2014年胰头肿块型慢性胰腺炎的诊断与治疗策略_外科
【提要：2014年,胰头,肿块型,慢性,胰腺炎,诊断,治疗,策略,外】2014年胰头肿块型慢性胰腺炎的诊断与治疗策略_外科
中华外科杂志编辑部外科精华
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 胰头肿块型慢性胰腺炎的诊断与治疗策略
& 　　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 中华外科杂志编辑部&&&&& 　　
　　【编者按】胰头占位病变的定性诊断和鉴别诊断以及治疗方式的选择是临床热点问题。临床实际工作中，围绕相关问题的临床思维和临床决策，常常伴随着某些困惑和争议，甚至会引发医患矛盾和医疗纠纷。事实上，相关问题不仅仅是医疗技术和临床业务问题，也是涉及到医疗环境、医学伦理及社会人文层面的现实问题。
　　我们希望，这种结合典型病例进行的深入交流与讨论，有助于促进临床诊治水平的提高，有助于推进相关共识和规范的形成，有助于增进医患沟通、维护广大患者和临床医生的合法权益。
　　病例摘要
　　患者女性，71岁。5个月前体检b超提示胰管扩张，不伴有腹痛、黄疸、发热等不适，未进一步检查就诊。1个月前，因出现&尿急、尿频、尿痛，排尿困难&症状，在当地医院住院期间行mri及ct检查提示：胰头占位。为了进一步治疗，到上一级医院就诊。患者自述患病以来睡眠、饮食尚可，大便正常，体重下降3 kg。病程中无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻，无发热、寒战，无皮肤、巩膜黄染及尿色加深，无呕血、黑便等。门诊以&胰头占位&收入院。
　　患者有糖尿病病史4年余，自诉口服药物血糖控制佳，近2个月未服药。否认高血压病、冠心病等慢性病史。无传染病史。否认手术、外伤史。无药物及食物过敏史。体格检查：消瘦明显，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊正常，腹壁平坦，肝脾未触及，未触及肿块。
　　入院检查：（1）血常规：白细胞计数5.23&10^9/l，中性粒细胞比例70%，血红蛋白115 g/l。（2）肝功能：alt 16 u/l，总胆红素4.8 &mol/l，&-谷氨酰转肽酶10 u/l，血清白蛋白43 g/l，凝血酶原时间10.2 s，凝血酶原活动度112%，糖化血红蛋白6.8 mmol/l。（3）肿瘤标志物：ca19-9 8.8 u/ml，癌胚抗原、ca242均在正常范围。（4）腹部b超：胰头低回声区2.9 cm&2.7 cm&2.3 cm，回声不均，边界欠清。（5）腹盆ct（图1～4）：胰腺三维重建示胰头增大，其内可见点状钙化，增强后强化较正常胰腺实质略减低，以远胰管扩张明显，最宽处横径约1.1 cm，局部与十二指肠降段分界欠清，胰头动脉弓开放；肠系膜上静脉根部与病变紧邻，管壁尚光滑。结论：胰头增大，增强后强化减低，肿物同十二指肠分界欠清，考虑胰头恶性病变可能性大。（6）pet-ct（图5）：胰头代谢异常增高团块，考虑恶性病变可能性大；伴胰颈前上方、胃小弯侧淋巴结转移可能性大。
　　治疗经过：术前完善检查，评估心肺功能，经麻醉科、内科及icu会诊，无手术禁忌证。全身麻醉下，行剖腹探查、粘连松解、胰十二指肠切除术：术中探查：整个胰腺质韧，周围炎症粘连较重，胰头扪及肿块，直径约4 cm，质地硬，边界尚清，肿物与肠系膜上静脉关系密切，粘连紧密，有炎症渗出性表现。常规行胰十二指肠切除术，手术顺利，出血400 ml，未输血。术毕留置胆肠、胰肠旁腹腔引流管、胃造瘘、空肠造瘘管各一根，保留尿管及胃管。术后带气管插管安全送至icu。图5患者术前pet-ct检查图像术后临床诊断：胰头癌，2型糖尿病。患者术后恢复顺利，无并发症发生，术后7 d拔出腹腔引流管，术后14 d拔出胃及空肠造瘘管，术后15 d痊愈出院。
　　术后病理诊断：重度慢性胰腺炎伴局灶导管上皮增生及轻度不典型增生。腹膜后切缘、胃、小肠，胰腺及胆总管断端未见特殊；淋巴结慢性炎症；慢性胆囊炎，胆囊断端未见特殊。
　　点评与讨论
　　一、诊断与鉴别诊断的临床思维
　　（一）外科专家观点
　　梁力建（中山大学附属第一医院肝胆外科）：胰头肿物如何诊断和选择治疗方式是一个临床难题。本例患者是一个非常有意义和值得讨论的病例，关系到临床思维和决策。
　　鉴于胰头肿块型慢性胰腺炎无论从流行病学和动物模型都已证明与胰腺癌密切相关，因此，对于任何胰头肿块的患者均应高度警惕胰腺癌的可能。目前临床上对于慢性胰腺炎和胰腺癌的诊断、鉴别诊断的方法，较为常用和准确的有内镜超声（eus）、mri、64排以上的ct平扫、增强和血管三维成像、超声引导下细针穿刺活检（eus-fna）以及pet-ct，但都有假阳性和假阴性的可能。诊断的准确性除了影像的质量以外，更重要的是影像科医生对影像的阅读和分析水平。当影像学表现不是典型病变图像或者受阅片者的经验限制，常常影像报告是&不排除&&&、&疑为&&&，此时更加考验外科临床医生的诊断水平和能力。
　　此病例没有任何的症状，肿瘤标志物在正常范围，但是体重下降，b超、ct、pet-ct均考虑胰腺癌可能，影像学资料显示胰头边界不规则肿物，胰管、胆管均明显扩张；pet-ct中可看到胰头肿物有18f-氟代脱氧葡萄糖（18f-fdg）高浓聚。这些都支持胰腺癌的诊断。但是，仍有几个问题需要考虑：（1）ct片没有连续的照片，如果显示肿物中有钙化，更需考虑慢性胰腺炎；（2）胆管壁增厚的情况，胰腺炎造成的胆管扩张常常是逐渐发展的，胆管壁增厚应该更明显，而胰头癌在连续读片中可看到胆管和胰管虽然扩张但多数不相交；（3）pet-ct虽然看到18f-fdg高浓聚，但更重要的是标准摄取值最大值（suvmax）是多少？出现在什么时间？
　　对于本例患者，术前鉴别胰腺炎或胰头癌确实是困难的，但是，应该充分估计术前检查的临床价值。已经有文献提出，对于胰头肿物的术前诊断，一种诊断方法常常难以做出准确判断，需要联合eus、eus-fna、ct、pet-ct等多种方法以提高诊断的准确性。pet-ct检查必须注意1 h、2 h的suvmax，以suvmax&3.5或&3.5判断胰头肿物的良、恶性，其灵敏度为92.6%、特异度为76.9%。虽然在临界值附近有较多的重叠，但suvmax过高或过低对诊断胰头肿物的恶性或良性是有意义的。但是，最新文献提出pet-ct对胰腺癌早期诊断是没有帮助的，不能鉴别早期胰腺癌和肿块型慢性胰腺炎。
　　戴梦华（北京协和医院基本外科）：胰头占位病变的鉴别诊断是临床上非常棘手的问题，常常困扰临床医生的诊断及治疗方法的选择。胰头占位病变以胰腺癌居多，其次为慢性胰腺炎和其他良性及低度恶性肿瘤（例如胰腺神经内分泌肿瘤等）。临床上有时很难将胰腺癌与肿块型慢性胰腺炎相鉴别，我们的临床资料显示，术前诊断为胰腺癌的患者中，约5%患者术后病理为慢性胰腺炎。而这5%的慢性胰腺炎通常与胰腺癌无法鉴别，国外的慢性胰腺炎治疗指南通常把肿块型慢性胰腺炎作为胰十二指肠切除的手术适应证。我国的慢性胰腺炎诊治指南亦将慢性胰腺炎不能除外恶性可能者列入胰十二指肠切除的适应证。对于胰头肿块型慢性胰腺炎是否采取胰十二指肠切除术争议较大，我国尚无相关的诊疗规范。
　　在影像学检查中，eus是目前诊断胰腺癌灵敏度和特异度最高的检查手段。eus对于胰头占位病变定性诊断的灵敏度为75%～90%，特异度为100%。缺点是eus医生的水平对于诊断结果的影响较大，假阳性率约为5%。另外可以行eus-fna，从而明确病变的性质。但是eus-fna可能导致针道转移或穿刺引发的出血、消化道穿孔等并发症。因此，通常情况下eus-fna不作为常规手段。对于明确有胰头肿块占位的相对年轻、身体条件较好的患者，一般不需要进一步行穿刺明确诊断，应考虑直接手术治疗；而对于老年患者或者一般情况较差、合并症较多的患者，治疗上应谨慎考虑是否需要外科干预，必要时应考虑行b超或eus-fna来明确病变的性质。
　　胰腺癌还需要与自身免疫性胰腺炎（aip）及groove胰腺炎相鉴别。约80%的aip患者外周血igg4升高，以成年男性为多见，aip主要以内科治疗为主，对糖皮质激素治疗敏感。groove胰腺炎是胰腺节段性炎症，通常会累及胰头及壶腹区，临床以梗阻性黄疸和胰头肿大占位性病变为主，多见于40～50岁、有饮酒史的成年男性，临床表现为体重减轻、餐后恶心呕吐等十二指肠梗阻表现。
　　该病例为老年患者，属于胰腺癌的高发年龄，影像学检查很难除外胰腺癌的可能，选择胰十二指肠切除术方法正确。但在治疗胰头占位病变经验较少的单位，对于老年、术前合并症较多、一般情况差的患者，仍需要谨慎考虑手术方式的选择。
　　需要强调的是，胰头占位病变的诊断和治疗效果与外科医生的经验和技术水平密切相关。目前多提倡多学科诊疗模式，对于胰腺疾病来讲，这一诊疗模式有助于大大降低不必要的胰十二指肠切除术率，降低误诊率和手术风险。
　　彭淑牖、李江涛（浙江大学医学院附属第二医院外科）：对于胰头肿块，术前首先需要辨别其良性或恶性，目前常用的方法是肿瘤标志物和影像学表现。值得注意的是，40%的慢性胰腺炎患者以胰管扩张为单发表现。本例患者增强ct和pet-ct均考虑为恶性病变可能，这也是该患者术前首先考虑为胰腺癌可能的惟一证据。从资料上看，不能确定主诊医生当时是否考虑过胰头肿块型慢性胰腺炎，尤其是术中发现有炎症渗出性表现时；病史中没有提及术前是否考虑做eus及胰头部肿块活检，也没有aip方面的血清学检查结果，这是容易引起争议的一个问题。
　　胰头部又被称为慢性胰腺炎的&起搏器（pacemaker）&。胰头部肿块性质不明时，术前eus及eus-fna检查已被认为是胰腺占位影像学检查中最重要的手段。一项meta分析显示：（1）pet-ct的灵敏度要优于单独的pet或eus，但在特异度方面，eus要优于pet和pet-ct（证据级别Ⅰa）；（2）对于＜3 cm的胰腺肿瘤，eus较ct更敏感（证据级别Ⅰa）；（3）eus不能从胰腺炎性肿块中可靠地鉴别出胰腺癌（证据级别Ⅱb），其在胰腺炎性肿块中准确诊断出胰腺癌仅46%；（4）eus-fna目前在有经验的中心可常规安全地开展，与胰头肿块型慢性胰腺炎患者相比，eus-fna的灵敏度在无慢性胰腺炎背景的患者中明显提高（证据级别Ⅱb）。尽管如此，eus-fna仍是鉴别胰头肿块的重要手段。本例患者缺少eus-fna术前鉴别诊断，是个缺憾。
　　王春友（华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科）：慢性胰腺炎临床上并不少见，其病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。临床以反复发作的上腹部疼痛、胰腺内外分泌功能不全为主要表现，可伴有胰腺实质钙化、胰管扩张、胰管结石和胰腺假性囊肿形成等。肿块型慢性胰腺炎表现为胰头肿大，伴实质钙化，胰、胆管扩张，部分患者有顽固性腹背部疼痛，难以与胰头恶性肿瘤相鉴别。
　　胰头肿块型慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别诊断主要依靠影像学检查。ct检查两者之间有以下区别：（1）肿块型慢性胰腺炎有胰腺与胰管钙化，也可见胰管或胆总管内结石，而胰腺癌少见胰腺钙化；（2）肿块型慢性胰腺炎胰头区增大，但外形光整，而胰腺癌胰头增大，但外形不规则；（3）增强ct扫描时，慢性胰腺炎胰头密度常均匀，胰头癌则多表现为局限性低密度灶；（4）慢性胰腺炎的胰周血管及邻近脏器无恶性侵犯，胰头癌则为浸润性生长。尽管pet对于肿瘤的诊断有较高的特异度，但肿块型慢性胰腺炎和胰腺癌均存在高代谢显像，因而难以区分炎性和肿瘤性包块。
　　此外，需与aip进行鉴别诊断。aip是一种罕见的具有系统性自身免疫疾病的慢性胰腺炎。患者可表现为腹部疼痛、体重下降、黄疸。影像学检查通常显示弥散的胰腺增大，呈&腊肠样&改变，胰腺导管多显示为弥散性或节段性狭窄，有时难与胰腺癌相鉴别。
　　刘续宝（四川大学华西医院肝胆胰外科）：典型的胰头癌或慢性胰腺炎胰头炎性包块诊断并不难，但非典型的胰头包块的定性诊断在术前、有时即使在术中也常常是困扰手术者的一个难题，如本例患者的胰头包块，根据术前的影像学，特别是pet-ct的影像学表现，在术前排除胰头癌的诊断是非常困难的。不过正常的ca19-9水平应考虑到胰头炎症包块型慢性胰腺炎的可能，因为在包块型慢性胰腺炎ca19-9水平通常不高或轻微增高。
　　本例患者的包块较大并紧贴十二指肠但没有胆道梗阻表现，也是不支持胰头癌的证据。慢性胰腺炎胰头出现肿块或明显长大，多同时伴有胰头小胰管多发性结石和钙化、甚至出现潴留性胰管扩张或囊肿，并导致胰腺体尾部主胰管明显扩张，这是典型的改变。一些患者伴有胆道压迫性扩张、甚至胆总管扩张达到2～3 cm，但很少出现梗阻性黄疸。一旦出现黄疸并呈进行性增高，则提示并发了胰腺癌。由于本例患者的临床和影像学并非典型的常见的慢性钙化性胰腺炎的临床表现，而更可能是少见的与糖尿病或血管性因素相关的慢性炎症性胰腺炎，此型慢性胰腺炎在影像学（包括pet-ct）和术中探查时均难以与胰腺癌鉴别，但通常ca19-9水平正常。因为涉及到手术方式、预后，慢性胰腺炎胰头包块主要需要与胰头癌鉴别。但需要指出的是，慢性胰腺炎患者的胰腺癌发生率远高于一般人群，因此需要注意到慢性胰腺炎同时合并胰腺癌的可能性。
　　李非（首都医科大学宣武医院普通外科）：本例患者的特点是不伴有黄疸的胰头肿块。胰头肿块伴有黄疸和不伴有黄疸在临床诊治思路上截然不同，伴有黄疸的胰头肿块梗阻性黄疸需要在短时间内尽快解除，即使术前诊断难以明确病变性质也应尽早决定治疗方案，或手术切除病灶，或施行胆道引流。而对于不伴有黄疸的胰头肿块，术前诊断就成为核心问题。
　　本病例首先需要讨论的是胰腺癌与慢性胰腺炎之间的鉴别。分析本病例提供的资料有以下特点：（1）不伴有梗阻性黄疸；（2）血ca19-9指标正常；（3）ct扫描显示，增大的胰头内可见点状钙化。而据文献报道，仅有51.6%的不伴有黄疸的胰头肿物是恶性病变；对于胰腺癌的诊断，血清ca19-9检测的灵敏度为79%，特异度为82%，尽管有10%～15%胰腺癌患者ca19-9不升高，并且良性胆道梗阻ca19-9也会升高，但血ca19-9明显升高对于胰腺癌的临床诊断仍有一定的指导意义；胰腺癌ct表现多无钙化，而50%的慢性胰腺炎患者ct扫描可见胰腺钙化。因此，综合本病例以上临床特点，胰头癌诊断证据不足。
　　进一步鉴别诊断可以考虑的手段包括pet-ct和eus-fna。不过，由于pet-ct在胰腺炎症病变中假阳性率较高，并且灵敏度和特异度受患者血糖水平影响，因此，nccn指南指出pet-ct并不能替代高质量的对比增强ct，因而未将pet-ct列为指南推荐。本例患者术后病理证实为慢性胰腺炎，其pet-ct检查结果为假阳性。对于本病例的鉴别诊断而言，eus-fna组织学诊断的价值要大于pet-ct。
　　尽管国内外临床指南均指出，对于可手术切除的胰头肿块术前不要求必须获得组织学诊断，但是对于影像学检查不明确的患者，术前取得病理学诊断对于治疗方案的确定具有较大意义。文献报道eus-fna对于首发症状无梗阻性黄疸的胰头肿块患者，在排除恶性肿瘤方面准确率高达到97%。就本例患者而言，在胰头癌临床诊断依据并不充分的情况下，以行eus-fna检查为宜，手术需慎重。此外，由于近年来eus-fna技术十分成熟，其并发症发生率低、创伤小、可重复检查，因此以往虽有应用ct引导下经皮穿刺和术中穿刺胰头肿块活检的报道，但基本已被eus-fna取代。
　　杨连粤（中南大学湘雅医院外科）：胰头占位性病变的诊断与鉴别诊断有时十分困难，极易与慢性胰腺炎相混淆，术中抉择亦令人困惑，是胰腺外科颇为棘手的难题。该病例具有以下几个特点：（1）老年女性，消瘦，胰头肿块合并胰管扩张；（2）合并有糖尿病，且糖化血红蛋白升高（6.8 mmol/l），提示糖尿病控制不佳；（3）腹部b超、ct及pet-ct等影像学检查显示胰头肿块合并点状钙化，胰管明显扩张，胰体尾也有肿大，胰周脂肪间隙消失不清，肾筋膜增厚；pet-ct显示胰头代谢异常增高团块，疑恶性病变，伴胰颈前上方、胃小弯侧淋巴结转移可能性大；（4）ca19-9、癌胚抗原与ca242 均正常。基于上述，该患者的临床与影像学检查结果的确支持有胰头癌可能的诊断。
　　但是，进一步分析，也有一些较为明确的线索提示本例患者是慢性胰腺炎。这些线索包括：（1）胰头体尾均有肿大，并且主胰管显著扩张，胰周脂肪间隙消失不清，肾筋膜增厚；（2）患者近期消瘦应与糖尿病血糖控制不佳（糖化血红蛋白升高）有关，而非提示为恶性肿瘤；（3）相关ca19-9等肿瘤标志物不升高。
　　本例患者之所以被误诊为胰腺癌，主要受到消瘦及ct与pet-ct检查结果的影响，未能充分考虑pet-ct对恶性肿瘤诊断的局限性。一般认为，pet-ct对于评估肿瘤治疗的疗效以及复发转移具有较大价值，但作为诊断检查易将炎症误认为肿瘤。本例患者若加作mri，特别是磁共振弥散加权成像（dwi），对于诊断与鉴别诊断会有帮助。如术前仍无法排除胰腺癌，可考虑手术探查，术中进一步确定诊断。
　　苗毅（南京医科大学第一附属医院胰腺外科）：这是一例肿块型胰腺炎患者，除了肿块有点状钙化和肿瘤指标阴性外，其他表现与胰头癌极为相似，临床上很难鉴别。是肿瘤还是炎症？这是胰腺外科传统的热门话题并时常令我们困惑。胰头肿块型慢性胰腺炎与胰腺肿瘤的临床表现和影像学特征可以相似，两者的鉴别时有困难。尽管影像学、肿瘤标志物检查和术中探查可以为大多数患者明确诊断，但误诊仍时有发生。pet曾被寄予无限的期望用来区别良、恶性病变，但临床实践提示仍然有相当的假阳性和假阴性结果，本病例也属假阳性。nccn指南2012版指出：对胰腺癌的诊断，pet的作用曾被高估了。
　　董家鸿（解放军总医院肝胆外科）：此病例为胰头占位性病变伴有主胰管扩张，无胆道梗阻，门静脉及肠系膜上血管未受侵犯，没有淋巴结转移等肿瘤扩散转移的证据。对于这样伴有主胰管扩张的胰头占位性病变，无论病变性质如何，均有明确手术指征，若无手术禁忌，应该选择手术处理，这是一个对于治疗决策有重要意义的确定性判断。但手术方式的选择则取决于对病变性质的确定性判断。
　　对于胰头占位性病变，应该在胰头肿瘤和慢性胰腺炎（包括aip）之间作出鉴别。pet-ct显示的高代谢浓聚区特征也可以表现在胰腺炎症区域，并不能据此对本病例胰腺病变的良性或恶性作出明确判断。eus-fna或内镜超声引导下经十二指肠穿刺活检有助于术前明确诊断，但亦存在穿刺不成功或假阴性结果等不确定性，尚有发生针道肿瘤种植转移、胰漏和出血等并发症风险。
　　黄鹤光（福建医科大学附属协和医院基本外科）：pet-ct已在临床广泛使用，但 pet-ct检查价格昂贵，是具有极高灵敏度的影像学检查方法。由于其特有的影像学检查原理，对于高代谢炎性肿块，很难将其与恶性肿瘤鉴别，pet-ct的特异度受到一定的限制。我们使用pet-ct更多应用于判断有无远处转移或腹盆腔转移。若仅为明确胰头占位诊断，增强ct或增强mri已能满足临床需求。
　　对于胰头肿块特别是伴有梗阻性黄疸的患者，在进行鉴别诊断时，还应常规检查igg4、&-球蛋白等，若指标明显升高，结合典型影像学检查应考虑有无aip的可能。糖皮质激素试验治疗，若症状改善明显，aip可基本诊断，每2周影像学和血清学检查评价一次，密切随访。
　　修典荣（北京大学第三医院外科）：本例患者的pet-ct检查结果对于医生下决心行胰十二指肠切除术起了很大的作用。由于pet-ct检查方法应用于临床相对较晚，因此，临床工作中假阳性非常普遍，需要进一步积累经验。无论如何，目前尚无哪种检查能做到既灵敏又准确，任何一种检查结果都要与其他临床资料一起综合判断方可。
　　本例患者术前检查中未做mri检查。实际工作中，mri检查技术的复杂性导致临床医生的mri图像读片能力要明显逊于ct，因此很多医生忽略了mri检查。实际上，对于实体器官而言，mri对于占位病变的定性诊断远远优于ct，因此建议在实质器官占位的诊断中要重视mri的作用。
　　术后再回顾分析本例患者的术前资料，也有几条不支持胰头癌诊断的结果：患者病史相对较长而进展缓慢，5个多月前的胰管扩张直至术前仍然没有发展为梗阻性黄疸，患者术前的各项肿瘤标志物均为阴性，患者无明确临床症状，特别是ct发现的胰头肿块中钙化更应该提示患者为胰腺炎可能性较大。
　　对于胰头部位肿块型慢性胰腺炎，术前确实非常难以完全明确诊断，我们自己的经验也显示，许多患者确实伴随胰腺癌存在，在保证安全的前提下行胰头十二指肠切除术，对于有症状的患者无疑是最好选择。
　　近年来，胰头肿块中最需要引起重视的其实当属aip。酒精后或者原因不清的慢性胰腺炎，由于缺乏非常有效的药物治疗方法，对于有症状的患者行手术治疗会使患者获益。而aip对于药物治疗效果较好，因此，若能做到术前诊断则可以免除手术创伤和风险。我们在这一方面既有术前明确诊断而采取保守治疗成功的病例，也有因表现不典型而行胰头十二指肠切除手术后明确诊断而顺利恢复的病例，这在国内外文献中均不乏报道。随着病例数的增加和经验的积累，只要有所怀疑，通过血液免疫学指标的检测或者对于高度怀疑的患者行穿刺病理检查确实可以使部分患者免除手术。因此，对于这种怀疑为aip的患者行糖皮质激素治疗前的病理诊断应该提倡，否则，一旦将恶性肿瘤患者误诊为aip而错误地进行了糖皮质激素的治疗无疑是真正的错误。
　　孙备（哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科）：从本例患者诊断与治疗的整体过程来看，均是很理想的。术前做了较为详尽的检查，选择了标准的胰十二指肠切除术，并且为了最大程度地控制术后并发症，术毕又留置了胆肠、胰肠引流管、胃造瘘管、空肠造瘘管以确保手术安全，患者顺利痊愈。虽然术后最终的病理结果与术前诊断及术后临床诊断不同，但这也是没有原则问题的，在临床中时有发生，这恰恰体现了胰头部肿块定性诊断之难。问题的关键在于遇到此类患者如何妥善处理。
　　胰头部肿块的定性诊断与处理方式的选择是长期困扰国内外学者的难点与争议焦点，目前尚未达成共识，仍处于见仁见智、众说纷纭的状况，不同地域、不同医院、不同医生常常存在不同的认识。实际上，胰头部肿块的鉴别诊断往往依赖于多个学科共同协作，而不是某一项单一检查手段或者单一学科决定的。近年来，尽管影像学技术日益完善，多种肿瘤学标志物检测得以联合应用，病理标本的获取有多种方式，但胰头部肿块的鉴别诊断依然颇为棘手，最为困难的判定是：是肿块型慢性胰腺炎还是胰头癌？这个问题时常令临床外科医生举棋不定、进退两难，有时主观臆断性地选择切除术或者武断地放弃根治手术，既给患者带来不应有的伤害，又使外科医生陷入尴尬境地，处理不当很可能引发不必要的医疗纠纷。
　　耿小平（安徽医科大学第一附属医院外科）：本例患者术前拟诊为胰腺癌行外科手术治疗，术后纠正诊断。通过回顾分析，可能存在以下问题：（1）术前根据影像学检查做出诊断，忽视了无黄疸腹痛史，有糖尿病史，且ca19-9正常，胰头部有钙化灶等这些与恶性肿瘤不相符的表现。（2）对胰头占位难以定性时，还可以在术前行eus同时行eus-fna。重要的是排除不必行外科治疗的良性疾病，如慢性胰腺炎和aip，对此可进一步检查胰腺内外分泌功能和igg4。（3）在盲目崇拜高科技的今天，很多患者乃至临床医师认为pet-ct多可定性诊断，显然本例pet-ct提供了错误的定性信息，而在临床上不少外科决策者又常常根据影像学检查而做出胰腺癌的诊断，文献中pet-ct对胰腺癌诊断的灵敏度为72%~96%，特异度为66%~90%，可见pet-ct对胰腺癌诊断价值虽高，但当出现与恶性肿瘤不相符合的症状和体征时，更重要的是应结合个体临床特点综合判断，以减少误诊。目前对pet-ct诊断胰腺癌的评价是：pet-ct有助于病变性质的鉴别，优势在对肿瘤的n和m分期的判断，从而可能帮助或改变外科决策。（4）对于此类定性困难的患者，无论从医学还是社会法律角度考虑，术中行活检快速病理诊断是必需的，特别是当患者无梗阻性黄疸、胆胰管扩张以及ca19-9正常时。
　　宋少伟、刘永锋（中国医科大学附属第一医院胰腺外科）：ct是诊断胰腺疾病的较理想手段，慢性胰腺炎时，胰头局限肿块具有炎性特征：密度均匀，极少见液化坏死灶，肿块与周围结构分界清楚。钙化是炎性病变最具特征性的征象，其特点是沿胰管走向分布的多发、散在小钙化斑。肿块型慢性胰腺炎的胰管扩张呈粗细不均、不规则状、多不光滑。另外肿块型胰腺炎低位胆道梗阻较少发生，胆总管扩张程度轻，且扩张的胆总管圆形光滑，自上而下逐渐缩小，无中断改变。多见胰周筋膜增厚及腹腔内广泛粘连，可有积液或积脓的存在。内镜逆行胰胆管造影（ercp）的最大优势是可以发现胰腺主胰管或属支出现的扩张和不规则改变（早期病变），还可见晚期病变如胰管扭曲、狭窄、结石囊肿，另外ercp还可刷取胰管壁细胞并抽取胰液行细胞学及k-ras突变基因检测。术前如在内镜鼻胆管引流液中发现瘤细胞并结合ct检查，对于胰头癌的诊断有重要意义。
　　此外，胰头肿块型慢性胰腺炎除需与胰腺癌鉴别外，还需与胰头部的假性囊肿、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤、导管内乳头状黏液瘤、胰腺转移癌以及胰腺结核等相鉴别。
　　区金锐、简志祥（广东省人民医院外科）：肿块型慢性胰腺炎需要与实质性肿块病变相鉴别，如内分泌肿瘤、胰头癌等。其中最困难的是与胰头癌鉴别诊断，它们均以梗阻性黄疸和胰头肿块为首发表现，有相似的消化道症状，如腹痛、厌食、恶心、呕吐等。对于胰头肿块，鉴别诊断方面还需要进行一些更具有针对性的检查，如eus、eus-fna、mri、ercp。
　　（二）影像学专家观点
　　秦明伟、刘炜（北京协和医院放射科）：本例患者为老年女性，ct提示胰头占位，动脉期强化较正常胰腺实质减低，门静脉期逐渐强化，但仍较正常胰腺低，病灶边缘不清，无明显周围血管或腹膜后侵犯，病灶内见细小胰管穿行，胰体尾部胰管不规则扩张，肝内外胆管略增宽，胆总管下端逐渐变细终止于胰头区，胆管壁环形强化，诊断首先考虑肿块型慢性胰腺炎，需与胰腺癌鉴别。
　　胰腺癌为乏血供肿瘤，肿瘤较大时，容易出现坏死，胰管常表现为病灶处截断，远端均匀明显扩张，侵犯胆总管时可引起胆总管下端截断，肝内外胆管明显扩张，肿瘤易侵犯周围血管和胰后脂肪。本例胰胆管改变不支持胰腺癌，同时该病灶位于胰头，与肠系膜上静脉紧邻，但血管没有明显侵犯为不支持点。由于部分慢性胰腺炎病例可发展为胰腺癌，尤其对于老年患者，所以不能除外病灶恶变的可能。
　　本例还需与局限肿块型aip鉴别，后者常见肿块周围&胶囊样&包壳改变，胰腺实质呈不均匀渐进性强化，主胰管多灶性狭窄，伴近端胆管不均匀狭窄，远端胆管扩张，部分病例可合并胰腺外器官受累。本例患者缺乏上述表现为不支持点。
　　胰头肿块型慢性胰腺炎和胰腺癌在影像上有相似性，均可表现为边缘模糊的胰头低度强化肿块，引起胰胆管扩张，侵犯周围血管和胰周脂肪，如果出现病灶边缘明显的浸润，对血管明显的侵犯甚至引起癌栓，腹膜后淋巴结转移或远处脏器转移，不难诊断胰腺癌。但对于具体病例，需要综合分析得出结论。
　　对于不典型病例，影像学上以下几点有助于两者鉴别：（1）肿块型胰腺炎胰头增大但外形光整，无明显分叶，密度较均匀，等于或略高于胰腺实质，部分强化可高于或类似于邻近胰腺实质，而胰头癌边界不清，肿块大时可呈分叶状，密度不均匀，部分可见肿瘤内部液化坏死区，胰腺癌是乏血供肿瘤，强化低于正常胰腺；（2）肿块型胰腺炎胰管改变常表现为不规则扩张，管壁不光滑，部分病例可见变细的胰管贯通病变区域，常合并胰管结石或胰腺实质钙化，胰腺癌则常表现为胰头段胰管截断，体尾部胰管壁光滑扩张；（3）肿块型胰腺炎胆管改变常表现为胆总管下段扩张渐行变细并终止于胰头区，胆总管下端管壁呈环形强化，肝外胆管较肝内胆管扩张显著；而胰腺癌胆管改变常表现为病灶处胆总管中断同时伴有近端胆管的中重度扩张，呈&软藤样&；（4）胰头癌常伴有胰周血管及胰后脂肪层浸润侵犯；肿块型胰腺炎对周围的侵犯不明显；（5）新近的研究认为，dwi可能有助于两者的鉴别。胰腺癌病灶在dwi上呈明显高信号，肿块型胰腺炎呈稍高信号，肿块型胰腺炎表面扩散系数（apparent diffusion coeffecient，adc）高于胰腺癌组织，所以，胰腺dwi结合adc测量值能够为两者的鉴别提供一定的信息。
　　（三）病理学专家观点
　　陈杰（北京协和医院病理科）：此病例为明确的所谓的肿块型慢性胰腺炎，亦称慢性纤维包块性胰腺炎。肿块型慢性胰腺炎在临床上表现为胰腺的局部性肿大，质硬，被膜增厚，切面呈结节状。临床上及大体上与胰腺癌难以鉴别，即使做术中细针吸取活检也不能100%确定是慢性胰腺炎还是其中隐含着恶性肿瘤的成分。此种慢性胰腺炎唯有术后详细的显微镜下检查才能放心地诊断肿块型慢性胰腺炎。
　　从某个角度来说，肿块型慢性胰腺炎亦应是手术的适应证之一。据不完全统计，约60%的慢性胰腺炎中均可见到不同程度的胰管pan in的病变，主要以pan in Ⅰ为主，高级别的pan in Ⅲ被认为是胰腺原位癌的改变，在慢性胰腺炎中尚无明确的统计，但也有一定比例出现在慢性胰腺炎的标本中，如不治疗，发展到浸润性癌是毋庸置疑的。因此，对于长期的肿块型慢性胰腺炎应特别警惕癌变的可能。目前病理上对pan inⅡ及以上者，已明确定为恶性前病变，因此，对于长期的慢性胰腺炎，且肿瘤标志物有升高倾向者应视为恶性前病变或有恶变的可能，必要时进行手术干预是适合的。
　　（四）核医学专家观点
　　李方（北京协和医院核医学科）：18f-fdg pet显像对于胰腺癌的诊断具有重要的价值。胰腺癌可大量摄入18f-fdg，在18f-fdg pet显像表现为胰腺肿瘤部位异常放射性浓聚影，即高代谢病灶。18f-fdg pet全身显像不仅能早期检出肿瘤原发灶，而且能了解病变累及的范围，为临床准确分期、选择适当的治疗方案提供客观依据。国外大量的研究发现，18f-fdg pet显像鉴别诊断良、恶性肿瘤的灵敏度为85%～100%，特异度为67%～99%，准确率为85%～93%。我院总结了101例病例，其中胰腺癌64例，良性病变37例，结果显示，18f-fdg pet-ct对胰腺占位病变的诊断灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值分别为90.6%、94.6%、92.1%、96.7%和86.4%。
　　胰腺癌发生转移时，大多数肿瘤转移灶与原发灶功能相同，能够摄取18f-fdg。研究证明，18f-fdg pet显像用于手术前分期，比ct准确得多，能够更准确和灵敏地检出局部淋巴结转移和远处转移，帮助临床修改治疗方案，避免不必要的手术。我院总结的数据中，30.4%的胰腺癌病例通过18f-fdg pet显像发现了新的转移病灶，25.0%病例改变了分期并影响了治疗决策。对于胰腺癌的初诊来说，增强ct的特征性改变及肿瘤对血管的浸润，具有很好的诊断效能。18f-fdg pet显像作为初诊的方法并不适用。18f-fdg pet显像主要应用于提高胰腺癌术前诊断的准确性，特别适用于临床怀疑胰腺癌、胰腺增强ct虽发现明确肿块但性质不明或肿块穿刺细胞学阴性的患者。18f-fdg pet显像对于胰腺癌的分期，特别是n与m分期尤为重要。此外，18f-fdg pet为全身显像，对于识别胰腺肿物并了解患者的全身情况是有益的。
　　18f-fdg pet显像在慢性胰腺炎、肿块型胰腺炎与胰腺癌的鉴别诊断中有一定的价值。典型的胰腺癌表现为肿物摄取增高，而大多数炎症无或仅有少量的摄取，亦可表现为放射性缺损，两者鉴别的精确度为80%～90%。但18f-fdg摄取并不是肿瘤所特有的，一些炎性病变也表现为18f-fdg高摄取。在临床实践中，因部分胰腺良性病灶的18f-fdg摄取增高，而个别胰腺癌的18f-fdg摄取很低，造成假阳性或假阴性的结果并不鲜见，18f-fdg pet诊断肿物的假阳性多于假阴性。本例18f-fdg pet显像，胰头肿物摄取增高，特别是多个淋巴结的摄取增高，干扰了诊断思路而考虑为肿瘤转移，造成假阳性的结果。
　　为了降低假阳性结果，应严格掌握适应证，在诊断与鉴别诊断中多下功夫，增强识别能力。此外，血糖水平与suv呈负相关，高血糖可抑制胰腺肿瘤的摄取，在检查前需纠正高血糖，以降低假阳性和假阴性pet结果。虽然有些研究采用延迟显像的方法鉴别肿瘤与炎性病变，但尚存争议。因此，还是应当加强多学科的沟通，集思广益地作出综合判断，必要时可在术前采用活检的方式来定性诊断。
　　（五）消化内科专家观点
　　夏璐、龚彪（上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科）：综合分析此例表现为胰头占位、梗阻性黄疸患者的临床资料，因各项影像学检查均指向恶性病灶而行胰十二指肠切除术，但术后病理诊断为炎性改变，由此引出一项临床难题&&如何对胰头肿块型慢性胰腺炎及胰腺癌进行有效、准确的鉴别？胰头肿块型慢性胰腺炎与胰腺癌在临床表现、影像学检查方面有许多相似之处，所以两者常造成混淆而带来治疗前的判断失误，有时在术中病灶亦难以定性，胰头占位需要鉴别的疾病还包括胰腺神经内分泌肿瘤（p-nets）、aip等。
　　目前临床用于诊断胰腺疾病的检查方式各有其优势，各种影像学检查对胰腺早期肿瘤或特殊类型胰腺炎性改变（如aip）诊断的灵敏度有一定局限性，且当怀疑胰腺恶性占位而必须考虑手术治疗时，影像学检查均因不能提供作为金标准的病理依据从而使治疗较为盲目，正如本例患者。
　　与之相比，eus及导管内超声可对胰腺进行全程近距离、高分辨率的检查，对于最大径＜1 cm的胰腺占位和胰管微小改变检出率亦较高。胰腺癌和慢性胰腺炎在eus影像中各有特征，但仍不能作为诊断直接依据。当胰腺病灶不能除外恶性可能时，可在动态观察的同时行eus-fna，收集病变胰腺实质的组织条、细胞、囊性病灶囊液做病理、细胞及囊液分析及分子学诊断。研究发现，eus-fna对早期胰腺癌的诊断准确率为92%，特异度可达94%。bournet等进行的多中心研究显示，eus-fna联合样本组织/细胞kras致癌基因分析鉴别胰头肿块型慢性胰腺炎和胰腺癌的灵敏度、特异度、准确率分别是88%，100%及90%。
　　在一些大型医疗机构，eus及eus-fna已越来越多应用于胰腺占位的术前诊断。当然临床工作中还存在其他可能性，例如患者不能耐受、拒绝穿刺检查、穿刺失败（4.2%~24.3%）或穿刺细胞学及病理学检查结果为阴性，诊断可能再次陷入迷局。随着eus技术的不断成熟与发展，一些与之相关的新技术也日益受到重视，例如对比增强超声内镜（ce-eus），即在eus检查中利用超声造影剂有效增强血供组织的超声强度，用多普勒超声探查以显示不同增强特征。有文献报道用ce-eus鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌的准确率可达90%。ce-eus的另一特点是对p-nets十分敏感。此外还可选用弹性成像技术使超声图像更为清晰，此技术是基于组织内部不同硬度可改变超声检查时组织受压前后应力信号，通过对组织弹性系数的量化和可视化分析以判断组织性质。giovanni 等研究显示其对胰头肿块判断的灵敏度和特异度分别为92.3%和80.0%。
　　eus与其他成像技术相比在胰头占位疾病诊断、鉴别诊断中具有不可替代的位置，是一种安全易行的胰腺检查技术，在胰腺疾病的介入治疗中亦大有可为，但eus尚存在一定的局限性，如判断主观性强，对操作者经验要求高等。临床工作中应综合判断患者临床信息，量体裁衣地制定诊疗方案。
　　潘鹏、杜奕奇、李兆申（第二军医大学长海医院消化内科、内镜中心）：本病例的特殊性在于胰头癌和胰头肿块型慢性胰腺炎的鉴别，这也是困扰消化内科医生的常见难题。本病例的最终病理诊断为慢性胰腺炎，事实上是一类特殊类型的慢性胰腺炎，即groove胰腺炎（沟槽状胰腺炎、胰头肿块型胰腺炎），该胰腺炎是由酒精、胆道或自身免疫因素导致胰头和钩突部的节段性慢性炎症，以胰腺实质萎缩和纤维化为主，可导致胆胰管梗阻，最重要的表现是可累及十二指肠降段内侧壁。据统计，在怀疑胰头癌而行胰十二指肠切除术的患者中，有20%左右是肿块型胰腺炎，术前容易误诊。但术前如果能够仔细检查和鉴别，肿块型胰腺炎还是有区别于胰腺癌的特点：可有腹痛、消瘦，腹痛常出现在黄疸之前，黄疸少见；超声内镜表现为胰头部均匀低回声肿块，可伴有十二指肠肠壁增厚；影像学上ct可见肿块密度均匀，边界清晰，增强后呈等密度或低密度，动态增强后可有延迟，胰头周围可有渗出性改变，磁共振胰胆管成像（mrcp）可见十二指肠降段的囊性结构，ercp可见水肿的十二指肠壁；ca19-9不高。但是pet很难区分慢性胰腺炎和胰腺癌。
　　对于胰头肿块型胰腺炎，消化内科的处理主要依赖于eus-fna，对于与胰腺癌的鉴别有重要价值。eus-fna对胰腺癌的灵敏度和特异度分别为92.6%和88.6%，但eus-fna存在一定的假阴性率，因此，对临床症状和影像学倾向为恶性的胰腺占位不能仅根据阴性结果排除。此外，近年来新建立的eus组织弹性成像技术和eus声像图组织定征技术对肿块型胰腺炎和胰头癌的鉴别有较高价值，可通过判定肿块的硬度、血流和回声等信息，为二者鉴别提供更丰富的信息。如确诊肿块型胰腺炎，伴有梗阻性黄疸或胰管扩张时，可行ercp放置内支架引流，但一旦炎症控制，还是建议及早手术，预防发生恶变。
　　对于以胰头肿块或占位为表现的患者，在诊断过程中建议采取&保守&的策略，即尽量利用现有的影像技术对肿块的性质加以明确。本例患者术前尽管也做了一些检查，但遗憾的是未行eus-fna、mrcp和ercp检查，因超声内镜可能发现一些细微的改变，mrcp可能发现周围液体的渗出，ercp可能发现十二指肠壁的肿胀以及胰管的结石和钙化。上述检查的实施，可最大限度地提供肿块良性或恶性的提示，也为手术策略的选择奠定基础。尽管肿块型慢性胰腺炎本身也是癌前病变，手术也是其适应证，但如能在术前做出判断，可以充分告知患者及其家属术中和术后可能出现的结果，可以避免不必要的纠纷。本例如能在术前告知患方慢性胰腺炎的可能性高于胰腺癌，但为避免癌变需要进行手术，这样术后当病理证实为胰腺炎时患方容易接受。另外，当患者年龄偏大且慢性胰腺炎可能较大时，患者方面也可能做出不手术的选择，更充分体现出患者的医疗选择权，而不是一味地医患双方均按照胰腺癌的单向思维来诊治。
　　二、临床决策及治疗方式选择
　　梁力建（中山大学附属第一医院肝胆外科）：虽然肿块型慢性胰腺炎也有胰十二指肠切除术的适应证，但由于胰头癌和肿块型胰腺炎在手术处理中不尽相同，所以手术中的活检还是相当重要的。肿块型慢性胰腺炎的手术治疗，仅限由胰腺肿块、胰腺炎引起疼痛，胰管、胆道和消化道梗阻引起症状，以及经过详尽检查仍然不能排除胰头癌的患者。其手术大致分为胰十二指肠切除术，胆汁、胰液、消化道通道的重建和保留十二指肠的胰头区域性切除术。本病例仅凭影像诊断就行胰十二指肠切除术，如果万一术后出现并发症，有可能造成不同意见的争论或患者的投诉。
　　除非是术前较明确诊断的患者，手术中多部位、多次穿刺获取组织活检仍然是相当重要的。笔者也曾遇到术中活检报告阳性而石蜡切片阴性或者活检阴性而石蜡切片阳性的情况，这与穿刺组织少、穿刺部位不准确、冰冻切片病理检查的局限性以及病理医生的诊断水平有关，但不能因此否定术中活检的重要作用。另外，当术前影像学检查怀疑血管受侵犯，但实际手术中切断胰颈后解剖肠系膜上静脉仍然容易分开，往往是良性病变的征象，此时仍然可以修改手术方案，放弃胰十二指肠切除术而行保留十二指肠的胰头区域性切除术。对肿块型胰腺炎的手术治疗比较显示，在缓解疼痛方面胰十二指肠切除术和保留十二指肠的胰头区域性切除术效果相同，但手术时间、术后并发症、改善生活质量和维持胰腺内、外分泌功能后者优于前者。
　　对于不能确诊又不能排除胰头癌的患者，需要由以下方面确定是否行胰十二指肠切除术：（1）术前检查已经相当完善，并对检查的结果做了细致的分析和会诊；（2）术中已经完成活检且有很强的手术指征；（3）手术者完成胰十二指肠切除术的技术水平高、经验丰富；（4）估计患者能良好耐受手术；（5）对诊断的困难性和术后可能出现的并发症有足够的认识并再次向家属作详细的说明并取得签字同意；（6）所在医疗单位有良好的设备和条件。否则，即使是最后确诊为恶性疾病而行姑息性治疗也是可以考虑的。
　　王春友（华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科）：大量研究及流行病学资料显示：慢性胰腺炎发生恶性转化的几率较正常胰腺高出数十倍。我们的一组临床统计资料显示， 在184例术前诊断为慢性胰腺炎的患者中有8例患者术后病理检查提示为胰腺癌；对2012年病理诊断为胰腺癌的250余例手术标本进行病理检查，发现有17例合并有慢性胰腺炎;组织标本分子生物学检测证实，慢性胰腺炎组织与胰腺癌组织均存在着hic1基因启动子高甲基化和sirt1基因异常高表达情况，这提示慢性胰腺炎和胰腺癌密切相关。因此，病史较长的慢性胰腺炎常可认为是癌前病变，故手术切除胰头肿块当然是有必要的。其目的是清除病灶，解除胆、胰管梗阻，并有利于保护残余胰腺功能，同时减轻临床症状。
　　手术方式可以选择胰十二指肠切除术或者保留十二指肠的胰头区域性切除术。术中多点穿刺取组织活检，对于病理检查未发现癌细胞的患者可实施保留十二指肠的胰头区域性切除术。由于术中穿刺存在一定假阴性率，因此对于临床或术中探查高度怀疑恶变的患者及胰腺ct及pet均提示胰腺恶变可能性的病例，应作胰十二指肠切除术。
　　李非（首都医科大学宣武医院外科）：中华医学会外科学分会胰腺外科学组2009年制定的《慢性胰腺炎诊治指南（讨论稿）》指出，慢性胰腺炎的外科手术的适应证包括：（1）顽固性疼痛经内科治疗无效者；（2）并发胰腺假性囊肿、胰漏或胰管结石者内镜治疗无效或不能实施内镜治疗者；（3）伴有可手术治疗的胆道疾病，如结石、胆管狭窄；（4）引起难以消退的阻塞性黄疸；（5）不能排除胰腺癌者。对照本例患者，如能术前行eus-fna除外胰腺癌则无其他手术指征。本例患者接受了胰十二指肠切除术，尽管手术及术后恢复过程堪称完美，但是手术指征值得商榷。胰头肿块型慢性胰腺炎即使有手术指征，作为良性疾病，术式选择上标准的胰十二指肠切除术由于手术范围相对过大，导致肠道解剖生理改变较为严重，因此目前已较少采用，取而代之的是保留十二指肠的胰头区域性切除术等尽量保留器官和功能的术式。
　　耿小平（安徽医科大学第一附属医院普外科）：我认为，对于慢性胰腺炎伴肿块患者，应当仅在以下情况建议手术：（1）有严重的、药物难以缓解的腹痛或进行加重的黄疸（少见），胰管多发结石伴胰管高度扩张（常伴腹痛）。（2）不能与癌鉴别。目前还没有关于慢性胰腺炎癌变率的确切资料，对无症状的胰头部肿块型胰腺炎不应视为胰十二指肠切除术的常规手术指征。我们难以全面估计，但可以粗略统计，文献中胰头肿块型慢性胰腺炎行胰十二指肠切除术治疗的患者，其中不少是术前难以排除癌或拟诊为癌而手术的。因此可以认为，当确诊为胰头部慢性胰腺炎而又无明显症状体征时，不主张行胰十二指肠切除术。
　　如果术中病理检查仍不能确诊（此类情况常见），我们建议在综合判断倾向于恶性肿瘤时则仍推荐行胰十二指肠切除术，但应在术中面告家属病理诊断和临床判断以及手术建议，请家属酌情最后选择并签署意见。此时应履行充分告知与沟通的义务。因此，对于综合判断不能排除癌者，胰十二指肠切除术应列为常规首选术式，但对于可确诊，特别是胰头肿块边界不清或多发大胰管结石伴胰管扩张的良性病变患者，外科治疗的目的仅为缓解症状，而胰十二指肠切除术并非惟一的选择。
　　另外，对本例患者的诊治提出几点意见供商榷：（1）本例胰十二指肠切除术放置了胆、胰、胃等引流管达6根之多，从手术经过和目前文献经验来看，并非都有必要。以快速康复理念要求应尽量减少放置引流管，把手术做好、做细是重要前提。目前多数学者主张仅放置胰、胆肠吻合口旁引流管即可，甚至有对照研究表明不常规放置引流管术后并发症并未增加。（2）术后病理诊断中出现了&重度慢性胰腺炎&，而目前各种临床指南仅对慢性胰腺炎做了分类和分期，并无轻和重之分。
　　窦科峰（第四军医大学西京医院肝胆外科）：对于未明确病理性质胰头部肿块，理论上讲在术前或术中应做穿刺活检明确病变性质，才能决定手术方式。但在临床实际应用中，可操作性不强，其原因为：（1）大多数胰头肿块特别是胰头癌，通过临床症状体征及影像学及血清学检查可明确诊断；（2）胰腺本身的特殊性，使得取材量较少，取材部位不明确，细针穿刺活检并不能确切反映病理性质；（3）穿刺本身有出血、胰瘘等并发症风险，上述因素影响术前、术中病理诊断的开展。
　　对于确诊胰头肿块型慢性胰腺炎患者，是否需行胰十二指肠切除，应考虑以下因素：（1）有无梗阻性症状体征，如黄疸、胰管扩张等。如存在梗阻症状体征，应考虑胰十二肠切除。（2）患者年龄：如果年龄&70岁，又无明显的临床症状及体征，考虑到患者年龄大及手术风险，可先行内科治疗观察、随访。但对于年轻有症状的患者，因胰头部肿块型慢性胰腺炎癌变率很高，应考虑行胰十二指肠切除；（3）内科保守治疗效果，如果治疗后症状减轻、肿块变小，可随访观察。
　　姜洪池（哈尔滨医科大学附属第一医院外科）：对于胰头炎性肿块，胰十二指肠切除术不应视为常规手术方式。不过，对于某些病例将是惟一的正确抉择和恰当的术式选择。因为炎症的浸润、纤维组织的增生、相互的紧密粘连附着，理想化的单纯切除胰头肿块的手术方式已属既不可能也无必要，甚至如强行单纯肿块切除可能导致更大损伤，更何况在今日胰腺专科医师手中，做到术中不输血、术后顺利恢复，也是常理之事。当然，对本例患者采取的胰肠、胆肠吻合置外引流、胃造瘘、术中控制出血等诸多措施，均是值得借鉴的明智之举。
　　董家鸿（解放军总医院肝胆外科）：对于本例患者这样有明确手术指征的病例，术前穿刺活检并非必须，但为选择适宜的手术方式，有必要做术中胰头肿块活检，术中活检确诊率可高达90%以上。病理学检查证实为恶性肿瘤者，无疑应选择胰十二指肠切除术。若穿刺活检不能确定恶性肿瘤诊断者，而临床上仍高度怀疑恶性肿瘤时，仍可选择胰十二指肠切除术，但外科医生需再次与患者家属沟通，使其达到对手术决策和手术风险的理解并取得知情同意。
　　若临床和病理诊断为慢性胰腺炎，外科干预目标则是缓解疼痛和改善胰腺功能，手术方式主要有胰管内引流和病灶切除两类。对于主胰管明显扩张者，即使没有疼痛症状也应采用胰管空肠吻合术以改善胰腺功能。如伴明显腹痛，可选择胰头肿块切除术，包括保留十二指肠的胰头区域性切除术或胰十二指肠切除术。这两种术式对于缓解慢性胰腺炎的疼痛症状效果相当，但施行保留十二指肠的胰头区域性切除术患者的生活质量更高，因此应首选这种可以保留器官功能结构的术式。
　　苗毅（南京医科大学第一附属医院胰腺外科）：nccn指南规定，与施行切除手术的患者最终将获得病理诊断不同，对于不能施行切除手术的患者，应该尽可能活检。否则，在缺少病理诊断的情况下，这类患者后续的放化疗缺少依据。但对于切除手术的患者，并没有强调活检。
　　北美同行多主张术前或术中活检，很多患者术前就已经有病理诊断了。而位于海德堡的欧洲胰腺中心则不主张活检。他们认为如果切除的病变不是肿瘤那很幸运，所有的人都会高兴。他们反问道：难道还有人希望是肿瘤吗？但是文化的差异往往会有不同的理解。面对当今的医疗环境，必须谨慎行事。特别是对于高危患者、年轻患者以及期望值过高的患者应争取活检。eus-曾被作为金标准受到推崇。但由于各种原因限制，国内fna的阳性率不高。我们中心自2001年开始使用tru-cut穿刺活检枪，术中经十二指肠腔入路胰头肿块穿刺组织芯活检，提高了病理诊断的准确率和安全性。我们的统计显示，461例组织芯穿刺活检的灵敏度高达98.8%，特异度为100%，因为巧妙地选择经十二指肠肠腔的途径，避免了穿刺引起的胰漏等并发症。由于术中获得了确切的病理学诊断依据，使65例慢性胰腺炎患者避免了&势在必行&的胰十二指肠切除手术。
　　当今胰十二指肠切除术手术死亡率已经降低到可以接受的水平，有学者认为可以扩大手术指征而不必强调术前、术中获得病理学依据。但胰十二指肠切除术毕竟是相当复杂的手术，并发症发生率和手术死亡率较高。尤其对手术量相对较少的医生来说胰十二指肠切除术仍然是一个挑战。目前尚缺少手术后胰腺内外分泌功能、营养以及慢性并发症的系统观察。我的观点是，胰十二指肠切除术不应该作为肿块型胰腺炎的常规手术。对合适的病例可以考虑行保留脏器的各种胰头局部切除术。如果明确为自身免疫性胰腺炎应该保守治疗。当然，不能除外胰腺癌时，可以行胰十二指肠切除术。
　　杨连粤（中南大学湘雅医院外科）：术中探查可帮助判定是胰头癌抑或胰头肿块型慢性胰腺炎。此病例的术中探查所见明显提示胰腺区域炎症粘连重，而非肿瘤侵犯、浸润，提示炎症可能性大。若同时做术中细针穿刺活检和术中超声，有助于术中作出临床诊断，可以避免行胰十二指肠切除术，加重糖尿病。此类患者一旦出现严重并发症，极易酿成医疗纠纷。所幸的是，此例患者手术相当成功。尽管我们期望胰头肿块于术前、术中获得明确的病理组织学诊断，但常常十分困难。
　　对于胰头肿块型慢性胰腺炎，如无临床压迫症状，长期反复发作性慢性疼痛、梗阻性黄疸，应无必要常规施行胰十二指肠切除术。而如术中穿刺活检阴性，术中超声也都不能排除胰头癌，为了避免延误治疗，在有丰富胰腺外科手术经验的医疗中心可施行胰十二指肠切除术。对于有明显临床症状的胰头肿块型慢性胰腺炎应考虑作胰十二指肠切除术，解除症状。鉴于这类良性病变手术风险较大，建议由大的医疗中心施治，以策安全，避免不必要的医疗纠纷。
　　刘续宝（四川大学华西医院肝胆胰外科）：对于胰头肿块切除手术术中是否需要取得病理学证据，取决于术前的临床表现、影像学和肿瘤标志物证据和术中的探查。典型的胰腺癌、内分泌肿瘤和慢性胰腺炎病例勿需组织学证据；非典型且没有胰头切除术指征的病例（如急性胰腺炎后胰头内坏死），病史和探查发现胰腺存在粘连等炎症后改变的情况下，则宜取得病理或坏死组织的证据，这时活检穿刺则有意义。如果高度怀疑胰腺癌或不能排除胰腺癌，尽管未能获得组织学证据，实施胰头切除术也可能更为恰当，原因是一旦漏诊，后果通常无法挽回，而误诊只是增加了手术的风险而已，在这种情况下与患者家属的沟通则显得尤为重要。
　　胰头肿块型慢性胰腺炎的外科治疗通常有两种手术方式，即胰十二指肠切除术和保留十二指肠的胰头区域性切除术，后者包括经典的beger&s术及其衍生术式（如并不切断胰腺颈部的伯尔尼改良的胰头切除术和联合主胰管切开的frey&s术等）。尽管两者的临床疗效基本相同，但我们的经验和多数研究证明，保留十二指肠的胰头区域性切除术在手术时间、术中失血和输血率、住院时间和术后生命质量方面都要优于胰十二指肠切除术。不过，鉴于慢性胰腺炎过高的胰腺癌发生率，整块切除的胰头应常规立刻送冰冻组织学检查。如果术中怀疑合并胰腺癌或切除的包块组织学证实肿瘤存在，宜采用或改为根治性胰十二指肠切除术。如本例患者就可以采用这种治疗策略。
　　修典荣（北京大学第三医院外科）：对于此例患者是否术前明确病理诊断然后再行胰头十二指肠切除手术，我们的做法与此例的做法相同。对于高度怀疑为恶性胰头占位甚至是无法完全排除胰头恶性占位的患者，不应常规依赖病理诊断，因为无论术前的各种影像引导下的穿刺病理还是术中快速冰冻病理或者细针穿刺细胞学检查均难以保证不出现假阴性，因此，依据病理结果做的决定同样不能做到完全可靠正确。若因病理结果为良性而放弃根治性手术，肯定会有一定比例的患者失去根治机会或者延误手术时机。在目前胰头十二指肠切除术越来越安全的情况下，对于胰头实性占位患者而言，不论有无病理诊断，行胰十二指肠切除手术仍然是最为合适的治疗措施。
　　多数文献提及胰头肿块性胰腺炎也是胰十二指肠切除术指征之一，但是，其本质实则是强调需要通过胰十二指肠切除术同时解除慢性胰腺炎所致胰管或胆管梗阻，或者由于胰头肿块型慢性胰腺炎常常容易合并胰腺癌、或者难以与胰腺癌鉴别而建议行胰十二指肠切除术，反观本例患者最后病理证实并无恶性存在也无胆道梗阻，通过胰管空肠吻合或许更安全简便。
　　别平（第三军医大学西南医院肝胆外科）：在我们临床工作中，对于可手术切除的胰头肿块并不强求术前活检进行病理学检查。一方面是此类患者一般均需要接受手术切除治疗，即使肿块型慢性胰腺炎也不例外，因为它是胰腺癌的癌前病变，也是引起腹痛的主要原因，它常伴有的胆道或胰管梗阻、胰头多发性假性囊肿等也需要手术处理；另一方面，术前胰头肿块穿刺活检技术难度较大，且有一定的创伤和风险。随着胰十二指肠切除术的成功率和安全性不断提高，目前手术死亡率已经降低到可以接受的水平。另外，即使采用目前常用的内镜超声引导下的穿刺活检，仍有15%～20%的胰头部肿块在术前无法定性，术中穿刺活检也有10%左右的假阴性率，如同本例患者。基于上述理由，类似本例患者的情况，术前影像学检查倾向于恶性肿瘤，在与家属沟通并能取得充分的理解和认可后，我们认为不必进行病理学检查，可直接行胰十二指肠切除术。如果术前影像学检查倾向于肿块型慢性胰腺炎，我们提倡术中取病理组织进一步明确诊断，术中直视下穿刺活检较术前活检更安全、准确，也更容易获取具有代表性的病变组织标本。如术中活检病理未发现肿瘤，就应考虑选择可保留更多器官功能的手术切除方式，如保留十二指肠的胰头区域性切除术（beger&s术），胰头部分挖除、胰管-空肠吻合术（frey&s术），必要时也可由经验丰富的医师实施保留或不保留幽门的胰十二指肠切除术，但不必清扫淋巴结。
　　黄鹤光（福建医科大学附属协和医院基本外科）：胰头占位术前获得确切的病理证据有时是很困难的，b超、ct导引下穿刺病理活检代价大。细针穿刺难获病理医师满意的组织；粗针活检可获取满意的组织块，但病理诊断仍存在假阴性可能，而且胰漏或其他穿刺并发症也难以避免。鉴于此，我们基本不施行术前穿刺，术中也只有决定施行胰十二指肠切除术后才行术中活检，目的是决定是否行淋巴结清扫，如果是良性肿块则不施行淋巴结清扫。
　　尽管多数胰头占位病例术前典型影像学和血清学检查可以做出明确诊断，但仍有一部分病例术前乃至术中均无法做出明确诊断。对于肿块型慢性胰腺炎疑似病例或高度怀疑恶变时，我们通常在术前就与患者及其家属充分沟通同意实施胰十二指肠切除术，由经验丰富的胰腺外科医师实施安全的胰十二指肠切除术。
　　彭淑牖、李江涛（浙江大学医学院附属第二医院外科）：术中是否进行胰头部肿块活检，是本例患者诊治中容易引起争议的一个问题。尽管术中穿刺活检的良性结果并不能排除恶性，但若获得恶性证据，对后续手术方式的选择还是有较大价值的。这涉及到术中决策，是否需行胰十二指肠切除术？或者选择其他术式？如肿块确定为慢性胰腺炎，近年来选择经典的胰十二指肠切除术的比例逐渐下降，手术方式更多的采用胰头部肿块局部切除（包括beger&s术、frey&s术和izbicki&s术等）。如肿块考虑恶性可能大，则建议行胰十二指肠切除术。
　　我们认为，由于胰头癌恶性程度高，因此对于胰头部肿块只要影像学疑其为恶性时，就要建议施行胰十二指肠切除术。但与此同时必须让患者及其家属充分理解：由于不论何种诊断方法其灵敏度与特异度都不可能是100%，因此尽管怀疑为恶性，却难以排除肿块型慢性胰腺炎，并且希望最终结果不是肿瘤，而是慢性胰腺炎。此外，尽管对典型的肿块型慢性胰腺炎可以采用frey&s等胰头部肿块局部切除术，可是由于残存的慢性炎症组织恶变几率较大，属于癌前期病变，因此对于肿块型慢性胰腺炎施行胰十二指肠切除术，在原则上并不是一种错误的选择。
　　区金锐、简志祥（广东省人民医院外科）：对于胰腺肿块，不管是否有支持慢性胰腺炎诊断的影像学证据，都不能排除胰腺癌的可能，行组织学检查是可行而且必要的；但组织学检查结果不是选择手术切除的惟一依据。况且，术前穿刺或术中活检病理检查都存在假阴性的可能，如一味地等待组织学检查结果，会使一部分可切除的胰头肿块患者错过手术时机。因此，是否行手术切除应视具体情况而定：（1）如果经多学科会诊，高度怀疑恶性，尤其是伴有临床症状（黄疸、腹痛）者，可适当放宽手术切除的指征，不必强求获得组织学检查结果。（2）如经多学科会诊后考虑良性可能性大，且不伴有临床症状（黄疸、腹痛），可结合各种影像学及实验室检查手段密切随访，如胰腺薄层ct、pet-ct、超声内镜、肿瘤标志物等，包括组织学检查。
　　由于胰十二指肠切除术创伤大、并发症发生率高，术后并发症发生率高、患者生活质量差，因此是否将其作为胰头肿块的常规治疗方式仍有争议。我们认为，胰十二指肠切除术不应作为胰头肿块型慢性胰腺炎的常规治疗，只有当伴有临床症状（黄疸、腹痛），特别是临床资料无法排除胰头癌时才选择该术式。这样，手术不但能切除肿块，解除胆、胰管梗阻，缓解腹痛，同时还消除了肿块的潜在恶变倾向。近年来，保留十二指肠的胰头区域性切除术在临床实际应用中逐渐增多，其最早应用于胰头肿块型慢性胰腺炎，后逐渐发展成为治疗胰头良性、交界性、低度恶性占位性病变的主要术式。所以，对于胰头肿块型慢性胰腺炎不除外胰头癌者可根据术中病理活检来决定哪种手术方式，如明确或不能排除为恶性肿瘤，可采取胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术；如明确为良性且伴有临床症状者，可采取保留十二指肠的胰头区域性切除术。
　　宋少伟、刘永锋（中国医科大学附属第一医院胰腺外科）：胰腺活检是诊断胰头肿块型慢性胰腺炎的金标准，方法主要包括eus-fna、ct或b超引导下的经皮胰腺穿刺活检、剖腹或腹腔镜探查胰腺活检。
　　由于胰头肿块型慢性胰腺炎和胰腺导管癌的鉴别诊断困难，而两者的预后又截然不同，因此对于不能除外恶变的胰头肿块，其手术的抉择一直是困扰外科医师的一个难题。由于胰十二指肠切除术创伤大，术后并发症多，因此术前及术中的病理诊断是非常重要的，如果术中穿刺或活检病理检查未找到肿瘤细胞，是否需要行胰十二指肠切除术，应当慎重处之。应当综合考虑患者及家属的意愿，并充分告知手术的风险，否则其潜在的风险将是灾难性的。结合国内目前的医疗实际情况和环境，胰头肿块型慢性胰腺炎不除外胰腺癌者，将胰十二指肠切除术作为常规治疗手段是值得商榷的。
　　三、相关医学人文问题
　　姜洪池（哈尔滨医科大学附属第一医院外科）：胰头如出现占位病变，是良性还是恶性？是炎症性肿块还是癌变？多数情况下不难明确诊断。但是，在有些情况下，即使进行详尽的理化检查及肿瘤标志物检测，也同样难以定论。这是一较长时间困惑医生的问题，几经探索几经总结，仍是难施一计、化解难题。尽管如此，此类常易陷入窘境的情况，临床实践中在所难免，如何尽力处理这一复杂问题，值得思考探索。
　　我认为，对于此类病例应特别重视如实告知与沟通。应该让患者及其家属知道：医学存在很多一时难解的问题，医学认知的局限性犹存，胰头肿块是肿瘤还是炎症性肿块的鉴别诊断的敲定在有些病例扑朔迷离，医生苦苦为之探索但尚未解决。因此，在如实告知及沟通前提下，必要时术前行有效的法律公证也是必要的。
　　另一方面，应尽一切可能进行检查，除了理化检查及肿瘤标志物检测之外，还可寄希望于组织穿刺活检及pet-ct，但也同样不是绝对可靠，本案病例就是例证，惟有病理诊断才是绝对可信。这种绝对可信是指病理诊断为癌，不容怀疑。但反之则不然，如送活检病理诊断是炎症，并不能100%除外癌肿，这与肿瘤大小、取材部位、诊断经验水平等因素有关。典型和明确的炎症肿块或急性胰腺炎的临床表现，有时确实存在癌炎共存、前因后果。我们曾收治一例重症急性胰腺炎患者，在清除坏死胰腺组织时，遇到可疑处送病理，报告为胰腺导管细胞癌。后复习影像学资料方知，肿物压迫胰导管致阻塞而发生胰腺炎。此类经验教训令人刻骨铭心，因此不敢轻言绝对。
　　彭淑牖、李江涛（浙江大学医学院附属第二医院外科）：在常人看来，术前诊断与术后结果不相符合，可能会认为是医疗差错甚至医疗事故。殊不知，这种情况在胰头占位病变的诊治过程中比较常见，也令外科医生感到困惑。患者及其家属对此可能出现两种截然相反的心态和举动：一种是极度愤懑，甚至闹事，引发医疗诉讼，要求赔偿；另一种是无比欣慰，甚至举杯庆幸！极度愤懑是由于对良性病变做了大手术，无谓地切除了一些器官；欣慰、庆幸是由于最终发现病变并非恶性。到底会出现何种反应，全视主管医生对该病的掌握和术前与患者及其家属的沟通程度。因此，为了减少相关医疗纠纷和医疗事故、有效维护临床医生合法权益，外科医生对该病应当有深入的认识。
　　孙备（哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科）：我个人体会，处理胰头部肿块应注意以下三点：（1）从技术层面角度，尽最大可能的做好充分、详尽的术前准备，包括影像学、血清标志物以及病理组织学，必要时进行科室内或多学科会诊。诚然，术前检查也并非做得越多越好，甚至造成医疗资源的不必要浪费，应因人而异、因地制宜，需要结合患者的支付能力与相关学科的特长。其中，薄层增强螺旋ct胰腺扫描以及ca19-9、癌胚抗原等血清标志物是必须检查的项目。术前病理学检查（ct或b超引导下穿刺活检，或eus-fna）可根据相关学科掌握的情况选择性实施，建议术中行多点穿刺活检，此方法简单易行便于操作。pet-ct对于鉴别诊断有帮助，诊断胰腺癌的灵敏度与特异度为86.4％与78.9％，可根据患者的经济支付能力选择性应用。（2）从人文层面角度，无论是术前还是术中均要与患者及家属做好充分、有效的沟通，取得家属的支持、理解与信任。即便是采用术中穿刺活检仍然有10％的假阴性存在，这是技术层面难以逾越的。此点至关重要，不容忽视。（3）关于术式的选择，无论是标准的胰十二指肠切除术还是保留十二指肠的胰头区域性切除术，应力求采用术者最为熟悉、最为擅长、最有把握的术式，最大程度地将并发症发生率控制在最低。
　　修典荣（北京大学第三医院外科）：就本例患者而言，严格按照临床常规进行了全面系统的术前检查评估，具有明确的手术指征，手术顺利，术后恢复良好，是一个成功的临床案例。当然，该病例也具有一些意外的情况，主要就是其最后病理诊断为良性，如果有方法能够术前明确为良性诊断，结合患者的年龄，行胰管空肠吻合的减压方法将会是多数外科医生愿意选择的方法。因为，毕竟胰头十二指肠切除术具有一定的围手术期死亡率和居高不下的并发症发生率，特别对于一个良性又无明显临床症状老年患者，一旦术后有任何的恢复不顺利，势必容易引起患者和家属的不理解以及医生同行的挑剔性的评论。但是，临床上术前难以明确诊断、术前术后诊断不符合的现象并不是个案，因此，我们强调的是术前规范化的诊治流程与每一个具体患者的个体化结合。同时，充分的医患沟通也非常重要。在目前医疗环境下，术前与患者和家属的充分沟通交流非常重要，一定要让患者和家属充分理解术前病理诊断的局限性和该手术的风险大小，这样才会在一旦发生一些意外的情况下取得患者的理解。
　　杨尹默（北京大学第一医院普通外科）：本文所讨论的病例有一定代表性，亦为国内学术会议经常讨论的热点话题，即对于胰头占位行胰十二指肠切除术是否需要术前或术中获得明确的病理学诊断。正反两个方面的意见均有，支持者认为胰头占位一经诊断，既有切除的指征，无需穿刺活检，无需在取得恶性的组织学诊断后再行切除手术。反方认为胰十二指肠切除术为较为复杂的手术，术后出现手术相关并发症的潜在风险较大，何况良性病变一般不会影响到患者的生命时限，在目前医患关系较为紧张的大环境下，术者应有自我保护及风险意识，以组织学明确诊断后再行切除术式为妥。正反两方均有在各自理念下治疗成功的生动案例，亦不乏&违反原则&后治疗失败的经验教训，甚或因此形成纠纷或涉及司法程序。
　　问题的本质实际上是一个学术问题，国外对此早有指南或共识，胰头占位性病变无需组织学诊断，即使良性病变也有切除指征，良恶性难以鉴别时尤为如此。依据为：（1）术前影像学诊断对病灶性质虽多可定位及定性，但任何检查都有局限性，确有部分患者难以术前经影像学明确诊断，即如本例患者之影像学表现；（2）各种路径的穿刺活检因技术及取材部位等客观因素的限制，结果为假阴性的可能较大；（3）穿刺有致胰漏等并发症的可能；（4）胰头部肿块型慢性胰腺炎为癌前病变，同样有切除指征；（5）胰十二指肠切除术围手术期的安全性较前有显著提高，为扩大切除指征提供了技术保障。基于此，欧美国家对胰头部占位持较为积极的治疗观。对于术前即明确为炎性包块的胰头占位患者，提倡行保留器官的胰腺切除术式，如各种保留十二指肠的胰头区域性切除术（beger&s手术，frey&s手术等），当然亦可行经典的胰十二指肠切除术。
　　然而，虽然是一个学术性问题，在现实中却面临诸多困惑，很大程度上已超越了学术范畴，问题也变得极具复杂性。外科医生不得不考虑执业的环境因素并由此影响到对专业问题的判断。明确恶性诊断后再行切除手术，由此确可在一定程度上保护了术者自身，使之规避了行切除手术后可能发生的合并症的风险，也可使确是炎症的部分患者暂时避免较大手术后的一系列创伤，但更为常见的恐是因假阴性结果而导致的肿瘤的进展或转移，使本来有切除可能的患者失去手术机会。
　　我认为，本着对患者负责任的态度，外科医生应更具职业的操守与担当，我支持本文所讨论病例的治疗决策。另一方面，外科医生不可能超越执业环境的影响，在决策是否直接切除病灶时，亦应考虑到国情、患者经济条件等学术之外的因素，特别是和患者及其家属有良好的沟通和告知。
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