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1405终末质控病案缺陷分析与对策
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出版年·卷·期（页码）：2010·11·第10期（7-8）
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牛银贵,和喜才,高继萍,刘&nbsp,,琪.1405终末质控病案缺陷分析与对策.中国病案,):7-8.
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　　4.2 科级质控
　　我院科主任是病历科级质控第一负责人，各医疗组组长、病区护士长是科室病历质控员。在当前的医疗背景下，仅靠质控科难以把住病历专业内涵质量关。医院的病历质控科多为3～4人，专业技术力量薄弱。随着医学科学技术的迅猛发展，专业越分越细，一所综合性医院仅临床科室就有30~40个。专业不同，对病历的专业内涵质量也就难以把关。科室质控员具有丰富的专业知识，能很好地对病历的专业内涵质量把关。质量管理科定期召开临床科室病历质控员会议，组织学习病历书写规范、病历质控标准、考核办法等;丰富的专业知识和规范的病历书写知识相结合，使科室质控员能够高标准、高要求对本科室病历进行全面的质控，发现问题及时纠正，切实抓好环节控制，把病历缺陷消灭在病历归档前。
　　4.3 院级质控
　　我院对病历监控的主要职能部门是质量管理科，质量管理科负责对全院病历进行环节质量监控、终末质量监控。
　　4.3.1 重视在院病历检查
　　抓好环节质量监控。环节质控属于过程管理，实时质控在院病历的质量，充分体现了&预防为主&的现代管理思想。我院实施电子病历、建立网络监控平台。质量管理科专职质控医师和质控护士通过电子病历实时监控系统，查阅全院所有住院患者的在院病历，发现病历质量缺陷即时通过网络监控平台通知到医师工作站，主管医师能及时纠正缺陷，病历质量稳步提高[3] 。
　　4.3.2 重视归档病历检查
　　抓好终末质量监控 我院聘请资深专家专门负责审核归档病历质量，对每份病历严格按照我院病历质量质控标准检查评分。发现问题及时电话通知主管医护人员修正。病历完善后再归档保管，杜绝缺陷病历上架。在日常不断地沟通中指导医护人员规范书写病历，一点一滴地渗透病历规范书写理念，不断促进病历书写质量。
　　4.4 加强与临床科室沟通，三级质控良好互动
　　科主任是病历科级质控组织第一负责人，其言行对下属具有重要表率作用，科室的病历质量与科主任的重视程度、管理方法密切相关。我院质量管理科每月把在院病历质控结果、归档病历质控结果汇总反馈到相关科室主任和病历质控员，使各科主任和病历质控员能及时了解到本科病历书写存在的缺陷与不足，能针对性地加强管理。质量管理科定期召开临床科室病历质控员会议，组织学习病历书写规范、病历质控标准、考核办法等;各科室质控员对本科室病历质量进行总结分析并相互交流质控经验。为了调动科室质控员的工作积极性，合理体现质控员工作价值，还建议科室设质控员津贴。质量管理科把在院病历质控结果、归档病历质控结果通过网络监控系统、电话及时反馈到病历书写者，使病历书写者能及时改正缺陷与不足。病历质控在质量管理科、科室主任、科质控员、病历书写者之间形成良好互动，从而有效地开展病历全程质控工作，充分挖掘临床科室的专业力量、技术力量、管理力量，形成管理合力，从而达到提高病历书写质量的目的。
　　5 展开病历质量考核、考评、公告制度
　　5.1 科室综合绩效考核
　　是我院对医疗护理质量管理的重要手段，病历书写也是综合绩效考核的重要内容之一。将病历质量考核结果纳入科室综合绩效考核中，病历质量与医护人员的责权利相连。
　　5.2 全院定期开展病历书写评比
　　对病历书写优秀者给予奖励，对于病历书写质量差的根据具体情况扣除或部分扣除当月奖金，并与其晋升挂钩，使医护人员重视病历书写工作。
　　5.3 及时发布病历质控信息
　　通过院周会、院内网、质控简报等多种渠道及时公告病历质控信息，加强宣传教育。
　　6 结论
　　提高病历书写质量是一个涉及面广、持续复杂的过程。近年来我院通过对病历质控标准的制定和落实;加强医护人员相关法律知识培训和规范书写病历培训，提高医护人员的法律意识、规范书写病历的技能与意识;加强个体、科级、院级三级质控;重视环节质量质控和终末质量质控;加强与临床科室沟通，形成三级质控良好互动，把被动管理变主动管理，取得医护人员的主动配合;展开病历质量考核、考评、公告制度等综合管理方法，大大地提高了我院病历内涵质量，对于减少医疗纠纷、提高医疗服务水平发挥了不可忽视的作用[4]。
【参考文献】
& 　1 杨杰，杨社.浅议我院病历质量管理.中华杂志，)：.
　　2 李梅，刘庆春，李贤仁.学习医疗事故处理条例的感想. 中华医院管理杂志，5-617.
　　3 韩晨光，李玉明，韩慧娟，等.电子病历应用优势 注意问题与对策.中国医院，)：42-44.
　　4 朱娅娅，金丽君，许文玲.加强病历管理，促进医疗安全.学杂志，-78.
摘自： 　　
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全刊杂志赏析网 2015尤秀芝& 许齐&& (新疆维吾尔自治区职业病医院& 830091)&&
【摘要】目的：研究并探讨PDCA循环在终末病历护理记录质控中应用的效果评价。方法：选取1000份归档的终末病历为观察对象，并运用随机分组的方式将所有的病历分成观察组和对照组，观察组采用PDCA循环的方法进行质控护理记录，而对照组采用传统的质控方法质控。结果：观察组运用PDCA循环后质控缺陷率降至10%以下。与对照组比较差异有统计学意义（P&0.05）。结论：PDCA循环运用于护理记录质控，具有明显的效果，值得推广。
【关键词】PDCA循环& 护理记录质控& 效果评价&
【中图分类号】R471&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（2-02
&&&&&&& 护理记录是护理人员对病人病情观察、实施护理措施、执行治疗方案的原始文字记载，是护理文件中的精髓部分，也是最有可能涉及医患纠纷隐患的部分。《医疗事故处理条例》第十条明确规定患者可以复印的病历包括护理记录等。因此，我院将PDCA循环应用于护理文书的质控，尤其是终末病案护理记录的质控工作，以促进护理质量的不断提高及避免医疗纠纷隐患的发生。本文旨在探讨PDCA循环在护理记录质控中的应用效果。现报道如下：
&&&&&&& 1.资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料& 按10%-15%随机抽取全院17个临床科室的病案：2013年1月-2013年5月出院归档的病案500份作为观察组；2012年1月-2012年5月归档的病案500份作为对照组。
&&&&&&& 1.2 方法
&&&&&&& 1.2.1 检查标准& 根据2010年卫生部颁布的《病案书写规范》及我院制定的《终末病历护理文书书写评分标准》作为质控标准。
&&&&&&& 1.2.2 检查方法& PDCA 循环又叫戴明环，是由美国质量管理专家戴明博士首先提出，是全面质量工作的基本程序。全面质量管理活动的过程，就是质量计划的制定和组织实现的过程。P、D、C、A四个英文字母表示全面质量管理的四个阶段，所代表的意义如下：P(Plan)计划阶段，包括目标的确定及活动计划的制定；D(Do)执行阶段，即具体运作，实现计划中的内容；C(Check)检查阶段，即总结执行计划的结果，分清对错，明确效果，找出问题；A(Action)行动（或处理）阶段，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。该方法适用于任何制造过程，同样也适用于病案质量管理、护理记录的质控。本研究分两组：观察组病案采用PDCA 循环法实施护理记录的持续质量改进。按照&检查&、&发现问题&、&分析问题&、&整改&、&追踪落实&的程序实施全面质量管理，促使护理质量持续提高。对照组则经科室、病案室二级质控归档病案。根据终末病历质控存在的问题制定护理质量持续改进计划表，见表1。比较两组质控的效果。
&&&&&&& 1.2.3& 数据处理。 数据采用spss13-0统计软件进行处理。计数资料比较采用卡方检验，P&0.05为差异有统计学意义。
&&&&&&& 2.结果
&&&&&&& 两组质控效果比较见表2。 观察组与对照组比较差异有统计学意义。P&0.05。
&&&&&&& 表1& 终末病案护理记录持续改进计划表&
&&&&&&& 科室&临床各科室
&&&&&&& 项目名称&PDCA循环在终末病案护理记录的应用效果
&&&&&&& 检查项目&终末病案护理记录
&&&&&&& 存在问题&（1）书写基本要求：护理记录版面不清洁、破损、有涂改、少签名或代签名、少日期、少页码
&&&&&&&& （2）护理记录的内容没有客观、真实、准确及时地反映患者病情变化，缺乏连续性，未按医嘱进行生命体征监测，病情变化未及时记录；行心电监测未按医嘱记录
&&&&&&&&&（3）死亡的病历，护理记录死亡时间与医生的记录不一致。
&&&&&&& 原因分析 &（1）法制观念淡薄，自我保护意识不强；
&&&&&&&& （2）基础理论和专科知识欠缺；
&&&&&&&& （3）护士责任心不强，质量意识不强；
&&&&&&&&&（4）病案质控力度不足；
&&&&&&&&&（5）护理人力资源缺乏，不能满足患者需求。
&&&&&&& 预期目标 &质控缺陷率降低至10%以下
&&&&&&& 改进方案&（1）组织护士认真学习相关法律法规知识和质控标准
&&&&&&&&&（2）实施基于优质护理示范工程的护理记录表格化，记录简单明了
&&&&&&&& （3）对归档病案实施环节质控，对运行病历形成责任护士、质控护士、护士长三级质控体系
&&&&&&&& （4)成立临床服务中心，减少护士外出，把时间还给护士，把护士还给患者
&&&&&&& 追踪落实 & 每月进行检查和总结，并在护士长例会上反馈，对仍然存在的问题进行分析， 并制定改进措施，如此循环，促进护理记录质量不断提高
&&&&&&& 表2& 两组护理记录质控效果的比较
&&&&&&& 组&&&& 别&例&&&&& 数&&&&&&&& 缺陷点&&&&&&&&&缺陷率
&&&&&&& 观察组&&&&&&&& 500&&&&&&&& 40&&&&&&&&&&&&&&&& 8%
&&&&&&& 对照组&&&&&&&& 500&&&&&&&& 120&&&&&&&&&&&&&&&& 24%
&&&&&&& 讨论&&
&&&&&&& 1. PDCA循环在护理质控中的应用
&&&&&&& PDCA循环的第一阶段是计划阶段，主要是分析现状，找出存在的问题；分析产生问题的各种原因或影响因素，提出计划，制定措施。
&&&&&&& PDCA循环应用于终末病案护理记录的质控，通过调查发现护理记录存在的问题有：（1）书写不符合要求；（2）护理记录的内容不规范，与医嘱不相符；（3）死亡时间与医生记录不一致；（4）不打印护理记录单。通过与护理部及各科护士长共同分析原因，发现存在问题的主要原因是：（1）护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识；（2）基础理论与专科知识欠缺；（3)责任心不强，质量观念差，应付了事；（4)护理人力资源缺乏，离职率高，不能满足患者需求。
&&&&&&& PDCA循环的第二阶段是执行阶段。针对存在的问题详细分析，制定改进措施，提出解决方案。如此循环往复，护理记录质控的各环节都遵循PDCA循环，一个个小循环的优化，推动着整个质控环节大循环的改进。由此促进护理记录质量的不断提高。
&&&&&&& 在护理部领导和各科护士长的积极配合下，于2013年1月起各科实施PDCA循环，改进措施主要包括：（1）组织各科护士认真学习相关的法律法规和质控标准；（2）实施基于优质护理示范工程的护理记录表格化，使记录简单明了；（3）对归档病案实施环节质控；对运行病历质控形成科室三级质控，即：责任护士--质控护士--护士长三级质控；护理部每月派两名护士长按20%抽查运行病历;(4)成立临床服务中心，负责带患者外出检查、药品配送、各种标本的收取、送病历到病案室等，护士专门完成病区护理工作，充分满足患者的需求，做到把时间还给护士，把护士还给患者；（5）全院所有病区开展了优质护理服务，并增加了晚夜班的护士数量，每班至少保证有两名护士；使护士有更多的时间观察记录病情变化，提高护理记录的书写质量；（6）每月对存在的问题在护士长例会上进行总结，每季度在病案委员会上做反馈。
&&&&&&& 在PDCA循环的检查阶段，我们需要对执行阶段所做的优化进行评估，确定成效是否与预期吻合，找出问题所在，以便进一步改进。处理阶段是PDCA循环的关键。因为处理阶段就是解决存在的问题，总结经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准。没有标准和制度，就不能使PDCA循环转动向前。实践证明，实施PDCA循环后，各科护士对护理记录的书写、质控的重视程度明显增强，出科病案的护理记录质量明显提高，病案重新修订的量明显减少，如此也极大地提高病案室的工作效率。
&&&&&&& 2. PDCA循环的目标达成&&
&&&&&&& 本研究发现，PDCA循环应用于我院病案护理记录的质控其效果显著，通过这一举措，逐渐规范和完善了我院护理记录的书写标准，全面提升了护士的综合素质，病案缺陷率由24%降至8%，效果显著，保障了医疗和护理安全，值得推广。
[1] 刘燕玲.护理病案潜在纠纷问题解析与规避.中国病案.）：32-33
[2] 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京：中国法制出版社，2002,3
[3] 刘爱民，马家润，鲁杨.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，
[4] 陈丽纯等.基于企业流程再造理论的病案流程管理[J].中国病案.）：4-6
[5] 姚智萍，许月萍.持续质量改进在护理管理中的应用.护理与康复.）：98-99
[6] 朱艳艳，孙凤英等.基于PDCA循环的病案管理流程优化.[J].中国病案.）：5-6
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山铝医院组织终末病历专项检查
作者：孙静&&&&转贴自：本站原创&&&&点击数：418 &&&&更新时间：&&&&文章录入：zhgb
为加强病历质量管理，不断提高医疗服务质量，保障医疗安全，11月15日山铝医院医教科组织病历质量检查专家小组10余人，根据《山东省病历书写基本规范》的要求及《二级综合医院等级评审实施细则》中病历书写的相关要求，在全院范围内随机抽取了65份终末病历进行全面的质量检查。
在此次病历检查中从病案首页、附页的填写是否符合要求；入院记录、病程记录的书写是否完整、详实、规范；各种知情同意的医患沟通是否到位；甚至医嘱单、会诊单、体温单等无一漏项，全部进行了检查。通过此次全面的检查，医教科会将所有问题整理后反馈到相关科室限期进行整改，并针对重点存在问题及问题较多的科室作为下一步检查的重点，逐渐规范病历质量，规范医疗行为。形成“计划―执行―检查―处理”的PDCA全面质量管理过程，使病历规范和行为规范相互促进，相得益彰。
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