直肠癌肛门切除低位保肛吻合口漏以改道五年已愈能否还纳

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2015-04-26 02:47 标签： 直肠癌改道手术
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低位直肠癌保肛术后吻合口瘘临床12例分析
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&&&&&&&&&&&&&&&&&& 低位直肠癌保肛术后吻合口瘘临床12例分析
【摘要】　目的：探讨低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的处理方法。方法：对12例低位直肠癌保肛术后吻合口瘘患者的处理进行回顾性分析总结。结果：患者均痊愈出院，并未再次手术治疗，疗效明显。结论：手术因素及术后营养不良是导致肠瘘的主要原因，术后及时给予通畅引流，可取得较好的疗效。【关键词】　直肠癌；肠瘘；临床处理
随着全直肠系膜切除术(total mesorectum excision，TME)在直肠 癌根治手术中的应用，加之各种手术器械的发展及利用，低位直肠癌前切除保留原位肛门术(anterior resection，AR)得以较快的开展[1]。吻合口瘘是AR手术严重的并发症，主要表现为术后出现引流袋胀气，引流管出现粪便，严重者出现感染，处理起来非常棘手。本文总结了2008年6月至例低位直肠癌保肛术后吻合口瘘病例，所有患者经保守治疗取得了较满意效果，均痊愈出院。现报道如下：1　资料与方法1．1　一般资料患者均为2008年6月至2012年6月在我院行低位直肠癌保肛术后吻合口瘘病人，中位年龄62.5岁，其中男性9例，女性3例，患者均为排气排便后引流管出现粪便样引流液（术后6-9天），引流袋出现胀气，彩超检查示肠瘘处有不均匀的混和性包块,部分患者白蛋白水平明显下降，血常规示白细胞及中性粒细胞增高，部分患者发热明显，确诊吻合口瘘。1．2　方法所有患者均采用保守治疗：（ 1）短期禁食，胃肠减压；（2）应用大剂量抗生素控制感染，并配合肠内、肠外营养等支持治疗。抗生素以三代头孢为主，配合药敏实验结果，抗生素为二联或三联，营养支持首先为肠外静脉高营养为主（TPN）， 2-3天后逐渐过渡为肠外营养+肠内营养（PN+EN），最后为完全肠内营养（EN）；（3）确保瘘口引流通畅，此为最重要措施。首先在引流管体外10cm处剪一小口，在引流管内放置一次性使用导尿管，彩超引导下放至吻合口瘘残腔中，放好后固定，注意切勿使尿条放入肠腔，一次性使用导尿管接输液器，每日使用0．5％甲硝唑溶液或生理盐水加庆大霉素(32万单位／d)持续滴入冲洗瘘口残腔，每次冲洗标准以未见混浊液体流出为准。2　结果在治疗期间，有6例患者出现发热，白细胞明显升高，给予抗生素抗感染、营养支持、对症治疗后好转。经过通畅引流等处理，术后患者瘘口均顺利愈合，平均愈合时间为9-14天，中位时间11.2天，引流管无粪便引出，顺利拔除引流管。并未再次手术治疗，疗效明显。3　讨论吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术后最主要的并发症和死亡原因之一。根据目前国内文献报道，低位直肠癌切除术后吻合口瘘的发生率为10％～20％[2]。低位直肠癌保肛术的患者因手术肠段位置较低，术后肠蠕动恢复，肠内容物下排至吻合口，积聚到足够多，达到一定的肠内压时才能刺激吻合口远端的肠管，及周围组织相应的压力感受，引起排便反射，造成直肠腔内压力过高，从而引发吻合口瘘的发生[3]。3.l　诊断腹腔引流管口排出肠内气体，或者溢出粪便残渣或肠液的肠瘘，较容易诊断。有部分患者腹腔引流管放置位置欠妥，术后吻合口瘘在腹腔形成包块，出现发热等感染症状，需用辅助方法如腹腔穿刺、腹部B型超声和CT加以明确诊断。3.2　通畅引流为治疗前提简单的方法是利用一次性尿管经腹腔引流管制作双腔套管行腹腔冲洗，经我科实践，效果佳。肠外瘘的初期多有局限性腹膜炎或者脓肿存在，瘘口处于“由小变大”的过程中，迅速应用吸引的方法将外溢的肠液引流至体外，可减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用，促进瘘口由大变小而自愈。3.3　营养支持及全身抗感染治疗抗感染治疗以通畅引流为前提，患者的营养支持非常重要，多数研究显示[4]：败血症合并营养不良是造成肠瘘患者死亡的主要原因。TPN不仅能增加患者的蛋白质的合成，纠正营养不良，还能减少消化液的分泌，使得瘘口分泌的肠液明显减少。待患者肠道功能恢复后，尽量过渡到肠内营养或肠内肠外营养结合[5]。在临床过程中，我们在输入TPN2-3天后，给予雀巢肠内营养粉进行肠内营养，治疗效果佳。一方面加强营养，另一方面可减少粪便产生，避免肠道废用性狭窄。此外，全身的抗感染治疗必不可少。国内有研究报道，肠瘘因感染而死亡者占肠瘘患者的92%，可见通畅引流前提下抗感染治疗多么重要。3．4　重视肠瘘的预防我们要努力提高肠瘘的治疗水平，同时仍应强调重视肠瘘的预防。在手术过程中要在直视下分离操作，动作应轻柔。肠吻合过后要全面仔细探查，杜绝探查不彻底造成遗漏病变。对于术后可能有残余感染或者发生肠瘘者，腹腔引流管应选用软质乳胶管，其位置应离开肠吻合断口或者缝合处1―2cm。放置的引流管既要防止放置不当压迫、磨损肠管致肠瘘，又要保持通畅。另外，四川大学华西医院胃肠外科中心的杨捷[6]等人报道了81例低位直肠癌术后使用肛门减压管，取得了很好的疗效。研究指出，肛门减压管可以直接从手术部位及时引流肠分泌物及肛管直肠的粘液，降低吻合口压力和张力，对低位结直肠吻合口漏起到预防作用。研究中安置肛门减压管的实验组81例患者，无一例出现吻合口瘘。由此可见，术中给予放置肛门减压管可以减少低位直肠癌术后吻合口漏的发生，提高手术成功率。其研究结果值得借鉴。对于低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的病人，经控制感染、营养支持后，如无远端梗阻，特异性病变等影响愈合的因素，可有一定的自愈率（约30％）[7]，因此大部分病人可以通过保守治疗治愈。目前国内部分医院进行低位直肠癌术后回肠末端预防性造口，术后出现吻合口瘘的发生率大大降低。但由于其需二次还纳手术，增加了患者的经济负担及心理、生理不适，其手术方式还待商榷。但回肠末端造瘘降低直肠癌患者术后肠瘘发病率是毋庸置疑的。参考文献[1] 郁宝铭．低位直肠癌外科治疗的回顾、现状与展望．中华普通外科杂志．)：389-390．[2] Eckmamn C，Kujath P．Schiedeck TH．et a1．Anastomotic leak― age followinglowanterior& resectionl results of a standardized，diagnostic and therapeuticapproach[J]．Int J Colorectal& Dis。 )：128-133．[3] 葛晓明．孙晓光，梁正．低位直肠癌保肛术后肠瘘的防治[J]．齐齐哈尔医学院学报．)：;2976．[4] 黎介寿肠外瘘．第2版北京：人民军医出版社，[5] 刘仁洪；结直肠癌手术后肠瘘的治疗研究；健康必读；临床研究；-73[6] 杨婕等；护士进修杂志，2011年12月第26卷第23期；[7]EvensonARFischerJECurrentmanagementofenterocutaneOUSifstulaJGastrointestSurg．5-464
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艾狄梵（北京）文化传媒有限公司弧形切割吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用-低位直肠癌 保肛手术 弧形切割吻合器 吻合口漏 吻合口狭窄 并发症
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弧形切割吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用
四川省人民医院急救中心 成都610072
文章摘要: 目的探讨弧形切割吻合器在低位直肠癌行保肛手术中的应用价值。方法回顾性分析我中心2007年6月至2008年12月期间在低位直肠癌低位前切除术及超低位前切除术中使用弧形切割吻合器的32例患者的临床资料。结果本组无手术死亡病例,所有病例切割闭合完全,术后并发直肠阴道瘘1例,吻合口漏1例;30例患者得到随访,随访时间4~22个月（平均12.6个月）,无盆腔及吻合口大出血及吻合口狭窄病例。结论弧形切割吻合器在低位直肠癌保肛术中的应用具有切割完整、闭合确实及并发症发生率低的优点,特别是操作更加方便,扩大了低位直肠癌保肛手术的适用范围,提高了低位直肠癌保肛率。
文章关键词:状态：就诊前
咨询标题：直肠癌结肠癌术后7日吻合口瘘，能否将造口还纳
h***提交于
副主任医师
局部皮肤可以涂抹氧化锌软膏，还可用防漏膏及皮肤溃疡粉加以保护。如果现在检查吻合口愈合良好，可以考虑做还纳手术。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）
冯强大夫本人 发表于
科室: 腹部外科
职称: 副主任医师 副教授
擅长: 腹腔镜微创直肠癌低位保肛、结肠癌淋巴清扫、胃癌根治术、胃肠间质瘤手术切除。
冯强，医学博士，副主任医师，擅长以腹腔镜微创手术治疗各类消化道恶性肿瘤，尤其对直肠癌低位保肛手术、胃...

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