请谈一谈对中西医结合临床专业医学专业的看法及意见

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2015-05-17 06:45 标签： 中西医临床医学
中西医结合康复对小儿脑性瘫痪早期干预的临床疗效评价_百度文库
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中西医结合康复对小儿脑性瘫痪早期干预的临床疗效评价
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中西医结合治疗心力衰竭：关于完善专家共识制定的一些看法作者:范维琥(复旦大学附属华山医院)&上传时间: 13:48:55
1 我国心血管病循证医学的发展历程1984年9月我作为一名心血管病临床医师，受我国流行病专家苏德隆教授推荐去澳大利亚APCCE（亚太地区临床流行病中心）接受临床流行病学培训一年，同去者有北京安贞医院吴兆苏医生，而华西医科大学心血管病专家王家良（受罗德诚教授委派）和华山医院血液病专家林果为教授等已先期在加拿大和美国接受培训，回国后参予了我国临床流行病培训中心的建设。临床流行病学是流行病学的一个分支。二十世纪以来，随着医学的进步与发展，新的诊断和治疗手段不断问世，它们的有效性和实用性必须经过科学的临床评价，才能为医师和病患所接受，成为真正有效的诊治武器而用于临床。最早提出的系统评价手段，就是“DME”（设计、测量、评价）。以后，一些临床医师更强调临床诊断和治疗的依据应当是临床研究所显示的结果，而不单单是推理和非人体相关的生物学研究证据，明确提出临床推荐的程度应当根据临床证据的强度，即所谓“evidence-based medicine”，我国著名的心脏病专家、上海中山医院的诸骏仁教授首先提出可翻译为“循证医学”，得到我国学界公认而沿用至今。循证医学是一种方法学，是每一个临床医师应当掌握的工具，并不限于心血管病的诊断和治疗。我本人带过的研究生就来自心血管病专科、康复专科和口腔专科、老年病专科和生物统计学专科等。但是，由于心血管病是成人最常见的疾病，学科发展走在较前面，因此需要解决的问题也最多。比如冠心病、心力衰竭、高血压、心律失常、脂质代谢紊乱，等等。进入二十一世纪之后，随着许多临床试验结果的公布，对一些慢性心血管疾病的诊断、治疗和预后的结论逐步明确，此时就有可能对这些问题提出更符合临床实践的规范性处理的推荐意见，以便使更广泛病患人群得益。2007年，我参加了中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志两个诊疗指南（冠心病稳定性和不稳定性心绞痛指南）的编写，尽管基本仿照国外指南的内容（药物临床证据几乎均来自国外为主的研究，但其中也有中国研究者的参予和我国病例）和格式，但至少有了可供我国医师使用的推荐意见和证据分级。此后，一方面是各种《心血管病指南》相继出现（近年更多是专家共识），另一方面则强调根据循证医学的原则提出临床医师诊疗行为的规范化，即从管理和质控方面贯彻循证医学的观点，产生了所谓“临床路径”，作为临床医疗治疗的考核指标。2 关于中西医结合治疗心力衰竭的《专家共识》或《治疗指南》我没有参加过中华医学会心血管病分会《心力衰竭》诊疗指南的执笔，但对《中西医结合治疗心力衰竭专家共识》的编撰有以下认识。2.1 有无必要：张伯礼院士、毛静远教授已经执笔撰写了《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》，根据传统中医的理论和目前中医的实践经验，提出了慢性心衰的中医分型和治疗规范化意见，这是一个良好的开端。对于中医专业人士，可作为规范化操作的依据。制订中西医结合心力衰竭专家共识，则应着重中西医结合的推荐意见。根据“病证结合”的原则，中西医结合专家共识需要明确以下问题：中西医结合的心力衰竭定义、临床分型和诊断标准；预后及预后因素；现有的中西医结合疗效证据，在此基础上提出分层次的诊疗推荐意见。现已公布的心力衰竭《专家共识》或《诊疗指南》都没有做到或完全做到这一点，其结果是缺少了证据的完整性。2.2 证据基础：检索目前公开发表的文献，几无足够样本大小的中西医结合心衰流行病学研究，入选标准不严，许多研究存在明显的病例选择性偏倚，也很少有中西医结合的心力衰竭临床分型分布数据，因此结果比较模糊。更重要的是，很少研究涉及不同证侯心衰患者的随访，以及证侯对不同证型心衰患者远期预后的影响。改善心衰患者的症状和生活质量，是心衰治疗的重要方面。检索国内文献，有很多中西医结合的有效性报告，但多数限于中医方剂（而不是中成药）的辨证论治与西药治疗相结合，而且患者的临床分型和证侯不同，因此难以通过Meta分析加以综合，得出结论。许多发表的临床试验在西药治疗的表述上过于简单，经不起推敲，给结论的可信性带来一定质疑。因此，建议将近年来国家支持的中西医结合慢性心衰临床试验进行总结，作为治疗推荐的初步意见，再进一步扩大发展。2.3治疗推荐：制订中西医指南的目的是要有益于心衰病人，因此除了西药之外，还必须明确中药治疗心衰的临床定位，例如患者证型的需求、西药疗效不满意（多数如此）或不能耐受西药（常见低血压）的患者在哪种情况下使用，疗程多长，如何根据患者证型的变化调整用药，等等。中西医结合心衰共识的阅读对象是一线临床医生，目前多数是西医，他们不能开中药复方汤药，而国家批准用于治疗心力衰竭的中成药又不多（芪苈强心胶囊，参附注射液，黄芪注射液等），因此应当从近年临床研究的中药方剂中筛选出优秀的处方研制成有效的中成药，以针对不同证型治疗的需要。在这方面，目前缺少积极的研究（所谓“转化医学”），2.4 药物相互作用：中西药物（包括不同剂型给药）之间的相互作用是一个十分重要的问题，在体外研究中发现这种相互作用不仅可以影响疗效，也可以影响安全性。但是，中西药物之间的相互作用在临床试验中报告很少，也许是由于确实很少，也可能是发生率低或疗程短（1～3个月）而未被发现。更值得重视的是，中西药物长期合用对重要脏器（如肾脏）结构和功能的影响只有通过相应的测定才能得知，正像对心衰的疗效也需要通过脑钠肽和射血分数的测定才能得知一样。因此《专家共识》和《诊疗指南》也需要将联合给药的影响明明白白告知读者（临床医师），有无临床前研究结果，临床研究的证据是什么，还有多少需要研究的，而不能老是“摸着石头过河”。2.5注射剂和口服药：现在还没有证据表明中药注射剂能改善慢性心力衰竭患者的远期预后。因此，对慢性稳定性代偿期的心衰患者，定期预防性给予有治疗心衰指征的中药注射剂以改善预后的做法并不合适，除非其它药物治疗不满意或患者不能耐受。对难治性心衰患者，也应首先考虑使用经临床研究证实能有效改善患者预后的治疗。医学伦理学试题库_百度文库
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