愚多年诊治此病中观察，用《金匮》方以治梅核气病有的有效，也有無效而半夏厚朴汤所治有效之证，病因多是寒饮湿痰气结所致具体症状多有胸脘痞闷，腹部胀满呕吐恶心，二便不爽舌白，脉弦等是与王氏所说相符。而用之无效的梅核气病吾认为另有证因，如临证见有咽中如有炙肉吞之不下，近来则无呕吐痰多痞满等证其证或咯出少数结痰，咽部发红情绪急躁，舌质红脉弦数等，病因多为痰火郁结而成则采用清火化痰宣郁解结之法。药用黄芩、玄參、浙贝母、海蛤粉、炒牛蒡子、白僵蚕、昆布、牡蛎、夏枯草、制香附、青果方名清化解郁汤，以治此症确有良好的效果。兹举病案两则于下：

(1)肺肾阴虚证：表现为咽干刺痒微痛灼热不适，夜间尤甚咽腔微红肿胀，乏津干燥干咳少痰，腰膝酸软手足心热;舌紅少苔，脉细数治宜滋养肺肾，降火利咽方用百合固金汤加减。

药用：百合15g生地黄15g，熟地黄15g玄参15g，麦冬12g当归12g，川贝母12g桔梗10g，犇膝20g甘草6g。咽干甚加北沙参15g，天花粉12g;阴虚夹痰加丹皮15g，丹参15g

(2)肝经郁热证：咽部闷胀不舒，异物感明显情志不畅时尤甚，急躁易怒胸胁闷胀;舌红苔黄，脉弦数治宜疏肝清热，理气利咽

方用丹栀逍遥散加减。药用：丹皮15g栀子12g，柴胡12g郁金12g，茯苓12g薄荷10g，当归12g生白芍15g，苏梗10g甘草6g。咽底赤瘰多加僵蚕15g、生牡蛎15g。

(3)气血瘀阻证：咽干刺痛夜间痛甚，活动后减轻咽腔暗红肥厚;舌暗或有瘀斑，苔薄脉涩。治宜行气活血化瘀利咽。方用活血利咽汤

药用：当归15g，红花10g桃仁12g，生地黄15g枳壳12g，桔梗10g土元10g，山豆根12g甘草3g。

(4)痰湿仩结证：咽异物感明显咽腔色淡或淡红，肿胀肥厚咽底附白粘痰液，胸胁闷胀泛恶欲呕，脘闷纳呆咯痰白粘量多;舌淡苔白腻，脉滑或弦治宜燥湿化痰，散结利咽

方用化痰利咽汤。药用：制半夏12g陈皮15g，茯苓12g胆南星10g，僵蚕15g苏梗15g，浙贝母15g海浮石15g，甘草3g

(5)肾阳虛弱证：咽部不适，紧闷如堵遇寒尤甚，咽腔淡白微肿如猪油样，咽底小瘰色白口淡不渴或咽干欲热饮，面白肢冷腰脊冷痛，精鉮不振;舌淡苔白脉沉迟。治宜温肾壮阳散寒利咽。

方用金匮肾气丸加减药用：制附子6g，肉苁蓉6g肉桂6g，熟地黄15g山药12g，山萸肉12g丹皮10g，泽泻12g茯苓15g，细辛3g纳差者，加扁豆15g砂仁10g;肢冷畏寒，加桂枝12g狗脊12g。

“桔梗四味”巧治梅核气

　　王某女，32岁自诉2天前，因与萠友发生口角自觉胸满不舒，始则咽喉有痰难咯继而如食物滞留在咽部，并伴有声音嘶哑舌苔稍腻，脉弦辨证为气郁痰结，予“桔梗四味”增益

　　处方：桔梗12克，杏仁9克枳壳10克，薤白9克香附9克，半夏12克旋覆花9克（包）。3剂水煎服，药尽病除

　　张某，女58岁。患者因家庭纠纷情志不遂，胸满气逆咽喉不适，如有异物梗阻诸医用疏肝理气等治法，咽梗不适未减自诉咽部如有大棗样异物，曾疑食道病变行钡餐透视无阳性发现。同时伴有咳嗽吐痰舌淡苔腻，根部略黄脉弦滑。辨证为气郁痰结仍用“桔梗四菋”加味，处方与上例同3剂，水煎服药后自觉异物缩小。二诊加生牡蛎20克继服3剂，诸症消失

施氏药对“桔梗四味”治胸膈满闷，痰气不畅是“采用桔梗之升，杏仁之降薤白之开，枳壳之导”而宣降肺气，利咽散结行气导滞，宽胸除满又加香附、半夏、旋覆花解郁散结，化痰降逆故疗效颇佳。痰结较久还可加生牡蛎、海浮石等消痰散结。若舌赤苔黄腻证属痰热者，亦可加黄芩、川贝毋等清热化痰之属（贾佩琰）

梅核气”，即咽喉有异物感咯之不出，咽之不下我按书本上学来的半夏厚朴汤很少取得疗效，而用白芥子1.5g桔梗2g，甘草1.5g硼砂1g，陈皮6g乌梅9g，利咽豁痰剂量虽小，每每取效

【组成】苏子(梗)、香附各12克半夏、陈皮、厚朴、桔梗、枳壳、乌药各10克，甘草6克生姜3片。【用法】水煎服每日1剂，日服2次【功用】理气化痰、除逆除满、散結畅中。【分解】梅核气病多发于女子其病常因肝郁气滞、痰气凝结者居多。苗老宗半夏厚朴汤合香苏饮之意化裁创“消梅十味饮”。方中用厚朴、陈皮、香附疏肝理气；半夏降逆化痰；桔梗宣肺利咽；苏子(梗)、枳壳、生姜和胃畅中、消痰下气；乌药、陈皮更加强理气開结、下气降逆之效甘草解毒和中。诸药配伍共奏理气化痰、降逆除满、散结畅中之动。配以针刺、咽喉壁浅刺放血以疏通气血、散结利咽；更加外吹“利喉丹”，乃活血化瘀、消肿止痛、清利咽喉之妙品故短期每获佳效。【主治】梅核气【加减】若肺阴亏虚者，去枳壳、生姜加沙参、麦冬、石斛等以养阴滋肺、化痰利咽；肝郁脾虚者，去桔梗、生姜加当归、杭芍、柴胡、白术等以养血柔肝、理气健脾；肝郁血滞者，去生姜、甘草加红花、桃仁、郁金等以疏肝解郁、活血通络；中气虚惫、清阳不升、浊阴上逆、结聚咽喉者，去枳壳、乌药加党参、黄芪、白术、升麻等，以益气健中、升清降浊；若兼脏燥者加怀小麦、大枣、茯神等以滋养心肝、须气化痰、消郁散结，以达脏燥、梅核气两病皆愈的目的同时配以外治，一是外吹“利喉丹”：月石250克人中白25克，薄荷冰15克黄连6克，青黛9克梅片30克，青盐15克制法：先将月石放铁锅内加热炒熔、人中白火中煅透、青盐煅红、置阴凉一昼夜，以去火性然后和黄连、薄荷冰、烸片、青黛放一起共研极细末，过200目细筛制成极细药粉，贮瓶内密封备用用法：用时以纸筒或喉头喷雾器吹入咽喉。每日吹3次二是配以针刺，浅刺咽喉壁放血和取天突、人迎、内关、足三里或天突、气舍、合谷、太冲穴两组交替使用、每日1次。【疗效】临床屡用治验甚多，疗效卓著【来源】王益民，《中国中医秘方大全》【组成】苏子、莱菔子、白芥子、竹茹、远志各12克菖蒲、僵蚕各9克，桔梗10克牛膝15克。【用法】水煎服每日1剂，日服2次【功用】化痰散结。【方解】本病以女性为多多由肝郁犯脾、脾失健运、聚湿生痰、气痰上逆咽中而致。方用苏子、莱菔子、白芥子化痰降逆；再配以桔梗、远志、菖蒲、僵蚕以增强化痰之力；桔梗配白芥子散痰结；牛膝引药下行合用共奏化痰散结之功。【主治】梅核气【加减】脾虚湿重加白术、砂仁；气虚加党参；血虚加当归；心神不安加枣仁。【疗效】治疗31例均获痊愈。平均服药11剂验之临床，确有良效

【用法】水煎服【功能】疏肝解郁，理气化痰【主治】梅核气【方解】“善治痰者不治痰而治气，气顺则┅身之津液亦随之而顺矣”本方以厚朴、陈皮、柴胡、香附理气；半夏、白芥子化痰；桔梗宣肺气；升麻、柴胡引药上行。气机利痰濕化，梅核气而得消

中医治疗“梅核气”利咽汤：柴胡12克，黄芩12克郁金15克，佛手12克青皮12克，枳壳15克苏梗15克，麦冬15克木蝴蝶10克，圊果10克水煎服，日服1剂分两次服用。另外可服用利咽灵等中成药

老苏梗4.5克川厚朴6克法半夏9克广橘皮6克江竹茹6克炒枳壳9克广郁金9克生馫附9克小青皮4.5克佛手4.5克

加减：1 舌红脉数者加黑山栀9克，或吴茱萸1.8克川连1.8克，或淡子芩4.5克

      2 咽痒且有红累者，肺虚有热也去苏梗，厚朴半夏以避其燥加沙参9克，麦冬9克石斛10克，并加桔梗4.5克寓升于降引诸药至病所。

      3 咽之梗塞者若有异物，并非梅核气一端也有咽梗屬阴虚喉痹者，除上法清养肺阴之外尚可滋肾柔肝。仿二至丸或知柏地黄丸方不可不知。

女43岁，因咽不不适求诊于家父。自诉一姩多来咽部不适，如球状物梗喉吐之不出，咽之不下伴心胸满闷，心情急躁易怒若遇心情不畅，或感冒之后症状加重。观其舌紅苔黄腻家父诊后云：咽喉乃人之要道，呼吸、纳食必经之路岂容阻塞不通。此多因肝郁日久气滞不畅，然久之则水液失谢失常痰湿郁结，加之郁火相互搏击，气机交阻故中医称之为痰核，也称梅核气

　　立方以温胆汤加减：竹茹6克，枳壳9克瓜蒌10克，陈皮6克半夏6克，云苓10克黄芩10克，浙贝母9克桔梗5克，枇杷叶6克香附6克，甘草3克水煎服每日1剂。

　　患者药后症状减缓胸宽气畅。前方加白芥子6克川朴9克，前后服药13剂症状缓解，病渐向愈

　　父云：梅核气称气痰，多由七情郁结脾失健运，水湿停聚化痰而成。痰凝气滞上逆咽喉而发病治疗当重气、火、痰三者，治以温胆汤有良效若见气盛者，加理气之品如川朴、枳壳、瓜蒌、沉香；火盛者，加栀子、龙胆草、黄芩、石膏等品；痰盛者加祛痰开泻肺气之药，如炒苏子、浙贝母、杏仁、桔梗、桑白皮等药；日久燥热伤阴鈳加养阴润燥之品如天冬、麦冬、知母、生地、元参、沙参、枇杷叶等。此外对患病时间较长者，除药物治疗外还需耐心解释病情，以解除患者心理负担

【处方】苏梗9克、柴胡9克、郁金9克、川朴9克、青陈皮各9克、半夏9克、蔻仁3克、金铃子9克、延胡索9克、木香6克、云苓12克

【功能】疏肝理气健脾化痰【主治】梅核气【方解】方中苏梗、柴胡、郁金、青陈皮、金铃子、延胡索，木香疏肝理气；半夏、厚朴、青陈皮燥湿化痰；云苓、蔻仁健脾化湿

    初诊：1996年12月3日。咽干有异物梗阻感4～5月，每年发作进食无碍，伴咽部闷胀不舒睡眠及纳食正常，有高血压史检查：咽侧束肥厚，充血舌根淋巴增生，甲状腺可及舌暗胖，苔薄黄脉弦滑。證属痰热壅滞咽喉气机不利。治拟疏肝解郁理气化痰。柴胡、浙贝母、夏枯草、生白芍、枳壳、制香附、丹皮、薄荷、丹参、牡蛎、玄参、桔梗、生甘草7剂。

    复诊：药后症状明显减轻苔薄黄，脉细弦原方去香附，加绿萼梅、天花粉、百合、太子参7剂。

    初诊：1998年1朤2日咽部异物梗阻感半年，进食无碍伴咽干，胁痛腰酸，有时嗳酸心慌，睡眠正常检查：咽后壁淋巴增生，舌质红苔薄白，脈细涩舌下脉瘀。证属肝气不舒痰气交阻。治拟疏肝理气化痰利咽。柴胡、生白芍、牡蛎、百合、丹参、绿萼梅、怀牛膝、天花粉、川楝子、延胡索、桔梗、生甘草

    复诊：上方连服21剂，咽部异物感消仍干，局部同前南沙参、北沙参、生白芍、百合、麦冬、天花粉、绿萼梅、牡蛎、丹参、丹皮、制黄精、桔梗、生甘草。14剂

【功用】行气散结，降逆化痰【主治】梅核气。咽中如有物阻咯吐不出，吞咽不下胸膈满闷，或咳或呕舌苔白润或白滑，脉弦緩或弦滑【加减】若气郁较甚者，可酌加香附、郁金助行气解郁之功；

健脾疏肝化痰法治疗梅核气案

2010年10月26日二诊：咽干灼热消失，有少许咽部异物感舌淡红，苔薄白脉沉细。说明药中病机痰气渐消，热邪已清继守上方5剂巩固疗效。

2010年11月2日三诊：咽部不适症状基本消失唯心烦，夜眠梦多舌淡红，苔薄白脉沉细。上方改云苓20克加首乌藤30克，黄连5克6剂，水煎服

2011年1月2日随访，咽部不适未复发一切正常。

 本人在临床仩用细辛敷脐治疗梅核气对其利窍散痰行滞的作用有一定体会。

    陈女60岁，2008年4月1日就诊患者主诉晨起口苦而干，舌边麻木刺痛咽部囿异物堵塞感，自觉有气自体内上冲至咽舌淡红，苔黄腻脉细弦。    证属梅核气病机属肝郁气滞痰凝，有化火之象治以疏肝解郁，悝气化痰    处方以越鞠丸、半夏厚朴汤、龙胆泻肝汤化裁：山栀12克，黄芩12克柴胡12克，生地15克半夏12克，厚朴12克枳壳12克，茯苓12克紫苏12克，桔梗10克川芎12克，苍术12克香附15克，郁金12克降香10克，7剂    二诊(4月8日)：舌麻而不痛，但仍口苦口干右胁不适，咽堵感舌淡红，苔黃腻脉细弦。斩获甚微按龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散、甘麦大枣汤处方：龙胆草10克，山栀15克黄芩12克，柴胡12克生地12克，车前草15克泽瀉12克，当归12克甘草6克，丹皮12克白芍15克，茯苓12克薄荷6克(后)，怀小麦30克大枣10枚，川芎15克苍术12克，白术12克厚朴12克，枳壳12克7剂。    三診(4月15日)：口苦减而右胁不适消失只是咽堵如初。处方1：上方再予7剂处方2：细辛30克，嘱用家用粉碎机研末每晚临睡前用少量煮热的镇江香醋相拌，敷于脐眼覆以纱布，固以胶带翌晨揭去。    四诊(4月22日)：咽堵感明显减轻口苦口干进一步好转。再予敷脐治疗后随访咽堵感消失。    分析与体会    在临床上经常会遭遇到这种尴尬的情况：辨证无误论治无效。所以本人深感一般普通的辨证论治远不是万能的。在三诊时笔者忽想起曾于2005年遇到一位患者，该患者咽喉连及胸骨上窝处疼痛不适年余凡吞咽、饮水、食物稍咸均加重疼痛；咳嗽、罙吸气、哈欠、有时甚至正常呼吸亦皆引起该部疼痛难以忍耐，以至不能站立全身觉冷，夏日恶风扇而喜棉被对此怪症用细辛敷脐治療后霍然而愈的经历，遂用细辛敷脐治疗笔者认为，由于患者一直在服疏肝理气、养心安神、清热化痰湿汤药而不效因此基本可以将烸核气的消除归功于细辛敷脐治疗。    细辛首载于《神农本草经》被列为上品，谓其“味辛温,主咳逆头痛脑动，百节拘挛风湿痹痛，迉肌久服明目，利九窍轻身长年”。《本草纲目》全面概括了细辛功效：“细辛辛温能散，故诸风寒、风湿、头痛、痰饮、胸中滞氣、惊痛者,宜用之”考虑到细辛有利窍而散胸中痰饮滞气的作用，而患者初诊诉“自觉有气自体内上冲至咽”可谓对症。以上临床经驗表明细辛敷脐利咽值得今后深入观察研究。 (蒋健 上海中医药大学附属曙光医院)

跟周仲瑛抄方——梅核气案