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胆总管下端探查的策略
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你可能喜欢术中放置鼻胆管在胆总管切开取石探查后一期缝合与术中放置T管引流的对照研究
中华临床医师杂志（电子版）
2008年2月,2卷2期
术中放置鼻胆管在胆总管切开取石探查后一期缝合与术中放置T管引流的对照研究
梁智强，林雍熙
梁智强、林雍熙，广东省佛山市顺德第一人民医院普外科，528300
关键词:鼻胆管；放置；胆总管切开；取石探查；T管引流
基金项目：佛山市科技局立项项目()
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　　以往国内外胆总管切开探查后放置T管引流，临床上视为常规处理，其目的为减压引流胆道，防止术后早期因胆道炎症、乳头部痉挛水肿、胆道黏膜损伤出血和血凝块形成、胆道残石等影响胆道通畅而发生胆漏。近年提出一期缝合胆总管的适应证，大量资料显示对符合要求的病例行一期缝合胆总管是安全的。顺德市第一人民医院针对上述问题进行多方面的相关研究工作，2005年6月至2007年6月对126例胆石症患者行手术治疗，其中65例术后采用T管引流，61例采用鼻胆管引流，将临床数据行系统的统计学分析，结果显示鼻胆管引流是一种简便、安全、有效的胆道引流方式，对于减轻胆道压力、降低黄疸、控制炎症、改善全身情况具有明显优于T管引流的作用。
　　一、资料与方法
　　1. 一般资料：鼻胆管引流组61例，男32例，女29例，年龄16.2～67.4岁，平均50.7岁。入院时有47例表现阻塞性黄疸，属胆道再次手术者16例。全组病例术中留取胆总管内胆汁送细菌培养，培养有细菌生长42例。T管引流对照组(选取以往与鼻胆管引流组术前情况相似的病例)65例，男42例，女23例，年龄20.2～72.3岁，平均49.7岁。入院时有44例表现阻塞性黄疸，属胆道再次手术者26例。
　　2. 病例选择：鼻胆管引流组全部病例择期手术，其中急性发病入院22例，经非手术治疗控制症状后择期手术，也作为选择对象。术前2次以上B超或CT检查确定诊断。同时术前行逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)检查37例，MRI检查20例。术中排除胆道恶性病变，并确认胆总管下端无炎性狭窄，胆总管直径≥10 mm。全组除6例合并左肝外叶肝内胆管多发结石外，余均为肝外胆管结石。术前的血、尿淀粉酶测定均为正常范围，各项的临床检查均排除胰腺病变。T管引流对照组均为择期手术患者，术前B超、CT、MRI、ERCP确诊，全组患者12例合并左肝外叶肝内胆管多发结石，余53例均为肝外胆管结石。手术排除胆道恶性病变，并确认胆总管下端无炎性狭窄，胆总管直径≥10 mm。术前各项的临床检查均排除胰腺病变。
　　3. 材料选择：使用的鼻胆管由胃管设计而成，由上海贝特医疗器械有限公司生产。其管长为85 cm，前端有4个侧孔，顶端为开放的硅胶管，外径为4 mm，内径为3 mm，T型管为乳胶管。采用日本产OlympusP20纤维胆道镜。
　　4. 手术方法：(1)鼻胆管引流组：术前常规留置自行设计的鼻胆管(胃管末端缝有指示线)于胃内(按胃管置入法)。手术常规切除胆囊，术中探查6例合并左肝外叶肝内胆管结石患者行左肝外叶切除术。解剖胆总管穿刺抽出胆汁证实，于两针引缝线之间纵向切开胆总管前壁，取石干净后常规使用胆道镜直视观察左右肝内胆管和胆总管下端Oddi括约肌，判断胆总管下端是否存在狭窄和肿瘤。胆道镜发现残石用取石网篮取尽。本组探查胆总管结石59例(91.8%)，其中原发性结石46例，继发性结石15例。探查取石完毕后将胆道镜从胆总管下端进入十二指肠内，将鼻胆管送入十二指肠乳头部位，胆道镜发现鼻胆管末端指示线后用胆道镜配套的活检钳钳住指示线，将连同胆道镜镜身一并拉入胆道，缓慢退出胆道镜，将鼻胆管逆行带入胆总管内，放置到左右肝管汇合部，移去指示线，用Prolene滑线缝合固定于鼻胆管末端，Prolene滑线从距左右肝管开口以下0.5 cm的肝总管侧壁由内到外单线引出。胆总管缝合采用1-0号无创缝线，全层间断黏膜对黏膜缝合，针距均匀。通过鼻胆管注水检查已缝合的胆管壁有否漏渗。胆总管缝合完毕后常规放置右肝下引流管一条作引流，Prolene滑线缝入管内，从引流管内一并从右腹壁戳孔引出体外。(2)T管引流对照组：术中常规切除胆囊。术中探查12例合并左肝外叶肝内胆管结石患者行左肝外叶切除术。解剖胆总管，纵向切开胆总管前壁，取石钳取尽结石后常规使用胆道镜直视观察左右肝内胆管和胆总管下端Oddi括约肌的情况，排除胆总管下端狭窄和肿瘤。全组患者探查完毕放置24号T管。
　　5. 统计学处理：本研究采用SPSS 10.5统计软件进行数据处理。所有数据用均数±标准差表示，治疗前后行配对t检验，组间数据行组间比较t检验。
　　二、结果
　　1. 手术时间：鼻胆管引流组(3.35±0.36)h；T管引流对照组(3.26±0.26)h。两组比较差异无统计学意义(P&0.05)。
　　2. 术后过程：鼻胆管引流组：鼻胆管接负压引流，1～3 d胆汁引流量为500～1 000 ml/d，第4天后的引流量渐减少，术后第3天常规行低压胆道造影，全组患者胆道显影良好，未发现残余结石，沿鼻胆管壁有造影剂进入十二指肠内，造影后吸出剩余造影剂，鼻胆管组经鼻胆管胆道造影后观察体温不高，无胆汁逆行感染即可拔管，胆管无炎症或炎症轻者3～5 d拔管；引流最长7 d，最短3 d，平均引流时间(4.15±1.32) d，拔管时剪断体外固定的Prolene滑线，拔除鼻胆管。拔除鼻胆管后予以进食，恢复进食24 h以上，观察腹腔引流液量小于10 ml/d，且不含胆汁，拔除腹腔引流管。无感染切口术后7～8 d拆线。全组平均住院时间为(9.37±1.06) d。(2)T管引流对照组：T管引流，胆汁引流量为500～1 000 ml/d，T管胆汁引流时间到夹T型管为止，引流胆汁最短10 d，最长25 d，平均引流时间(13.83±4.67) d，拔管时间最短14 d，最长27 d。拔管前常规行低压胆道造影，全组患者胆道显影良好，无发现残余结石，造影剂进入十二指肠内，全组平均住院时间为(17.26±4.52) d。两组胆汁引流时间、住院时间比较差异有统计学意义(P&0.05)。
　　3. 术后并发症：本研究的术后并发症主要为肺部感染、高淀粉酶血症、胆漏胆汁性腹膜炎、脱管、胆道出血、电解释紊乱。鼻胆管引流组：出现相关并发症6例，其中术后高淀粉酶血症4例，肺部感染5例，鼻咽喉部不适3例，发生率为9.83%。肺部感染和鼻咽喉部不适患者拔除鼻胆管后症状控制或消失，全组无围术期死亡。T管引流对照组：出现相关并发症12例，其中术后高淀粉酶血症2例，脱管1例，因窦道形成不完整拔管致胆漏胆汁性腹膜炎2例，胆总管胆汁漏1例，术后胆道出血2例，电解质紊乱6例，发生率为18.46%，全组无围术期死亡。术后与引流相关并发症比较差异有统计学意义(P&0.05)。
　　4.住院费用：两组患者术前常规检查，围术期抗炎、护肝、营养支持治疗均使用同种药物，因T管引流对照组引流时间、住院时间较鼻胆管引流组长，治疗费用明显增高。鼻胆管引流组(11 346.25±2 012.32)元；T管引流对照组(16 564.22±3 612.82)元；两组比较差异有统计学意义(P&0.05)。
　　三、讨论
　　1. 目前国内外术中放置鼻胆管引流在胆道手术应用的概况：胆道探查和(或)联合肝叶切除后放置T管引流是以往常规的手术方法，其目的为减压引流胆道，防止术后早期因胆道炎症、乳头部痉挛水肿、胆道黏膜损伤出血和血凝块形成、胆道残石等影响胆道流畅而发生胆漏。对于肝内多发性结石，存在胆源性胰腺炎，术中无法取净或因病情危重不能耐受长时间手术者，T管既可引流胆道亦可作为预留通道，术后T管造影可明确胆道残石，并利于经T管排出泥砂样胆石和经T管瘘道纤维胆道镜取石。因此放置T管的另一个目的是建立术后胆管取石的通道。但放置T管存在着胆漏、脱管、堵管等并发症的危险；且患者住院时间长，由于长时间的胆道引流，胆汁丢失较多，会引起电解质和酸碱平衡失调以及严重影响患者的消化功能。近年提出一期缝合胆总管的适应证，大量资料显示对符合要求的病例行一期缝合胆总管是安全的[1-4]。但胆总管一期缝合仍未予以普及，除要求某些缝合技巧外，不少医生对胆总管一期缝合持慎重态度，担心万一发生胆漏难以处理，因此胆总管切开取石后仍放置T管。胆道外科的诊疗技术发展到今天，对肝外胆道的残石问题应力求在术中解决，而不应留待术后通过T管造影去发现和处理。对于术中确定胆道结石已取净，术中放置鼻胆管术后胆道能充分引流，行一期缝合胆总管是安全的。国内外对术中放置鼻胆管引流与放置T管引流的研究对比相关文献甚少。
　　2.胆总管切开术放置鼻胆管引流的优势：我院对术中放置鼻胆管引流与放置T管引流做了多方面的对比研究。鼻胆管引流在肝胆道手术的应用是可行的，其操作简单，总手术时间没有增加，两组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P&0.05)。鼻胆管引流效果良好，在大多数肝胆道手术患者可以施行，既起到引流的作用又能一期缝合胆总管。施行鼻胆管引流胆汁丢失少，并发症发生率低且轻，由于不改变胆道生理流向，故胃肠功能恢复快，可减轻患者的痛苦、拔管早、缩短住院时间，降低住院总费用，减少术后近期和远期的并发症。
　　3. 胆总管切开术放置鼻胆管引流的适应证和禁忌证：取净结石、去除病灶、纠正狭窄是外科治疗肝内外胆管结石的原则，也是术中放置鼻胆管引流的原则。鼻胆管引流的适应证：术中放置鼻胆管必须确定已经取净结石，去除病灶，纠正狭窄，根据以上原则结合临床病例我们认为：原发性胆总管结石，继发性胆总管结石，胆道蛔虫症，Mirriz综合征；肝内结石局限、中央型肝内胆管结石或肝外胆管结石梗阻所致的肝内胆管结石；胆总管下端良性狭窄、经十二指肠乳头切开成形者；急性梗阻等化脓性胆管炎能耐受手术者是鼻胆管引流的适应证。鼻胆管引流的禁忌证：当考虑术中取石有困难或患者情况不稳定，有残余结石的存在，需术后胆道镜取石，则只能放置T管。胰腺术前存在病变，放置鼻胆管可加重胰腺的病变，只能放置T管。胆总管下段狭窄需术后行乳头切开成形的患者只能放置T管。术中是否能放置鼻胆管必须根据患者的具体情况，严格掌握适应证，忽视某些存在的因素强行放置鼻胆管会导致手术的失败，增加不必要的并发症。
　　4. 术中放置鼻胆管引流技术要点：术中放置鼻胆管必须使用纤维胆道镜。其目的在于：(1)胆道镜可以弥补临床和辅助检查的局限性。胆道镜能直观、清晰、真实地反映胆道内的情况，减少误诊，为进一步的治疗取得有力的依据。依据检查结果配合术前影像学诊断综合选取最佳手术方式。(2)术中胆道镜降低胆管残余结石率，以往肝胆管结石术后残余结石是普遍的现象，术中一般器械取石的残余率据报道高达90%[5]，胆道镜能了解Ⅱ、Ⅲ级肝胆管的结石分布情况，取石目标明确。我们的经验表明，在胆总管切开探查时，必须明确Ⅱ、Ⅲ级肝胆管无结石残留，否则术中胆总管内应留置T管，待日后行经T管窦道胆道镜取石。我院统计经术中胆道镜取石的资料，发现术后经T管低压凡影葡胺造影的结石残余率为10.5%[6]，本组患者的结石残余率为0。可见术中胆道镜的应用为安全完成胆总管一期缝合术提供了必要保障。鼻胆管放置要点：胆道取石完毕后使用胆道镜将鼻胆管从十二指肠逆行带入胆总管内，放置到左、右肝管汇合部位，用Prolene滑线缝合固定于胆总管内，Prolene滑线通过腹腔引流管引出体外固定，避免鼻胆管脱出胆管外。胆总管缝合必须采用1-0号无创缝线，全层间断黏膜对黏膜缝合，针距均匀，减少术后胆汁渗漏。
　　5. 体会：实践证明行鼻胆管引流胆总管切开一期缝合术具有以下优点：(1)患者术后住院天数明显减少(P&0.05)。胆总管切开放置T管的患者，术后至少2周以上才能拔除T管，有时为了防止胆漏的发生，T管放置时间月余，大大延长了患者的住院时间。(2)由于鼻胆管放置时间较短，胆汁的丢失明显减少，可防止大量的消化液、电解质及消化酶的损失(P&0.05)，不会引起电解质紊乱、消化不良、食欲减退。(3)鼻胆管术后3～7 d就可拔除，免除了长期带T管给患者带来的痛苦。(4)减少了术后并发症，特别是拔T管后的胆汁性腹膜炎。(5)节省住院费用。
[1]　郑樟栋，许龙堂，吴荣进，等.胆总管探查后一期缝合的临床研究.中华外科杂志，)：510－511.
[2]　许龙堂，郑樟栋，陈凯，等.胆总管探查后一期缝合的临床实践与研究.中华外科杂志，)：927－929.
[3]　禹正杨，何生，李静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价(附6个随机对照临床试验的meta分析).中国实用外科杂志，)：41－43.
[4]　李留峥，罗开元，冉江华.胆总管切开探查一期缝合胆管的临床应用.肝胆外科杂志，)：39－41.
[5]　Jeng KS，Ohta I，Yang FS.Reappraisal of the systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepaticbiliary strictures.Arch Surg，)：141－147.
[6]　梁智强，林雍熙.纤维胆道镜在胆道手术中的应用.广东医学，2001，22(增刊)：63.
(编辑：周　蕾 收稿日期：)鼻胃镜检查在上消化道疾病诊治中的应用应用,胃镜,疾,鼻胃镜,胃镜在,上消化道,诊治..
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