执业药师药理学第二十六章抗心绞痛药题库1
一、最佳选择题
1、治疗心绞痛，下列哪一组药物组合较理想
A.普萘洛尔和硝苯地平
B.普萘洛尔和维拉帕米
C.普萘洛尔和地尔硫
D.维拉帕米和地尔硫
E.以上各组均不理想
【正确答案】：A
心绞痛治疗药物的联合用药：可用：普萘洛尔和硝酸甘油：普萘洛尔是β受体阻滞剂，可以减慢心律，减少做功。硝酸酯类如硝酸甘油可以扩冠状动泳以满足心脏做功。但是普萘洛尔有抑制心脏的副作用，硝甘有反射性引起心率增快的副作用，此两种药物合用能消除双方对心脏的副作用。此为此两种药物合用的药理基础。
普萘洛尔和硝苯地平：二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用， β受体拮抗剂普萘洛尔可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速 ，
硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管作用。合用于心绞痛比较好。
硝苯地平和普萘洛尔都属于心绞痛治疗药，硝苯地平对变异性心绞痛效果好，但其反射性加快心率，增加心肌耗氧量，故其对稳定型心绞痛的疗效不入普萘洛尔，两者合用能提高疗效！
慎用：普萘洛尔和维拉帕米：合用可显著抑制心肌收缩力及传导系统；慎用。
普萘洛尔和地尔硫卓：地尔硫卓有明显的减慢心率和抑制传导作用及非特异性抗交感作用；所以不能与普萘洛尔合用；
2、硝酸甘油抗心绞痛的主要机理是
A.选择性扩张冠脉，增加心肌耗氧量
B.阻断β受体，降低心肌耗氧量
C.减慢心率，降低心肌耗氧量
D.扩张动脉和静脉，降低心肌耗氧量；扩张冠状动脉和侧支血管，改善局部缺血
E.抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量
【正确答案】：D
考查重点是硝酸甘油抗心绞痛的机制。硝酸甘油能扩张全身动脉和静脉，对较大的冠状动脉也有明显扩张作用；能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管及侧支血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显；通过降低前、后负荷、降低室壁肌张力、改善局部缺血而起作用。
3、关于钙通道阻滞药，下列哪一种说法是错误的
A.不引起水、钠潴留
B.可引起反射性心率加快
C.降低外周血管阻力
D.可引起外周性水肿
E.不能逆转高血压所致的心室肥厚
【正确答案】：E
钙通道阻滞药不引起水钠潴留，而且仅硝苯地平等二氢吡啶类药使外周阻力下降的同时激活压力感受器介导的交感神经兴奋，引起轻或中度的反射性心率加快，而维拉帕米则不产生。所有钙通道阻滞药单用对轻、中度高血压均同样有效，其作用与β受体阻断药及噻嗪类利尿药相当，是安全有效的抗高血压药。并且，钙通道阻滞药还能逆转高血压所致的左心室肥厚，但其效果不如ACE抑制药。
钙通道阻滞药不良反应轻，病人耐受良好，硝苯地平等可出现头痛、潮红、眩晕及外周性水肿，此种水肿并非由于水钠潴留产生，很可能是由于前毛细血管扩张的结果。
具有抑制心室重构作用的有三种药：ACEI类、AT1受体阻断药、卡维地洛。
抑制心肌及血管重构：AngⅡ是促进心肌细胞增生的主要因素，ACEI减少AngⅡ的形成，能有效地防止和逆转心肌重构。
左心肥厚其实属于心肌重构的一种，心肌重构是一个大的概念。所以说CCB逆转左心室肥厚，也叫做抑制心肌重构没有问题，但是逆转和抑制还是有些不同，理解此知识点即可，考试时候看情况回答！
钙拮抗剂和吲达帕胺也是可以逆转左心室肥厚的，但是比较单一，心室重构不单单包括心室增厚，还有大小形状等的变化！&
4、硝酸酯类与β受体阻断药联合应用抗心绞痛的药理依据是
A.作用机制不同产生协同作用
B.消除反射性心率加快
C.降低室壁肌张力
D.缩短射血时间
E.以上都是
【正确答案】：E
普萘洛尔和硝酸酯类药物合用可相互取长补短，如普萘洛尔可取消硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力加强；硝酸酯类却可对抗普萘洛尔所致的心室容积扩大和射血时间延长，使两药对心肌耗氧量降低发挥协同作用，因合用剂量减少，不良反应也相应减少。
β受体拮抗药在抗心绞痛时有延长心室射血时间的作用，这对心肌来说是一种负担，是不良的，硝酸酯类正好抑制了这种不良的症状从而使射血时间缩短，减低心肌耗氧量。因而起到一个协同增效的作用。
5、为克服硝酸酯类耐受性，可采取的措施不包括
A.采用最小剂量
B.补充含巯基药物
C.增加给药频率
D.采用间歇给药法
E.加用卡托普利
【正确答案】：C
连续使用硝酸甘油易产生耐受性，并与其他硝酸酯类产生交叉耐受性。一般用药2～3一周可达高峰，，但停药1～2周又可迅速消失，重新建立起原来的敏感性。硝酸甘油耐受性产生的机制尚未阐明。可能由于鸟苷酸环化酶系统活性的改变，引起血管平滑肌细胞内巯基耗竭有关。采取调整给药剂量，减少给药频率，以及间歇给药，可减少耐受性的产生。补充巯基的药物如加用卡托普利或加硫氨酸等，可能阻止耐受性的产生。
6、β受体阻断药抗心绞痛作用机制不包括
A.降低心肌耗氧量
B.扩大心室容积
C.增加缺血区血供
D.延长冠脉灌流时间
E.减慢心率，舒张期延长
【正确答案】：B
β受体阻断药抗心绞痛的药理作用与机制（1）降低心肌耗氧量
β受体阻断药可使心率减慢，心脏舒张期延长；抑制心肌收缩力，降低血压，减少心脏作功，降低心肌耗氧量，这是此类药物抗心绞痛作用的主要机制。但β受体阻断药所致的心肌收缩力减弱，使射血时间延长，心排血不完全，心室容积扩大，又增加了心肌耗氧量，但总体效应仍是减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。临床常将本类药物与硝酸酯类药物合用，以抵消其副作用，并产生协同作用。
（2）改善缺血区血液供应β受体阻断药因能降低心肌耗氧量，使非缺血区血管阻力增高，促使血液流向已代偿性扩张的缺血区，从而增加缺血区血流量。其次，由于减慢心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。此外，也可增加缺血区侧支循环，增加缺血区灌注量。
（3）改善心肌代谢心肌缺血时，肾上腺素分泌增加，使游离脂肪酸（FFA）增多。FFA本身代谢时需消耗大量的氧，加重心肌缺血、缺氧的程度。应用β受体阻断药后，阻断β受体，抑制脂肪分解酶活性，减少心肌FFA的含量，并能改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，使心肌耗氧量降低。
（4）增加组织供氧应用β受体阻断药可促进氧合血红蛋白解离，从而增加全身组织包括心脏的供氧。
此外，本类药物尚能抑制缺血时由二磷酸腺苷（ADP）、肾上腺素、胶原和凝血酶诱导的血小板聚集，改善心肌血液循环。
β受体阻断药抗心绞痛作用机制包括改善心肌缺血区供血。该药阻断β受体后，心肌耗氧量降低，通过冠脉血管的自身调节机制，非缺血区血管阻力增高，而缺血区的血管因缺氧呈代偿性扩张状态，促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。同时，由于减慢心率，心室舒张期相对延长，有利于血液从心外膜区流向易缺血的心内膜区。此外，也可通过缺血区侧支循环的开放，增加缺血区血液灌注量。因此，C应该是增加缺血区血供。
延长冠脉灌流时间，降低心肌耗氧量，改善冠脉血流量，增加缺血心肌供血。β受体阻断药可使心率减慢，心脏舒张期延长；抑制心肌收缩力，降低血压，减少心脏作功，降低心肌耗氧量，这是此类药物抗心绞痛作用的主要机制。但β受体阻断药所致的心肌收缩力减弱，使射血时间延长，心排血不完全，心室容积扩大，又增加了心肌耗氧量，但总体效应仍是减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。由上可以看出，心室容积扩大不利于抗心绞痛！所以B项错误！
普耐洛尔抗心绞痛的机制是阻断β受体，药理作用是心率减慢，心肌收缩减弱，心脏容积增大。而硝酸酯类除机制为生成一氧化氮，扩张血管外，均余其相反。
对外周血管和冠状动脉都有扩张作用，反射性加快心率的抗心绞痛药是&
A硝酸甘油&
选择B。硝苯地平
抑制血管平滑肌和心肌细胞Ca2+内流，对小动脉平滑肌较小静脉更敏感。使外周血管阻力降低，血压下降，心肌耗氧量降低；同时能扩张冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流量和心肌供氧量。使心收缩力减弱，耗氧量降低。但是硝苯地平也可反射性地加快心率，致使心肌耗氧量增加。硝苯地平对窦房结和房室结几无作用，故没有抗心律失常作用。硝苯地平扩张冠状血管作用强，可解除冠状动脉痉挛，对变异型心绞痛的效果好；因其降压作用反射性会加快心率，
增加心肌耗氧量，故其对稳定型心绞痛的疗效不及普萘洛尔，两者合用能提高疗效，不良反应也相应减少；硝苯地平本身对房室传导无影响，因而对伴有房室传导阻滞的患者较安全；同时，硝苯地平对心肌的抑制作用较弱，而扩张血管作用较强，血压降低可反射性地引起心肌收缩力加强，因此，硝苯地平一般不易诱发心衰。
7、硝酸酯类药物抗心绞痛作用机制不包括
A.扩张全身容量血管
B.扩张心脏输送血管
C.冠脉血流重新分配
D.降低心肌耗氧量
E.促进氧与血红蛋白分离
【正确答案】：E
普萘洛尔还能改善缺血区的供血，因用药后心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高。促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，从而增加缺血区的供血。普萘洛尔还能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。
硝酸酯类舒张血管的作用机制硝酸酯类舒张血管平滑肌，目前认为它们可产生一氧化氮（NO）。NO通过鸟苷酸环化酶，使细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）升高，进而激活依赖cGMP的蛋白激酶，降低胞浆中Ca2+&浓度，使肌球蛋白轻链去磷酸化（肌球蛋自在收缩过程中以磷酸化形式起作用），产生舒张血管平滑肌的作用。最近证明NO与以往报道的内皮细胞衍生的松弛因子（EDRF）为同一物质。含硝基的血管扩张剂及有关药物都可产生NO，并以此途径发挥作用。
药理作用：硝酸甘油的主要药理作用是对血管平滑肌的直接松弛作用和改变心肌血液的分布。
（1）扩张外周血管，改善心肌血流动力学
硝酸甘油主要扩张全身的小静脉，使回心血量减少，降低心室容积及左心室舒张末期压力，因而室壁张力降低，耗氧量降低。另一方面有较小的扩张小动脉的作用，使外周阻力降低，平均血压下降，减少左心室做功，也使耗氧量降低。
（2）改善缺血区心肌血液供应
此作用主要通过以下途经改变心肌血液的分布实现：①硝酸甘油能扩张较大的冠状动脉及供应缺血区的侧支血管，使总的冠状动脉流量较多分配到缺血区，改善局部缺血。②明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状动脉以及侧支血管，此作用在冠状血管痉挛时更为明显；而对阻力血管作用较弱。、用药后使血液从输送血管经侧支血管流向缺血区，从而改善缺血区的血流供应；③使冠状动脉血流重新分配，由于硝酸甘油降低左心室舒张末期压，舒张心外膜血管及侧支血管，使血液易从心外膜区域流向心内膜下缺血区，从而增加缺血区的血流量；④此外，硝酸甘油还能抑制血小板聚集，有利于冠心病的治疗。对由于冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛，硝酸甘油可舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，而呈现有益作用。
硝酸甘油除对血管平滑肌有舒张作用外，几乎对所有平滑肌均有舒张作用，如支气管、胆管、输尿管和胃肠道。当这些平滑肌处于痉挛状态时，其解痉作用尤为明显。但作用时间短暂，实用意义不大。
8、硝苯地平对稳定型心绞痛治疗受限的原因是
A.能增加心肌的耗氧量
B.此类患者对本药吸收差
C.可能导致心衰
D.能促进血小板聚集
E.能增加发作次数
【正确答案】：A
稳定型心绞痛是指心绞痛反复发作的临床表现持续在1个月以上，而且心绞痛发作的性质基本稳定，如每周和每日疼痛发作次数大致相同、诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同、每次发作疼痛的性质和疼痛的部位无改变、疼痛时限相仿（3～5分钟）、用硝酸甘油后也在相近的时间内产生疗效。
硝苯地平为主要作用于血管的钙拮抗剂，可反射性引起心率加快，增加心肌耗氧量，而增加心肌缺血的危险，所以对稳定型心绞痛有一定的局限性。
硝苯地平的药理作用如下：硝苯地平抑制血管平滑肌和心肌细胞Ca2+内流，对小动脉平滑肌较小静脉更敏感。使外周血管阻力降低，血压下降，心肌耗氧量降低；同时能扩张冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量和心肌供氧量。使心收缩力减弱，耗氧量降低。但是硝苯地平也可反射性地加快心率，致使心肌耗氧量增加。硝苯地平扩张冠状血管作用强，可解除冠脉痉挛，对变异型心绞痛的效果好。因其降压作用反射性加快心率，增加心肌耗氧量，故其对稳定型心绞痛的疗效不及普萘洛尔，两者合用能提高疗效，不良反应也相应减少。硝苯地平本身对房宣传导无影响，因而对伴有房室传导阻滞的患者较安全；同时，硝苯地平对心肌的抑制作用较弱，而扩张血管作用较强，血压降低可反射性的引起心肌收缩力加强，因此，硝苯地平一般不易诱发心力衰竭。
根据硝苯地平的药理描述，我们可以得出对稳定型和不稳定型心绞痛作用不受限~
9、钙拮抗药对下列哪项疗效最好
A.稳定型心绞痛
B.不稳定型心绞痛
C.变异型心绞痛
D.混合型心绞痛
E.心绞痛伴心衰
【正确答案】：C
变异型心绞痛：钙拮抗药直接缓解冠脉痉挛，同时改善血液流变学，降低心肌耗氧，是治疗的首选药。
钙拮抗药可以阻滞Ca2+通道，降低细胞内Ca2+浓度，致血管舒张，产生降压作用；变异型心绞痛，为冠状动脉痉挛所致；
变异型心绞痛，常是冠脉病灶或弥漫性的冠状动脉痉挛减少了冠脉流量。可使用抑甜血小板聚集、抗血栓的药物，如血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa抑制药、阿司匹林、肝素或低分子肝素等，不仅能缓解心绞痛，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。
针对以上心绞痛的病理和病理生理学基础和改变，抗心绞痛药物主要通过以下方式产生作用：①通过扩张血管、减慢心率和降低左室舒张末期容积而减少心肌耗氧量；②通过扩张冠脉、促进侧支循环开放和促进血液重新分布等增加心肌氧的供给；③通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢；④抑制血小板聚集和血栓形成矗。
用于稳定型心绞痛的药物可通过增加冠脉血流量，减少左室壁张力、减慢心率和抑制心肌收缩性而产生作用。对变异型心绞痛治疗的目的是防止冠状动脉痉挛。对不稳定型心绞痛，抗血栓形成是重要的治疗策略。
10、心绞痛应用普萘洛尔后，出现下列哪种情况可望获得最好疗效
A.心室容积明显增大者
B.心率明品减慢者
C.射血时间明显延长
D.血压明显降低者
E.心率减慢及收缩性减弱较明显者
【正确答案】：E
肾上腺素β受体阻断药
β受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性β1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数减少，硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。兹以普萘洛尔为例介绍如下：
【药理作用】心绞痛时，交感神经活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺含量增高，更大程度地激动β受体，使心肌收缩性加强，心率加快，心肌耗氧量明显增加，因而加重了心肌缺血缺氧。普萘洛尔等β受体阻断药则能明显降低心肌耗氧量，也降低后负荷而缓解心绞痛。临床观察表明，用普萘洛尔后，对心率减慢和收缩性减弱较明显的患者，所获疗效最好。
普萘洛尔的抗心绞痛作用主要通过β受体阻断作用，使心率减慢，心收缩力减弱，心排出量减少及动脉压降低，从而减轻心脏负担，降低心肌耗氧量而缓解心绞痛。另一方面，普萘洛尔也可使心室容积增大，心室射血时间延长，有增加心肌耗氧量的倾向。但普萘洛尔总的效应是使心肌耗氧量降低。
普萘洛尔可改善缺血区的血液供应。这是由于β受体阻断作用：①使心率减慢，舒张期延长，有利于血液从心外膜区流向缺血的心内膜区；②可使冠状动脉阻力增加，但由于缺血区冠状血管受代谢产物如腺苷等刺激，使血管处于扩张状态。普萘洛尔主要使正常部位冠状血管收缩，有利于血液从非缺血区向缺血区重新分配，产生有利的作用。
普萘洛尔对硝酸酯类疗效差的稳定型心绞痛，可降低发作次数和严重性，但不能消除急性发作，对并发高血压及某些心律失常者尤其适用。还可用于心肌梗死的治疗，能缩小梗死范围。对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜用。
11、普萘洛尔更适合用于
A.不稳定型心绞痛伴血脂异常者
B.稳定型心绞痛伴高血压者
C.冠脉痉挛变异型心绞痛
D.变异型心绞痛伴血脂异常者
E.稳定型心绞痛伴高血脂者
【正确答案】：B
普萘洛尔对脂代谢有影响，因此不用于有高血脂的患者，这是它的一个副作用，记住了常考。变异性，不稳定性心绞痛用的药是钙离子阻滞剂的，像硝苯地平的，不用普萘洛尔的，效果不好。
12、硝酸甘油连续应用出现耐受的原因可能与下列何项关系大
A.自身诱导肝药酶活性
B.血管平滑肌内巯基被耗竭
C.鸟苷酸环化酶对NO反应降低
D.cGMP降解代偿性加速
E.腺苷酸环化酶对N0反应性升高
【正确答案】：B
连续使用硝酸甘油易产生耐受性，并与其他硝酸酯类产生交叉耐受性。一般用药2～3一周可达高峰，但停药1～2周又可迅速消失，重新建立起原来的敏感性。硝酸甘油耐受性产生的机制尚未阐明。可能由于鸟苷酸环化酶系统活性的改变，引起血管平滑肌细胞内巯基耗竭有关。采取调整给药剂量，减少给药频率，以及间歇给药，可减少耐受性的产生。补充巯基的药物如加用卡托普利或加硫氨酸等，也可能阻止耐受性的产生。
因此，硝酸甘油连续应用出现耐受的原因可能与B“血管平滑肌内巯基被耗竭”关系大。
13、下述对硝酸异山梨酯介绍正确的是
A.口服无效，应舌下含服
B.作用较硝酸甘油强
C.剂量范围个体差异小
D.作用维持时间较硝酸甘油长
E.不良反应较少
【正确答案】：D
硝酸异山梨酯与硝酸甘油作用相比较弱，属于长效硝酸酯类，舌下含服，起效稍慢于硝酸甘油，但作用持续时间持久。口服后40～60min起效，作用可持续3～5h，可用于预防心绞痛的发作。但口服剂量范围个体差异较大，不良反应较多.
14、硝酸甘油的不良反应主要由下列何项所致
A.心输出量减少
B.消化道刺激
C.肝功能损害
D.血管舒张
【正确答案】：D
硝酸甘油的不良反应包括：由于硝酸甘油对血管的扩张作用，常见头痛，是由于脑膜血管扩张所引起。易引起头、面、颈皮肤发红，直立性低血压也较常见。剂量过大时，可使血压过度降低，以致交感神经兴奋，心率加快和心收缩力加强，增加心肌耗氧量，加剧心绞痛。因此要注意控制剂量。剂量过大还可引起高铁血红蛋白血症，可静脉注射亚甲蓝对抗低血压、青光眼及颅内压增高的患者禁用。
15、对硝酸酯类药物适应证描述正确的是
A.主要用于稳定型心绞痛
B.不宜用于变异型心绞痛
C.不宜用于不稳定型心绞痛
D.不宜用于急性心肌梗死
E.对各型心绞痛均有效
【正确答案】：E
硝酸酯类【临床应用】目前抗心绞痛药中最有效的药物。还可以用于充血性心力衰竭及急性心肌梗死。对由于冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛，硝酸甘油可舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，而呈现有益作用。
16、硝酸酯类药物临床应用应注意的是
A.对急性大发作应用超大剂量
B.为预防发作，可采取经皮肤不间断给药
C.为减少不良反应，应避免与含巯基药物合用
D.应限制用量，以免降压过度
E.因可降低心输出量，伴心衰患者禁用
【正确答案】：D
硝酸酯类药物可降低心脏前负荷、后负荷，因此也可用于心衰的治疗。
【临床应用】　　1.各型心绞痛——最有效的药物。　　2.急性心肌梗死。　　3.充血性心力衰竭。
硝酸酯类药物用于治疗心绞痛已有百年历史，疗效确切，目前仍为临床所常用，而且其应用不断扩大，并且是治疗充血性心力衰竭和急性心肌梗死的有效药物。硝酸甘油耐受性的发生可能与“硝酸酯受体”中的巯基被耗竭有关，注意是硝酸酯受体中的巯基。
硝酸酯类是静脉和动脉扩张剂，以扩张毛细血管后静脉作用最显著，对小动脉和较大冠状动脉也有明显舒张作用；能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显，当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧而处于舒张状态；能降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量，放射微球法已证明硝酸甘油能增加心内膜下区的血液灌流量，使冠状动脉血流量重新分配，目前认为，一氧化氮（NO）即内源性血管弛张因子（EDRF）作用的形式。正常内源性 EDRF存在于血管内皮细胞中，通过NO形式穿透弥散至血管壁平滑肌及血小板中，随之可激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌细胞及血小板中鸟苷酸浓度增高，从而使血管扩张,血小板凝聚受到抑制。应限制用量，以免过度降压.
17、对硝酸甘油药理作用描述正确的是
A.舒张小动脉较小静脉强
B.对较大的冠状动脉有明显扩张作用
C.有较强收缩毛细血管平滑肌作用
D.治疗量可明显降低舒张压
E.治疗量可减少无心衰心脏输出量，减慢心率
【正确答案】：B
D项治疗剂量是安全的，以扩张冠脉为主，改善心肌供血。大剂量会引起血压下降。舒张压与外周循环阻力相关。舒张压的升降可以通过血压计或经皮穿刺将导管由周围动脉送到主动脉，导管末端接监护测压系统，自动显示血压值。
硝酸甘油主要舒张全身的小静脉，这是其主要作用；
E选项叙述不妥。硝酸甘油因使静脉容量增加而降低右房压，明显减轻肺淤血及呼吸困难等症状，还选择性扩张心外膜下的冠状血管，增加冠脉流量，提高心室收缩及舒张功能。尤适用于冠心病、肺楔压增高的心力衰竭患者。而非减少无心衰心脏输出量。
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8月初，国家食品药品监督管理总局发布第62期药品不良反应信息通报，限制心血管系统药物曲美他嗪适应证，并提醒医务人员警惕其引起的运动障碍等安全性风险。
作为二线抗心绞痛药物，曲美他嗪在其药品说明书中规定：该药用于心绞痛发作的预防性治疗，以及眩晕和耳鸣的辅助性对症治疗；不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定心绞痛或心肌梗死的初始治疗。因此，曲美他嗪不应用于心绞痛患者入院前或入院后最初几天的治疗。当服用曲美他嗪的患者发作心绞痛时，应对冠状动脉情况重新评估，并考虑调整治疗，如换药和可能的血运重建。
临床用于抗心绞痛药物很多，包括硝酸酯类药、抗血小板凝集药、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血脂调节药、抗凝药等，其药物特性各有差异，正确、合理地选择使用至关重要。
药物类别特性鲜明
目前临床最常用的抗心绞痛药物有硝酸酯类药、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂等。
硝酸酯类药
硝酸酯类药是静脉和动脉扩张剂，以扩张毛细血管后静脉作用最为显著，对小动脉和较大冠状动脉亦有明显舒张作用。此类药物主要有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。
其中，硝酸甘油可降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量。在心绞痛发作时，可以舌下含服硝酸甘油片。硝酸甘油开始使用应采用小剂量，如取0.15mg或0.3mg舌下含服，老年病人首次用药0.25mg已足够。服用时宜取坐姿，以避免站立服用时出现体位性低血压而昏倒。服用后，若没有舌尖麻刺或烧灼感，或含服后无头胀感，说明药物已经失效。一般抗心绞痛药放置5～6个月应更新，药片宜保存在有色玻璃瓶中。
值得提醒的是，长效硝酸酯可用于减低心绞痛发作的频率和程度，并能增加运动耐量，但不适用于心绞痛急性发作和慢性冠心病的长期治疗。该类药物的不良反应主要有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压。超剂量用药还会引起高铁血红蛋白症。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂能减慢心率、降低血压和心肌收缩力，从而降低患者的耗氧量，减轻症状性及无症状性心肌缺血的发作，提高患者运动耐量。此类药物主要有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。
其中，普萘洛尔可用于治疗稳定及不稳定型心绞痛，可减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用。对心肌梗死亦有效，能缩小梗死范围。但普萘洛尔不宜用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的β受体被阻断后，α受体占优势，易致冠状动脉收缩。普萘洛尔的不良反应多为平滑肌痉挛、心动过缓、侵入中枢，哮喘及有哮喘史者、严重抑郁症者应禁用。使用该药应从小剂量开始，逐渐停药。
总体来讲，在无明显禁忌证时，β受体阻滞剂是稳定型心绞痛患者的初始治疗药物，但有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者禁用，有外周血管疾病及严重抑郁症的患者应当慎用。
钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂对外周血管及冠状动脉起直接作用，可降低心肌氧耗及增加冠脉血流。患者一般耐受好，可用于稳定型心绞痛的治疗，特别适用于对β受体阻滞剂有禁忌的患者，如慢性阻塞性肺病及外周血管疾病。此类药物主要有维拉帕米、地尔硫卓、非洛地平、硝苯地平、氨氯地平等。
有报告认为，硝苯地平由于可扩张周围血管因而可使患者心率增快，并可能引起心肌缺血现象，且不抑制心肌收缩，最终并不引起心肌耗氧量降低，因此并非心绞痛治疗的理想药物。维拉帕米则可引起传导和收缩抑制，有抗心律失常作用，减慢窦房结的活动，因此，窦房结功能异常或有明显房室传导阻滞者忌用。钙离子拮抗剂最常见的不良反应有外周水肿（脚踝水肿常见）、便秘、心悸、面部潮红、头痛、头晕、虚弱无力等，低血压也有发生。
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂具有保护心血管和减轻冠状动脉内皮损伤、逆转心肌肥厚、促进血管扩张、抗血栓、抗血小板凝集等作用，常见的不良反应为干咳。此类药物主要有卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利钠、贝那普利和咪达普利等。
抗血小板凝集药
主要包括阿司匹林、氯吡格雷等。其中，阿司匹林可通过抑制环氧化酶和TX2的合成达到抗血小板聚集的作用。冠心病、心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险，最佳剂量为75～100mg/d。该药的主要不良反应是胃肠道刺激。氯吡格雷主要用于冠脉支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300mg后2h即能达到有效血药浓度，主要不良反应是胃肠道刺激和皮疹。
血脂调节药
常用的调脂药有他汀类和贝特类两类。他汀能有效降低血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），延缓斑块进展和起到抗炎等作用。应用他汀时应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，强化降脂治疗时更应注意。长期服用贝特类药物应警惕药物引起的肝、肾功能损害。
主要有肝素、低分子肝素，多用于不稳定型心绞痛及心肌梗死患者。低分子肝素抗凝血酶的作用弱，因而出血不良反应少，血小板减少等并发症较普通肝素低。
个体化药物选择
慢性稳定型心绞痛
*预防用药首选阿司匹林，如无胃肠道活动性出血和过敏者，每天口服75~100mg；不耐受者，可改用氯吡格雷每天口服替代，常用维持剂量为每天口服75mg。 *高TC血症和高LDL-C血症首选他汀类药物。为达到更好的降脂效果，在应用该类药物治疗时可加用TC吸收抑制药依扎麦布，每天10mg。高甘油三酯（TG）血症或低HDL-C血症的高危患者，可考虑联合服用贝特类药物非诺贝特或烟酸。 *慢性稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭、高血压病、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用ACEI。如果出现明显干咳，可改用ARB，如氯沙坦钾、缬沙坦、依贝沙坦等代替。 *心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者，使用β受体阻滞剂。剂量应根据患者个体情况，从较小剂量开始，逐级增加，以心率不低于50/min为宜。 *控制心绞痛发作的常规一线用药是硝酸酯类药，对白天、夜间、清晨均有发作的患者，应采用硝酸异山梨酯每6h/次的用法，其中9：00、15：00、21：00和3：00给药最佳。
不稳定型心绞痛
*发作时，应进行抗血小板凝集治疗，首选阿司匹林，急性期150～300mg/d，3天后改为75～150mg/d维持。 *中危和高危险患者，应进行溶栓治疗，先静脉注射肝素5000U，然后以1000U/h静脉滴注维持。静脉治疗2～5天为宜，后可改为皮下注射7500U，每12h/1次，治疗1～2天。 *心绞痛发作时应口含硝酸甘油片，初次以先含1片为宜，若无效，可在3～5min之内追加1次，连续3~4次仍不能控制，须应用强镇痛药以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉泵入。硝酸甘油的剂量从5μg/min开始，以后每5～10min增加5μg/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80～100μg/min。一旦患者出现头痛或血压降低，应迅速减少剂量。硝酸甘油静脉滴注的维持剂量以10～30μg/min为宜，持续24～48h即可，以防出现耐药性而降低疗效。对无心力衰竭者，可加用β受体阻滞剂。
变异型心绞痛
变异型心绞痛发作多见于后半夜或凌晨睡眠欲醒或醒后时，应睡前服药，甚至凌晨叫醒患者服药。有些患者晨起后首次出现劳力型心绞痛，即晨起后轻微活动出现心绞痛，在中午或下午参加重劳动而不引起发作，这类患者应注意起床前用药。如患者在排便时出现心绞痛，应在排便前先含化硝酸甘油。
近年来，心绞痛的治疗研究仍在继续，介入等新的治疗方法大大改善了心绞痛患者的预后，但药物治疗的地位依旧重要。除了遵循指南外，医生须根据患者个体化情况，合理选用不同的药物或联合用药，药师更应对心绞痛患者做好用药监护与指导。
作者：陈明（福建中医药大学附属第二人民医院药学部）；医药经济报日A08版
扩展阅读：
二联用药方案举例
临床实践证明，单独使用某一类药物控制心绞痛往往难以取得满意疗效，常需联合用药。最常用的是“二联”，即两类药物联合使用。
方案一：硝酸酯类(硝酸甘油)+β受体阻断剂（普洛萘尔）
适应人群：稳定型心绞痛，尤其是伴有高血压及心动过速的心绞痛患者；心肌梗死后的心绞痛患者；伴有心律失常的心绞痛患者。 特点：两药合用，可加强疗效，互相抵消副作用。普萘洛尔可消除或减少硝酸甘油引起的反射性心动过速和心肌收缩力升高，硝酸甘油可消除普萘洛尔所致的心室容积增大和心室射血时间延长。二者合用，心肌耗氧量进一步减少。 注意：由于两类药都有降压作用，联合用药时需适当减量，以免引起体位性低血压等不良反应，且在服药期间要经常监测血压。该种类型的联用虽适用于各种类型的心绞痛，但对变异型心绞痛患者要慎用，因为β受体被阻断后，α受体功能占优势，会诱发或加重冠脉痉挛，反而不利于心绞痛。不可突然停药，否则易诱发心梗。
方案二：硝酸酯类+钙离子拮抗剂（CCB）
适应人群：劳累型、卧位型、变异型心绞痛患者，对伴有高血压、快速型心律失常、心肌缺血、伴外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者也有较好的疗效。 特点：两药合用时，硝酸酯类主要降低心脏前负荷，CCB主要降低心脏后负荷，二者均扩张冠状动脉，因此可减轻心脏对氧的需求量，增加氧的供给。 注意：由于两药均有降压作用，也使冠脉灌注压下降，可反射性兴奋交感神经，使心率上升，心肌收缩力提高，耗氧量增加，反致心绞痛，因此在两药合用时要注意防止；不可突然停用CCB，否则会诱发冠状动脉痉挛。
方案三：β受体阻断剂+钙离子拮抗剂（CCB）
适应人群：稳定型心绞痛患者，尤其适用于高血压合并心绞痛患者；动脉粥样硬化合并心绞痛患者；心动过速伴心绞痛患者。 特点：两药合用，可增加疗效，互相抵消副作用。β受体阻断剂可消除或减少CCB引起的反射性心动过速和心肌收缩力增加，CCB可消除β受体阻断剂所致收缩血管的作用，降低外周阻力。 注意：不可突然停药，β受体阻断剂突然停药会引起反跳作用，而CCB突然停药会引起血管痉挛；对伴有哮喘或慢阻肺的心绞痛患者使用应谨慎；两者都有心脏抑制作用，虽然抑制作用较轻，但不排除合用时对心肌收缩力及传导系统的影响。
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