关键词： 冠心病介入治疗 周围血管病定义& 颅外脑动脉疾病& 周围动脉阻塞性疾病 静脉疾病& &编者按：近10年以来，我国冠心病介入治疗得到飞速发展，冠心病介入治疗例数也成几何数增加。心血管科医生要认识到冠状动脉之外血管病变的重要价值，对全身血管病变进行尽可能全面的干预措施，给患者提供最佳的综合治疗方案。&&&& 近10年以来，我国冠心病介入治疗得到飞速发展，冠心病介入治疗例数也成几何数增加。以致于当前的心血管内科几乎演变成为冠心病科，似乎冠心病介入治疗例数已经成为衡量心血管病治疗水平的唯一标准。然而回顾历史，1964年Dotter完成首例经皮腔内血管成型术（Percutanious Transluminal Angioplasty, PTA），标志介入治疗技术的开始。1974年Gruentzig发明球囊扩张导管使PTA技术进一步发展。我们发现先驱们的探索却是从周围血管疾病的介入治疗开始的。放眼世界，发达国家的冠心病和周围血管疾病介入治疗例数的差距也不像我国这样悬殊。因此，心血管科医生要认识到冠状动脉之外血管病变的重要价值，对全身血管病变进行尽可能全面的干预措施，给患者提供最佳的综合治疗方案。&&& 周围血管疾病的定义&&& 2008年最后一期《Circulation》刊载了AHA第二届周围血管疾病论坛的重要决议，对周围血管疾病重新进行了定义（表1）。&&& 表1 建议采用的标准化术语标准化术语以前的名称病理生理解剖血管疾病&动脉、静脉及淋巴系统疾病，包括动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化若没有特指，包括所有血管周围动脉疾病周围血管疾病，周围动脉闭塞性疾病，动脉粥样硬化闭塞症动脉粥样硬化，血栓，非心源性栓子，炎症等上肢或下肢动脉闭塞或狭窄肠系膜动脉疾病内脏或肠系膜动脉缺血、绞痛动脉粥样硬化，血栓，栓子，压迫，血管炎腹腔干，肠系膜上动脉，肠系膜下动脉肾动脉疾病肾动脉狭窄，肾血管疾病动脉粥样硬化，血栓，栓子，动脉发育不良肾动脉主干和肾外分支脑动脉疾病脑血管疾病，颅外动脉闭塞性疾病动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化主动脉至颅内动脉颅外脑动脉疾病颈动脉疾病，椎基底动脉供血不足同上主动脉，颈动脉，椎动脉和颅外动脉颅内脑动脉疾病&同上颅内动脉&&& 颅外脑动脉疾病&&& 颈动脉狭窄& 目前较为常用的筛查方法有多普勒超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）以及数字减影血管造影（DSA）等。颈动脉狭窄程度分级方法参照北美颈动脉外科学会（NASCET）标准：轻度（0～29％）、中度（30～69％）、重度（70～99％）。狭窄程度计算公式：（1－颈动脉最狭窄处直径/狭窄病变远端正常颈内动脉直径）×100％。关于颈动脉的再血管化，集中的问题是：无症状患者的再血管化，颈动脉内膜切除术（Carotid endarterectomy, CEA）风险较高患者的颈动脉支架置入（Carotid angioplasty and stenting, CAS），CAS和CEA的比较。根据目前的证据，比较CAS和CEA孰优孰略比较困难，还有待进一步的随即临床试验予以证实。对手术风险不高的患者，CEA是预防脑卒中的合理选择，而手术风险较高的患者，CAS已经替代CEA，成为首选术式。研究表明，CEA术后症状性脑卒中发生率为2％～5％，早期的CAS脑卒中发生率高达10％，但随着脑保护装置的应用，CAS的脑卒中发生率已经接近CEA，甚至更低。脑保护装置有三种，分别是远端球囊保护（如PercuSurge）、远端滤器保护（如Angioguard）和近端球囊保护装置（如Moma）。三种脑保护装置分别有各自的优缺点，适合于各自不同的患者。相信随着介入器械的不断发展和术者经验的不断积累，颈动脉支架必将发挥越来越重要的作用。&&& 锁骨下动脉狭窄& 患者出现椎基底动脉缺血和上肢缺血的症状，应该测量双上肢血压，如差异超过20mmHg提示头臂动脉病变可能。多普勒超声可以发现头臂动脉的狭窄部位及程度，同时可以发现椎动脉的反向血流，提示椎动脉窃血。CTA和MRA可以明确诊断。DSA可以在检查局部病变、明确诊断的同时，进行颅内血供的详细评估，有利于制定治疗方案，但由于其有创性，一般不作为常规诊断手段。随着介入技术蓬勃发展，锁骨下动脉开放手术已经逐渐被介入治疗所取代。锁骨下动脉狭窄性病变绝大多数可以通过股动脉入路完成。但对于闭塞性病变可能需要肱动脉和股动脉两个入路。锁骨下动脉介入治疗很少由于椎动脉栓塞引发脑卒中，文献报道发生率1％左右，容易发生在对侧椎动脉存在病变及双侧颈动脉有重度狭窄的患者。研究发现，锁骨下动脉窃血的患者，开通锁骨下动脉后，椎动脉并不会立即恢复前向血流，一般需要20秒到20分钟时间，这可能是脑卒中发生率低的原因。&&& 肾动脉狭窄& &&& 多普勒超声是肾动脉狭窄的常规筛查方法，可观察到腹主动脉及双侧肾动脉的狭窄程度与肾脏形态。由于受到肥胖、仪器及操作技术的影响，肾动脉探察成功率仅为60～70％。CTA可以清晰观察到腹主动脉及主肾动脉及分支情况，但肾内动脉显示不清，必要时仍需要DSA检查。CTA诊断肾动脉狭窄的准确性较MRA为高。DSA由于是有创检查，通常在治疗前使用。建议心内科介入医生在给伴有严重高血压的冠心病患者做冠脉造影时可同时做肾动脉DSA检查。肾动脉介入治疗目前多使用0.014inch导丝及球囊扩张式支架，心血管介入医生应该较容易掌握该项技术。由于血管及支架的直径较大，所以支架准确定位还需要经验积累。由于肾动脉狭窄常伴有肾功能不全，因此更应防止造影剂肾病的发生，术前充分水化、应用等渗造影剂、限制造影剂用量。&&& 腹主动脉瘤&&& 腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流形成附壁血栓。因此，腹主动脉瘤最常见的并发症为：瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。与腹主动脉瘤传统手术术前评估不同，介入治疗对形态学的要求更严格细致。粗糙的检查造成的判断错误可能直接导致手术失败。目前通常采用CTA作为术前评估方法。良好的腹主动脉瘤术前CT成像资料包括：1）必须是增强扫描图像。2）范围应当自肠系膜上动脉至股总动脉。3）层厚为2～5mm超薄的完整系列图像。4）有三维重建图像。5）每张CT大片不宜超过30帧图片。血管内径的测量重点包括以下几个部位：1）近端瘤颈内径。2）动脉瘤最大直径。3）主动脉分叉部位血管直径。4）髂总动脉内径。5）髂外及股总动脉内径。腹主动脉瘤分型：A型 肾动脉下腹主动脉瘤瘤体两端颈部有正常的腹主动脉，上方至肾动脉开口下缘长度≥1.5cm，下方至主动脉分叉≥1.5cm。此型适合直型支架型血管。B型 上端同A型，下端累及主动脉分叉，双侧股总动脉正常。此型适合分叉型支架型血管。C型 上端同A型，下端累及单侧或双侧髂总动脉，正常髂总动脉长度≥1.5cm。此型适合分叉型支架型血管。D型 上端同A型，下端累及双侧髂总动脉至两侧髂内动脉。此类动脉瘤腔内治疗时应用分叉型支架型血管。E型 肾动脉下腹主动脉瘤距肾动脉开口下缘≤1.5cm。此型为介入治疗的相对禁忌症。&&& 主动脉夹层&&& 分期和分型：主动脉夹层可按发生时间进行分期。一般认为小于14天的夹层称为急性夹层， 14天至2个月的夹层称为亚急性夹层，超过两个月的夹层称为慢性夹层。DeBaky分型（图1上）DeBaky I型指夹层第一裂口位于升主动脉，夹层累及升主动脉和主动脉弓以远。DeBaky II型指夹层第一裂口位于升主动脉，但病变仅限于升主动脉。DeBaky III型指夹层第一裂口位于降主动脉，夹层累及胸主动脉（IIIa）或累及腹主动脉（IIIb）。Stanford分型（图1下）Stanford A型指夹层第一裂口位于升主动脉，无论夹层病变是否累及主动脉弓以远，也即近端型，包括DeBakyI型和II型。Stanford B型指夹层第一裂口位于降主动脉，也即远端型，相当于DeBakyIII型。&&&& 图1 主动脉夹层分型&&& Stanford B型夹层的腔内治疗 腔内治疗主要针对夹层第一裂口。从技术上讲，只要裂口位于左锁骨下动脉以远，腔内治疗不影响重要脏器的血液供应，进行腔内治疗即是可行的。即使夹层逆向撕裂至升主动脉水平，对于腔内治疗而言技术上并不增加任何难度，而传统外科技术在处理逆向撕裂的病变中会增加很多难度。虽然腔内治疗有很多优势，但我们也应该清楚地认识到其并不适用于所有类型的主动脉夹层患者，既便对于B型主动脉夹层也是如此。随着技术和器械的不断进步，其治疗的范围可能会不断扩大。&&& 周围动脉阻塞性疾病（Peripheral arterial occlusive disease, PAOD）&&& 四肢阶段性动脉血压测量（ABI）侧重对动脉狭窄性病变的定性诊断，彩色多普勒超声、CTA或MRA等影像学检查侧重明确病变部位、范围、程度及可能的病因，更注重定位诊断。DSA主要作为血管介入治疗的技术手段。PAOD因其不同的病变部位有着不太相同的病因，所采取的治疗手段也不尽相同。因此，传统上将其分为：主髂动脉、股动脉和腘以下动脉。单纯的主髂动脉局限性病变适合于介入治疗，支架植入为常用的手术方式，近远期临床效果良好。对于病变比较短的股浅动脉病变介入治疗也是不错的选择，是否植入支架要根据病变扩张以后的影像效果。腘以下动脉阻塞通常发生于糖尿病患者，是糖尿病足的主要病因之一，其一直是腔内介入治疗的禁区。近十年来，科学技术的进步日新月异；影像技术的进步如更加清晰的数字减影（DSA）和路径（road map）技术提高了图像的可视性；各种不同硬度，不同涂层的0.014英寸、0.018英寸导丝，且可以安全地引导导管与其同轴，其头端在X线下可视性良好；细长平滑的高压球囊导管可以通过非常狭窄且复杂的病变；抗血管痉挛药物（如钙通道阻滞剂等）的使用促进了远端肢体血管成型术应用领域的扩大。同时，技术上也有了明显的改进，例如手术入路的多样化，同侧股动脉入路、对侧股动脉入路、肱动脉入路，乃至足背动脉、胫后动脉入路。腘以下动脉单纯PTA和药物洗脱支架的对比研究正在进行。血管腔内治疗技术广泛应用于糖尿病足患者，一方面减轻了患者痛苦，挽救了患者肢体，另一方面也存在其局限性。由于糖尿病足发病机制的复杂性和介入治疗后血管再狭窄、再闭塞，使得部分患者的临床疗效受到限制。&&& 静脉疾病&&& 深静脉血栓形成－肺栓塞（DVT-PE）DVT的治疗长期存在争议。抗凝、溶栓、取栓、消融以及滤器的使用等比较混乱。“抗凝、溶栓ACCP循证指南”确立了抗凝治疗的主导地位。但在急性期病变中，接触性溶栓、血栓消融、血管成型术及取栓术等方法的应用对改善DVT-PE的治疗效果起到了积极的作用。下腔静脉滤器从一定程度上降低了肺栓塞的发生，但由于其本身可以引起腔静脉血栓。因此，临时性滤器或两用性滤器逐步成为了主流。&&& 布－加综合症 介入治疗技术已经逐渐成为治疗的首选方法，尤其是对于膜性病变，技术成功率高，效果确切。即使是肝静脉型或混合型，介入治疗也具有一定优势。由于支架植入后的并发症，布－加综合症介入治疗中支架的应用正逐渐减少。
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深低温停循环结合顺行性选择性脑灌注行主动脉夹层术对脑的保护作用
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打开&IIS 帮助&（可在 IIS 管理器 (inetmgr) 中访问），然后搜索标题为&网站设置&、&常规管理任务&和&关于自定义错误消息&的主题。→ 主动脉夹层支架手术术后
主动脉夹层支架手术术后
男 | 49个月
健康咨询描述：
前主动脉夹层3型，在北大第一医院做了支架手术，今天复诊做了加强CT，CT显示支架情况较好，病情基本稳定，假腔内已形成血栓，但是假腔面积已占据主动脉三分之二的位置，我想请问一下会对真腔供血产生影响吗？他现在该注意哪些问题？还有一个问题，他现在精神上不如以前那么良好了，甚至有时候反应迟钝，目光呆滞，是手术的原因吗
曾经的治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：麻烦大夫了
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医生回复区
帮助网友：21称赞：2
&&&&&&病情分析：&&&&&&恢复得不错，可是你描述的反应迟钝、目光呆滞等症状已经属于神经内科范畴了，应该请神内来给你会诊看看。&&&&&&指导意见：&&&&&&现在看来会有一定的影响，但是不必过于担心心血管的问题。看了你的描述，我现在担心的事会不会脑血管也出了什么问题，比如栓塞。建议你有机会的话作一个MRI+MRA的检查，早期发现的话也好尽早治疗，当然，如果没事就是最好的了。
帮助网友：905称赞：105
&&&&&&病情分析：&&&&&&br&病情分析：&&&&&&病情分析：患者，男，49岁，主动脉夹层3型支架手术述后三月。复诊做了加强CT，CT显示支架情况较好，病情基本稳定，假腔内已形成血栓&&&&&&指导意见：&&&&&&做动脉夹层血管成形术的手术指证之一即是夹层占三分之二，影响血供，假腔形成血栓，说明手术很成功，效果比较好。假腔一般不会对真腔产生大的影响，但是如果要恢复到正常水平，那是不可能的了。其应该注意饮食和长期规律服药。尤其是控制血压。&&&&&&患者在精神上不如以前那么良好了，甚至有时候反应迟钝，目光呆滞，不是手术的原因。可能的原因是脑部血管供应不足，产生的认知功能障碍，如果患者不长期注意病情发展，进展为痴呆的可能性很大。&&&&&&医生询问：&&&&&&具体的手术放置支架类型，手术后所服用的药物，尤其是基础疾病。&&&&&&医生询问：&&&&&&具体的手术放置支架类型，手术后所服用的药物，尤其是基础疾病。
疾病百科| 主动脉夹层（别名：主动脉夹层分离，壁间血肿，主动脉夹层动脉瘤）
挂号科室：心血管内科
温馨提示：高血压者应注意保持个人情绪，合理的控制血压，多喝水多吃蔬菜和燕麦等。
动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现...
好发人群：所有人群
是否医保：--
常见症状：剧烈疼痛、额部疼痛、颈部疼痛、肩胛放射性
治疗方法：药物治疗
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怀孕36周主动脉夹层破裂 温州两大医院接力抢救来源：温州网C温州晚报作者：王骁
核心提示：一名32岁的产妇因突然间出现的胸痛，被诊断出了主动脉夹层破裂，这让她连同腹中已经36周的孩子，一起陷入了九死一生的境地。
　　温州网讯 今年初，发生在北京大学第三医院一名产妇因主动脉夹层破裂而猝死的病例，至今还让人记忆犹新。这种极其凶险、而且对产妇来说又是非常罕见的疾病，近日在我市也出现了一例，一名32岁的产妇因突然间出现的胸痛，被诊断出了主动脉夹层破裂，这让她连同腹中已经36周的孩子，一起陷入了九死一生的境地。
　　温州医科大学附属第一医院(以下简称“附一医”)和温州医科大学附属第二医院(以下简称“附二医”)联手对患者进行了接力抢救，奇迹出现了……
　　产妇被检出主动脉夹层
　　小杨今年32岁，陕西人，随丈夫龙先生住在青田。3月25日凌晨1时左右，怀孕36周的她，突然感到背部疼痛难忍，并伴有胸闷。丈夫立即送她去医院，当地一家医院接诊后，觉得情况较为严重，叫她赶紧转温州治疗。
　　当日上午10时左右，她被转入附二医，该院医生接诊后，起初还以为她患有心肌梗死，后来通过进一步的分析诊断，加上CT检查，结果发现她患有主动脉夹层，且血压非常的高。这一诊断结果，令在场的医生吃惊不小。由于该患者妊娠36周，再加上患有如此凶险的疾病，不仅患者本人十分危险，就连她腹中的孩子也是凶多吉少。医院决定立即将情况上报市卫生局。
　　经专家研究，该院制订出了一套抢救方案。方案决定先剖出胎儿，再保住大人。如果可行，马上对患者实施剖宫产手术，保住胎儿，然后再对患者实施进一步的抢救治疗。
　　当天，附二医对小杨实施了剖宫产手术，手术很顺利，孩子保住了，是一名女婴，情况良好。
　　当天傍晚，附一医心胸外科副主任王珏赶到该院对该患者进行会诊。当晚，小杨被转到了附一医治疗。
　　经过术前检查，医生发现，小杨的病情比想象中的还要严重。王珏告诉记者，小杨体内出现的主动脉夹层长达六七十厘米，从主动脉开口到股主动脉为止，并且累及两根脑部血管出现了破裂，伴有出血。这种情况是非常危险的，加上患者的血压非常高，上压几乎达到了200mmHg，患者随时都可能会丧命。
　　此外，患者体型肥胖、约有200来斤，身体出现了水肿。加上患者刚刚做了剖宫产手术，身体虚弱，子宫还可能会出血，这些因素都会给手术抢救增加难度，手术风险极高。
　　12小时“恶战”救回一条命
　　抢救在争分夺秒地进行。3月26日下午4时，小杨被推进了手术室。手术差不多进行了12个小时，直到3月27日凌晨4时才结束，手术很成功。
　　这次手术让参与抢救的医护人员感觉到犹如进行了一场“恶战”。因为医生在手术进行过程中发现，手术难度其实要比预想的还要大。不仅得将主动脉修补好，而且还得想办法尽量保住患者的子宫。为了确保手术成功，医院首次在开展主动脉夹层的手术中，采用了子宫填塞导管球囊技术。
　　目前患者生命体征已稳定，还在进一步观察治疗中。
　　不过，眼下患者还面临着困难，因为这场抢救下来，产生的巨额医疗费用，让这个小家庭根本无力承担。
　　在医院，记者见到了小杨的丈夫龙先生，他说，这几天，他是又惊又喜。惊的是，妻子患上了如此凶险的疾病，喜的是大人与孩子都保住了。现在让他发愁的，也就是钱了。
　　龙先生说，他与妻子是老乡，不过两人是通过微信聊天认识的，后来走在了一起，妻子怀孕后就没有上班了，只靠他一个月三千来元的收入生活。这次手术抢救，已经花去了四五万元，这还不包括拖欠医院的十多万元医疗费用，该借的也都借了，不知道接下来怎么办。说到这里，龙先生又是一脸的愁眉苦脸。
　　预防疾病与血压有关系
　　年纪轻轻的产妇为何会患上主动脉夹层？对此，王珏介绍，近几年，主动脉夹层患者数量逐渐在上升，去年一年，附一医就做了100来例主动脉夹层手术。引发主动脉夹层，主要是高血压，并与主动脉疾病、主动脉瓣膜疾病和一些遗传因素有关。
　　他说，80%以上的主动脉夹层和高血压相关，一旦主动脉夹层破裂，患者可在几分钟之内死亡。48小时内死亡率高达50%，不同于国外，在中国主动脉夹层患者中，青壮年占了大半，年龄主要集中在40至50岁之间，他们中有的人甚至不知道自己患有高血压，有的患者知道了也因为平时血压控制不好，天气忽冷忽热，进一步导致了主动脉的脆弱。
　　对于孕妇来说，主动脉夹层发病率为10万分之一，虽然说概率极小，但这两三年来，平均一年还是会遇到一例。
　　预防妊娠主动脉夹层，完成必要的产前检查，是可以有效加以预防的，患者小杨就是因为怀孕后，没有按医生要求去做产前检查，导致高血压得不到控制，从而导致该疾病。因此，定期体检显得非常重要。
　　另外，为了应对日益增加的主动脉夹层患者，减少患者死亡率，附一医心胸外科与该院急诊科、CCU等科室联合开通主动脉夹层直通车，开设主动脉疾病24小时热线电话，并快速完成患者的急诊流程，快速入院完善检查，早期手术治疗。
本文转自：
编辑: 李思思|责任编辑: 黄作敏网友评论仅供其表达个人看法，并不表明温州网立场。
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