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产科领域面临的机遇与挑战
妊娠与分娩是一个正常的生理过程,经过孕育和生产诞生一个新的生命.虽然是生理过程,但也需要产科医师的精心关爱与呵护,才能确保孕妇安全和胎儿健康,这是产科医师的天职.产科学从传统保健和分娩,发展成母体医学、胎儿医学、分娩医学和孕期营养与代谢医学等亚学科.围产保健是这一过程的关键,在妊娠的不同阶段,给予规范的产前检查和保健,及时发现异常,及时处理,能减少妊娠合并症和并发症,降低孕产妇死亡率;降低出生缺陷率,提高胎儿出生质量和新生儿素质,是国家的需要和家庭的期盼,也是我们努力的目标.在国家飞速发展,社会不断进步,服务对象需求日益提高的背景下,如何完善我们的服务,提高医疗质量,化解医患矛盾是我们面临的挑战.
作者单位：
100006,首都医科大学附属北京妇产医院产科
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万方数据电子出版社时政热点：“全面二孩”急需谋划“入托难”等系列问题
> 时政热点：“全面二孩”急需谋划“入托难”等系列问题
时政热点：“全面二孩”急需谋划“入托难”等系列问题    编辑：文力
　　导读：对于&全面二孩&政策，我们应不折不扣抓好各项规定的严格落实，努力为相关家庭创造有利于生育二孩的条件。但我们更应未雨绸缪，提前谋划，抓好相关的后续保障。下面是YJBYS小编为大家整理的2016时政热点，希望对大家有所帮助。
　　3月5日，教育部部长袁贵仁在列席十二届全国人大四次会议开幕式时表示，积极支持企事业单位举办幼儿园，还可以在有条件的小学附属办学前班。(3月6日《京华时报》)
　　事实上，生了二孩后孩子能否顺利入托?这不仅仅是一些有生育二孩打算的夫妇正思考的问题，也是各级党委政府正在思考的问题。按照相关部门的预测，全面&二孩&政策实施后，全国每年预计会新增加300万个儿童，按照现在的学制，3年后会有900万儿童在幼儿园读书，学前教育压力很大。所以，如不从现在就着手考虑孩子入托的问题，将来势必要很被动。
　　有鉴于此，教育部部长袁贵仁的一席话自然会让不少人原本&紧张的心&有所缓释。&要大力发展公立幼儿园，积极支持企事业单位举办幼儿园，采用政府购买措施来扶持民办幼儿园，在有条件的小学附属办学前班&，从袁贵仁部长透露的相关信息中，国家相关部门已经着手应对即将到来的&入托难&。
　　但&全面二孩&绝不仅仅是有足够幼儿园保障&二孩&顺利入托的问题，此外，还面临着诸多压力和挑战。仍以孩子的教育为例，孩子上完幼儿园后，上小学该如何办?上中学该如何办?各个学龄阶段的教育资源是不是足够?这些课题也要随着全面二孩时代的到来一同破解。况且，在育龄妇女的权益保障、孩子的就医方面也面临着不少难题。比如，育龄妇女的产假如何安排，产科、儿科医生是否充足到位，等等。这些都需要有所预判和考虑。
　　一言以蔽之，迎接&全面二孩&，教育部门要有所应对，而各行各业、社会各界、相关部门也要立即行动起来。可以肯定，相关部门、社会各界行动越早、准备越充足，&全面二孩&政策的落实会更顺利、更到位;否则的话，很可能会出现临急抱佛脚、慌慌张张，疲于应付的被动局面。
　　天下事，成于严、作于细。对于&全面二孩&政策，我们应不折不扣抓好各项规定的严格落实，努力为相关家庭创造有利于生育二孩的条件。但我们更应未雨绸缪，提前谋划，抓好相关的后续保障。
　　在全面推进依法治国的大背景下，一方面应通过相关立法、司法等，切实维护育龄妇女及其家庭在生育二孩上的的各项合法权益;另一方面，应以法律形式进一步明确相关部门、机构等在服务&全面二孩&政策上的责任和义务，确保各项政策和服务到位。只有这样，有条件的家庭在对待&全面二孩&政策上才能敢生、想生，从&甜蜜事业&中增强&获得感&。当前位置：&&&&&&&>&
“单独二孩”政策对妇产科医生的新挑战专题
高龄不育夫妇，现代辅助生殖技术之惑
作者：孙瑜 朱依敏&单位：浙江大学医学院附属妇产科医院&来源：中国计划生育和妇产科&编者：
　　人的生育能力是有期限的，尤其是女性，约为十几岁至五十岁之间的30 ～ 40 年。超过35 岁卵巢储备迅速减少，生育能力呈指数型下降。女性的生育意愿与经济发达水平、劳动条件、收入水平及子女的成本收益关系，以及受教育程度等有着密切的联系。目前，中国的很多年轻女性受教育以及事业的影响，为了自身的生存与发展，选择先立业后生育［1］; 也有一部分夫妇年轻时受计划生育政策的影响，当“单独二孩”政策出台时，可以生育二胎的很多夫妇已超过40 岁甚至45 岁的生育高龄; 还有一些不幸的“失独家庭”。如何有效、安全解决高龄夫妇生育，已成为当今中国医疗的棘手问题。&&　　1 高龄对生育能力的影响无论男女，性成熟后，随着年龄的增长，生育力逐渐下降，尤以女性更显著。未采取避孕措施而一直未妊娠妇女的百分比随着女性年龄增加而逐渐升高: 20 ～ 24 岁6%，25 ～ 29 岁9%，30 ～ 34 岁15%， 35 ～ 39 岁30%，40 ～ 44 岁64%。高龄夫妇，据对生殖能力的影响而言，医学界定义女性超过35周岁属于高龄孕妇或高龄产妇，其中隐涵了母亲的健康风险和生育畸形儿的风险增加。而男性未有统一的定义，普遍认为男性的生殖能力同样受年龄影响，可能来得比女性迟一些，多数认为男性年龄超过40 岁也是生育的一个主要危险因素［2］，并随年龄增长出生子代的健康风险相应增加［3］。&　　2 高龄夫妇行辅助生殖时面临的自身问题高龄夫妇生育力下降迫使其寻求辅助生殖技术的帮助，据欧洲人类生殖和胚胎学协会指出: 40岁以上女性寻求辅助生殖技术的比率已由2000 年的10% ～ 15%上升到2009 年的20% ～ 25%［4］。然而即使应用辅助生殖技术，仍不能改变年龄导致的生育力降低。高龄不孕夫妇给辅助生殖技术带来了新的挑战，他们欲获得正常子代需耗费更多时间、资金和精力。即便付出了巨大努力，仍然有多数夫妇不能如愿。　　2. 1 配子质量下降　　高龄女性在求助辅助生殖技术的过程中，由于卵巢储备能力下降，在促排卵过程中可能由于卵巢反应不良，导致卵泡数目过少，获卵率低以及在受精和胚胎培养过程中出现胚胎损耗而最终无法完成体外授精和胚胎移植( in vitro fertilization － embryotransfer， IVF － ET) 的全过程。除卵巢储备外，卵子的质量也随着年龄的增加而逐渐下降，其可能原因为卵子内氧自由基等过氧化物的积聚，破坏了卵子的第一次减数分裂，引起卵母细胞染色体非整倍体增加，降低卵子的受精能力及其胚胎的发育潜力。高龄男性对生育能力的影响目前仍有争议，大部分的研究显示高龄男性精子密度、活动力及正常精子形态率呈下降趋势，精子DNA 碎片增加。这些均导致了高龄夫妇的低妊娠率及高流产率［5］。　　2. 2 高龄女性子宫器质性病变　　随着年龄的增加，子宫内膜基质细胞中DNA 含量降低，子宫内膜细胞中雌孕激素受体减少，子宫内膜血流量减少，子宫发生器质性病变概率增加:子宫内膜一些病理性改变如子宫内膜息肉等，可导致子宫内膜容受性下降; 子宫肌瘤可改变子宫收缩力，影响配子的运输和胚胎种植，也可引起肌壁、子宫内膜静脉充血及扩张，使子宫内环境不利于孕卵着床或对胚胎发育供血不足，特别如果是子宫黏膜下肌瘤，肌瘤表面的内膜可出现供血不足，影响受精卵着床; 盆腔炎症发生概率增加、前次剖宫产等均可影响受孕。　　2. 3 高龄女性内科合并症的风险增高随着年龄的增加，多脏器功能趋于衰老，罹患内科疾病的风险进行性增加，高血压、糖尿病等慢性疾病均可影响妊娠后母儿的安危，而严重的高血压及糖尿病则无法耐受辅助生殖手术，更无法耐受妊娠。年龄对于心血管系统的最重要影响是使其逐渐丧失适应性，而妊娠期循环呈现一种高排低阻高血流动力学状态的改变，相对于年轻的孕妇，高龄孕妇这种血流动力学的适应性改变会更加困难，妊娠期高血压疾病一旦发展至重度可致胎盘早剥、医源性早产、产后出血，危及母儿生命。高龄孕妇更易患妊娠期糖尿病，妊娠期糖尿病对胎儿的影响主要表现为巨大儿发生率高、胎儿生长受限、流产和早产、胎儿畸形; 对孕妇的影响为感染、羊水过多、难产、产道损伤等。因此对于合并有内科疾病的患者，需系统评估其全身状况是否能够耐受妊娠才能对其实施辅助生殖技术。　　2. 4 高龄与子代健康　　高龄女性发生子代染色体及基因异常的可能性增加; 发生白血病、视网膜母细胞瘤等肿瘤的概率增加; 子代发生自闭症、双相情感障碍、老年痴呆症等神经系统疾病的概率增加; 子代罹患高血压、糖尿病等概率增加［6］。而高龄男性也会影响子代健康［5］: 研究显示高龄男性孕育的子代发生基因相关疾病的概率较正常人群发生率增加，FGFＲ3 基因突变发生率增加，导致子代发生侏儒及软骨发育不良概率增加; 子代发生肿瘤如白血病、儿童中枢神经系统肿瘤、乳腺癌的概率增加; 子代自闭症、精神分裂症及双向情感障碍等精神疾病的概率也增加。同时由于父母与子代年龄差太大，抚养能力下降，子代生长的环境变故较多，生存压力变大。这些都是高龄夫妇在寻求辅助生殖之前所必须考虑的问题。&　　3 高龄夫妇助孕方法　　治疗高龄不孕夫妇的辅助生殖措施包括人工授精，体外授精－ 胚胎移植及赠卵等。除赠卵外，其他治疗措施仅缩短妊娠所需时间，并不直接影响卵子或胚胎质量。　　3. 1 人工授精　　对于双侧输卵管通畅、丈夫精液检查正常，卵巢储备功能在可接受范围内的高龄女性也可选择人工授精方式助孕，不过对此助孕方式仍是有争议的: 大多数文献报道其活产率低于5%，同样流产率也很高［7］。因此不宜作为首选的助孕方式。　　3. 2 体外授精－ 胚胎移植( IVF － ET)　　40 岁以上女性行体外授精－ 胚胎移植技术助孕的活产率约3. 5% ～ 10% 左右，且每增加一年，活产率下降显著，而自然流产率则高达33% ～42%［7］。人类受精及胚胎管理局( human fertilisationand embryology authority，HFEA) 研究表明: 每IVF周期的活产率， 38 ～ 39 岁女性为19. 2%，40 ～ 42 岁迅速降为12. 7%， 43 ～ 44 岁为5. 1%，45 岁以上为1. 5%［8］。尽管活产率很低，但体外授精－ 胚胎移植仍是高龄不孕夫妇的首选治疗方案。对于是否进行常规IVF 还是单精子卵浆内注射( ICSI) 取决于男方精子质量和卵子透明带的情况。单纯因高龄选择ICSI，并无益处。　　3. 3 着床前遗传诊断( PGD) /遗传学筛查( PGS)　　着床前遗传诊断( preimplantation geneticdiagnosis，PGD) PGD 是建立在IVF － ET 的基础上的，首次PGD 妊娠成功在1990 年。理论上对高龄妇女进行植入前胚胎遗传学诊断，挑选出正常的胚胎进行移植可降低高龄妇女的流产率，然而回顾性研究表明，用于高龄女性的着床前遗传学筛查( preimplamantion genetic screenins，PGS) 并不增加妊娠率，究其原因，① 荧光原位杂交技术( FISH) 等方法并不能检测所有的染色体。② 染色体嵌合型: 即胚胎中的所有细胞染色体并不是一样的，因此囊胚活检染色体正常并不意味着该囊胚中的其他细胞也是正常的。③ 高龄妇女往往存在获卵率低、形成胚胎少的情况，加上胚胎发育可受囊胚活检影响，极有可能无法选择到染色体正常的胚胎供患者移植。④ 有些囊胚活检的结论并不确定，这些胚胎就不能用于移植，造成了胚胎的浪费。在迄今发表的文献中，共有17 例PGD 误诊，包括10 例采用PCＲ方法及7 例采用FISH 方法［9］，因此，PGD/PGS 可能的误诊应让患者夫妇双方充分知情，慎重选择。　　3. 4 赠卵　　在过去的30 年里，赠卵技术已由单纯的应用于卵巢早衰患者普及到高龄女性。据美国CDC 2005年的报道，在任何年龄，采用供卵其妊娠率均高达每移植周期50%，60 岁的女性可通过赠卵及激素支持以孕育子代证明了绝经后的子宫仍然有支持妊娠的能力，但高龄妊娠所带来的妊娠期并发症不容忽视。同时赠卵所带来的种种社会、伦理上的问题也是不容忽视的，需分别确定“生物学母亲”和“法律母亲”的权力和义务，以及出生子代未来的家庭关系、血缘关系等。为此，我国辅助生殖技术管理规范有明确的限制性规定，赠卵者仅限于接受人类辅助生殖治疗周期中取卵的妇女; 为保障赠卵者的切身利益，应当在其每周期取成熟卵子20 个以上，并保留15 个以上的基础上进行赠卵; 对实施赠卵技术而获得的胚胎必须进行冷冻，对赠卵者应在半年后进行艾滋病抗体和其他相关疾病的检查，获得确定安全的结果后方可解冻相关胚胎［10］。　　3. 5 卵细胞核移植技术　　虽然赠卵能为高龄女性解决生育问题，但并不圆满，这些女性只是孩子的生物学母亲，而不是遗传学意义的母亲。近年来，核移植技术的发展为卵子重建提供了一些新的解决办法。将生殖泡从高龄女性不成熟卵子中分离出来，并与去除生殖泡的年轻女性的卵浆进行融合，重建后的卵子再经过体外成熟用ICSI 方式受精发育成胚胎。然而，由于高龄妇女获卵较少，实际操作中能够用于生殖泡核移植的卵子并不多，应用价值并不大。而且由于供卵者卵细胞浆中线粒体DNA 被带入受卵细胞浆者基因中的可能也是不可忽视的一个问题，在没有确切了解这项技术对人类遗传的确切影响之前必需慎重使用。目前在我国禁止使用该项技术。&　　4 总结　　对高龄不孕夫妇行辅助生殖技术牵涉到的问题较广，包括高龄妇女身体条件是否适合妊娠、妊娠并发症增加、生育不健康孩子给家庭与社会带来负担等，而采用供卵妇女将面临更多更大的社会伦理压力。面对越来越多的高龄不孕夫妇，应该事先告知其妊娠的低概率以及高风险，根据患者的身体状况和卵巢储备等做出综合评估，为其选择合适的辅助生殖治疗方式，或者做出放弃助孕技术的艰难决定。&【参考文献】［1］ Botting B，Dunnell K. 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马玉燕：&单独二孩&政策带给产科的问题和挑战
摘自公众号：发布时间： 22:22:49
马玉燕《中华全科医师杂志》2015年第3期161-162 随着我国&&政策的实行，许多瘢痕子宫患者再妊娠问题显著增加，瘢痕妊娠、子宫破裂及胎盘植入等严重并发症发病风险增加，严重危及母儿安全。 同时，由于部分再妊娠孕妇年龄偏大，整体身体素质下降，导致子痫前期和妊娠期糖尿病(GDM)等并发症发病风险增加，且随孕妇年龄增加，胎儿染色体异常及畸形的发生率明显增加，给产科医务工作者带来了巨大的挑战。 如何应对孕妇再次妊娠带来的问题，降低孕产妇及围产儿并发症的发生率及死亡率，保证母儿安全，值得产科医务工作者进一步思考并采取相应措施。 一、常见问题 1瘢痕子宫再次妊娠问题：近些年，我国剖宫产率极高，一项针对2011年全国14个省份39家医院112 138例住院分娩产妇的研究资料显示，全国总剖宫产率已达54.472%，部分地区甚至超过70%，由此导致的瘢痕子宫患者数量较大。 瘢痕子宫患者再次妊娠，存在风险的大小主要取决于子宫切口愈合情况、两次妊娠间隔时间及妊娠囊着床位置。若受精卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处，即为剖宫产子宫瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)，需向患者及家属充分讲明继续妊娠增加子宫破裂、大出血及子宫切除等风险，建议一经明确诊断，尽快终止妊娠。 注意终止瘢痕妊娠的方式很多，但均存在失败及大出血的风险，一定要在积极准备的基础上进行。若部分患者由于各种自身或社会家庭因素坚持选择继续妊娠，则可能发展为凶险性前置胎盘，前置胎盘常合并胎盘植入，使产时大出血、弥散性血管内凝血(DIC)、子宫切除、感染及周围脏器损伤等风险增加，严重危及母儿安全。 多数瘢痕子宫患者由于担心子宫破裂等风险，再次分娩多选择剖宫产终止妊娠，也是目前我国剖宫产率居高不下的原因之一。2高龄孕妇的胎儿非整倍体染色体异常风险增加：鉴于我国的特殊国情，单独二孩政策放开后，部分再次妊娠的孕妇年龄偏大，大部分年龄超过35岁，甚至超过40岁。 由于高龄孕妇孕育染色体异常胎儿的几率明显增加，且高龄孕妇由于本身受孕几率低，需借助辅助生育技术受孕，更增加胎儿发育异常的风险；同时，高龄孕妇妊娠并发症发生风险增加，都给产前诊断工作带来极大的挑战。 高龄孕妇作为胎儿染色体非整倍体筛查的高危人群，需全面认识产前筛查和产前诊断的重要性，规范产前检查。但至于是否对高龄孕妇直接进行产前诊断，目前存在较大争议。3高危人群并发症增加：孕妇高龄，孕妇因初次妊娠后体重恢复不佳导致超重甚至肥胖，或前次妊娠出现过子痫前期、GDM及胎盘早剥等妊娠并发症，以及有慢性高血压、糖尿病及慢性肾脏疾病等病史，均可导致妊娠期并发症发病率增加，再次妊娠时需针对性加强预防和监测。 二、应对措施 1孕前评估及规范产前检查：对于部分妊娠期特有疾病，预防优于治疗。需在孕产妇人群中普及预防为主的理念，特别是有高危因素的孕妇再次妊娠，需孕前咨询，并严格规范孕期检查。 有高危因素的患者孕前需充分评估再次妊娠的风险，对于适合再次妊娠者： ①针对性检查血压、血糖、甲状腺功能、妇科疾病等高危因素。 ②指导孕妇孕期合理饮食、运动，控制体重的增加，预防巨大儿及GDM的发生，并根据BMI推荐孕期体重的合理增长范围。 ③对瘢痕子宫患者，孕早期首次超声检查需特别注意子宫瘢痕的愈合情况及妊娠囊与子宫瘢痕的位置关系，孕中、晚期超声复诊要注意胎盘位置、有无前置胎盘及胎盘植入等异常情况，及早诊断，预防产时大出血的发生。 ④筛查胎儿染色体的异常，孕妇可于孕早期(11～13＋6周)行超声检查，测量胎儿颈项透明层厚度(NT)，高危者可行绒毛活检或羊水穿刺，或者中孕期行超声检查是否存在胎儿正常解剖结构的变异，如鼻骨缺失及发育不全等，作为超声筛查的&软指标&，此类指标数目越多，胎儿患非整倍染色体异常的风险越大。 对高龄、NT增厚及其他多项超声软指标异常孕妇，可先行外周血无创性产前检测(NonCinvasive prenatal testing, NIPT)，或者联合中孕期筛查结果后决定是否行产前诊断(羊水或脐血穿刺)，可进一步减少对&低危人群&的有创检查，增加&高危人群&的检出率。 ⑤对胎儿结构畸形的筛查，推荐妊娠18～24周进行胎儿系统超声筛查，筛查胎儿的严重畸形。2加强监测高危孕妇：建立完整的GDM孕前咨询、饮食指导、孕期监测及多学科合作诊疗体系，完善妊娠期高血压疾病、凶险性前置胎盘及早产等高危妊娠患者的孕前及孕期诊疗、转诊体系，以促进高危经产妇围产结局的改善。 电子胎心监护及超声是高危孕妇孕晚期检测的重要手段，脐动脉多普勒波形反映胎盘血供状况，可用于孕期监测高危孕妇的胎儿是否存在宫内缺氧等异常情况。 (1)针对患有糖尿病及GDM病史的孕妇，建立产科、内分泌科、营养科和儿科等多学科合作诊疗平台，指导孕产妇合理饮食及自我血糖检测。孕前及孕期严格控制血糖，可降低巨大儿、难产、死胎及胎儿畸形等的发生率。 (2)具有妊娠期高血压疾病史、慢性高血压病史及慢性肾脏疾病史的高危患者再次妊娠时，注意孕前评估患者的一般情况及有无其他并发症，指导合理休息及饮食，限制体重过快增加。预防性口服小剂量阿司匹林及钙剂，加强血压及尿蛋白的监测。争取早预防、早发现、早治疗，改善围产结局。 (3)瘢痕子宫患者若合并前置胎盘即凶险性前置胎盘时，产前超声检查应明确是否合并胎盘植入，对此类高危孕妇应根据患者及胎儿情况，及时转诊至有条件的医疗机构，确定并实施个体化处理方式，术前充分准备，多学科会诊，大量备血，与患者及家属详细沟通，充分讲明大出血及子宫切除的手术风险，适时行剖宫产术终止妊娠，以保证母儿安全。3分娩方式的选择：非瘢痕子宫的孕妇，无经阴道分娩禁忌证，妊娠&41周无产兆者，在核实孕周及加强监护的基础上，可给予适当方式引产。有产科指征者，行剖宫产分娩。 目前许多经产妇因为要行输卵管结扎而选择剖宫产术，导致并发症增加，应充分给患者讲明阴道分娩的优点及剖宫产术的并发症，避免无剖宫产指征的经产妇因一次性输卵管结扎的需求而选择剖宫产术。 瘢痕子宫不是剖宫产的绝对指征。正确宣传相关知识，提高孕妇对阴道分娩的正确认识，充分了解不同分娩方式的利弊，树立经阴道分娩的信心，重视分娩镇痛问题，可一定程度促进孕妇选择经阴道分娩。 瘢痕子宫患者若前次剖宫产切口为子宫下段横切口，无大的子宫手术史及穿透子宫内膜的子宫肌瘤剔除史，无经阴道分娩禁忌证，可选择经阴道分娩。剖宫产术后经阴道分娩(vaginal birth after caesarean，VBAC)存在子宫破裂的风险，但发生率较低，分娩一定要在有条件行紧急剖宫产术的医疗机构进行，分娩过程中要严密监测胎心，注意子宫破裂的早期识别，一旦出现子宫破裂，需紧急行剖宫产术。 综上所述，目前单独二孩政策的实行给产科医务工作者带来了巨大的挑战。针对高龄、瘢痕子宫孕妇再次妊娠过程中的高危因素，产科工作者应正确评估风险，做好相应防范措施，跨科室团队合作，提高产科危急重症的救治能力。应进一步降低初次妊娠的剖宫产率，从根源上减少瘢痕子宫再妊娠相关并发症的发生。同时，加强产前诊断工作，提升产科队伍整体的医疗水平。综合各种措施，降低孕产妇及围产儿各种并发症的发生率及死亡率，降低新生儿缺陷的发生，提高新生儿出生质量。----------【80后的独一代，他们的后代可以不再是独一代了】点击『阅读原文』，更多精彩
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