第74节　脑卒中及相关疾病(脑卒中,出血,症状,血液,脑组织) - 生物医学 - 生物秀
第九章　脑和神经疾病第74节　脑卒中及相关疾病当流入大脑的血液被阻断时，脑细胞由于缺氧而死亡或受到损伤。如果脑内或脑周围出血，脑细胞也会受到损伤，由大脑或脑血管受累所造成的神经系统(Nervous System)病变称为脑血管疾病。血液通过两条大动脉供应大脑：颈动脉…… [关键词:脑卒中 出血 症状 血液 脑组织 血管 血流]">
标题: 第74节　脑卒中及相关疾病(脑卒中,出血,症状,血液,脑组织)
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当流入大脑的血液被阻断时，脑细胞由于缺氧而死亡或受到损伤。如果脑内或脑周围出血，脑细胞也会受到损伤，由大脑或脑血管受累所造成的神经系统(Nervous System)病变称为脑血管疾病。血液通过两条大动脉供应大脑：颈动脉…… [关键词:脑卒中 出血 症状 血液 脑组织 血管 血流]……
《默克家庭诊疗手册》 > 第九章　脑和神经疾病第74节　脑卒中及相关疾病
当流入大脑的血液被阻断时，脑细胞由于缺氧而死亡或受到损伤。如果脑内或脑周围出血，脑细胞也会受到损伤，由大脑或脑血管受累所造成的神经系统(Nervous System)病变称为脑血管疾病。血液通过两条大动脉供应大脑：颈动脉和椎动脉。颈动脉将血液从心脏经颈前部供给大脑。椎动脉将血液从心脏沿颈后脊柱供给大脑。这两条大动脉分支成很多小动脉，就像交通网中的道路。这些分支小动脉将血液供给脑的各个部分。短暂的血液供应不足造成脑功能暂时的缺损称为短暂性脑缺血发作。由于血液供应很快恢复，脑组织不会像脑卒中那样死亡。短暂性脑缺血发作常常是发生脑卒中的一种危险信号。在西方国家，脑卒中是神经功能废损的最常见原因。高血压和动脉硬化是脑卒中主要的危险因素。近几十年脑卒中的发病率有所下降，主要是因为人们对控制高血压和高胆固醇水平的重要性更加重视。一次脑卒中或短暂性脑缺血发作对身体的影响主要取决于脑缺血或出血发生的部位。大脑各区由特定血管供应。例如，如果控制左下肢肌肉运动的区域血流阻断，就会出现相应下肢的无力或瘫痪。如果支配右臂感觉的区域的血流阻断，右臂将丧失感觉。脑卒中后功能丧失会立刻出现，然而当一些脑细胞死亡时，其他脑细胞可能只是受到损伤而可以恢复，因此，某些功能通常是可以恢复的。有时，当脑部血流正常但血氧含量不足时也可以出现脑卒中或短暂性脑缺血发作。例如严重贫血、一氧化碳中毒或由于白血病或红细胞增多症而产生的异常血细胞或异常血凝块时也可发生类似情形。
短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作（TIA）是指由于暂时的脑部血液供应不足而造成的脑功能障碍。【病因】动脉壁上的硬化斑块（见第26节）破裂或小碎块进入小血管，暂时阻断了血流导致脑的血液供应暂时受阻，从而引起一次TIA。血小板聚集物或血凝块也可阻断血流导致TIA。如果患者有高血压、动脉硬化、心脏病（尤其是心脏瓣膜病变和心律失常）、糖尿病或红细胞增多症，TIA发生的危险将增加。TIA更常见于中年人并且随着年龄的增加其发生的可能性更大。偶尔，TIA也发生于伴有心脏病或血液疾病的年轻人或儿童。【症状】TIA常突然发生，通常持续2～30分钟，很少持续超过1～2小时。其症状由缺血或缺氧的部位不同而变化。当颈内动脉的分支受累时，常常出现单眼失明，感觉异常和无力。当源于脑背部的椎动脉分支受累时，常常出现眩晕，视物成双和全身无力。总的说来，可以出现下述各种各样的症状。· 一侧上肢、下肢或偏身感觉丧失或异常· 一侧上肢、下肢或偏身肢体无力或瘫痪· 视力和听力部分丧失· 复视· 眩晕· 言语不清· 思维或表达困难· 躯体失认· 运动异常· 膀胱功能障碍· 平衡失调或跌倒· 晕厥TIA症状类似脑卒中，但短暂而可逆。然而TIA易于复发。一个人也许一天之内发作数次，也可能几年之内仅仅发作2～3次。大约1/3的病人以后发展为脑卒中，其中约半数发生在TIA后的一年之内。【诊断】突然而短暂的神经症状提示局限性脑功能紊乱，是医生初步诊断的线索。然而其他疾病，包括癫痫(epilepsy)、肿瘤、偏头痛或血糖水平异常也有类似的症状，因此需要作出进一步检查。由于未造成脑损害，不应根据CT或MRI来诊断TIA。可以通过几种检查来确定一侧或双侧颈动脉可能有狭窄。异常血流可产生声音，称之为杂音，用听诊器可以听到。然而，有时在无明显狭窄时也可以出现杂音。进一步可作超声波扫描和多普勒血流检查，这两个检查可同时进行以测定血管狭窄的程度和血流量。如果颈动脉严重狭窄，可通过MRI或脑血管造影来确定狭窄的程度和部位。血管造影术是从动脉注入显影剂，用X线摄影显示脑和颈动脉。超声波和多普勒检查在检查椎动脉时不如检查颈动脉时那么有帮助。磁共振和血管造影是唯一可靠的能证实椎动脉病变的方法。然而椎动脉较之颈动脉更困难，因此椎动脉狭窄的可能效果不好。【治疗】TIA治疗的目的是防止发生脑卒中。脑卒中的主要危险因素是高血压、高胆固醇血症、吸烟和糖尿病，因此预防脑卒中的第一步是尽可能纠正这些危险因素。血小板聚集是脑卒中的主要原因，可通过服药来减少血小板聚集的倾向。这些药物中最有效的是阿司匹林，通常成人每日服用1～3片。有时也可服用潘生丁，但并不是对每个人都有效，可用于不能耐受阿司匹林的病人。肝素或华法林等作用更强的抗凝剂也可选用。颈动脉狭窄的程度有助于医生确定治疗方案。如果血管狭窄超过70％，病人在前6个月内有脑卒中样的症状，有必要通过外科手术解除狭窄预防脑卒中。更小程度的狭窄仅仅在引起了TIA或脑卒中时，才应该考虑手术治疗。在通常采用的颈动脉内膜剥离术中，清除颈动脉上的脂质沉积物，但是这种手术有1％～2％的脑卒中危险，对未引起任何症状的轻度狭窄，外科手术的危险性似乎较之不采取任何措施的危险更大一些。
脑卒中（又称为脑血管意外）是由于脑血流减少或脑供氧不足造成的脑组织死亡（脑梗塞）。脑卒中分为缺血性或出血性。缺血性脑卒中中由于动脉硬化或血栓阻塞血管而使脑的血液供应中断，在出血性脑卒中中血管破裂，正常血流中断，血液渗入大脑并破坏脑组织。【病因】缺血性脑卒中时，血管阻塞可以发生在到脑部的任何动脉。例如脂质的沉积（动脉硬化）可以发生在颈动脉，从而使血流变细如像水流通过一条有障碍的管道。这种情形相当严重，因为每侧颈动脉通常提供大部分的脑血液供应。脂质也可以从颈动脉壁脱落，随血液流动，阻断小动脉，最后使之完全阻塞。颈动脉、椎动脉及其分支可由其他原因造成梗塞。例如在心脏和心瓣膜形成的血栓脱落（成为栓子），随动脉血流至脑其结果造成栓塞性脑卒中（脑栓塞）。这一类型的脑卒中最常见于新近接受心脏外科手术、有心瓣膜损害及心律失常（特别是心房颤动）的病人。脂肪栓塞是脑卒中的罕见原因；如果来自骨折断端骨髓的脂肪进入血流并最终融合在动脉内，会形成许多栓子。脑部血管因炎症或感染而狭窄也可导致脑卒中。可卡因和苯丙胺等药物也可以使血管狭窄从而导致脑卒中。血压突然下降常严重地降低脑血流，导致晕厥。如果低血压严重并持续存在也可导致脑卒中。这种情形可发生于外伤和手术引起的大量失血，心肌梗死或心率不齐。【症状和病程】大部分脑卒中突然起病，发展迅速，在数分钟内引起大脑的损害（完全性脑卒中）。少数情况下，当出现持续的大片脑组织死亡时脑卒中在数小时或1～2天内继续恶化（进展性脑卒中）。以后进展常常停止，继之一稳定期，在此期内脑组织死亡区域停止扩大或出现改善。由于受累的脑组织区域不同可出现不同的症状，症状类似于短暂性脑缺血发作，常伴有昏迷、木僵，然而其神经功能障碍可能更严重，更广泛，更持久。此外脑卒中可引起抑郁和情感失控。脑卒中可引起脑水肿和脑肿胀。由于颅骨空间很小，所以脑肿胀尤为有害，导致的颅压增高可进一步损害脑组织，在脑卒中本身并未加重的情况下造成更严重的神经功能损害。【诊断】医生通过病史和体检就能作出脑卒中的诊断。体检可帮助医生确定大脑受损的部位。计算机体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）常用于确诊，但这些检查要在几天后才能显示诊断。CT和MRI也可帮助排除由出血或肿瘤引起的脑卒中。当考虑急诊手术时，需作血管造影。应尽可能明确脑卒中的真正原因，脑卒中是由到达脑部的血凝块（栓子）引起的还是由动脉硬化造成血管闭塞（动脉血栓）引起的。如果血凝块或栓子是脑卒中的原因，那么基础病因未得到纠正时就有可能再次发生脑卒中。例如如果心律失常导致在心脏形成血凝块，治疗心律失常可预防新的血凝块形成及另一次脑卒中的发生。在这些病例中，需常规作心电图（寻找心律异常）或其他心脏检查，这些检查包括持续24小时动态心电图（Holter）检查和评价心脏房室和瓣膜的超声心动图。其他的试验室检查少有帮助，但常用来排除其他原因引起的脑卒中，如红细胞减少（贫血）、红细胞增多（红细胞增多症）、白细胞癌（白血病）或感染。脑卒中后很少使用腰椎穿刺术检查，只有需要确定颅内压力是否正常时才采用这一检查，通常要作CT和MRI。腰椎穿刺术可用于检查颅内感染，可测定脑脊液压力或脑卒中是否是由出血引起。【预后】很多脑卒中的病人可以完全恢复或恢复大部分的功能，并享有很多年正常的生活。有的患者可能有身体和智力损害，不能正常运动、说话和进食。在最初几日内，医生往往不能预测是否会好转或恶化。大约50％伴有一侧瘫痪的病人或大部分有严重症状的患者在出院时能恢复某些功能并最终能料理自己的基本生活。尽管受累肢体活动受限，他们仍能清晰思维，自如行走。患者上肢活动受限往往多于下肢受限。大约20％的脑卒中患者死于医院，老龄患者中这一比例更高。某些表现可能提示预后不良。脑卒中引起意识障碍、呼吸困难或心功能障碍常提示预后不良。尽管部分病人脑卒中后功能缓慢改善，但6个月后仍存在的神经功能缺失可能会永久存在。老年人比年轻人预后差，伴有其他内科疾病的患者恢复可能更为困难。中风常常损害一侧大脑，因为脑部的神经交叉至肢体的对侧，因此症状出现于受损侧大脑的对侧。【治疗】脑卒中需要急诊处理。迅速处理有时可减轻疾病并防止进一步发展，特别是在最初几小时内。医生首先应给病人吸氧，同时输液以保证液体和营养物质的输入。进展性脑卒中的患者应给予抗凝剂如肝素，但这些药物在完全性脑卒中中是无效的，而且不能用于高血压患者，也决不能用于脑出血患者，因为这些药物增加了出血的危险性。最近有研究提示，如果链、组织型溶酶原激活物等溶解栓子的药物在脑卒中的最初3小时内给予，瘫痪或其他症状就可防止或逆转。必须立即做检查以确定脑卒中的原因是栓塞或是出血，因为出血不能用溶栓的药物。其他一些可能通过阻断脑特异神经递质(neurotransmitters)的受体而改善脑功能的方法尚处于实验阶段。一旦脑卒中发展完全，某些脑组织死亡，血流供应的重建也无法逆转其功能。因此外科治疗通常是无效的。然而，在某些颈动脉狭窄超过70％的患者改善其狭窄的程度可以降低以后脑卒中的危险性。为了减少由于急性脑卒中造成的脑组织肿胀和颅内压力增高，可以用甘露醇，偶尔也可用皮质类固醇。严重脑卒中的患者可以安置人工呼吸机维持呼吸。可采取某种措施以防止皮肤的褥疮，同时应注意膀胱和直肠的功能。治疗如心衰、心律不齐、高血压、肺部感染等并发症。因为脑卒中患者常有情绪不稳，如抑郁等，因此一旦患者伴有抑郁，家属和朋友一定要告诉医生。抑郁可通过药物和精神治疗而得到改善。【康复】尽管损害了某些脑组织，但强化康复可以帮助许多病人学会克服丧失的功能。其他部位的脑组织可能承担起损害部位以前的功能。血压、脉搏和呼吸稳定后应尽快开始康复。医生、治疗师和护士应共同帮助病人恢复肌力，防止肌肉挛缩和褥疮（褥疮通常由于某一部位受压过久而造成），并指导病人重新行走和说话。耐心和坚持是康复的关键。出院后许多病人受益于医院和家庭病床的持续康复治疗或定期的康复中心随访。理疗医生可以提供一些方法使有功能障碍的患者生活更为容易，在家更为安全。
颅内出血是指颅腔内出血。出血通常发生在脑内或其周围。脑内的出血称之为脑出血，在脑和蛛网膜之间的出血称为蛛网膜下腔出血，而脑膜之间的出血称为硬膜下出血，颅骨和脑膜之间的出血称为硬膜外出血。无论出血发生在何处，脑细胞都会受到破坏，而且颅骨使脑组织扩张受限，出血能快速增加颅内压，异常危险。【病因】脑外伤是50岁以下人群颅内出血最常见的原因，另一原因是发生于脑内和脑周围动脉和静脉的解剖异常。动静脉畸形常在出生时就存在，但当症状出现才能确定。动静脉畸形的出血常引起突然虚脱和死亡，多发生在青少年。有时血管壁变得薄弱和膨出，称为动脉瘤。动脉瘤壁变薄可能破裂，引起出血。脑内动脉瘤导致出血性脑卒中是颅内出血的另一原因。脑出血脑出血是脑卒中的一种类型，由血液进入脑组织引起。【症状和诊断】脑出血发生突然，多伴有头痛，紧接着持续出现如无力、瘫痪、麻木、语言和视力丧失及意识障碍等。常常于数分钟内出现恶心、呕吐、抽搐、意识丧失。医生常不需给病人作任何检查就可作出脑出血的诊断，但当怀疑有脑卒中时就需作CT和MRI。这两种检查可以帮助鉴别是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，这种检查也可显示脑组织损伤的范围以及脑的其他区域是否有压力增高。通常不作腰椎穿刺，除非医生认为患者有脑炎或其他感染的可能；或者不能进行影像检查或检查后没有发现问题。【预后和治疗】出血性脑卒中的治疗与缺血性脑卒中相似，但有两个重要区别：出血患者不能使用抗凝剂；外科手术可以挽救病人生命，但常常遗留严重的神经功能障碍。外科手术的目的是清除淤积于脑内的血肿，同时降低压力。在所有各种脑卒中中，脑出血是最危险的。如果病人有慢性高血压，出血往往范围大而且严重，约一半以上大量出血的病人在数小时内死亡。当渗出的血液被吸收后，存活的病人常常能恢复意识和有脑功能。尽管遗留有一些问题，但许多小量出血的病人可恢复到相当好的程度。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血是脑与其表面的脑膜之间的间隙（蛛网膜下腔）突然出血。出血的原因可能是由于动静脉畸形或动脉瘤所造成的薄弱血管突然破裂。有时动脉硬化或感染也可损伤血管导致破裂，破裂可发生在任何年龄但最常见于25～50岁之间。偶尔，蛛网膜下腔出血可继发于脑外伤。脑出血部位【症状】引起蛛网膜下腔出血的动脉瘤在破裂前常常无症状，但有时动脉瘤在完全破裂前可压迫神经或渗出少量血液，因此产生一些预警性征象，如头痛、颜面痛、复视或其他视觉障碍。预警性征兆可发生在破裂前数分钟或数周。这些症状应该引起医生关注，因为立即采取措施可以防止大量出血。破裂常引起突然的、严重的头痛，常伴随短暂的意识障碍，某些病人有持续昏迷，但更多的是在苏醒后出现意识模糊和思睡。脑周围的血管和脑脊液激惹脑膜，产生头痛、呕吐和头昏，常发生心跳节律和呼吸频繁波动，有时伴有抽搐，在数小时或数分钟内，病人可能再度出现思睡和意识模糊，约25％的病人有神经功能障碍，常出现一侧肢体瘫痪。【诊断】蛛网膜下腔出血常常通过CT诊断，CT能确切地指出出血的部位。如果需要，可作腰椎穿刺术显示脑脊液出血。通常在72小时内进行血管造影以明确诊断并指导外科手术治疗。【预后】约1/3的病人在第一次发作就由于严重的脑损害而死亡，约15％在出血后数周内死亡。偶尔一些小出血点已封闭，在血管造影上不能显示出来，这种病人预后较好。未经手术治疗的动脉瘤患者存活6个月以后每年仍有5％可能再度出血。很多病人在蛛网膜下腔出血后能恢复大部分或全部智力和躯体功能，然而神经损害往往是迁延不愈的。【治疗】蛛网膜下腔出血的病人应立即入院并避免激动，严重头痛应给镇痛药物。偶尔可在颅内放置引流管减压。分离、阻断或对损伤血管壁进行加固的外科手术可减少以后的危险性。这种手术困难，死亡率较高，尤其是伴昏迷的病人死亡率更高。何时外科手术最好，尚有争论，但必须根据个体因素来决定。大多数神经外科医生建议在症状出现后的3天内进行手术，延迟10天或10天以上手术可以减少手术危险性但增加了间隙期出血的可能性。
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谈中西医结合治疗急性脑出血几个关键问题
导读：急性高血压动脉硬化性脑出血的病情要及时明确诊断、防治脑疝、清除脑内血肿、防止再出血是提高治愈率，降低病死率、致残率、复发率，改善预后的关键。本文仅就此四个关键问题的中西医结合研究和应用进行初步讨论，供临床参考。脑出血(cerebral hemorrhage,CH)一般是指脑实质内血管破裂,血液流入脑组织中,称原发性脑出血；非外伤引起者又称自发性脑出血(Intra cerebral hemorrhage,ICH)。临床常见的脑出血是自发性原发性脑出血，约占脑血管病的35%~38%；出血部位约有80%发生在大脑半球，主要是壳核、丘脑、尾状核头部、脑叶、脑室等；约20%发生在脑干、小脑。其出血原因以高血压动脉硬化最为常见，其次是动静脉畸形、动脉瘤、淀粉样变血管病、血液病、脑肿瘤、动脉炎等。脑出血也称出血卒中，中医称出血性中风。脑出血临床有一急、一慢、四高特点，“一急”为发病急，如有的人吃饭前还好好的，朋友来了，喝点酒，叙叙旧，情绪一激动，饭还未吃完就突然病倒昏迷了。“一慢”，是指恢复慢。患了脑出血，既或是较轻的病人恢复也要半年或更长时间，而且也只有25%的病人可恢复工作。“四高”为发病率高、病死率高、病残率高、复发率高。成为危害人类生命健康的重大疾病。现仅就中西医结合治疗急性高血压动脉硬化脑出血（以下简称脑出血）的几个关键问题讨论如下。一、脑出血的诊断高血压动脉硬化脑出血的临床诊断已不困难。患者多为中老年人，既往有高血压动脉硬化病史；突然发病；头痛、呕吐，伴有意识障碍、偏瘫等，首先应考虑脑出血；发病后立即（血肿形成期）做CT检查，100%可见脑实质内有高密度影，多呈肾形、圆形或不规则形，边界清楚，质地均匀；2天~3天后血肿周围脑水肿，CT表现呈环形密度减低区，可伴有脑室受压、变形，中线结构移位；发病后6h,腰穿大部分见均匀一致血性脑脊液。为促进脑出血诊断的标准化、规范化，现将中、西医有关诊断标准或要点附于下。（一）中华神经科学会、中华神经外科学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中，提出：高血压性脑出血的诊断要点1、常于体力活动或情绪激动时发病。2、发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。3、病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。4、多有高血压病史。5、CT应作为首选检查。6、腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。[中华神经科杂志）：379]（二）中国中医药学会内科学会脑病专业委员会、国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》中，提出“中风病诊断标准”，其中：病名诊断标准1、主症：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。2、次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。3、起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。4、发病年龄：多在40岁以上。[使用说明]具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。[北京中医药大学学报1996，（19）1：55]二、防治脑疝脑出血后局部形成血肿，压迫周围脑组织，致使脑血液循环障碍、脑水肿，颅腔内压力增高及压力不均衡，脑组织从压力高处向压力低处移位，从而形成脑疝。临床最常见有小脑幕切迹和枕骨大孔疝。脑疝是脑出血后一周之内主要死亡原因。降低脑出血的病死率最主要的措施是控制脑水肿，预防和抢救脑疝。（一）小脑幕切迹疝 &又称天幕疝、天幕裂孔疝、颞叶钩回疝。当一侧大脑半球出血，局部形成血肿，造成局部压力增高，从而使颞叶海马沟回或海马组织疝入到压力低的小脑幕裂孔。由于嵌入的脑组织压迫而使中脑变形、移位，同侧动眼神经受到牵拉和压迫，中脑导水管也受压迫，致使脑脊液循环受阻，导致颅压急剧增高。临床如不及时判断和抢救则有生命危险。小脑幕切迹疝的临床表现1、意识障碍逐渐加深。头痛加剧，呕吐、烦躁，呼吸加深、加快，血压升高等，是意识障碍加深的先兆症状。2、瞳孔：早期病变侧动眼神经因受到刺激而使同侧瞳孔缩小，如病变不能解除，则病变侧动眼神经麻痹而瞳孔散大，对光反射消失；两侧瞳孔不等大。3、去大脑强直：由于中脑网状结构受损，出现阵发性或持续性四肢伸直性强直。4、病灶对侧偏瘫、锥体束征阳性。（二）枕骨大孔疝 &又称小脑扁桃体疝。双侧大脑半球出血，或小脑半球出血，或严重脑水肿，后颅窝压力急剧增高，致使小脑扁桃体疝入枕骨大孔，延髓受到牵拉和压迫，很快出现延髓功能衰竭，病情十分危急，治疗不及时常导致死亡。急性枕骨大孔疝的临床表现1、昏迷。临床上常为突然昏迷。2、瞳孔：早期双侧瞳孔有短暂的缩小，很快即双侧瞳孔散大，对光反射消失。3、呼吸变慢、不规律，继而呼吸停止。4、血压下降，脉搏慢，循环衰竭。5、双侧锥体束征阳性。（三）脑疝的防治对于急性脑出血病人，要严密观察、监护生命体征的变化，包括意识、瞳孔、血压、心律、呼吸、体温等，尤其要注意观察瞳孔。瞳孔缩小可以说是抢救急性脑出血脑疝的“时间窗”。脑疝形成早期，在瞳孔缩小时， 要及时抢救，以积极控制脑水肿，防止脑疝为主；已发生脑疝则应根据病人具体情况，在控制血压，供氧等措施基础上，及时应用脱水药物。必要时进行病因治疗。脱水药物的应用1、20%甘露醇 &该药脱水效果肯定，每8g甘露醇可带走100ml水。临床常用剂量为125ml~250ml/次，视病情每日2~4次，快速静脉滴注。甘露醇的副反应是可导致电解质紊乱、诱发心衰、肾脏损害，以及有明显反跳现象等。因此，应用时注意调解电解质平衡，尤其注意补钾。也可以将20%甘露醇75ml~100ml于病灶侧颈动脉推注。其优点是局部达到最高浓度，对局部脑组织脱水作用更强。如病人出现血尿或无尿等肾脏损害症状，则应停用，改用其它脱水药物。2、10%甘油盐水500ml,每日1~2次，静脉滴注。3、50%甘油盐水60~100ml,每日2~4次，口服。4、速尿，每次20~40mg,加25%葡萄糖注射液20~40ml静脉注射。5 &中药：消热解毒，化痰开窍，通腹利水。三、清除血肿临床实践与现代研究均证明，脑出血的主要病理改变是脑内血肿和脑水肿。即由于脑内血肿占位压迫脑组织致血液循环障碍，血管通透性加大；以及血肿分解产物和脑组织直接受损后释放出的血管活性物质等，所致脑水肿、颅内压升高。一般在脑出血后6~7小时，脑内血肿便压迫脑组织产生脑水肿、颅内压升高，而且，脑水肿的程度与脑血肿的大小呈正相关。决定急性脑出血病人预后的主要因素为脑内血肿的部位、大小及脑水肿的程度。因此，在超早期（最佳治疗“时间窗”是发病6小时以内，即造成脑水肿、脑细胞损伤之前）及时消除血肿，是减轻脑水肿，减少脑细胞损伤，改善神经功能障碍和预后的关键。【清除脑血肿的方法】1、开颅清除血肿 &此手术为开颅在直视下清除血肿。但需全身麻醉，手术创伤大，增加病人痛苦和经济负担等。2、穿刺抽吸血肿 &CT问世后，可明确脑血肿的部位及出血量。此方法创伤小，操作简便，病人痛苦少。（1）适应证 &①出血量在20ml以上者；②不受年龄限制，任何年龄均适用；③各部位出血均适用，特别是深部出血和血肿累及脑干以及出现脑疝者。（2）穿刺方法 &在CT定位指示下，以血肿中心为靶点，选择血肿距头皮最近处，无大血管及重要功能区，确定穿刺点；常规消毒，用2%普鲁卡因局麻下持骨钻锥孔直达硬膜下，用脑血管造影针将硬膜穿破，按照CT提示的深度刺入血肿腔内。穿刺成功后，根据CT调整穿刺方向，尽量抽出陈旧血，再置入带侧孔的硅胶管，向血肿腔内注入尿激酶，夹管6~8小时后定期开放。引流时间一般不超过3天。穿刺抽吸中发现再出血，应停止抽吸，血肿腔内注入麻黄素。复查CT发现血肿增大应及时采取相应措施。术后要加强护理。3、活血化瘀中药治疗脑内血肿（1）依据 &①中医理论依据：中医理论将“血液溢于脉外”称“离经之血”，而“离经之血”为“瘀血”。如清o唐容川著《血证论o瘀血篇》说“离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀。”脑出血即脑血管破裂，血液流到脑实质中并形成血肿，属中医理论之“离经之血”及“瘀血”范畴。另外，中医理论还有“见血休止血，首当祛瘀”、“瘀血不祛，新血难安”，“治风先治血，血行风自灭”等。特别是中医治病强调辨证论治，“有其证，则用其药”。因此，应用治血化瘀方药治疗脑出血符合中医基本理论。②实验研究依据：活血化瘀药物的现代药理学研究证明具有改善微循环障碍，降低毛细血管通透性，增强吞噬细胞功能，加速纤维蛋白溶解，促进脑血管侧枝循环的建立等，从而能促进脑血肿的吸收及脑水肿的消除，改善脑血肿周围脑细胞缺血、缺氧状态，保护脑细胞等。如中国中医研究院西苑医院尸宝光等，观察水蛭注射液对实验性家兔脑血肿的影响：水蛭注射液每日2g/kg静脉注射，连续7天，能使脑切片所见血肿面积小于对照组，脑组织炎症浸润面积及脑组织实质细胞坏死范围均明显小于对照组。实验表明，水蛭能促进脑血肿吸收，减轻周围炎症反应及水肿，缓解颅内压升高，改善局部血液循环，保护脑细胞及促进神经功能恢复。③临床依据：临床观察研究如“水蛭治疗脑出血颅内血肿48例临床观察（孙怡，等。中医杂志）”、“水蛭液治疗急性脑出血29例（毛俊雄，等。陕西中医3）”、“丹参注射液为主治疗急性脑出血20例分析（吴端荣，等。福建医药杂志）”、“超早期应用复方丹参注射液结合西药基础疗法治疗脑出血的临床观察（沈卫平，等。南京中医药大学学报）”、“丹参注射液加胞二磷胆碱治疗高血压脑出血的临床观察（于文，等。中国中西结合杂志）”、“水蛭胶囊对急性出血性中风患者血肿吸收速度和神经功能的影响（刘国华，等。中国中西医结合急救杂志8）”等，均证明活血化瘀中药水蛭、丹参制剂具有促进脑内血肿吸收，降低脑水肿，防止脑出血加重及再出血等作用。提高临床疗效，降低病死率。（2）适应证 &①高血压动脉硬化性脑出血；②生命体证平稳（无脑疝及上消化道出血等）；③出血量在20ml以下，或中、大量出血者与穿刺抽吸血肿术配合应用；④不愿接受手术治疗者可试用。（3）禁忌证 &①凝血功能障碍，如血液病，肝硬化、尿毒症等引起的脑出血；②血管畸形脑出血；③瘤卒中；④合并严重消化道出血、休克；⑤有易出血素质者。（4）活血化瘀中成药（5）诊治脑内血肿如前所述，急性高血压动脉硬化脑出血、脑内血肿，属中医脑络破损，血液溢于脉外而成瘀血证。对其辨证论治要贯穿活血化瘀中药的运用；或以活血化瘀方药为主，随证加减治疗。临床常用《医林改错》补阳还五汤（黄芪、赤芍、川芎、当归尾、地龙、桃仁、红花）加减。【基本方药】川芎、赤芍、当归尾、桃仁、红花、牛膝、地龙、三七粉（冲服）、丹参等。水煎两次，取汁400ml兑匀，分两次服用。神昏、吞咽困难者鼻饲。【随证加减】神昏加菖蒲、郁金；神昏、高热、血压高者加安宫牛黄丸（可鼻饲），视病情bid或q6h服1丸；颅内压增高明显者加泽泻、车前子；痰延涌盛者加胆南星、竹沥；便秘不通者加大黄（后下），待大便排出后，大黄与其他药同煎；气虚明显者重用黄芪；瘀证明显加水蛭。四、防止再出血急性脑出血病人经治疗病情稳定，也有再出血的可能性。再出血的原因与血压的急剧波动及持续性血压升高直接相关。而影响病人血压的最常见诱因有病人情绪激动、紧张焦虑、烦躁、生气、忧愁；以及环境不安、探视过多，影响病人休息，造成病人精神疲劳，心情烦躁；便秘，用力排便；突然坐起或起床等体位变化等。因此，防止再出血，关键在于控制和调整病人血压，血压过高者，降压治疗要适当，不能使血压降得过猛、过低。注意维持血压的稳定。另一方面，要解除或避免引起血压变化或升高的各种诱因，加强护理。如病室要保持安静、通风良好、光线要弱；病人要绝对卧床休息，谢绝探视；尽量不搬动病人，翻身时要特别注意保护头部，转头时要轻、慢、稳，避免猛烈急剧的动作，更不能使头部受到震动；抬高床头10~15度，采取头高脚低；病人烦躁者，要查询原因，及时开展心理疏导或其他相应处置。如找不到原因可选择对呼吸无抑制作用的镇静剂如安定10mg,缓慢静脉注射。便秘者可用大黄粉或镁乳、液体石腊等缓泻剂，若无效则用开塞露或甘油锭通便，亦可用肥皂水低位灌肠。这些方法仍然无效时，应戴上手套作肛门掏出粪块。总之，保持大便通畅，防止大便干燥，以避免排便用力过猛，增加腹压，使血压骤升诱发再出血。综上所述，急性高血压动脉硬化性脑出血的病情和预后，与出血部位、出血量、脑疝、再出血次数相关。因此，及时明确诊断、防治脑疝、清除脑内血肿、防止再出血是提高治愈率，降低病死率、致残率、复发率，改善预后的关键。本文仅就此四个关键问题的中西医结合研究和应用进行初步讨论，供临床参考。（来源：爱爱医）