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【政策解析⑥】详解门诊大病医疗证申办须知
&&哪些疾病纳入社会医疗保险门诊大病病种？&&城乡居民社会医疗保险门诊大病报销比例为多少？&这些问题着实困扰了不少办理门诊大病医疗证的市民，为此小编特邀市人社局工作人员对社会医疗保险门诊大病医疗证申办相关政策进行解析。
问：纳入我市居民社会医疗保险门诊大病病种有哪些？
答：居民社会医疗保险门诊大病病种范围（54种）：
1、尿毒症透析治疗；2、恶性肿瘤；3、器官移植；4、白血病；5、高血压病合并心、脑、肾等并发症；6、脑卒中后遗症；7、慢性心功能不全；8、心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；9、糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症；10、特发性肺纤维化；11、支气管哮喘；12、支气管扩张症；13、肾病综合征；14、慢性肾功能不全；15、再生障碍性贫血；16、溶血性贫血；17、骨髓增生异常综合征；18、真性红细胞增多症；19、原发性血小板增多症；20、原发性骨髓纤维化；21、过敏性紫癜并肾病；22、特发性血小板减少性紫癜（原发性免疫性血小板减少症）；23、颅内良性肿瘤综合治疗；24、尿崩症；25、皮质醇增多症（库欣综合征）；26、原发性醛固酮增多症；27、类风湿性关节炎（活动期）；28、系统性红斑狼疮；29、结节性多动脉炎；30、白塞氏病（贝赫切特病）；31、系统性硬化症；32、多发性（皮）肌炎；33、脂膜炎；34、癫痫；35、帕金森氏病；36、多发性硬化；37、重症肌无力；38、运动神经元病；39、肢端坏疽；40、股骨头缺血性坏死；41、强直性脊柱炎；42、结核病；43、精神病；44、干燥综合征；45、自身免疫性肝病；46、肝豆状核变性；47、慢性乙型病毒性肝炎 、肝硬化；48、慢性丙型病毒性肝炎；49、血友病；50、肢端肥大症；51、原发性肺动脉高压；52、四氢生物蝶呤缺乏症（BH4缺乏症）；53、克罗恩病；54、戈谢氏病。（有下划线病种为有限额的病种）
问：在定点医疗机构的基本医疗保险统筹基金支付标准为多少？
答：尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊大病医疗费不单独设立起付标准（与住院共同负担起付标准），基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。其他特殊疾病门诊病种，再单独设立一次起付标准，起付标准以上的医疗费，定点在医疗机构的由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付:
城乡居民社会医疗保险门诊大病报销比例表&
统筹额分档
社区定点医疗机构
一级医疗机构报销比例
二级医疗机构报销比例
三级医疗机构报销比例
少年儿童、大学生
成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用,支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予支付。享受独生子女待遇的少年儿童, 其门诊大病医疗费用,基本医疗保险基金在本办法支付比例 的基础上增加5个百分点 。
问：限额病种一个医疗年度内最高支付限额为多少？
答：限额病种一个医疗年度内最高支付限额如下：&
病&&&&&&&种
统筹金支付限额(元)
高血压病合并心、脑、肾等并发症
脑卒中后遗症
慢性心功能不全
支气管哮喘
糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症
特发性肺纤维化
再生障碍性贫血
支气管扩张症
肾病综合征
慢性肾功能不全
心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗
类风湿性关节炎（活动期）
系统性红斑狼疮
帕金森氏病
股骨头缺血性坏死
自身免疫性肝病
慢性乙型病毒肝炎、肝硬化
干燥综合症
强直性脊柱炎
问：申办《门诊大病医疗证》需要哪些程序？
答：申办《门诊大病医疗证》手续:
（一）申办窗口
1、城乡居民在户口所在地镇卫生院医院专管员提出申请（通济、环秀、开发区居民到即墨市第三人民医院）；
2、定点在即墨市人民医院、即墨市中医医院即时办理的门诊大病病种申请在医院医保办办理。
即时办理病种：恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合症、原发性血小板增多症、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、血友病；
3、定点在市北医院精神病门诊大病病种申请在市北医院专管员办理；
4、定点在市南医院结核病门诊大病病种申请在市南医院医保办办理。
以上门诊大病申请也可在市民大厅32号窗口办理。
（二）提交材料：
1、《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》、社保卡、近期一寸免冠照片二张；
2、近两年门诊及住院病历复印件；
3、相关检查、检验报告单等材料。
（三）病种的增加：
对已办理《门诊大病医疗证》的人员，因病情发展出现新的病种，参保人应及时申报增加，增加病种按初次申办门诊大病资格的要求及程序办理。
（四）年审：
《门诊大病医疗证》有效期为一年，期满后年审。由医保经办机构实行网上年审。各定点医药机构工作人员网上接受审核信息，审核通过的打印门诊大病证并加盖定点医药机构医保专用章。
（五）变更定点医药机构
门诊大病定点医药机构确定后，一个年度内原则上不能变更定点医药机构，因病种变化，原定点医药机构无法提供治疗，需要变更定点的，需先与原定点医药机构结算后，并由个人提出申请，填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》，在医院医保办办理迁出手续，然后持表到拟转入的定点医药机构办理迁入手续，拟转入机构发放门诊大病证等材料。年度内只能变更一次。
问：办理社保门诊大病医疗证其他注意事项：
答：1、2015年即时结算按照累计起付线办法进行，达到起付线后程序将自动结算。
2、办证时候注意几个不能重复的病种
①脑卒中后遗症、冠心病合并高血压或糖尿病，核定病种为高血压合并心、脑、肾等并发症或糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症，取消脑卒中后遗症病种。
②慢性肾功能不全患者需行规律透析，增加尿毒症透析病种，原慢性肾功能不全病种取消；尿毒症透析患者已行器官移植，增加器官移植病种，原尿毒症透析病种取消；若移植肾失功达慢性肾功能不全或需再次行规律透析，增加慢性肾功能不全、尿毒症透析病种，原器官移植病种不变。
3、提供病历（含住院病历复印件），各类体检检查报告必须由二级或二级以上医院提供。同一种疾病的检验报告必须两次以上，且两次检验时间间隔不少于三个月。
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城镇居民医疗保险――门诊慢病大病待遇
享受门诊慢性病，或者门诊大病需要什么条件？
&&& 正常参保的，符合慢性病或门诊大病标准并经过县医疗保险管理处审批过，门诊治疗审批的病种对应用药的费用
& & 我县城镇居民医疗保险门诊慢性病共分两类，分别是：
&&&&&&&&& I类&高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病；&
&&&&&&&&& II类&脑血管意外后遗症、活动性肺结核、肺源性心脏病、重症肝炎、肾病综合征、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神分裂症、癫痫、帕金森病。
& & 门诊大病包含性肿瘤放化疗、血友病、慢性肾功能不全透析和器官移植术后抗排斥药物治疗。
门诊慢性病门诊大病该如何申请并享受待遇？
& & 1、申请门诊慢性病的参保病人持以下材料至医保窗口申请门诊慢性病手续：一年之前的病历资料（门诊病历、诊断证明、出院小结）、相关检查化验单、《门诊慢性病审批表》（县人民医院医保办公室领取）。根据所提供的病历资料审批对应慢性病病种。
& & 门诊慢性病定点医院为县人民医院、县中医院和伊山镇中心卫生院三家医疗机构，审批过门诊慢性病的参保病人，凭医保卡在以上三家医疗机构门诊治疗时，购买慢性病对应用药的医疗费用可以报销，个人只负担自付部分即可。在每个年度底，将年度所有慢性病的门诊发票、《门诊慢性病审批表》复印件及连云港市农业银行账号送至县医疗保险管理处，审核通过后即可实现统筹报销。
& & 2、申请门诊大病的参保病人持以下材料至县医疗保险管理处申请门诊大病手续：病历资料（诊断证明、出院小结）、相关检查化验单、《特殊病种、特殊治疗审批表》（县人民医院医保办公室领取）。
& & 经过审批的参保患者，在县人民医院、县中医院和伊山镇中心卫生院门诊治疗涉及对应病种的医疗费用，以及在县精神病院治疗躁狂性精神病门诊医疗费用，以及经过批准转外治疗的医疗费用，将发票、病历资料、《特殊病种、特殊治疗审批表》复印件及连云港市农业银行账号送至县医疗保险管理处，审核通过后即可实现统筹报销。
门诊慢性病的待遇标准是什么？门诊大病的呢？
&&& 1、门诊慢性病：年度内，门诊治疗慢性病病种对应用药的累计医疗费用，扣除起付线后，按照75%比例报销。根据疾病种类确定不同最高支付标准，其中I类疾病为3000元，II类疾病为5000元；经审批享受两种及以上门诊慢性病待遇的，在单病种医疗费最高支付标准的基础上，每增加一个病种最高支付标准增加500元，最多增加1000元。
& & 2、门诊大病：门诊大病起付线为700元，最高支付标准为60000元，起付线至最高支付标准之间统筹基金报销80%。
责编：灌云县人民政府