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时间:2016-02-15 01:56
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倒置显微镜
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一、X线成像基本原理
密度高、厚度厚者吸收X线多,被透过的X线少,被感光的银盐少,X线片上呈现白色
反之,则呈现黑色。二者之间呈灰色。
二、CT检查技术
1)平扫
2)增强(动态)
二期增强:动脉期+ 延迟期
三期增强:动脉期 + 静脉期 + 延迟期
四期增强:动脉早期 + 动脉晚期 + 静脉期 + 延迟期
三、 MRI信号含义
信号强度 T1WI T2WI
无/低信号 空气、骨皮质、钙化
高信号 脂肪 水
中等信号 与相比较组织信号相仿
四、MR优点
1、对水、软组织分辨率高
2、安全性大:无射线损伤, 无碘过敏危险,
3、功能多、信息量大:直接多轴面成像、水成像、弥散成像、功能成像、MRS等
五、头颅五官
重点:
1、头颅X线检查的作用和限制
2、正常头颅X线表现
3、异常头颅X线表现
4、副鼻窦炎及乳突炎的X线表
难点:
1、颅内生理性钙化的区别
2、蝶鞍改变的X线鉴别诊断
3、急、慢性副鼻窦炎和粘膜下囊肿的X线鉴别
头颅X线检查的作用和限制:
作用:1)最为简便,安全,经济。
2)是诊断头颅病变的基本方法。
3)是检查头颅病变的重要步序。
限制:缺乏自然对比,对颅内病变难以发现
第一节 正常头颅
一. 常规检查 1.侧位片 2. 后前位
二. 正常X线解剖
1.软组织 正常情况下看不见颅骨周围软组织
2.颅骨的大小、形态:类长椭圆,对称。(观察颅骨的要点;大小、对称性 、有无畸形)
1)颅骨分为:①面颅 新生儿相对较小,有脑积水更为明显
②脑颅 正常两者比例 面:脑=1:2(成人),1:8(新生儿)
2)头颅大小和形态改变
⑴头颅增大:①颅壁变薄:婴儿脑积水(比例扩大,颅缝未闭,可张开)
②颅壁变厚:畸形性骨炎(比例缩小,属于脑发育不良)
⑵头颅变小:见于脑小畸形或脑发育障碍
⑶头颅畸形:多见于狭颅症(为单一或多颅缝提早闭合,引起脑颅畸形)
3.颅穹隆-脑颅 (正常成人颅壁分成三层:内板、板障、外板)
其厚度、密度、结构因人而异。 6岁前(也可8岁),60岁后,颅骨X线上可为单层影。
颅骨各部位厚薄不均:①最厚-枕骨粗隆 ②最薄-颞鳞部
4.颅缝-23块颅骨,各颅骨相交形成的间隙
颅缝很多,记其中的三条:
① 前方 冠状缝-额顶缝,额骨和顶骨相交处;
② 后方 人字缝-顶枕缝,枕骨和顶骨相交处;
③ 正中前后面 矢状缝-两顶骨相交处。
其它各种颅缝的命名也都是根据相交颅骨的名称而命名的。如颞顶缝等。
X线表现:(成人)锯齿状密度减低的阴影/直线;(儿童)直线状。
与骨折区别:部位,走向,形态,外伤史。
各颅缝常在30岁以后闭合,但也可终身保留。口诀:后向前:3-6-18
前-冠状、矢状缝相交处(1.5~2年);后-人字、矢状缝相交处(2~3月);
矢状缝-常6~9月闭合。
5.颅壁压迹(三种)
⑴血管压迹-各种血管在颅壁上形成的低密度影。主要见于脑膜中动脉、板障静脉、静脉窦。
X线表现:密度减低的线条状阴影,有一定位置和形态。
脑膜中动脉压迹:最常见。位于冠状缝之后,由下向上,由粗到细,两侧对称,有分叉。
板障静脉压迹:多见于顶部,走向不规则,可相互呈星网状,也可汇成池或静脉湖。
静脉窦压迹:主要是乙状窦和横窦,位于枕内粗隆的两侧,较粗大。
⑵蛛网膜粒压迹-蛛网膜粒在颅骨内板造成的骨缺损或稀疏。
位置特殊:多见于额顶部,矢状窦两侧4cm以内.
X线表现:5~10mm大小的圆形低密度区。本质上也是血管压迹的一种。
⑶脑回压迹(亦称指压迹)脑回生长压迫颅骨内板形成,多见于10岁以下儿童。
X线表现:多见于额颞部,为圆形或类圆形的密度减低区。
6.蝶鞍 位于颅底中央
骨质薄,而突出,是平片判断颅内病变(高压和肿瘤)重要依据。也是肿瘤好发部位。
蝶鞍正常形态有三种:圆形-多见于儿童;扁平形-较少见;椭圆形-多见于成人。
结构上分为:前床突、鞍结节、鞍底、鞍背和后床突。
蝶鞍前后位平均为11.7mm(7~16mm);深径平均为9.5mm(7~14mm)。
7.生理性钙化
⑴松果体钙化 10岁前少见。成人50%发生钙化,仅45平片可见,CT&40%。
X线表现:类斑点状不规则,大小约5~10mm的高密度影。侧位片上位于鞍背后上方各3cm的区域内,正位片位于中线。
⑵脉络丛钙化 发生于侧脑室之白区脉络膜丛。发生率不足1%(&0.5%)
X线表现:呈细点状集结或环状,直径0.5~1.0mm,常两侧对称。
位置:正位片- 眶顶上方,约2.5mm; 侧位片- 松果体后下方。
⑶大脑钙化-发现率10%
X线表现:正位-居中线,呈带状或三角形致密影;侧位-看不见。
⑷鞍隔钙化-少见 (也称“鞍桥”或“封闭型蝶鞍”)
X线表现:侧位片上位于鞍顶的硬脑膜和床突韧带的线条状高密度影。
第二节 颅内病变的平片X线表现
一.颅内压增高 急性颅内压增高少有平片表现,以下均为慢性。
(一).原因-陆内容物超过颅骨体积
1.脑内占位(Tumor , Haematome , Abscess) 2.脑积水(Traftic , Obstructive)
(二).X线表现
1.颅缝增宽 病程:3~4月以上,与年龄有关。
儿童主要为冠状、矢状缝。成人主要为人字缝。4岁以后,&2mm为标准〔侧位片〕。
2.脑回压迫增多和加深,个体变异很大,不可单独作为诊断依据。
3.颅板变薄 长期的颅内高压,可使颅骨吸收、变薄。显示为密度减低,轮廓模糊,年龄愈小愈明显,成人变化不大。
以上三点,以儿童和青少年多见,成人少见。
4.蝶鞍变化 为成人慢性颅内压增高常见的征象。
表现为:蝶鞍呈球形扩大,固执吸收、破坏,主要是从后床突向下、鞍背方向发展。即后床突变小,继之消失,鞍背变薄、变短,一致消失。
二.颅内占位病变的定位诊断
(一)生理性钙化移位和增大
颅内占位性病变可推挤生理性钙化灶(如松果体、脉络膜丛钙化),向病灶对侧移位。
如正位片松果体钙化移位&2mm,有意义。当松果体钙化增大&10mm,提示松果体肿瘤。
(二)肿瘤钙化
各种脑肿瘤中,颅咽管瘤钙化率最高,其次是少枝胶质瘤和星形细胞瘤,脑膜瘤其次之。
原因:1〕缺血 2〕出血,坏死
钙化部位一般就是肿瘤所在部位。钙化部位和形态不同可提示肿瘤的性质。
如:大脑半球区(尤其额叶)的条状钙化-胶质瘤(gliomas)
鞍区蛋壳状钙化-颅咽管瘤(craniopharyagioma)
矢状窦旁细小点状钙化-脑膜瘤(meningioma)
其它钙化,炎症、寄生虫、等。
(三)局限性骨质改变
邻近颅骨的肿瘤,可引起局限性颅骨的变薄、破坏和增生。主要见于脑膜瘤,其次胶质瘤。
颅内病变首先影响内板,也可向板障和外板侵犯。
X线表现:
1.膨胀性生长肿瘤 - 如良性脑膜瘤
内板变薄,密度减低骨质破坏,但边界清,也可引起周边或局限骨质增生。
2.浸润性生长肿瘤 - 恶性脑膜瘤,恶性胶质瘤 骨质破坏,边界模糊,无骨质增生。
(四)血管压迹改变
常见的是脑膜瘤,血供丰富。侧位片见:脑膜中动脉扩张、迂曲,压迹明显增多、增粗。
如果颅底位,还可见同侧棘孔(MA通过)扩大。
(五)蝶鞍改变
鞍区是颅内肿瘤好发部位。根据蝶鞍形态改变,可大致判断病变发生的部位。一般将蝶鞍改变分为四型: 1〕鞍内型 2〕鞍上型 3〕鞍旁型 4〕鞍下型
X线表现:
1.鞍内型 肿瘤位于鞍区,蝶鞍骨壁吸收变薄,鞍底加深,呈球形扩大;
2.鞍上型 鞍上肿瘤易破坏后床突,使之较早吸收、破坏,随后破坏鞍背,使之变短,蝶鞍前后径扩大,呈扁平型。
3.鞍旁型 鞍旁肿瘤压迫一侧骨质,出现双鞍底。
4.鞍下型 少见。源于鞍下〔如蝶窦,后组筛窦,鼻咽癌〕,引起蝶鞍下部骨吸收、破坏。
第三节 副鼻窦和乳窦
一. 副鼻窦(sinus)
副鼻窦为鼻腔周围面骨中含气空腔,它包括:上颌窦、筛窦(前后两组)、额窦、蝶窦。各副鼻窦均与鼻腔相同。
上颌窦、额窦、前组筛窦 - 开口于中鼻道。 蝶窦、后组筛窦 - 开口于上鼻道。
(一) X线检查方法
鼻颌位(Caldwell位,柯氏位)-用于检查额窦及前组筛窦。
顶额位(Waters位,华氏位)-用于检查上额窦、额窦及筛窦。张口投照,可显示蝶窦。
(二) 正常副鼻窦
1.上颌窦 - X线表现:华氏位位于鼻腔两侧,为倒置的三角形。双侧可不对称。骨壁清楚、锐利。中间气化密度与眼眶相仿或稍低。
2岁以下看不见,12~20岁逐渐成熟。
2、 额窦 - X线表现:柯氏位。
位于眼眶内上方,略呈花瓣形,发育差异大,不对称。其它与上颌窦相似。中间可见骨隔。
发育迟于上颌窦,6~7岁才可见,20岁左右成熟。
3、 筛窦 - X线表现:(前组-柯氏位,后组-华氏位)
婴儿仅见2、3个气房,20岁左右成熟。
位于鼻腔外侧,眼眶内侧,呈蜂窝状,两侧对称,似“八字形”。正常时窦壁光整,气腔密度似眼眶。
4、 蝶窦 - X线表现:侧位,张口华氏位
位于蝶鞍前下方,气化程度不一。一般为不规则的半圆形。
(三) 副鼻窦炎――急性,慢性
1、 病因:化脓性 - 细菌; 变态反应 - 全身性过敏;
气源性 - 鼻炎阻塞开口; 特源性 - 寄生虫,结核,霉菌。
2、 病理改变主要在粘膜
急性期 - 粘膜肿胀、水肿,大量分泌液;
慢性期 - 粘膜肥厚、息肉和粘膜下囊肿形成,有时可伴骨炎、骨髓炎,引起骨质增生。常累及一侧,多个,单发少见(可见于上颌窦)。
3、 临床表现 急性期体温升高,畏寒,头痛密切。局部压痛(急性)
4、 X线表现
1) 急性期 a.窦腔均匀透亮度减低; b.窦壁可见环形致密影-粘膜肿胀所致;
c.立体水平投影可见气液面;d.骨壁清楚。
2)慢性期 a.窦腔缩小-粘膜明显肥厚,骨壁模糊;
b.息肉-窦壁上圆形或椭圆形软组织影。常较小,多发,位于鼻窦下部。上颌窦多见,其它少;
c.窦腔透亮度低; d.骨质增生,密度增高-少见。
(四) 其它副鼻窦病变
1. 鼻窦粘膜下囊肿
发病机理:粘膜的粘液腺管开口阻塞,致粘液滞留,腺体扩大而成。
病理:与炎症有关。 临床:同侧胀痛,无压痛。
X线表现:
①只见于上额窦,单窦单发多见;
②多位于基底部,呈半圆形;
③局部密度增高,边界密度均匀、光滑,大可占整个窦腔。
2. 鼻窦粘液囊肿: 一般为单侧,系粘液渗出窦腔开口阻塞而形成。
病因:炎症阻塞开口。
临床:额、筛窦 → 眼球移位、复视。多见;上颌窦 → 面部畸形;
蝶窦囊肿 → 眶
X线表现:1)透亮度减低;2)窦腔扩大;3)骨壁吸收、变薄。
二、乳 突
乳突是颞骨的一部分,是由多数大小不等的蜂窝状气房组成,通过鼓窦与中耳相通。
(一) 正常乳突: 乳突及中耳结构复杂,需采用多种位置投照,如常用的:
侧位(Law’s)- 许氏位;轴位(Mayer’s)- 梅氏位;后前斜位(Stenver’s)-施氏位等
乳突X线分型:4型
1.气化型:气房大而多,透亮度高,呈蜂窝状,儿童、成人的正常乳突;
2 板障型:气房小及密,如颅骨板障。由松质骨组成。婴儿正常型;
3.坚实型(硬化型):致密骨组成,系婴幼儿期中耳慢性感染后乳突病理改变。
4.混合型:二种以上混合表现。
(二) 乳突炎
1.急性化脓性中耳乳突炎(acute purulent otitis media mastoiditis)
常见于儿童。继发于化脓性中耳炎。(儿童期咽鼓管较粗、短、直,易侵入)。
病理:早期粘膜肿胀,分泌物增多,后期形成脓肿(多发)。
X线表现:1)病侧乳突气房区密度减低,呈状改变;2)早期尚可见气房骨性分隔;
3)脓肿形成,密度继续增高; 4)乙状窦前缘锐利、明显。
2 慢性化脓性中耳乳突炎(chronic purulent otitis media mastoiditis)
病理:鼓室、鼓窦、气房内慢性充血,炎性细胞侵润,纤维组织增生,以致肉芽肿形成,骨质破坏,甚至胆脂形成。
分型:单纯型、肉芽型、胆脂瘤型
X线表现:
1)单纯型:密度继续增高,以鼓窦为中心,气房透亮度减低;
2)肉芽肿型:上鼓室、鼓窦入口及周围骨质破坏、吸收,边界不清;
3)胆脂瘤型:胆脂瘤是慢性化脓性中耳炎常见和严重的并发症。多发生于硬化型乳突。
形成机理:认为由外耳道的复层鳞状上皮细胞经穿孔的鼓膜长入鼓室,发生,脱落,混合胆固醇和坏死组织堆积,引流障碍,而逐渐形成。
临床表现:中耳炎反复发作,病理长,耳流脓带醒恶味,并有豆渣状脓性分泌物。
X线表现:①早期仅为乳突窦扩大;
骨关节
1骨关节正常X线解剖
2 骨基本病变X线表现
3 骨折基本X线表现,新旧骨折X线表现鉴别,骨折预后X线表现
4 骨肿瘤良恶性的X线鉴别
5 急慢性骨髓炎的x线表现
6 脊柱结核的X线表现
7 骨质软化和骨质疏松的区别
8 关节X线解剖
9 关节基本X线改变
10 化脓性关节炎
11 结核性关节炎
12 退行性骨关节病X表现与鉴别
1 X线在骨关节诊断中的作用
1. 骨伤病的部位、范围、性质
2. 随访
3. 异物定位
4. 研究骨生长发育
5. 了解某些代谢性或内分泌疾病
X线在骨关节诊断中的限制
l 某些表现迟于临床。
l 不同病变可有相似表现。
l 常不能反映全身性疾病的全貌。
l 分辨率限制,缺乏天然对比者不能显示。
2 骨关节病变基本X线表现
软组织改变
l 软组织肿胀
l 软组织萎缩
l 软组织钙化
l 软组织气体
l 软组织内肿块
骨骼基本X线改变
大小、形态、轮廓改变
密度增高的病变
u 骨膜增生X线表现 钙化后在骨皮质表面形状不同的致密影 .
u 骨质增殖和硬化 X线 骨质密度增高、骨骼 体积增大、皮质增厚、髓腔缩小
死骨:凡骨质血液供应断绝后,局部代谢停止,坏死的骨质称为死骨。在X线上表现为密度较高的阴影,周围常有密度较低的空腔。
密度减低的骨病变: 骨质疏松 (osteoporosis)
(单位体积内正常钙化的骨组织减少 ,有机无机成分比例正常 )
X线表现 骨质密度减低 ,骨小梁稀疏而清晰,骨皮质变薄
骨质软化 (osteomalcia) 单位体积内骨有机质正常,钙盐不足,有机和无机成分比例失调。
X线表现 骨质密度减低,骨小梁模糊, 长骨骨干易弯曲
骨质破坏X线 局限性骨质密度减低,骨结构消失,骨皮质缺如
骨内钙化X线表现:大小不等的高密度点状或片块状致密影
3 骨折的基本X线表现
l 密度减低的骨折线
l 密度增高的骨折线
l 骨小梁扭曲或紊乱
l 碎骨片
l 骨变形
4新旧骨折X线鉴别
新鲜骨折 陈旧骨折
软组织肿胀 有 无
骨折线 清晰 模糊
附近骨质 密度正常 骨质疏松
骨痂生 无 有
5 椎间盘突出
n 纤维环破裂髓核从纤维环破裂处突出,压迫神经根和周围组织
n 平片:不能看到直接征象 间接征象:椎间隙变窄
n CT:椎间盘后缘局限性软组织突起
间接征象:硬膜外脂肪带消失、硬膜囊神经根受压
n MRI:矢状面和横断面均可见半球形、舌形髓核后突。并见最外层纤维环是否破裂
间接征象:硬膜外脂肪带消失、硬膜囊神经根受压,脊髓马尾受压
6 血源性化脓性骨髓炎X线表现
l 急性期(发病二周内)仅有软组织肿胀骨骼无明显改变
l 亚急性期(发病二周左右)骨质破坏:早期干骺端( 小梁不清、虫蚀状)骨膜增生:平行,葱皮 病理骨折:
7 慢性骨髓炎
n 死骨 骨膜下脓肿血供断绝 +营养血管细菌血栓
n 包壳 脓肿扩散刺激骨膜增殖骨化,形成轮廓不整的骨膜新骨
n 骨漏管 包壳穿破形成不规则漏孔
n 骨质增殖骨硬化 骨膜增殖+骨皮质增厚+松质骨骨小梁浓密 髓腔闭塞、骨干增粗变形
骨髓炎X线特点
n 急性――以破坏为主。
n 慢性――以增生硬化为主,伴大块死骨形成& 死腔 &窦道
8骨结核X线特点
n 多发生在干骺端
n 早期就有局限性骨质破坏
n 边缘较清楚无明显硬化
n 少有骨膜反应
n 可见砂粒样死骨
n 可见骨质疏松
n 多向关节腔内侵犯,形成关节结核
9 长骨结核和长骨骨髓炎的鉴别诊断表
骨结核 骨髓炎
好发部位 骨骺和干骺端 骨干
进行速度 慢性破坏 急性破坏
病变性质 破坏明显,骨质增生少或无 破坏和增生均明显
骨膜反应 较少或无 广泛而显著
死 骨 块小而多,呈砂粒状 块大,呈长条状
附近关节 常被侵犯 很少侵犯
10 .脊柱结核X线表现
n 椎体终板骨质破坏
n 椎间隙变窄
n 脊柱畸形
n 椎旁脓肿
11. 佝偻病 VD缺乏――钙磷代谢障碍――矿化障碍――骨质软化
12 .良性瘤 恶性瘤
骨形态 大致不变 常有改变
骨结构 一般结构保留 改变很大
肿瘤的边缘 清楚 不清楚
骨膜增殖 无 有
肿瘤附近骨 无侵犯可压迫 浸润破坏
附近软组织 不受侵犯 广泛侵入
生长速度 进展缓慢 生长迅速
转移 无 有
13 .关节基本病变表现
l 关节软组织肿胀
(大量关节积液 滑膜增厚 )
n 关节软组织萎缩
n 关节间隙改变 (关节间隙增宽 关节间隙狭窄 关节间隙消失)
n 关节强直
n 关节面破坏
n 关节脱位
n 关节感染
14. 化脓性关节炎X线表现
n 软组织肿胀和关节积液
n 关节间隙狭窄
n 关节面破坏
n 骨质增生和骨性强直
15 .结核性关节炎
1. 滑膜型(关节软组织肿胀,关节间隙略增宽,关节Z肿大)
2. 骨型 (骨质破坏 病变边缘比较清楚,病程中出现不规则的Z状破坏,常可以见到沙粒样死骨,关节与周围组织肿胀,关节间隙不对称狭窄)
3. 混合型(关节面严重破坏,关节间隙狭窄甚至消失)
16.退行性骨关节病X线表现
n 早期:关节边缘变尖增生,关节间隙关 节面正常。
n 中晚期:关节间隙狭窄、关节面硬化、关节面不光整、关节面下囊变、关节囊内游离体形成。
胸部影像学
(一)检查技术
X线――平片:透视、摄片(摄片方法:PA位/AP位;侧位;前弓位;侧位水平投照;呼吸气相对比;分层;支气管造影……)体层,CR,DR,CT,DSA
2. 其它影像检查手段
MRI、PET、SPECT等
3 胸部X线检查的作用和限制
作用: 天然对比好;功能观察:透视
限制:分辨率不足:指对比分辨率和重叠现象;敏感性不足:有些病变如大叶性肺炎的充血期,尽管临床症状表现明显,但X线并不能显示异常;特异性不足:不同疾病相似表现;相同疾病不同表现(同病异影、异病同影)。
(二)正常胸廓影像解剖:构成:软组织+骨骼
(三)正常肺纵隔影像学解剖lung and mediastinum
一、肺、支气管分叶分段 (Lobe Segment)
肺野分区 Lung field
横向 第2,4肋骨前端下缘划水平线 上中下野
纵向 3等分 内中外带
间隙 第1肋以上为第1肋骨圈 1、2肋间为第1肋间隙,依此类推
二 、肺部结构
1肺门:肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管进入肺组织的门户,范围包括第二至五前肋间的肺内带,为以上结构的综合投影。
2 肺纹理:
由肺门向肺野分出的树枝状阴影,由肺血管、支气管、淋巴管以及结缔组织支架构成。
3 肺实质与肺间质:
肺实质包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡和肺泡壁毛细血管网,具有换气功能。
肺间质包括支气管、血管周围的结缔组织、肺泡间隔、小叶间隔、胸膜下结缔组织支架。
4 纵隔 mediastinum:
胸廓入口以下、横膈以上、胸骨之后、脊柱之前、两肺之间的组织构成,平片为致密阴影。
主要包括:心脏大血管、气管主支气管、食管、胸腺、淋巴组织、神经等器官。
平片的作用有限。目前主要用CT和MRI诊断
纵隔分区
4分法:胸骨柄下缘至T4下缘划一水平线分上、下;
下纵隔以心血管气道为中分前、中、后。
9分法:3&3=9区
& 胸骨柄下缘至T4下缘、 T8下缘各划一水平线分上、中、下;
& 以心血管气道前缘、食管前缘为界分前、中、后;
5 小儿胸腺
在上纵隔的一侧或两侧见三角形或帆形阴影(Sail Sign)。勿误认为纵隔肿瘤或肺内病变。
6 横膈(diaphragma)
= 为胸腹间薄的肌腱性间隔,呈圆顶状,轮廓光整,亦可呈波浪状。
= 肋膈角:横膈与胸壁形成锐角,前高后低。 心膈角:横膈与心包之间形成,为锐角。
= 位 置:膈顶在第十后肋水平;右侧较左侧高1~2两侧对称,运动范围为1~3cm,深呼吸时可达3-6cm。
= 透视下可观察运动状况。
7 胸膜(pleura) :是极薄的浆膜,分为脏层和壁层;
& 脏、壁两层胸膜间形成胸膜腔,正常内含有少量液体,在呼吸时起润滑作用。
& X线表现:正常不显影。仅在返折处与X线平行时的叶间胸膜可显示。
(四)基本病变影像
1.肺门 2.肺纹理 3.肺实质 4.肺间质 5.气管支气管 6胸膜腔 7.横膈
1 肺门异常
增大:肿瘤、淋巴结、血管等病变,表现为阴影增大增浓,原有结构移位或模糊不清。
缩小:发育异常、术后、肺血流减少(先心)
变位:肺不张
2 肺纹理异常:局限性或弥漫性
增多增粗 炎症、纤维化、水肿
集聚 肺不张、萎陷
稀少 肺气肿
3 肺实质异常
病理 X线表现
渗出性病变exudative 炎性分泌物(液体和细胞)替代了肺泡内气体,并可向邻近肺泡蔓延。 密度淡、均匀,边界不清(累及整个肺叶时边界清楚);呈小片状或大片状,可累及一个肺段或肺叶。
增殖性病变 proliferative 炎性细胞、上皮样细胞、肉芽组织、纤维组织堆积; 密度较高、不均匀, 边界较清,形态多形:结节状、斑片状、不规则等。
干酪性病变 caseous 结核病变坏死的特征性表现;渗出性或增殖性结核病变发展,结核灶内部发生凝固性坏死,呈黄色奶酪状。 密度高,边界不清的片状阴影,可伴有钙化,周围有纤维索条或播散病灶。
纤维性病变 fibrous 慢性炎症或结核愈合过程中纤维组织增生,包围并代替病灶,属修复过程。 边缘清楚,密度较高,呈索条状或不规则形。对周围组织有牵拉作用--纵隔肺门移位,横膈抬高等。
钙化 calcification 钙盐沉着,常见于肺结核愈合;也见于许多其它肺病变愈合;但肿瘤和肿瘤样病变也有,如错构瘤、转移瘤等。 高密度的散在斑点状阴影,也可融合成块。
空洞、空腔 cavity
病理 肺内病变组织发生液化坏死并经支气管排出后形成 肺内腔隙的病理性扩大。无液化坏死过程,内壁有上皮结构
X线表现 低密度透光区;壁厚薄不等,内缘规则或不规则;外缘可清楚或不清楚;可有液平 壁较薄、光滑
疾病 结核、脓疡、肿瘤等 肺大泡、肺囊肿、囊状支扩等
肿块与结节 mass/nodule
具有一定形状、边界清楚的局限性密度增高影。&3cm 结节,〉3cm肿块
良性:生长较慢,边缘光滑,少有分叶或毛刺,有时可见钙化;
恶性:生长较快,常可见分叶和毛刺,边界清楚而不光整;可伴肺门淋巴结肿大。
4 肺间质病变interstitial changes
实质性病变常合并间质性改变,间质性病变也可以出现实质性改变;
平片不易显示特征,但CT有许多不同的征像。
5 支气管病变:支气管内外因素导致支气管阻塞
肺不张(atelectasis):完全阻塞,肺内气体在18-24小时内吸收,肺萎陷(肺不张影像表现与部位、阻塞时间和肺内是否存在病变有关)
肺气肿(emphysema):不完全阻塞
6 胸膜腔病变
积液 pleural effusion & 积气 pneumothorax &液气胸 hydropneumothorax
胸膜增厚、粘连、钙化pleural thickening , adhesion and calcification
胸膜疾病:炎症、损伤、肿瘤
游离性胸腔积液
少量――未达第4前肋前缘。&300ml不显示;300-400ml肋膈角变钝或三角形;膈面模糊。
中量――达第2-4前肋前缘之间。立位:外高内低凹面向上的弧形阴影(毛细管吸附,表面张力);下部均匀高密度影,横膈被掩盖。卧位:大片均匀模糊影。
大量――第2前肋前缘以上。全胸部或仅肺尖以外的大部胸部大片均匀浓密阴影;间接征象:纵隔移位或肋间隙增宽等。
u 包裹性积液(encapsulated effusion ):胸膜粘连使积液局限,切线位呈梭形。
u 叶间积液(interlobar effusion ):呈梭形,需与肿瘤区分。
u 肺下积液(subpulmonary effusion) :可致横膈抬高假象。
气胸:自发性、外伤性、人工性;开放性、闭合性或○张力性。
【X线表现】
& 气体位于肺外带呈均匀密度减低区域,内无肺纹。胸膜粘连者可不规则。
& 间接征象:胸廓膨隆、纵隔移位等。 气体量的估算:外1/3-50%,外1/2-75%
液气胸:胸腔内液、气体同时存在
【X线表现】
下部均匀致密影,液平面;上部外为低密度的气体,内为致密压缩肺组织。
(五)肺 炎 pneumonia
l 分类:病因: 感染性、过敏性、物理或化学性(毒气或放射性);
解剖: 大叶、小叶或间质性炎症 病程: 急性、亚急性、慢性
l 常见急性炎症:大、小叶性肺炎、支原体肺炎。
1. 大叶性肺炎 Lobar pneumonia
病理过程 X线表现
①充血期:12-24hr。毛细血管充血,少量浆液渗出,肺泡部分仍含气; 可无异常或肺纹理增粗
②实变期:2-5d,分红色和灰色肝硬变期,肺泡内充满炎性渗出物。 均匀实变影,与肺叶、段一致的高密度影,随各肺叶形态不同而不同。
③消散期:1w后开始,2-3w消散。 不均匀斑片状,逐渐吸收,胸膜侧最晚,可有胸膜增厚、纤维条索
2. 小叶性肺炎(支气管肺炎) Lobular pneumonia/bronchopneumonia
l 病原菌:肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌
l 病理改变:支气管为中心的、肺小叶为单位的、灶性分布的肺化脓性炎症;
【X线表现】:肺纹增粗及沿支气管分布的斑片状阴影,可融合;中下肺野内带多见。
3. 间质性肺炎( interstitial pneumonia )
l 病原体:肺炎支原体
l 病 理:主要位于间质、肺段性分布的炎症:间质充血水肿、多核细胞浸润,肺泡间隔增厚,肺泡少量渗出。
& 临床特点:青壮年秋季好发,症状轻,白分不高,抗生素无效,冷凝集试验阳性,可自愈。
【X线表现】:
1)一侧肺中下野近肺门区;
2)肺纹增粗,网状阴影,自肺门向周围扇形浸润的片状模糊影;
3)多在2-3W内吸收。
(六)肺结核 pulmonary tuberculosis
1.原发性肺结核 primary pulmonary tuberculosis
原发综合征:结核杆菌侵入体内后95%在肺内形成原发病灶,机体抵抗力差,结核性淋巴管炎和肺门淋巴结炎。
& 原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结核三者构成原发综合征,98%可自愈。
【X线表现】 原发灶:上肺下部或下肺上部,单个或多个。1-2cm或整个肺叶。
淋巴结:表现为肺门影增大,同时出现淋巴管炎则为哑铃形--双极期。
淋巴结结核: 为原发综合征的延续,分肿瘤型和炎症型;
【X线表现】:单侧多见,小儿好发;肺门增大。
2.血行播散型肺结核 hemo-disseminated pulmonary tuberculosis
& 原因:肺内原发灶破坏血管;气管支气管或肺门淋巴结干酪样坏死破坏肺静脉壁-结核杆菌进入血循环;其他部位结核破坏静脉进入血液。
& 分类:急性:大量结核杆菌一次或短期内进入;亚急性或慢性:少量分次分批
【X线表现】: 急性粟粒性肺结核: 三均匀:大小(1-3mm)、分布、密度
慢性或亚急性:三不均匀:分布,大小,密度(表明病灶新旧不一)。
3.继发性肺结核(再染) secondary pulmonary tuberculosis
结核杆菌再次感染人体引起的肺结核,多见于成人
途径:①原结核灶复发或重新活动, ②重新感染。
特点:病灶较局限,病程反复,易发生干酪样坏死,很少有淋巴管和淋巴结的变化。
4 .浸润性肺结核 infiltrative pulmonary tuberculosis(最常见类型 )
①渗出性病灶:上肺野锁骨上下区,小片状云絮阴影,密度较淡。
②结核性空洞:洞壁薄,内光,外清;无液平;周围多有播散。
③结核球:2-5cm球形病灶,边缘光整,密度高,多有钙化。
④混合病灶:数量不等,大小不等,密度不同,形态多形性。
5 .纤维增殖性肺结核 fibro-prolifrative pulmonary tuberculosis
结核灶吸收好转,主要形成纤维增殖灶
【X线表现】:密度较高,边缘较清晰的结节或斑片状影或索条影。
局灶性肺结核--位于肺尖锁骨上下区
6 .干酪性肺炎 caseous pneumonia
原因:机体抵抗力降低、对结核杆菌敏感性很高时,大量结核杆菌引起肺组织急性干酪坏死。
【X线表现】:干酪性大叶性肺炎、干酪性小叶性肺炎--沿支气管播散所致;密 度较高,内有透光区,簿壁空洞。
7 .慢性纤维空洞性肺结核 chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis
由其他类型肺结核发展而来;反复发作,时好时坏的结果;
病理改变:纤维增生和纤维空洞;
【X线表现】:两上肺为重,大量纤维病灶相互融合;空洞,大小不一,新旧不一;增值渗出并存;间接征象:纤维牵拉。
8. 结核性胸膜炎 tuberculous pleuritis
(七)支气管扩张bronchiectasis :支气管内径异常增宽
发病机理:1、管壁破坏 2、管内压增高 3、壁外牵引
(八)胸部外伤
平时:挤压伤,挫伤; 战时:火器伤、刺刀伤、爆震伤。
X线对明确伤情,指导抢救有重要意义
①胸廓变化:多发肋骨骨折、气胸、皮下气肿。
②胸腔: 气胸、张力性气胸;血胸或血气胸;脓胸
③肺部变化:肺挫伤--肺泡内充盈血,呈片状模糊影,类似肺炎,可有肺气囊或肺血肿。
④纵隔气肿:肺、气管、食管破裂所致;可与颈部相连;纵隔障炎:纵隔影增宽,双侧。
⑤横膈破裂-膈疝: 横膈阴影部分或完全消失,胸腔内见肠管液平,或为实性,如大网膜、脾脏等;钡剂造影可确认;左侧多见。
(九)纵隔病变
1.技术:CT/MRI逐渐成为常规;X线平片在初级医疗单位作为筛检手段
2.诊断:定性常依赖于定位,因此定位是关键;密度、信号特点;
钙化、脂肪、水等有特点
前纵隔 上:甲状腺瘤、胸腺瘤
中:胸腺瘤、生殖细胞瘤、淋巴瘤
下:心包囊肿
后纵隔: 神经源性肿瘤
中纵隔 上:甲状腺、淋巴瘤、前肠囊肿
中:淋巴瘤、前肠囊肿
下:前肠囊肿、心包囊肿
(十)支气管肺肿瘤
1 原发性肿瘤 : 恶性--支气管肺癌、肺肉瘤等 良性--错构瘤等 ;
2 转移性肿瘤:血路、淋巴路、气道等转移。
3支气管肺癌 bronchogenic carcinoma
组织发生
& 支气管上皮:正常有6种细胞:基底细胞、粘液细胞、纤毛细胞、纤毛粘液细胞、神经分泌细胞(Kultschitzky)
& 肺泡上皮: Ⅱ型肺泡上皮、Clara细胞
& 病理类型
1.鳞状细胞癌
2.腺癌:腺泡性腺癌、乳头状腺癌、粘液性腺癌、实性粘液细胞癌,及细支气管肺泡癌。
3.大细胞癌
4.小细胞癌
5.低度恶性肿瘤:类癌、粘表癌(占早期中央型的第二位)、腺囊癌、混合瘤、圆柱瘤。
& 分型:按起源部位
Ⅰ 中央型肺癌:段以上
直接征象:
①支气管狭窄或阻塞
②肺门肿块:突破支气管壁向腔外生长时,在肺门形成肿块,可伴肺门淋巴结肿大;
间接征象:
①阻塞性肺气肿,支气管部分阻塞;
②阻塞性肺炎--分泌物引流不畅;
③肺不张--支气管完全阻塞
Ⅱ 周围型肺癌:段及段以下
& 直接征象
& 形态:圆形肿块;分叶征:棘状突起;结节征;空泡征、空洞征
& 密度:基本密度;钙化;强化:动态增强
& 支气管征:充气征
& 邻近改变: 胸膜凹陷征;血管集束征;卫星灶
& 界面:边缘清楚;毛刺征;尖角、桃尖征,索条;模糊征;充血征
Ⅲ 弥漫型肺癌:主要指细支气管肺泡癌,一些腺癌也可以呈弥漫性
& 结节或斑片影弥漫分布于两肺; 多个叶段的炎症样实变
4 .肺转移瘤
& 途径:直接蔓延 ;血路转移 ;淋巴转移; 支气管播散
& 影像表现
& 典型表现:多发大小不等、边界光整、密度均匀的圆形结节影
& 不典型表现:
肺内空洞的鉴别
肺TB 肺脓肿
基本病变 干酪性组织坏死,液化
位置:常在上肺野 中下肺野较多
洞壁 :一般较薄,四周常有密度不均的病灶 多较厚,四周有较浓的炎性变化
内缘 :多较规则 多不规则
液面 :少见,量亦少 常见液面
邻近组织 :其余肺野常有TB病灶 常无结核病灶
心脏大血管影像诊断
(一)影像检查方法
1 常规X线摄片:
后前位和左侧位;吞钡左侧位;双斜位;左前斜位:60&;右前斜位:45&
l X检查的作用、限制
= 摄片:心血管位置、大小和轮廓;
= 透视:搏动和功能情况;
= 其它:结合肺血管改变判断血液动力学变 化或功能的变化。
& 限制
= 解剖结构重叠;
= 心包、心壁、心腔缺乏对比;
= 正常范围变化幅度大;
= 病变早期不产生形态学变化;
= 不同病变表现重叠。
2 血管造影:常规造影、DSA
3 CT血管造影:CTA
4 MRI血管造影:MRA
(二)基本病变
1 类型 :左心室增大 右心室增大 左心房增大 右心房增大
常见病因 :高血压,主狭,主闭,二闭,PDA 二狭,肺心病,肺动脉狭窄,法四 二狭,二闭 右心衰,三尖瓣病变
正位 :左心缘增大心尖向左下方移位 心尖上翘,心腰消失,右缘右突 双房影左心缘四弓现象 右心缘右突延长右前斜位右后缘下段后突
左前斜位:左心缘后凸、向后、向下、重叠、消失 右心前下缘前突,心前间隙下段缩小左心后缘后突,心后间隙保存 左主支气管上抬气管分叉角增大 前上缘前突延长
右前斜位:前下缘前突,心前间隙下段缩小 心前间隙缩小右室前缘前凸肺动脉段隆起 食道受压移位 后下缘后突
左侧位:左心房压迫食道
2 主动脉扩大
后前位:A结突出;增宽;迂曲;移位
3 肺动脉扩大:PA段突出;心腰消失
4 肺血变化
(1) 肺血增多
类型 肺淤血 肺充血
病因 风心二狭 等 导管未闭 间隔缺损 等
表现 血管纹理增多、血管纹理模糊、上肺静脉扩张、严重时可以合并肺水肿 血管纹理增多、肺纹理清晰、肺动脉扩张、严重时有“肺门舞蹈”
(2) 肺血减少 : 肺动脉狭窄 法四 等
(三)常见心脏病
1 .风湿性心瓣膜病――风心
类型:二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全
血流动力学:
血流入左室受阻
左房压力
左房扩大
肺静脉淤血
肺小动脉痉挛&右室增大&右心衰 左心室压力
左心室肥大 左心室收缩期和舒张期的双重压力&
左心室肥大
左房压力
左房扩大
肺静脉淤血
肺小动脉痉挛&右室增大&右心衰
X线表现 梨形心左房扩大:双心影,四弓,食道压迹,左主支气管受压抬高。右室增大:肺静脉淤血和肺循环高压。 主动脉型心左心室扩大 二尖瓣狭窄+左心室增大
2. 常见先天性心脏病 congenital heart disease
鉴别表
ASD VSD PDA
右房 增大↑↑ 正常 正常
右室 增大 增大 正常,晚期增大
左房 正常 正常, 晚期可增大 可稍增大
左室 正常,可能缩小 增大 增大较明显,早期出现
主动脉弓 缩小 正常 增大,搏动↑↑
肺动脉段 增大↑↑ 增大 增大,有时↑↑
肺门舞蹈 较常见 常见 有时不显
消化系统:消化管: 食管、胃肠道 消化腺: 肝、胆、脾、胰
泌尿生殖系统:肾、输尿管、膀胱、尿道、子宫、附件、前列腺、肾上腺
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