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宫腔镜电切术治疗粘膜下子宫肌瘤(附52例报告)
作者：孙晓波，赵宏辉，纪秀娟，梅松源&&&&作者单位：哈尔滨242医院，黑龙江 哈尔滨，150066
目的：研究宫腔镜手术治疗粘膜下各种类型子宫肌瘤的疗效及安全性。方法：回顾分析52例粘膜下子宫肌瘤患者行宫腔镜经宫颈子宫肌瘤切除术或同时行经宫颈子宫内膜切除术的临床资料。 结果：52例手术均获成功，无并发症发生，术后随访3～24个月，满意率96.15%。结论：宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤疗效好，正确选择手术适应证，严格B超监测是提高手术安全性和术后疗效的保证。
【关键词】& 子宫肌瘤;宫腔镜检查;治疗结果
Hysteroscopic electrocision for treatment of 52 cases with submucosal hysteromyoma SUN Xiao?bo,ZHAO Hong?hui,JI Xiu?juan,et al.The 242th Hospital,Harbin 150066,China
　　【Abstract】 Objective:To investigate the effect and safety of hysteroscopy in the treatment of all kinds of submucosal hysteromyoma.Methods:The clinical data of 52 cases with submucosal hysteromyoma，diagnosed by hysteroscopy combined with ultrasound examination，and underwent transcervical resection of myoma (TCRM) and/or transcervical resection of endometrium (TCRE)，were analyzed retrospectively.Results:All the 52 operations were successful,without any complications.The postoperative follow?up was 3?24 months,96.15% of the patients were satisfied with the surgical effect.Conclusions:It is a good method for hysteroscopy to treat submucosal hysteromyoma.The effects and safety of the operation could be ensured by selecting proper patients and strict ultrasound monitor in the operation.
　　【Key words】 HHTreatment outcome
　　宫腔镜粘膜下子宫肌瘤切除术在切除肌瘤后，保留了子宫，不影响卵巢功能，保留了生育能力，是一种疗效确切、可靠、简便的治疗手段。我院采用宫腔镜治疗粘膜下子宫肌瘤患者52例，效果良好，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 2005年10月至2008年6月我院用宫腔镜治疗粘膜下子宫肌瘤52例患者，28～60岁，已婚已育46例，已婚未育6例，3例有生育要求。超声提示肌瘤直径1.5～6.5cm，无蒂肌瘤40例，多发(2～3个)肌瘤6例。术前均行宫腔镜联合B超检查，并行子宫内膜病理学检查，排除恶性病变及宫腔镜手术的绝对禁忌证。52例均在超声监测下进行手术，术前宫腔深度8.5～12cm。42例单纯行经宫颈子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma,TCRM)，10例同时行子宫内膜切除术(transcervical resection of endometrium,TCRE)。
　　1.2 粘膜下子宫肌瘤分类 荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校根据肌瘤与子宫肌层的关系将粘膜下肌瘤分为3种类型[1]：0型：有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展;I型：无蒂，向肌层扩展50%。本组中0型12例，Ⅰ型30例，Ⅱ型10例。
　　1.3 手术适应证 (1)有月经过多或异常子宫出血症状;(2)保守治疗无效，不愿切除子宫或因严重内科合并症不能耐受子宫切除术者;(3)子宫&如孕10周，宫腔&12(4)排除子宫恶性疾患;(5)肌瘤大小一般限制在6.5cm以内;(6)深埋于肌层的粘膜下肌瘤边缘距浆膜面&5mm。同时行TCRE手术的指征是：无生育要求，出血严重，或伴有子宫内膜异常增生，为减少其月经量，45岁以上患者同时行子宫内膜全部切除术，<45岁行部分内膜切除术。
　　1.4 手术方法 膨宫压力100mm Hg，流速200ml/min，设置切割电极功率45～55W，凝固电极功率25～35W。术前晚用扩宫棒扩张宫颈，术前禁食、灌肠。同时行内膜切除术者，术前用8号吸头彻底吸宫，使内膜薄化，即机械性预处理。硬膜外麻醉后取截石位，充盈膀胱，手术在B超监视下进行。扩宫口至11～12号，如粘膜下肌瘤已脱出阴道口，则先用止血钳夹住瘤体，顺时针旋转将其摘除;如瘤蒂较粗或肌瘤卡在宫颈管难以旋转时，采用切开瘤体剥出瘤核的方法缩小瘤体体积，本组3例通过此法获得成功。然后放入宫腔镜，观察宫腔全貌、肌瘤大小、部位、与肌层关系及瘤蒂宽度，如有出血先电凝止血，选择电切环的种类。0型粘膜下肌瘤用环型电极自蒂根部切至浅肌层，将瘤体切除;Ⅰ、Ⅱ类肌瘤有生育要求的患者，在肌瘤突出部切开表面子宫内膜及包膜，再切除肌瘤;对无生育要求者，可直接切除肌瘤突出于宫腔内的部分，将电切环越过肌瘤表面至其后部，然后沿宫底向宫颈方向切割，直至切除肌瘤。可应用缩宫素，使子宫收缩，将深在肌层内的肌瘤挤入宫腔，以利于切割。肌瘤较大，一次切除困难者，切除范围应&70%。无法全部切除的肌瘤组织，用针形电极数十次戳进残余肌瘤内，使肌瘤组织凝固，中断其血供。TCRE用环行电极先切宫底和两角，再从后壁开始逆时针方向切割，在宫颈内口水平终止，深度包括子宫内膜和2～3mm的浅肌层，两侧宫角可用滚球电极电凝。子宫角肌层薄弱，应掌握切割深度，B超全过程监视，防止漏切或子宫穿孔。术后充分膨宫，无发白肌瘤组织及漂动内膜为切净标准。
　　1.5 术后随访 常规术后1、3、6、12、18、24个月复查，了解月经情况、子宫大小、残余肌瘤转归情况。必要时术后3个月行宫腔镜检查。有生育要求者，术后3个月常规行宫腔镜检查，防止宫腔粘连。
　　1.6 疗效判定标准 月经量减少或正常，月经周期正常，以及剩余肌瘤缩小或不再增长为满意。术后出现不规则阴道流血、经血量过多、剩余肌瘤增长需再次手术者为不满意。
　　2 结 果
　　2.1 手术情况 49例肿瘤完全切除，3例因肌瘤壁间部分较大，恐发生子宫穿孔，切至瘤面低于内膜面约5mm时终止手术。无一例发生子宫穿孔及稀释性低钠血症。肌瘤直径平均45.6mm(15～65mm)。平均手术时间30min(15～45min)，平均出血30ml(10～100ml)，术后平均住院4d(3～7d)。
　　2.2 疗效评价 术后随访3～24个月，52例患者中36例经期和月经量恢复正常。未完全切除的3例中， 1例阴道不规则流血，经药物治疗半年后痊愈，B超显示肌瘤缩小;2例因月经量大，分别于术后6个月、8个月再次行宫腔镜手术切除残余肌瘤，术后总体满意率为96.15%。0型、Ⅰ型粘膜下肌瘤术后满意率100%。
　　2.3 妊娠情况及结局 有生育要求的3例患者中，2例术后6～12个月受孕，其中1例剖宫产，1例阴道分娩，胎儿发育正常。
　　3 讨 论
　　育龄妇女子宫肌瘤发生率约为20%，其中粘膜下肌瘤占全部子宫肌瘤的10%～15%[2]，有生育要求的妇女经传统方法治疗后复发率较高[3]。宫腔镜粘膜下子宫肌瘤切除术已日趋成熟[1]，它具有创伤小、康复快、疗效好等优点，子宫无切口，极大程度地减少了日后剖宫产的几率。许多研究都肯定了宫腔镜手术治疗粘膜下肌瘤的效果[4]，有学者报道[5]，宫腔镜手术治疗宫内异常病变的生殖预后明显优于传统手术。Romer[6]在其报告中指出，大部分肌壁间粘膜下肌瘤患者行宫腔镜手术，同时在B超或腹腔镜监视下，由富有经验的医师施术，术中、术后无并发症发生。本组52例手术无一例发生严重并发症。
　　TCRM手术虽具有其他方法不可比拟的优越性，但操作不慎会导致严重并发症，甚至危及患者生命。术中并发症有子宫出血、子宫穿孔、空气栓塞、稀释性低钠血症、水中毒等;术后并发症有出血、感染、腹痛、迟发性肠穿孔、宫颈管或宫腔粘连、子宫内膜去除-输卵管节育术后综合征、子宫腺肌病等。为提高手术成功率，我们的经验是：(1)严格选择手术患者、掌握适应证是手术成功的关键;(2)由经验丰富的医师施术以提高手术质量，确保术后疗效;(3)手术操作应联合B超、腹腔镜或其他微创技术，以提高宫腔和盆腔疾患的诊断率、有效性和安全性，减少术中并发症的发生，同时可及时修补受损脏器;(4)术后加强观察和随访。
　　随着宫腔镜手术的广泛应用和经验的积累，宫腔镜电切术治疗粘膜下肌瘤安全、微创、易掌握、预后好、并发症少，与传统手术相比，还可改善生殖预后，值得推广应用。
【参考文献】
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