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焦点综述：中国是世界上抗生素滥用情况最严重的国家之一(图)[转贴]
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官方公共微信基层医疗机构仍是抗生素滥用重灾区
来源： 经济参考报
　　眼下正值流感高发期，不少患者扎堆到医院输液，抗生素滥用的问题再度引起关注。《经济参考报》记者日前调查发现，在卫生部的数次整治之下，二级甲等以上医院抗生素的使用率有了明显降低，但基层医疗机构以及诊所药店仍是抗生素滥用的重灾区。对此，卫生部宣布要建立长效机制开展滥用抗生素专项治理整顿。而在专家看来，要从根源上解决问题，还是要进行制度的改革。
　　滥用抗生素之患
　　今年世界卫生日的主题是“控制抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”，而在不久前，世界卫生组织更是再度发出警告：警惕无抗生素可用时代。
　　抗生素滥用问题引发如此高的关注，主要是源于近些年“超级细菌”的出现。去年10月，宁夏两名患儿被检测出带有能抵抗绝大多数抗菌药物的超级细菌N D M -1。今年8月，美国26个州数十人感染沙门氏菌疫情。同时，最新科学发现，一种名为“肯塔基”的超级沙门氏菌恐将蔓延全球。
　　抗生素被公认为二十世纪最伟大的医学发现，它使得人类的寿命至少延长了10岁。但大量不合理地使用抗生素，就会使细菌产生耐药性，严重的耐药性就会产生超级细菌。而且细菌耐药产生的速度要远远快于新药开发的速度，长此以往，人类将没有抗生素可用，再一次面临很多感染性疾病的威胁。
　　“以抗生素为代表的抗菌药物的滥用已经成为我国医疗行业十分突出的问题。”卫生部药政司副司长姚建红日前表示，抗生素可能毁掉中国一代人的健康。
　　据卫生部的数据显示，中国平均每年每人要“挂8瓶水”，远远高于国际上2.5瓶到3.3瓶的水平，人均年消费量是美国人的10倍。
　　在大量使用的同时，不合理使用抗生素的情况也越来越严重。国家食品药品监督管理局调查显示，我国不合 理 使 用 使 用 抗 生 素 的 比 例 超 过46%，在使用量、销售量列在前15位的药品中，抗生素占了10种。
　　而在中国住院病人方面形势更为严峻，世界卫生组织的相关资料显示，中国国内住院患者的抗生素使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联 合 使 用 两 种 以 上 抗 生 素 的 占 到58%，远远高于30%的国外平均水平，而其实真正需要使用抗生素的病人还不到二成。
　　据记者了解，我国抗生素使用品种多，而且结构也不合理，使用中存在求新、求贵的现象。在经济利益的驱使下，医生往往会给患者使用新药、贵药。而在患者方面，对抗生素认识不清，常常把抗生素和消炎药混为一谈，听凭广告或者自主随意购药，而且为了求疗效快，也会主动要求或者接受医生推荐的最新、最高端的抗生素。此外，少年儿童抗生素使用比例高于成人，其中部分原因是家长担心孩子病情而要求输液，结果使得体内长期带着耐药菌。
　　抗生素的大量及不合理使用还体现在畜牧农业方面。由于饲料中含有大量抗生素，动物在饲养的过程中体内不可避免地会残留抗生素，最后通过食物链传播到人身上并在体内积蓄，成为健康的定时炸弹。
　　抗生素如此滥用之下，产生的不只是“耐药宝宝”、“超级细菌”，更是我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素，而其所造成的病菌耐药性更是无法估量。
　　基层医疗机构仍是重灾区
　　抗生素滥用的问题其实早就引起了包括卫生行政部门、专业学会和协会在内机构的重视。自2003年以来，仅卫生部下发的合理使用抗菌药物的文件就已经达到12个，其中还并不包括临床路径和疾病的诊疗指南。
　　今年4月卫生部发布了《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，以规范抗菌药物临床应用、限制不合理、制止滥用，并在全国范围内开展数次专项整治活动。
　　“卫生部在11月对全国三甲医院的督导检查中发现，有的指标已经实现，有点接近实现”。卫生部医改司副司长赵明钢表示，抗生素专项整治效果初现。
　　天坛医院药房主任赵志刚告诉记者，他们医院成立了专门的小组来监管抗生素的使用，目前使用率比以前有了明显下降，有一些指标还在完善中。
　　在记者的调查中，也发现医生对抗生素的使用慎重了许多。近日，记者以感冒患者的身份去北京某三甲医院就诊，医生在询问病情、量体温、做常规血检之后，只开了抗感冒颗粒等少量药品，而且在记者提出输液要求后，医生认为没有必要，只是建议多喝水、多吃水果。
　　二甲以上医院抗生素的使用情况是有了极大改善，但是基层医疗机构的抗生素使用还是不太规范，农村地区更是抗生素滥用的重灾区。记者在北京西城区某社区服务站发现，虽然是大清早，但已有很多人在输液。而且在就诊的过程中，医生只是简单地询问了病情，并没有做量体温、血检等一系列的检查，就给记者开了药，其中还包括了头孢拉定胶囊这种抗生素。
　　“医院还是在大量使用抗生素，特别是感冒、痢疾、肺炎等这些流行性疾病，门诊病人和住院病人基本一致，也是吊针、输液，因为这个利润丰厚。”甘肃省某县级医院的李医生告诉记者。
　　而在该县某村当赤脚医生的王大夫也表示，因为农村人使用的多是普通药物，所以利润不大，村卫生室的主要收入还是来自于“吊瓶子”。而随着冬天到来，感冒的人增多，他每天都要出诊好几次，上门去给病人输液。
　　滥用绝不仅仅在“药方”上。尽管早在2003年，国家食品药品监督管理局就发文要求自2004年7月起，所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售处方药。但记者在走访多家药店后发现，部分药店仍随意出售抗生素。在北京市西城区某药店，虽然对处方药和非处方药做了明确区分，但当记者提出要购买头孢拉定、阿莫西林等抗生素时，药店销售人员不仅没有要求出示处方，还给记者推荐了几种速效药品。而在另一家药店，问及头孢拉定、阿莫西林等抗生素类药品时，虽然店员提到需要处方，但最后还是在没有处方的情况下卖给了记者。
　　顾 客 张 先 生 也 向 记 者 反 映 ，“现在去医药超市买药，顾客要买就买，店员才不管你有没有处方，而且还不提供任何药品使用和禁忌提醒。”
　　那这些药店就不担心被监管部门查处么？曾经在药店干过销售的李女士告诉记者，药店要么是事后自己再补处方，要么是直接不开发票，所以监管部门在检查时根本发现不了。
　　“在乡、村两级医疗机构，抗生素的合理使用还有待进一步强化。”赵明钢也坦言基层医疗机构抗生素使用还存在问题。他同时指出，由于乡镇卫生院和社区卫生服务机构都实行了基本药物制度，因此，抗生素的数量、品种、控制都得到了规范，今后要着重提高基层医疗卫生机构的微生物检测能力。
　　根治需进行制度改革
　　赵明钢指出，总体来讲，中国的抗生素的使用、管理还是比较科学的，但是由于各种因素，包括医院的补偿机制问题，个别医师专业知识能力的欠缺问题，有的群众对用药知识的掌握还不十分充分的问题，在有的机构，抗生素的不合理使用现象还是存在的，也可以说，在极个别的医疗机构、在极个别的医务人员身上，抗生素不合理使用的现象还比较严重。
　　“因此，卫生部希望是以三年为周期，建立长效机制开展抗生素专项治理整顿。”赵明钢表示，一方面将进一步完善相应的管理规定和技术规范，另一方面将要求医疗机构要进行处方点评，要监测本医疗机构抗生素使用的情况，包括使用的种类、用药的数量，还有它的合理性，并将本机构所能提供抗菌药物的种类、规格，以及价格的情况进行公开。
　　而在专家看来，要从根源上解决问题，还是要进行制度的改革。
　　在公立医院的经费当中，政府拨款所占比例不高。以北京市为例，北京市财政拨款仅占市属公立医院医务人员工资总额的10%左右。
　　“这样就使得这些医院不得不需要去变成一个商业化的机构，通过药品和诊疗来收取经费。今年做了一年抗生素控制使用工作，大家都感觉这里面有很深的机制问题。”卫生部经济研究所卫生发展与战略研究室主任李卫平指出，以药养医是产生滥用抗生素问题的制度根源。因此，她认为一方面要完善抗生素药物使用的相关制度，加大监管力度，另一方面则需要进一步强化医疗卫生体制改革，从根本上打掉开药谋利的行为。
杨静 高璎璎
】【】【】抗生素毁掉中国一代人
医学界流传着一句话：“美国枪支容易买得到，抗生素很难买得到，而中国恰好相反。”用这句话来形容抗生素的重要性和在中国的滥用程度再恰当不过了。　　专家认为，抗生素禁令的出台能够缓解滥用抗生素药类现象，但根本问题还在于体制改革，如果医药不分家，以药养医、滥用抗生素的现象就无法杜绝。以抗生素为代表的抗菌药物的滥用已经成为我国医疗行业十分突出的问题。作为全球抗生素滥用最严重的国家，我国平均每年每人要“挂8瓶水”。
卫生部药政司副司长姚建红日前表示，抗生素毁掉中国一代人。10月14日，继出台被称为“史上最严”的抗菌药物临床管理办法后，卫生部开始在全国范围内对抗菌药物临床应用进行专项整治。我国抗生素药物滥用现象到底有多严重，这种现象背后有什么样的原因？能否得到彻底改变？中国平均每年每人要“挂8瓶水”卫生部合理用药专家委员会委员肖永红教授2007年与同事做了一个调查，结果显示：中国每年生产抗生素原料大约21万吨，除出口约3万吨外，在国内使用18万吨(包括医疗与农业使用)，人均年消费量在138克左右，是美国人的10倍。在所有药品消费量前十位中，头孢拉定、头孢曲松等占去半壁江山。最常见的被滥用抗生素是用于输液的青霉素。卫生部的调查数据显示，中国平均每年每人要“挂8瓶水”，远远高于国际上2.5瓶~3.3瓶的水平，我国俨然已成“吊瓶大国”。另外，口服的阿莫西林胶囊，头孢菌素类的头孢呋辛、头孢唑肟等也是比较常用的抗生素。同时，在我国，儿科也成为抗生素滥用的重灾区。据北京儿童医院杨永弘教授介绍，北京儿童医院日门诊量近1万人次，其中三分之一的孩子需要输液，而输液就有抗生素。据2009年对北京、上海、广州、武汉、重庆5家医院儿科门诊病人的调查，抗生素的使用量是同期国外儿科的2倍到8倍。八成病人不需使用抗生素据卫生部调查，在中国住院患者中，抗生素的使用率达到70%，是欧美国家的两倍。其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。外科清洁切口手术预防性应用抗生素达到95%，但其实真正需要使用抗生素的病人还不到20%。对于我国抗生素滥用到何种程度，卫生部合理用药专家委员会委员、多年专业从事抗生素临床药理研究的肖永红教授形容说，即使你到最小的诊所去看，只要是病人来了，不管什么病，都会用抗生素。“特别是基层医院，不管什么患者来，反正就是‘维生素’、‘激素’、‘抗生素’加一瓶水，我们常常形容为‘三素一汤’。”小孩抗生素使用比例高于成人肖永红说，老百姓还有一个错误的观点，即把消炎药和抗生素混为一谈，“误食”很多抗生素。在我国很多居民家里，抗生素成为常备药。感冒了来点消炎药，而被称为消炎药的往往是头孢菌素、阿莫西林等。而门诊医生之所以开大量抗生素，也有来自患者的压力。“患者感冒了，自己要求打点消炎药，医生如果不给他打，得解释很长时间，甚至导致医患纠纷。”小孩发烧更多是因病毒感染，不需要用到抗生素，但实际上，我国小孩抗生素的使用比例要高于成人。“儿童细菌感染占的比例很少，更多是病毒感染，但儿童医院使用抗生素比例偏高有他的理由，他们说，第一，孩子发烧来了以后，表现都是一样的，很难区分那是细菌感染还是病毒感染；第二，一个孩子生病，后面跟着四五个家长，稍有闪失，可能导致医患纠纷，医师负不起这个责任。”小孩从一生下来就用抗生素，直接后果是，体内长期带着耐药菌，一旦生病可能无药可用。抗生素背后的利益驱动卫生部副部长马晓伟表示，卫生部今年的专项整治设定了严格的抗菌药物管理指标，比如：目前，住院患者抗生素的使用率达到70%，甚至高至80%，现在设定目标为60%；再如，三级医院抗菌药物不能超过50个品种，二级医院不能超过35个品种，以后还将逐步减少……马晓伟直言，当前，一些公立医院过度追求硬件建设和规模扩张，放松了质量安全管理，抗菌药物不合理使用及其导致的细菌耐药成为突出问题，个别医疗机构主要领导依然存在认识不足、等待观望情绪；同三级综合医院相比，一些二级医院和专科医院工作力度还需进一步加大，跟一些抗菌药物的厂商断绝关系，切实把抗菌药物的使用控制在合理范围。他表示，今年年底前，卫生部将组织对全国三级甲等医院进行“地毯式”验收检查。明年国家临床重点专科评估工作，将把各医院抗菌药物专项整治活动落实情况和效果作为推荐候选单位和评估的重要指标。全球将面临无药可用　　8月，在美国官方持续追查致26个州数十人感染的沙门氏菌疫情源头之时，最新科学发现，一种抗药性极强、名为“肯塔基”的超级沙门氏菌恐将蔓延全球。去年 10月，宁夏两名患儿被检测出带有超级细菌NDM-1，它能抵抗绝大多数抗菌药物。　“超级细菌”威胁全球。今年4月7日世界卫生日，首届合理用药大会召开，恰好契合了世界卫生日的主题——“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。肖永红说，无药可用并非耸人听闻，在实际临床中已经出现。　 超级细菌的可怕之处在于超级耐药，没有抗生素药物能对它起作用。肖永红说，它对所有药物耐药，最早在国外发现，在我国也开始出现，从这几年看，超级细菌最初基本存在于医院，现在我国已在社区有发现。而且，细菌的耐药基因会在不同细菌间互相传递，如果其耐药基因传给致病性很强的细菌，比如说沙门氏菌、痢疾杆菌，不只是感染住院的病人，正常人也将受到严重威胁。肖永红说，如果我们走到“后抗生素时代”，越来越多的细菌对抗生素产生耐药性，全球将面临药物无效，好像又回到了以前没有抗生素的时代一样。　　此外，环境中存在较多抗生素，已是不争的事实。根据海关的检查报告，因抗生素残留而被拒绝在海关之外的产品，占出口产品的20%。“即使是出口产品，也能检测出20%残留。可以推断，如果不是出口产品，数字恐更高。”　　而让肖永红更加不安的是：“牛奶、鸡蛋、肉类……畜牧业使用抗生素量也很大，我们的环境中细菌已产生耐药性。人体被动地接受了抗生素，一旦受到耐药菌的感染，将会加大治疗难度。”抗菌药应由政府负责研发　　肖永红表示，抗生素滥用不仅仅影响用药者个人，还会影响周边没有用药的人，甚至整个人群，就像吸烟的危害一样，这是一个很严重的公共卫生问题。　　有些国家提出，最好在抗生素的研发方面采取一些办法，比如说新药的研发，鼓励企业去做耐药菌感染治疗的药物，而非仿制。甚至有人提出，使用抗菌药的话应征税。如果用的是原创的新药，税收由使用者承担，如果使用的是仿制药，税收由企业来承担，避免企业过多仿制。但这提议目前仅停留在制度研究层面。　　“我们现在呼吁原创新药，特别是针对超级细菌的药，但很多大企业都没兴趣，因为无利可图。抗菌药物研发成本高、专利期短、由于细菌耐药导致使用寿命有限，再则抗菌药物使用量有限，不像其他治疗慢性病(如高血压)药物，患者需要长期应用，而抗生素治疗感染的疗程一般只有1~2周。”肖永红说。　　从公共卫生角度来讲，非常需要企业投资，但是企业只会出于自己的考量，政府要承担研发责任。　　新抗菌药物管理指标　　●抗生素使用率由现在的70%~80%降至60%　　●三级医院抗菌药物不能超过50个品种，二级医院不能超过35个品种，比现有情况压缩了1/3　　●外科清洁切口手术预防性应用抗生素降至30%以下。患者——蒙在鼓里自作聪明　　在医院的各科诊室里，我们经常会听到这样的话：“医生，给我开点抗生素吧。”“医生，给我开点先锋5吧。”原本是医生对症下药却变成了患者“点药吃”。一部分医生或碍于情面，或疏于责任，就应承患者的要求。　　某医生表达了他们的矛盾心理：在这种情况下，稍有责任心的医院往往很难办，因为假如他们不服从患者的意思，按照病情开药，一些患者就会以为医生要赚他们的钱了，要给他们开贵药。互相不信任，最终受害的，还是自己点药的患者　　误区1：价格贵的较好。抗生素绝对不是越贵越好，比如同一种疾病支气管炎症，引起的病菌就有数十种之多，针对感染细菌的抗生素才是有效果的，而它的价格不过10元钱。　　误区2：新药优于老药。其实每种抗生素优势劣势各不相同，要因病而异。有的老药药效稳定、价格便宜，加上不经常使用，疗效反而可能更好。　　误区3：抗生素家里藏。医生的建议是，在家里最好不要储备抗生素，这样可以避免乱用药，贻误治病的时机，并能避免误服过期、变质、失效的抗生素。　　误区4：见效快的才好。使用普通抗生素一两天后见没有明显好转，换用其他的抗生素，或联合使用其他抗生素。这样的做法将很容易导致抗生素耐药。　　其实对急性感染，抗生素一般要用3到5天才能起作用。请记住使用抗生素的原则是能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用两种。　　误区5：无规律服用。也许你早已知道抗生素用多了不好，于是经常在病情有所缓解时，便自作主张将服用剂量减少。　　殊不知抗生素的药效有赖于其在体内达到一定的浓度，如达不到，不但不能彻底灭菌，反而会使细菌产生耐药性。而那种为了尽快恢复健康而加大剂量的行为，也会造成同样的后果。　　误区6：预防性使用。当周围的人感冒发烧或生其他病了，有的人便吃些抗生素，以为可以预防被传染。　　然而在大多数情况下这样做不但不能有效预防感染的发生，而且可能会带来不良反应，并且增加产生耐药的机会。新规能否抑制滥用专家认为，政策的出台可能只能缓解滥用抗生素药类现象，但根本问题还在于体制改革，如果医药不分家，以药养医、滥用抗生素的现象就无法杜绝。　　中国医药商业协会秘书长王锦霞表示，国家出台该政策对消费者来说造成很多不方便，也带来比较大的经济负担。目前80%以上的药品都是医院卖给消费者的，和医院出售的抗生素药相比，药店的量占很少的比例，所以问题出在医院。　　有医药界人士表示，实施这一政策无法杜绝处方造假现象，所以抗生素药类在短期内可能比较难控制。　　国外实施凭处方买药的前提是医药分家。但中国医药不分家，如果药店要真正实行该政策，根本就无法和医院竞争，多数药店面临关门的危险。　　但事实是，多数药店不会去追究处方的真假，处方不需要任何盖章，同样医生的字迹的真假也无法辨认，所以造假现象会充斥市场，药店还是会销售抗生素药，会采取各种措施来争回原有的市场份额。　　也许一些大型药店考虑到品牌的影响，可能会比较严格地执行这一规定。消费者只要自己不愿进医院，找一张假处方到药店购买是非常简单的事。处方无法控制，抗生素药就无法控制。监管机构也不可能到每家药店去彻查每一张处方，所以，根本问题还是要解决医药分家。对话“史上最严”管理办法能否遏制滥用？　　记者：为何说新版抗菌药物临床应用管理办法“史上最严”？　　肖永红：卫生部今年开展了抗菌药物管理专项整治活动和拟定了抗菌药物管理办法，其中专项整治设定了严格的抗菌药物管理指标。即以往住院患者抗生素的使用率达到70%，甚至高至80%，现在设定目标为60%，如果能够实现这一目标，算是相当大的成绩。 　　同时，对其他方面也有严格指标，如三级医院抗菌药物不能超过50个品种，二级医院不能超过35个品种，比现在压缩了1/3；要求外科清洁切口手术预防性应用抗生素降至30%以下，这与整治前95%的比例相比，是非常高的要求。从全球来看，都是最严格的管理办法，到现在为止，没有哪个国家出台过此类办法。记者：为何部分国家能够低比例使用抗生素？　　肖永红：抗生素使用比例在亚太地区都是比较高的，包括韩国、日本、印度以及东南亚、南美。美国住院患者中抗生素的使用率大概是40%，比较低的是欧洲，北欧最低，大概是20%～30%。在北欧，并无明确法规，也无行政管理，而是通过教育培训，医师和患者形成自觉行动，避免抗菌药物滥用；对医师管理，主要是经常对医生进行用药评估，一旦发现抗菌药物不合理使用，会对其进行谈话。记者：抗生素的使用率应该控制在一个什么度？　　肖永红：世卫组织建议抗生素在住院患者中的使用率不超过30%，这是比较理想的目标。从实际状况来看，随着生活水平提高、社会进步，感染疾病发生率明显下降，门诊患者主要以心血管病、糖尿病、神经系统疾病、肿瘤等为主，而呼吸道感染、尿路感染、皮肤感染等越来越少，抗菌药物使用比例理应下降。发达国家特别是北欧国家，抗菌药物主要品种以青霉素、磺胺等为主，而在我国常用的三代头孢菌素、喹诺酮类药物应用量有限；如瑞典门诊治疗泌尿道感染所用药物是我们在40年前用的呋喃妥因，这在我国基本没人用了。虽然北欧国家高福利，但并没有因为是免费医疗而乱用抗生素。今年卫生部所设定的管理目标，比较符合我国具体现实状况，也不失管理力度。　　记者：为何我国抗生素滥用难以管理？　　肖永红：单纯由卫生行政部门管理抗菌药物还存在困难，如我国有药厂6000多家，生产抗菌药物1000多个品种，数万个产品，每个药物可能就有上百个厂家在生产，导致抗菌药物不合理使用，为此，建议国家药监局在这方面应该有所作为，在药品生产源头加以控制，设定一定数量的抗菌药物品规限定，能保证国家用药需求就够了，不要谁来申请我都批。　　药监局刚刚发布的去年药物审批结果显示，最新审批的药物当中，抗菌素的依然占到六成。现在的办法与最初有所不同，去掉了很多具体的指标。目的当然不是妥协，而是既能够保证实施这个办法，也能保证临床用药的需求。　　记者：目前克服抗生素滥用的最大障碍是什么？　　肖永红：体制问题是最大的障碍。“以药养医、以药补医”的现状是医疗机构药物不合理使用的根本原因。据调查，我国医疗机构营业额药占比在40%~50%，其中抗生素占到整个医院药品大概20%左右。当医疗机构不以药品销售支撑其运营时，合理用药才能纳入到正常轨道。希望通过医疗体制改革，减缓药品使用的压力。　　记者：对于抗生素滥用，您还有什么更好的建议？　　肖永红：建议成立一个高于单一部门的抗菌药物管理委员会，由其组织协调每个部门之间的关系。比如瑞典设立有全国抗生素管理组织STRAMA，协调药监、卫生和农业等部门工作，监管抗菌药物在各领域的应用&&|&&责编：司宇
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