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利尿剂的临床应用
14:41:44 作者：华夏医界网 来源： 浏览次数：0
　　利尿剂广泛用于水肿患者的治疗，在所有的利尿剂中，袢利尿剂最为常用，其临床药理作用也研究得最为清楚，本文对袢利尿剂及其它种类利尿剂的临床药理及如何合理使用综述如下。　　1　利尿剂的临床药理学　　不同的利尿剂因作用部位不同，其作用机制也各不相同［1］。袢利尿剂的作用机制为阻断钠-钾-氯转运体，噻嗪类利尿剂为阻断电中性钠-氯转运体，而阿米洛利和氨苯喋啶可阻断钠通道。除安体舒通外，所有利尿剂均通过小管液到达管腔转运体，并且几乎所有的利尿剂均由近端小管主动分泌至尿液中。袢利尿剂，噻嗪类利尿剂以及乙酰唑胺均通过有机酸途径分泌，而阿米洛利和氨苯喋啶是通过有机酸-碱途径分泌。临床上，利尿剂药物动力学的常用特性为药物代谢途径、生物利用度和半衰期。　　速尿为袢利尿剂的代表药物。研究发现，大约有50%的速尿以原形排泄至尿液中，其余与肾组织葡萄糖醛酸结合［2］，肾功能不全患者由于尿液排泄和肾脏结合均减少，所以速尿血浆半衰期相应延长，而其它两类袢利尿剂，布美他尼（bumetanide）和托拉塞米（torsemide），大都由肝脏代谢，所以即使患者有肾功能不全，其血浆半衰期一般也不会延长。　　对噻嗪类利尿剂药物动力学的研究相对较少，一些噻嗪类利尿剂主要在肝脏代谢，其它则以原形从尿液中排泄。　　阿米洛利是由肾脏分泌，肾脏疾病可延长其血浆半衰期，而肝脏疾患对该药的代谢几乎无影响；氨苯喋啶的药代动力学相对复杂，首先该药在肝脏转换为具有生物活性的代谢物，该代谢物再分泌至小管液中，肾脏疾病可影响其分泌，肝脏病患者由于代谢物生成量下降，到达小管液中的代谢物量也相应减少。安体舒通的药代动力学更为复杂，该药可转换为多种具有生物活性代谢物。　　不同的袢利尿剂，其生物利用度各不相同。口服速尿可吸收50%，波动范围较大［3，4］。而布美他尼，托拉塞米一般可完全吸收，波动于80％～100％之间，所以临床上无须将这些药物改为静脉途径给药。　　利尿剂的血浆半衰期决定给药次数。噻嗪类和作用于远端肾小管的利尿剂半衰期较长，每天给药一次或两次即可。袢利尿剂血浆半衰期变化较大，布美他尼为1 h，托拉塞米为3～4　h，目前尚无长效袢利剂问世。　　利尿剂的药理效应由该药到达其作用位点的剂量和利钠反应的关系决定，这种关系适用于所有利尿剂。不同的药物其药效学曲线可左移或右移，这说明任何一位患者对每种利尿剂的最大利尿反应均是相同的，噻嗪类利尿剂也如此。　　利尿剂必须达到阈值量才可发生利尿反应，使用剂量应个体化，以确保能使足够的药物至作用位点，产生如附图所示曲线的陡峭部分，此外，尚可确定能产生最大利尿效果的最小剂量，指导用量不超过最大剂量。正常人静脉注射40 mg速尿或同等剂量其它袢利尿剂可产生最大利尿反应，可在3～4　h内排出尿液3～4 L。　　2　不同病因水肿患者的利尿治疗　　2．1　肾功能不全　袢利尿剂是治疗肾功能不全患者的首选利尿剂。有轻度肾功不全患者使用大剂量噻嗪类利尿剂也可产生利尿作用，但如果肌酐清除率（Ccr）小于50ml／min，该药的利尿效果则很差。　　当Ccr降至15ml／min时，与正常成人相比只有1／5～1／10的袢利尿剂分泌至小管液中，所以必须加大剂量才可产生利尿效果。肾功能不全患者与正常成人对利尿剂的分泌速率和对其的利尿反应关系相同［5］，所以，肾功能不全患者残余肾单位仍保留对利尿剂的反应性，但必须保证足够剂量的药物到达作用位点。　　严重肾功能不全患者，单次静脉使用速尿最大剂量为160～320mg，或同等剂量的布美他尼和托拉塞米，超过该剂量不会产生更大的利尿作用。部分患者可以一天内重复几次大剂量利尿剂，最大排钠量占滤过钠的20%，如果一位患者Ccr为15ml／min，那么每天将会排出25mmol钠，假设该患者每天摄入75mmol钠，那么每天必须给药三次才能达到理想的利尿效果。单次静推速尿160～200mg有时会引起一过性耳鸣，但如果间隔20～30min给药可减轻该副作用。　　肾功能不全患者和正常成人的袢利尿剂生物利用度相同，所以布美他尼和托拉塞米的口服和静脉途径给药的剂量相同。通常口服速尿的最大剂量为静脉用药的2倍才能达到稳定的利尿效果。持续静脉滴注的速率由患者肾功能决定，如果给药后1 h仍未发生明显利尿反应，则应重复负荷剂量并且加快滴速。　　增加袢利尿剂利尿效果的其它措施还有加服噻嗪类利尿剂。由于噻嗪类利尿剂必须到达肾小管才能发挥作用，所以合并肾功能不全患者使用剂量比其它患者要大些［7，8］，轻至中度肾功能不全患者每天需用50～100mg双氢克尿噻，而有严重肾功能不全者则每天需用100～200　mg，噻嗪类利尿剂一般每天给药一至两次。　　综上所述，浮肿伴肾功能不全患者的袢利尿剂使用剂量应增加至有效剂量，给药次数由患者限制钠盐摄入的状况及药物作用时间决定，以保证持续利尿反应。如果袢利尿剂使用到最大剂量仍无明显利尿反应，则应加用噻嗪类利尿剂，如仍无效，则应考虑透析。　　2．2　肾病综合征　肾病综合征患者血浆蛋白浓度常常很低，弥散至细胞外液的利尿剂相应增多，到达肾脏作用位点量减少，所以一般很难获得满意的利尿效果。在这种情况下，可通过使用白蛋白和袢利尿剂混合制剂增强利尿反应。部分有严重低蛋白血症患者，静脉滴注40 mg速尿与5 g白蛋白混合液可获满意利尿效果。　　即使肾病综合征患者分泌利尿剂至小管液的速率正常，其利尿反应也欠佳。在动物实验研究中发现，利尿剂可与小管液中的白蛋白结合，导致游离有活性的药物量减少，使利尿反应下降，在人类可能也如此［9，10］。当尿中白蛋白超过4 g／L，到达小管液中的半数以上的利尿剂可在小管液中与白蛋白结合，所以常需二至三倍正常剂量，才能保证在作用位点有足够量游离活性药物。此外，由于肾病综合征患者髓袢对药物反应差，以及近端、远端小管对钠重吸收增加，所以利尿反应不佳者，在使用利尿剂时，必须增加药物剂量以及增加给药次数，以抵消药物在尿液中结合，必要时使用白蛋白和利尿剂混合制剂。　　肾病综合征患者利尿反应下降与多种机制有关，给药时必须加大药物量以抵消药物与尿液中白蛋白结合，使小管液中未结合利尿剂浓度保持正常，如合并Ccr下降则更应加大药物剂量。对袢利尿剂差者可增加给药次数，加用噻嗪类利尿剂，剂量大小由肾功能状态而定。如果这些方法均不奏效，并且患者有严重低蛋白血症，可试用袢利尿剂和白蛋白混合制剂。　　2．3　肝硬化　安体舒通为醛固酮拮抗剂，由于肝硬化患者均有继发性高醛固酮血症引起的水钠潴留，所以肝硬化患者首选的利尿剂为安体舒通。安体舒通为一中效利尿剂，如患者需加用其它利尿剂，一般无需停用该药，反复穿刺放腹水可减少利尿剂的使用剂量。　　安体舒通的起始剂量为每天50mg，该药及其活性成份半衰期很长，每天只需给药一次，由于其生物半衰期长，所以常需3～4天才能达到稳定的治疗效果。该药剂量可增加至每天400mg，但如果每天剂量超过200 mg，患者即难以耐受。　　如果最大剂量的安体舒通仍不能产生满意的利尿反应，可加用噻嗪类利尿剂或袢利尿剂。如果肝硬化患者肾功能正常，则小管液中利尿剂浓度也正常，因此无须加大剂量给药。　　由于肝硬化患者对利尿剂的反应欠佳，其尿流速率和利钠反应关系曲线右移，因此，对最大有效剂量的利尿反应比正常个体明显下降。严重肝硬化患者的最大反应的钠排出量为25～30mmol，而正常个体钠排出量为200～250mmol，这时增加给药剂量，利尿反应并不增强，但如果增加给药次数或合并使用噻嗪类利尿剂则可能有效。　　总之，肝硬化患者首选利尿剂为安体舒通，可加用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂，单次给大剂量噻嗪类利尿剂或袢利尿剂利尿效果不理想，一般推荐使用中等剂量，每天分次给药，并且同时限制钠盐的摄入，往往可取得较满意的利尿效果。　　2．4　充血性心力衰竭　轻度充血性心力衰竭水肿患者除饮食控制钠盐摄入外，开始即应使用噻嗪类利尿剂，但大多数患者最终均需袢利尿剂。有严重心力衰竭患者对袢利尿剂的吸收明显减慢，所以最大利尿反应常在给药4 h以后。如果患者肾功能正常，则小管分泌药物功能也正常，无须大剂量使用利尿剂。但心衰患者肾脏对袢利尿剂的反应可能下降，研究发现，与正常个体相比，Ⅱ-Ⅲ级心力衰竭患者，对最大有效剂量的袢利尿剂的利钠反应只有正常的1／4～1／3，而在严重心力衰竭患者中则比例更小，增加药物剂量并不能增强药效，但如果使用中等剂量袢利尿剂，增加给药次数可增强利尿反应。　　如果饮食控制钠盐的摄入及使用袢利尿剂仍无满意利尿效果，则应根据患者的肾功能状态加用噻嗪类利尿剂。在部分患者中，加用作用于远端肾小管的保钾类利尿剂可轻度增加钠的排泄，产生较好的利尿效果。　　充血性心力衰竭患者转运袢利尿剂至小管液功能正常，因此使用时无须大剂量，但给药次数必须多于其它患者，袢利尿剂为首选利尿剂，加服噻嗪类利尿剂、氨苯喋啶或阿米洛利可能会增强疗效。3　其它特殊治疗方法　　3．1　乙酰唑胺加袢利尿剂　乙酰唑胺常用于对大剂量袢利尿剂耐受的充血性心力衰竭以及有代谢性碱中毒的患者，这部分患者近端小管对钠重吸收增强，导致远端肾小管钠离子浓度下降，使得袢利尿剂疗效差。对正常个体研究发现，通过严格限制饮食钠盐的摄入，使近端小管对钠重吸收增加，这时使用乙酰唑胺与速尿具有协同作用。目前尚无严重心力衰竭患者使用乙酰唑胺利尿效果的研究，一般只有在噻嗪类利尿剂和袢利尿剂无效时，才考虑使用该药，单次静推500 mg乙酰唑胺可联合静脉注射袢利尿剂。　　3．2　多巴胺　小剂量静脉滴注多巴胺（＜3μg／kg?min－1），可以改善肾脏血流动力学和增加袢利尿剂反应性，但最近研究报道对这种用法提出质疑，并且强调即使小剂量多巴胺也可产生副作用。在一项对心衰患者研究中发现多巴胺不能增加速尿的最大利尿反应［11］。　　3．3　甘露醇　甘露醇为作用于近端小管和髓袢的利尿剂，该药必须滤出尿液中才可发挥利尿作用。如果不能滤出，该药则可能增加血容量。由于使用甘露醇具有一定的风险，所以目前大都并非用于利尿治疗。　　4　利尿剂耐受　　利尿剂耐受有两种形式，短期耐受，即所谓“制动”（braking），指首次给药产生利尿反应后，再次给药时，利尿作用下降，通过恢复利尿剂诱发的容量减少可纠正，这种反应可维持容量的相对稳定。短期耐受的发生机制尚不明确，可能是由于血管紧张素Ⅱ的激活或交感神经兴奋所介导，但使用ACEI和肾上腺能受体阻滞剂均不能阻断短期耐受的发生［12］。　　长期使用袢利尿剂，髓袢逸出的钠离子至远端肾单位增多，长期接触高浓度钠离子的小管液，使远端肾单位肥大，对钠的重吸收相应增加，从髓袢逸出的钠在远端肾单位再次重吸收，从而削弱利尿反应，这即为袢利尿剂的长期耐受。噻嗪类利尿剂可阻断远端肾单位肥大，所以一般均主张噻嗪类利尿剂和袢利尿剂联合使用［13，14］　　5　利尿剂与其它药物间相互作用　　非类固醇类抗炎药可增加髓袢厚段对溶液的吸收，因此能削弱袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的疗效，这类药物还可通过减少肾素和醛固酮的分泌引起高钾血症，因此联合使用非甾体和保钾类利尿剂则有引起高钾的危险。此外还有其它一些药物可影响钾的排泄，如血管紧张素转换酶抑制剂和氨苯喋啶，如果联合使用保钾类利尿剂也易引起高血钾。　　一些有机酸如丙磺舒可减少近端小管分泌噻嗪类和袢利尿剂；而一些有机碱如三甲氧苄氨嘧啶和组织胺-2受体拮抗剂，可与阿米洛利和氨苯喋啶竞争分泌，从而削弱利尿剂的疗效。安体舒通可减少肾脏分泌地高辛，临床使用时应注意洋地黄中毒。
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全国统一客服专线：400-608-9408 (免长途话费) 统一客服QQ：(10分)西兰花不仅是营养丰富的蔬菜，更是一种保健蔬菜。在美国《时代》杂志推荐的十大健康食品中名列第四；美国公众利益科学中心把西兰花列为十种超优食物之一。古代西方人还将西兰花推崇为“天赐的良药”和“穷人的医生!”黄瓜更是家喻户晓。有人说黄瓜和西兰花轮作（即第一季种黄瓜，第二季种西兰花）有利于提高产量，也有人说套种（即在一茬地里两种农作物间行种植）更能提高产量，根据材料结合所学知识回答问题（1）农业上常采用_________________处理，从而获得无子黄瓜，这种变异属于_______________（可遗传变异，不可遗传变异）.（2）黄瓜属于雌雄同株异花的植物，用一定浓度的乙烯利喷洒黄瓜幼苗可以改变雌花与雄花的比例，由此得出，生物的性状是______________和____________共同作用的结果（3）假设黄瓜果实长形（A）和短形（a ）是一对相对性状，表面有刺（B）对表面光滑（b）是另一对相对性状.现用长形表面有刺和短形表面光滑两个纯种品系杂交，希望培育出长形表面光滑品种，可从F2中选择表现型为长形表面光滑的个体进行____________________，逐代剔除不满足性状要求的个体，七八年后可作为纯种推广，这种育种的缺点是_______________________________.（4）现已证明轮作更有利于提高黄瓜产量，有人从土壤微生物的角度得出，轮作可能改变了土壤的微生物组成，某些微生物可能产生某种物质从而促进了黄瓜的生长发育，也可能是因为微生物自生促进了黄瓜的生长发育，某校生物兴趣小组就此问题设计实验探究其原因设计了以下实验，请根据实验目的，补充实验步骤①从栽种过西兰花的土壤中提取土壤浸出液得到微生物并培养，形成菌落保留部分微生物待用，然后去除剩下的微生物得到培养过微生物的培养基待用。②用水培法培养黄瓜，取___________黄瓜若干分成三组，编号1、2、3.③第1组只用完全培养液培养，第2组在培养液中加入一定量的上述微生物，第3组加入___________④将三组黄瓜在相同且适宜的条件下培养，待黄瓜成熟后摘取，称量。⑤预测结果:若1，3组相差不大，2组较重则____________________________若2，3组相差不大，但是明显比1组重则&&&&&_________________________________________________
近年来，随着我国医疗技术及医疗条件的改善、传染性疾病逐渐得到了控制，但遗传病已成为威胁人类健康的一个重要因素，下面对遗传病的认识正确的是（&&& ）
&&&&&& A．苯丙酮尿症是一种染色体异常遗传病，医学上一般用DNA探针来诊断
&&&&&& B．原发性高血压是一种多基因遗传病，多基因遗传病在群体中的发病率比较高
&&&&&& C．一个家庭仅一代人中出现过的疾病不是遗传病，一个家庭几代人中都出现过的疾病是遗传病
&&&&&& D．研究遗传病的发病率，一般选择发病率较高的多基因遗传病，通过研究统计计算出发病率
(10分)西兰花不仅是营养丰富的蔬菜，更是一种保健蔬菜。在美国《时代》杂志推荐的十大健康食品中名列第四；美国公众利益科学中心把西兰花列为十种超优食物之一。古代西方人还将西兰花推崇为“天赐的良药”和“穷人的医生!”黄瓜更是家喻户晓。
有人说黄瓜和西兰花轮作（即第一季种黄瓜，第二季种西兰花）有利于提高产量，也有人说套种（即在一茬地里两种农作物间行种植）更能提高产量，根据材料结合所学知识回答问题
（1）农业上常采用_________________处理，从而获得无子黄瓜，这种变异属于_______________（可遗传变异，不可遗传变异）.
（2）黄瓜属于雌雄同株异花的植物，用一定浓度的乙烯利喷洒黄瓜幼苗可以改变雌花与雄花的比例，由此得出，生物的性状是______________和____________共同作用的结果
（3）假设黄瓜果实长形（A）和短形（a ）是一对相对性状，表面有刺（B）对表面光滑（b）是另一对相对性状.现用长形表面有刺和短形表面光滑两个纯种品系杂交，希望培育出长形表面光滑品种，可从F2中选择表现型为长形表面光滑的个体进行____________________，逐代剔除不满足性状要求的个体，七八年后可作为纯种推广，这种育种的缺点是_______________________________.
（4）现已证明轮作更有利于提高黄瓜产量，有人从土壤微生物的角度得出，轮作可能改变了土壤的微生物组成，某些微生物可能产生某种物质从而促进了黄瓜的生长发育，也可能是因为微生物自生促进了黄瓜的生长发育，某校生物兴趣小组就此问题设计实验探究其原因设计了以下实验，请根据实验目的，补充实验步骤
①从栽种过西兰花的土壤中提取土壤浸出液得到微生物并培养，形成菌落保留部分微生物待用，然后去除剩下的微生物得到培养过微生物的培养基待用。
②用水培法培养黄瓜，取___________黄瓜若干分成三组，编号1、2、3.
③第1组只用完全培养液培养，第2组在培养液中加入一定量的上述微生物，第3组加入___________
④将三组黄瓜在相同且适宜的条件下培养，待黄瓜成熟后摘取，称量。
⑤预测结果:若1，3组相差不大，2组较重则____________________________
&&&&&&& 若2，3组相差不大，但是明显比1组重则&&&&&_________________________________________________
同一植株的不同器官或同一器官不同部位的生长素浓度往往不同。甲图是一株盆栽植物，乙图表示该植物不同器官对生长素浓度的反应。据图回答下列问题(要求：用乙图根、茎、芽三条曲线上相应字母所对应的浓度来表示甲图相应各点的生长素浓度)：
(1)将该植物向左侧放倒水平放置一段时间，可表示⑦侧浓度的是乙图中________点浓度，表示⑧侧生长素浓度的是乙图中________点浓度，此现象体现了生长素作用的&&&&&&&&&&&&&&&&
性。
(2)下表所示为五大类植物激素的部分生理效应，请分析回答：
细胞分裂素
①表中结果说明植物的正常生长发育过程是&& &&&的结果。其根本原因是 &&&&&&&&&的结果。
②膨大剂是一种植物生长调节剂，其作用主要是促进细胞分裂，增加细胞的数量，膨大剂最可能是&&&&&&&&&&&&
类的植物调节剂。在西瓜坐果初期适量使用膨大剂，可提高产量，但有些瓜农使用膨大剂后出现西瓜爆裂现象。初级护师考试笔记：常用利尿剂
来源：-新东方在线
& &在线为了帮助即将参加护师考试的考生顺利复习，搜集整理了相关知识供大家参考，希望可以帮助参加护师考试的考生顺利通过考试!　　常用利尿剂　　(1)噻嗪类　目前常用药物有双氢克尿塞、氯噻酮等，为口服利尿剂，服后一小时出现疗效，主要作用于肾脏远曲小管近端，抑制钠、氯的回吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加，长期服用易产生低血钾。故应加服氯化钾或与潴钾利尿剂合用，或间歇用药。剂量为：双氢克尿噻25～50mg，一日3次;氯噻酮100～200mg，隔日服一次。　　(2)袢利尿剂　作用快而强，静脉注射可在5～10分钟内产生利尿作用，1小时达高峰，适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。因其作用于享利氏袢上升支，阻止钠、氯回吸收，大量利尿后可引起低血钠、低血钾、低血氯性硷中毒，或因循环血量过分降低而产生循环衰竭。剂量为：速尿20～40mg口服，每日2～3次，肌肉或静脉注射，每日1～2次;利尿酸钠25～50mg，静脉注射，每日一次;丁苯氧酸作用部位与副作用同速尿，对速尿有耐药性者可用，剂量1mg每日2次，口服。　　(3)保钾利尿剂　作用于远曲小管，排钠留钾。单用时利尿效果产较差，常与其它排钾利尿药合用，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用，肾功能不全者慎用，剂量为：安替舒通20～40mg，每日3～4次，氨苯喋啶为50mg每日3次，口服。　　(4)碳酸酐酶抑制剂　常用的有醋氮酰胺，利尿作用较轻，主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶，使钠氢交换受阻，钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。一般剂量：0.25～0.5g，每日一次，口服。& &以上是护师考试辅导资料，祝大家考试顺利 !
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我想为我父亲咨询一下，他肾功能不全，排尿一直很多，还有水肿，去医院看过几次，医生建议我父亲保守治疗，吃一些利尿药，请问什么利尿的要好，有什么注意事项。
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爱分享258号爱心医生
&&&&&&出现浮肿可服用利尿剂，一般利尿剂有速尿、双克、吲哒帕胺等等效果较好，对于长期服用排钾利尿药的患者，在饮食中适当摄入含钾饮食的即可，不要额外通过药物补钾。一般香蕉、柑橘、山楂、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、豆类及其制品等都属于富钾食物。如果缺钾严重话，则需要在医生指导下口服氯化钾药物或注射氯化钾。
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肾病综合征病人使用利尿剂饮食注意？
肾病综合征常用的利尿剂有速尿、氢氯噻嗪、安体舒通、氨苯喋啶等。速尿为高效利尿剂，属袢利尿剂类，一般在水肿较严重时应用。氢氯噻嗪为中效利尿剂，属噻嗪类，一般在水肿较轻时应用。后两者为低效利尿剂，一般不单独应用，而与前两者联合应用，此一方面可增强利尿作用，另一方面因具有保钾作用，可以对抗前两者的排钾作用，而有利于防止低血钾。反复使用利尿剂或长期不合理地禁盐，可使肾病综合征患者继发低钠血症。注意“真性低钠”和：“假性低钠”。
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肾病综合征时应以卧床休息为主。卧床可增加肾血流量，有利于利尿，并减少对外界接触以防交叉感染。但应保持适度床上及床旁活动，以防止肢体血管血栓形成。当肾病综合征缓解后可逐步增加活动，这有利于减少合并症，降低血脂，但应尽量到空气清新之处，避免到空气污浊的公共场合，同时在活动时要避免皮肤损伤，以免引起感染而加重病情。如活动后尿蛋白增加则应酌情减少活动。祝健康。
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