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主动脉夹层
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&&主​动​脉​夹​层​的​诊​治
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　　[技术前沿]
褚雯：经食道超声心动图的临床应用进展
发布时间： 15:40:00&&&&文章来源：洛阳市中心医院&&&
&褚雯郑州大学附属洛阳中心医院褚雯，中共党员，超声科主任，主任医师，硕士研究生导师，省医学会超声学会委员，省超声工程学会常务理事，市超声学会副主委，新乡医学院兼职教授。曾在北京阜外心血管医院、武汉同济医院、上海长海医院进修深造。从事超声工作近三十余年，熟练掌握各种疑难病例的超声诊断，尤其是在心血管疾病的诊断方面有独到之处；擅长复杂型先天性心脏病、心脏瓣膜疾病的诊断，对冠心病及高心病有深入研究，率先在洛阳市开展经食道超声心动图技术。发表国家级论文20余篇，作为科研负责人获市科技进步一等奖1项，获市科技进步二等奖3项，目前承担市级科研1项。曾荣获洛阳市优秀医师奖、卫生系 统先进个人、洛阳市科技标兵。1什么是经食道超声心动图检查呢？经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）是将超声探头置入食管内，从心脏的后方向前近距离探查其深部结构，避免了胸壁、肺气等因素的干扰，故可显示出清晰的图像，提高对心血管疾病诊断的敏感性和可靠性，也便于进行心脏手术中的超声监测与评价。是经胸超声心动图(TTE)的必要补充。超声以其简便、经济、安全等优势成为辅助检查中举足轻重的一项，尤其是超声心动图。而食道超声心动图更是近年来心脏超声诊断的新方法之一。2为什么要做经食道超声检查？经食道超声心动图检查紧邻心脏，可避免肺部气体和胸骨干扰、肥胖等因素影响，使部分患者经胸心脏超声的诊断得到了进一步的修正和完善，并可发现经胸心脏超声不能、不易发现的一些病变，为进一步治疗、防止并发症发生奠定了良好的基础。特别是经胸超声心动图（TTE）检查显像困难者如肥胖、肺气肿、胸廓畸形、瓣膜严重增厚、钙化或粘连导致扭曲变形、近期手术或外伤后、以及正在使用机械辅助通气的患者更适合做经食道超声心动图检查。因此时TTE诊断很困难。因为TEE使原来TTE检查时处于声束远场的组织结构变为近场，使一些难以观察到或显示欠佳的图像清晰可见。3此项检查的先进性在我院领导的大力支持，各协作科室的配合下，我院超声科的经食道超声已成功开展并得到大家的认可。以往做经食道在省内属先进，只有在郑州才有。即便是在郑州，也仅有几家省级医院能够开展此项业务。我院成为洛阳市第一家开展这项技术的医院，各大兄弟医院均纷纷为我院转诊病人。同时也减轻了患者外出检查的各种负担。我院至今已独立开展经食道超声检查几百例。该种技术在我院开展在洛阳属首例开展，并截止目前为唯一开展，填补洛阳市超声界的一项空白。4TEE的临床应用范围各种心血管疾病在经体表超声心动图检查图像不清晰，深部结构不易观察，不能明确诊断者，均可考虑进行经食道超声心动图检查。其主要适应症有：TEE适应症有：（1）、二尖瓣、三尖瓣与主动脉瓣疾病。 (2)、人工瓣膜机能障碍。(3)、感染性心内膜炎。 (4)、主动脉扩张及夹层动脉瘤疾病。(5)、冠状动脉--静脉瘘与冠状静脉窦瘤。(6)、先天性心脏病：如房间隔缺损、室间隔缺损、法乐氏四联症或右室流出道及肺动脉干狭窄等。(7)、肺静脉畸形引流。 (8)、心腔内肿物及血栓形成，特别是左心耳血栓。(9)、心脏手术中的监护与评价，包括心脏介入手术和心脏外科手术。临床上目前主要用的是显示房颤病人左心耳是否有血栓、评估房间隔缺损、监测心脏手术等。风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者有无左房血栓，不明原因的房颤病人是否有左房血栓均为介入医生和心内医生关注的重点。因为左房血栓形成可显著增加栓塞的发生率，是经皮球囊二尖瓣成形术的禁忌症之一。TEE可清晰显示左心耳的正面图像及有无血栓形成，为介入医生准备实施的治疗方案提供可靠依据。本项目的开展将位于省内领先水平。 另外TEE还可用于各种经皮介入治疗，如血管成形术，先心封堵术，二尖瓣球囊成形术等，它可以精确测量狭窄的二尖瓣瓣口面积、引导导管的位置、房间隔的穿插、封堵器的放置、评价介入手术是否成功及并发症。对于心外科的术中监测目前应用较广。先心病手术对缺损的修补、梗阻的疏通、瓣膜的整型、血管的吻合是在心脏停跳静止状态下完成的,由于各心脏畸形的特异性、心脏组织结构的特点及心脏复跳后状态的不同, 理论上畸形矫正均有可能存在不够理想。但有的不理想是通过继续手术能够达到完美的,有的由于心脏畸形的自身原因造成。手术结束前术中经食道超声检查为畸形矫正达到近可能完美,避免了再次手术。这是提高手术成功率的一种先进、科学的理念及方法。 术中经食道超声检查是在先心病手术矫正完成后尚未撤离体外循环前, 经食道置入超声食道探头,通过超声检查了解畸形矫正情况。比如复杂先心病人术后残余漏，瓣膜成形效果不佳，是再次成形还是置换瓣膜。均可以马上二次转机弥补。TEE可以克服了声影和血流掩盖的影响，探测左房内反流时不受机械瓣金属成分的干扰，对于机械瓣置换者可提高偏心性反流及瓣周漏的检出率，有利于提高手术质量，减少并发症，提高服务水平，减轻病人痛苦。据2001年对美国注册心血管麻醉师的一项调查，在瓣膜手术中，60%回答常规应用TEE，30%在大部分手术中应用，在冠脉搭桥手术（CABG）中，则只有19%常规用，22%大部分用，48%偶尔用，而在非心脏手术中的应用就少得多，只有65%回答偶尔用。另据对北美地区（加拿大和美国）65个心脏中心先心病手术的调查[2]，98%在术中应用TEE，其中72%应用于全部手术或是除ASD外的所有手术，其余的则是选择性的使用。可见，当前IOTEE还只局限在心外手术中，特别是在先心病及瓣膜病的手术中，而非心脏手术中的应用很少。5使用方法、并发症、禁忌症：5.1 使用方法:患者左侧卧位，检查前连接心电图导联线，并复查经胸超声心动图：然后用2%利多卡因100mg口咽部局部麻醉，麻醉成功后，嘱病人咬紧咬口器，检查者将经食道超声探头插入胃底-食道下段，按常规的方法，全面观察心脏的解剖结构及血流动力学变化，特别注意经胸TTE不易观察的靠近脊柱的心脏结构，如左房、左心耳、肺静脉、降主动脉等。检查过程录像和工作站存储记录。5.2 并发症:由于TEE为侵入性检查方法，类似于胃镜的操作，可出现的意外如下，（1)过敏反应、 过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血(6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常(8)急性心肌梗死(9) 心脑血管意外 。避免方法为严格掌握禁忌症及急救处理的掌握。5.3禁忌证：5.3.1&相对禁忌证：活动性上消化道出血患者而血压未平稳者、近期胃食管外科、吞咽困难、口咽部畸形、食管炎、食道狭窄、食管静脉曲张、食管瘘、巨大食管或憩室等食管疾病，以及出血性疾病。心肺功能不全、高度脊柱畸形，持续高热不退；剧烈胸痛、胸闷或剧烈咳嗽症状不能缓解者。有出血倾向，血色素低于50g/L者。5.3.2&绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。8、有咽喉和食道梗阻、活动性的上消化道出血、已知或可疑的内脏穿孔、颈椎不稳定。6经食道超声检查心脏有危险吗？经食管超声心动图检查是一种创伤性比较轻微的检查，除咽部不适或轻度恶心外，一般无任何反应。但需说明：重症心脏病本身常有一些突发的意外情况，故行食管超声心动图检查过程中，极个别患者可能出现某些并发症：①粘膜麻醉剂过敏反应；②恶心、呕吐、呛咳；有时口腔内容物误吸入气管导致窒息；③严重心律失常（如室性心动过速、心室纤颤、心室停博等）；④食管穿孔、出血或局部血肿；⑤其他意外，如：心肌梗死、急性心力衰竭、休克或主动脉夹层破裂大出血等。7术前准备有什么？小三检：艾滋病、梅毒、乙肝病毒血凝四项（出凝血时间）术前同意书：术前准备物品：牙垫、弯盘、手套、探头处理探头消毒：流水冲洗，浸泡，晾干备用，用0.1% 洗必泰浸泡30分钟心电监护和抢救设施人员安排：术者、协助者、护士患者：检查前12 小时禁食水检查后1小时内禁食水术前局麻：口含0.5%地卡因胶浆15ml，5―10分钟，或&2%利多卡因喷雾剂喷咽喉部。
豫ICP备号　郑州大学附属洛阳中心医院 　
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Stanford A型主动脉夹层治疗
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这是一个重定向条目，共享了的内容。为方便阅读，下文中的A型胸主动脉夹层的外科治疗已经自动替换为Stanford A型主动脉夹层治疗，可点此恢复原貌，或使用备注方式展现目录1 手术名称2 别名；；A型胸主动脉夹层的外科治疗3 分类管/外科治疗
4 ICD编码38.45065 概述主动脉夹层既不是真性，也不是假性动脉瘤，而是因各种原因引起内膜与中层的损伤，沿撕裂的内膜，在中层形成，并将主动脉壁剥离为两层，在血流的冲击下，剥离部分逐渐向主动脉近心端及远心端延伸扩张，形成不同范围的中层性膨胀，称为主动脉夹层或主动脉夹层分离。
主动脉夹层也是常见的一种特殊类型，引起主动脉夹层的主要为：和动脉硬化、和Marfan、性、二叶主动脉瓣和等。而医源性胸主动脉夹层尽管少见，但一旦，往往很难救治。
胸主动脉夹层最常起始于主动脉瓣上方的升主动脉，其次为主动脉峡部即为动脉导管附着处，但亦可发生在和主动脉的其他部位。根据病剖及病变的范围，DeBakey将主动脉夹层分为三种类型（图6.51.1-0-1）。
Ⅰ型：主动脉壁剥离部位起始于升主动脉根部，内膜的破口一般起始于升主动脉近端前壁，向主动脉远端延伸至降主动脉，但亦可起始于主动脉弓甚至在胸降主动脉，逆行分离至主动脉根部和向远端累及主动脉的其余部位。这些病人有时常因主动脉瓣环的扩张或夹层病变向近端伸展，造成瓣膜失去支撑，引起。
Ⅱ型：主动脉壁剥离的部位局限于升主动脉。常见的特点为主动脉瓣上内膜前壁有一横裂口，夹层分离一般止于动脉起始部的近心端，有时也可累及主动脉弓部。这类病人也常合并有主动脉瓣关不全。
Ⅲ型：主动脉壁剥离起始于左下动脉开口的远端，并向主动脉远端扩展至一定范围。如病变局限于胸部降主动脉者，称Ⅲa型；但多数病人夹层病变扩展至膈肌下，累及腹主动脉，甚至髂动脉，称Ⅲb型。
Dailey等根据主动脉夹层动脉动脉瘤内膜撕裂的部位及扩展范围，将其两型（图6.51.1-0-2），也常称之为Stanford分型。
A型：此类病人的动脉壁剥离的部位一般起始于升主动脉，但也可发生在主动脉弓部或降主动脉近端。凡剥离范围累及升主动脉者均称A型。实际上相当于DeBakey分类中的Ⅰ和Ⅱ型。
B型：动脉壁剥离的部位仅限于降主动脉，不超越左锁骨下动脉开口的近端。相当于DeBakey分类中的Ⅲ型。
胸主动脉夹层根据起病时间，可分为急性和慢性两类，急性夹层是指动脉夹层发生在2周以内，发病2周后称为慢性动脉夹层，两者的临床表现和预后有很大的区别。急性主动脉夹层48h动脉瘤破裂或急性等，病死率可达36%～72%，2周内病死率为57%～89%。而在慢性期，因破裂致死者明显降低，但起病半年内有90%的病人死于动脉夹层破裂。
急性胸主动脉夹层最常见和最重要的是突然撕裂样剧烈，多有濒死。A型夹层的疼痛位置在后，并呈放射性；B型夹层的疼痛位置在胸背部。根据夹层剥离的范围，其疼痛部位可扩展至腹部、下腹部等。部分病人因并发主动脉瓣急性关闭不全，可表现出。其他症状有、呼吸困难等。而当并发急性破裂时，患者将在数分钟内死亡。
急性胸主动脉夹层的诊断主要取决于就诊医生在病人自诉剧裂时，是否考虑有急性夹层的可能。一旦高度怀疑，应立即行相应的。或均可确诊，对升主动脉、主动脉弓及腹主动脉夹层也可初步明确诊断。为明确病变范围和程度，以及改变，最好行螺旋CT成像，或MRI血管成像检查。病情危重者，一般仅做胸腹部CT检查和心脏超声检查确诊。急性动脉夹层一般禁忌做主动脉造影检查（图6.51.1-0-3）。
急性胸主动脉夹层的外科手术指征是：急性A型胸主动脉夹层，应急诊手术，尤其是当合并有急性主动脉瓣关闭不全或伴有急性左心衰竭时，更应及时手术治疗；急性B型胸主动脉夹层，当经治疗仍有剧烈胸痛或疼痛持续存在、仍有，或者夹层剥离继续扩展，至升主动脉或腹主动脉时，或者并发或下肢不良征，或有明显的破裂危险时，也应急诊手术。由于急性胸主动脉夹层破裂的发生部位主要位于动脉内膜撕裂口的位置，因此，急性A型动脉夹层破裂主要在升主动脉，急性B型动脉夹层破裂主要在降主动脉的近端。而急诊手术所要解决的主要问题是通过，防止动脉夹层的破裂和主动脉瓣关闭不全。所以急性A型夹层主要升主动脉，而急性B型夹层主要置换胸降主动脉近端1/3动脉夹层。
慢性胸主动脉夹层的手术指征与真性胸主动脉瘤的手术指征。慢性A型夹层不论有无主动脉瓣关闭不全或夹层瘤，均有手术指征。慢性B型夹层的手术指征是瘤体直径在6.0cm以上，或每年扩大1.0cm。6 适应症Stanford A型主动脉夹层治疗适用于：
急性A型夹层无论有无主动脉瓣关闭不全，均应急诊手术；慢性A型夹层合并有主动脉瓣关闭不全无论瘤体直径大小，均有手术指征，而且，必须尽早手术。对于急性A型夹层合并有脑供血不足者，并非手术禁忌证，而是急诊手术指征。7 禁忌症严重心肺不全或全身情况差，不能耐受手术者。8 术前准备术前准备与升主动脉手术相似，但应特别有无弓部动脉分支的夹层，以及有无主动脉瓣关闭不全。
9 麻醉和体位，插管辅助呼吸。背部垫高。10 手术步骤10.1 1.胸骨正中切口如需做弓部置换术，则可向左锁骨上窝适当延长。10.2 2.建立体外循环选择股动脉搏动良好的一侧行股动脉插管，如果股动脉搏动均较差，考虑有股动脉夹层，可以选择左或右锁骨下动脉插管，或者在仔细辨认股动脉的真腔后插入股动脉灌注管。宜采用上、下腔静脉插管，便于根据术中情况采用深低温停技术。10.3 3.心肌保护首剂心脏停搏液灌注一般采用切开升主动脉夹层后经左、右冠状动脉开口直接灌注，而后采用经冠状静脉窦持续逆灌或经左、右冠状动脉开口间断灌注。切忌经主动脉根部直接灌注心脏停搏液，因假腔的存在而导致心脏停搏困难。
10.4 4.手术方法A型胸主动脉夹层的基本手术有3种：一是升主动脉置换，包括同主动脉瓣置换或冠状动脉移植，或主动脉瓣成形；二是升主动脉和主动脉弓置换；三是同时行“象鼻”手术。升主动脉置换一般可采用中度低温体外循环，可以避免深低温停循环的缺点，但不少术者近期认为，采用深低温停循环技术，也就是远端开放技术，可以避免因放置钳造成主动脉夹层的内膜损伤，形成新的入口，也有利于夹层吻合口的处理。弓部置换或“象鼻”手术则多采用深低温停循环逆行脑灌注技术。
（1）：急性A型胸主动脉夹层可以采用单纯升主动脉置换术，以纠正或防止主动脉瓣关闭不全和急性破裂的严重并发症；慢性Ⅱ型胸主动脉夹层是升主动脉置换术的主要证；慢性Ⅰ型胸主动脉夹层原则上应做升主动脉和弓部置换，最好同时行“象鼻”手术，可以为降主动脉夹层的二期手术提供方便，甚至部分病人可以避免二期降主动脉夹层的手术，但如技术条件不充分，也可以仅行升主动脉置换术。
手术方法：一般采用深低温停循环技术，则在降温至鼻咽温度30℃时，在远离无名动脉起始3.0cm处阻断升主动脉，切开动脉夹层后经左、右冠状动脉灌注心脏停搏液，心脏停搏后改用持续逆灌保护（图6.51.1-1A）。修剪近端的夹层，至左、右冠状动脉开口上方约1.5cm，如夹层已累及主动脉瓣交界，应在相应交界处带垫褥式缝合加固交界，在主动脉的内膜和各加一圈毛毡条，用4-0聚线加固缝合（图6.51.1-1B、C）。取适当大小的人造血管，用3-0聚丙烯线将人造血管与主动脉根部连续缝合，注意左、右冠状动脉开口位置，避免影响开口血供（图6.51.1-1D）。
当鼻咽温降至15～18℃时，停止体外循环，头低位30°，开放主动脉阻断钳，修剪远端夹层至无名动脉近端，毛毡条置于主动脉内膜和外膜侧，4-0聚丙烯线缝合加固后，用3-0聚丙烯线连续缝合人造血管和升主动脉远端（图6.51.1-1E、F），打结前经股动脉或上腔逆行灌注排气，充分排气后，逐渐恢复全身体外循环和复温。为进一步加固远端吻合口和防止吻合口渗血，可以用人造血管包绕远端吻合口（图6.51.1-1G）。最后，可将残留的主动脉外膜包绕人造血管。
如夹层剥离已累及左、右冠状动脉开口（图6.51.1-2A），则必须行（图6.51.1-2B、C）。左、右冠状动脉钮扣必须用毛毡条或自体加固后再缝合于人造血管。
（2）升主动脉和弓部置换术适用于急性或慢性Ⅰ型夹层。部分Ⅱ型夹层伴有弓部明显扩大者，也需行升主动脉和弓部置换术。
手术方法采用深低温停循环逆行脑灌注技术或者选择性腔灌注技术。在降温至鼻咽温30℃时阻断升主动脉，按前述升主动脉置换方法，完成升主动脉近端的操作。在停循环和上腔静脉逆灌期间，行主动脉弓置换，如弓部3个分支血管开口处的内膜完整，则可以按图6.51.1-3方法，完成；如弓部3个分支血管开口处的内膜已经撕脱，造成由假腔直接与分支血管相通，则必须分别将3个分支血管与人造血管相吻合（图6.51.1-4）。
急性或慢性Ⅰ型夹层均可以在置换升主动脉和主动脉弓时应用“象鼻”手术，但对于内膜破裂口位于降主动脉者，在慢性降主动脉夹层应用“象鼻”手术时，应防止封闭入口后导致开口于假腔内的左肾动脉供血不足，引起。11 术中注意要点1.Ⅱ型胸主动脉夹层伴有夹层内时，为防止阻断升主动脉时引起脆弱的内膜破裂及夹层内血栓脱落，导致严重的体。必须采用深低温停循环技术，在停循环后切开升主动脉，并仔细清除血栓。
2.Ⅰ型胸主动脉夹层行升主动脉或同时行主动脉弓置换术时，当远端吻合完毕，并充分排气后，必须将动脉灌注管由股动脉转造血管上，以防止继续行股动脉灌注时，造成假腔持续扩大，甚至撕裂，以及真腔内血流不足，造成灌注不良。如行锁骨下动脉插管者，则不必将动脉灌注管移至人造血管。
3.吻合口的处理是保证手术成功的关键，必须采用的处理方法，否则，一是易造成术后吻合口出血，二是继发吻合处动脉内膜撕裂，造成新的假腔入口。目前所用的“三明治”技术是妥善和有效的方法。
4.A型胸主动脉夹层累及左、右冠状动脉开口，或者造成内膜剥离时，必须做Bentall手术，同时用自体心包或毛毡条加固冠状动脉开口的钮扣，以防术后出血。12 术后处理1.严格& 要求在术后24h内，动脉收缩压维持在100～120mmHg，以防止吻合口出血、渗血或撕裂，同时可以减轻或减少脑部并发症。
2.严格观察和治疗并发症& 停循环时间愈长，脑部并发症发生率愈高。术后应严格观察大小、对光，神志变化，以及有无异常表现，同时注意有无定位体征，一旦疑有颅内出血、等，应及时行脑部CT检查，同时应用和、剂，防治。术后精神异常一般经对症用药后，可以完全消失。
3.注意保护肾功能& 部分病人术前有轻度肾功能不全，深低温停循环对肾功能也有较明显的影响。术后3d内，至少每日查肾功能两次，一旦出现肾功能减退，及时应小［2～3μg/（kg·min）］持续静滴。必要时尽早行治疗或行治疗。
4.预防& 由于手术和体外循环时间长，创面大，术后较一般心脏手术病人易并发切口感染或心内膜炎，故必须应用广谱至少3～5d。相关文献
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