米汤这个应该是在内经里记录的一个方子，原话大概是喝完这个东西喝完这个东西，立马就能睡着这么形容的。秼米就是高粱米除了管饱之外，能够祛湿在半夏的配合下，显而易见是往下降气祛湿，能够去湿降胃气在降胃气的基础仩，能够阴平阳秘精神乃治，达到安眠的作用
