摔倒后发现患有高血压 意外险该不该理赔？-意外险-金投保险网-金投网
摔倒后发现患有高血压 意外险该不该理赔？
来源：广西新闻网编辑：zhenghaizhen
摘要：“之前我买了一个意外险，治疗花了3万多元，现在保险公司拒赔，还不说原因……”5月29日，今年51岁的南宁市民黄先生打来电话，成为保险在线“关注理赔月”的第一个“关注”对象。
经过多次协商，黄先生拿到了理赔说明书。
&之前我买了一个，治疗花了3万多元，现在拒赔，还不说原因&&&5月29日，今年51岁的南宁市民黄先生打来电话，成为在线&关注理赔月&的第一个&关注&对象。记者深入采访了解到，黄先生因为摔倒后在医院查出有高血压，保险公司认为是疾病，并非意外导致的受伤，所以拒绝理赔。6月1日，经双方友好协商，保险公司赔了黄先生6296.53元。
争议：摔倒是意外还是疾病？
日，经业务员介绍，黄先生与单位的同事一起，投保6500元，购买了&太平洋钻石卡&。这是一款意外险产品，因意外发生的医疗费用支出，每年最多可赔付5万元，如遇意外死亡或残疾，则可赔付25万元，一直保到65岁。
据黄先生自述，日，他在台阶上与熟人说着话，突然摔倒了。他儿子就在附近，闻讯赶来后赶紧把他送到医院。因为摔倒碰到了脑袋，出现了脑出血症状，他还被送进了ICU病房，他甚至对那几天发生的事情没有了记忆。
今年2月初，经过一段时间的治疗，黄先生身体得到恢复，就出院回家了。因为治疗费用较高，回家之后，黄先生和家人就开始忙着整理各种资料，着手理赔和报销，但保险公司拒绝了黄先生的理赔申请。
记者记录下黄先生的保单号后，将黄先生所描述的情况告诉了广西分公司。该公司回复称：经理赔人员调查，被保险人有高血压的既往病史，在我司核实事故经过时，被保险人自述由于头晕而引起昏倒。同时，医院的病历记录也没有被保险人外伤受伤情况的描述。根据近因原则，公司判断被保险人是由于疾病因素（而非意外因素，如被石头绊倒等）而引起的医疗事故，本次理赔申请不属于条款约定之意外医疗给付责任，故作出拒赔通知。
5月31日，黄先生在电话里得知这个消息后，告诉记者说，当时是家人报案，可能不了解病情，才会有&头晕&的说法，但最后的理赔还是应该以医院出具的入院和出院诊断书为准。
协商：保险公司赔付6000余元
经过记者和广西保险行业协会协调，双方你来我去，一直未能达成一致。6月1日上午，保险公司表示愿意赔付6200元左右，但黄先生却仍然有许多疑惑：原来拒赔的原因是什么？现在准予理赔的依据又是什么？为什么不能赔完3万多元医疗费？6月1日下午，记者与黄先生约好，一起到太平洋保险广西分公司问个明白。
&之前不理赔，是因为您的情况不属于意外，比如如果您是踢到石头摔倒的，就是意外，但您现在不是。&该公司理赔人员傅华这么解释黄先生的第一个疑问。黄先生则指出，自己的入院诊断书写得很清楚，是外伤性脑出血。
那现在为什么保险公司又愿意赔付了呢？
该公司考虑到该客户为公司老客户，出于人性化的考虑，经与客户沟通后，分公司已向总公司提出了特别申请。考虑到在客户花费的3万多元医疗费中，统筹基金及公务员补助2.44万元，根据意外伤害医疗赔付的顺序原则和保险公司对应赔付责任，保险公司赔付剩余部分在6200元左右。该公司营运部的曾波解释说：&事故是多因的，从既往病史来看，经办人员偏向于是疾病，如果没有高血压等基础病，黄先生可能不会摔倒。&
黄先生依然不同意自己是因为高血压摔倒的。在摔倒前，自己的身体很健康，他手上还保留着最近几年在正规医院体检的报告，证实他之前并没有高血压。此外，自己身体健康，高血压不严重。重点是，在治疗的过程中，没有治疗高血压的药，而且医院也没有认定他是因高血压昏倒的。因此，虽然获得了6200多元的赔付，但这个解释并没有让黄先生满意，他要求保险公司出具一个书面的理赔说明。
经过大约1个小时的申请，黄先生终于拿到了理赔说明，上书：根据&太平洋保险钻石卡保险条款&第五条第五款：在保险期限内，被保险人因意外伤害所支出的医疗费用，保险公司负给付责任。
思考：慢性病人能买什么险？
在多方的共同努力之下，黄先生的问题得到了圆满解决。但说起理赔的过程，黄先生觉得自己的经历很难给别人作为参考。&我生病之后，单位特别照顾我，让我有充足的时间休息，也有充足的时间准备各种理赔材料。&黄先生说，自己是先将发票拿去报销，后来向保险公司索赔时，又去把发票借出来打印，而且还要单位盖章，各种手续很繁杂。因为自己碰到了脑部，现在他去哪里都得有人跟着。在去保险公司当天，黄先生的夫人就一直陪伴左右。黄先生感慨地说，如果不是自己有比较多的时间，有那么好的家人和同事，恐怕很难在那么短的时间里把医疗费都报销下来。
幸运的是，黄先生有了各种保障，使得这次&意外&没给家庭的经济带来损失。保险公司考虑到黄先生作为老客户的特殊情况，且未能证实黄先生的事情是高血压引起的，最后黄先生仍获得了赔偿。
记者从多家保险公司了解到，许多患高血压、糖尿病等慢性疾病的中老年人，现在很难购。某保险公司一名主管告诉记者，购买保险时客户必须履行告知义务，但一旦告知，则有可能失去购买商业保险的机会。目前的商业保险市场上，只有意外险没有太严格的限制，一般不需要体检，其他的、、分红储蓄类的保险，都会对投保人的健康状况有所要求，并视情况确定保费。比如多家公司目前都在热推的，如果有慢性病，可能保费会加倍，或者每年还需要多交点费用。&慢性病人还是很难买到商业保险的，毕竟保险公司还是要考虑自己的成本。&因此，确认自己的社保情况，并且趁年轻健康时购买保险，还是有必要的。
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意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金
意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金
意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，保险公司扣除100元免赔额后100%赔付合理的医疗费用保险金。
意外保障/意外身故、伤残：在保险期间内，若被保险人因在旅行时遭受意外伤害，并自事故发生之日起365日内因该事故身故的，保险公司按保险金额给付身故保险金；因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，保险公司按该表所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。
健康医疗保障/意外医疗：在保险合同有效期内，若被保险人旅行时遭受主保险合同约定的意外伤害事故，或罹患疾病，且自发生意外伤害事故或罹患疾病之日起90日内进行必要合理的治疗，保险人依据本附加合同约定，对被保险人在90日内已支出的、必需且合理的实际医药费用给付保险金。
意外保障/意外身故及伤残：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾或烧伤，按合同约定比例给付残疾或烧伤保险金。
健康医疗保障/意外门急诊与住院医疗：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金。
意外保障/主险一般意外伤害保险：被保险人因意外伤害事故导致身故、残疾的，保险公司按约定保额给付。
意外保障/主险特定交通工具意外伤害保险：境外旅行期间以乘客身份特定交通工具时因意外伤害导致身故、伤残，保险公司将给付保险金补偿。（本保障可与意外身故、伤残保险金累计赔付）
意外保障/火车意外：被保险人以乘客身份乘坐从事合法客运的火车（含轻轨、地铁）期间（自持有有效车票并双脚进入火车车厢起至抵达目的地双脚走出火车车厢时止，但中途双脚离开火车车厢期间除外），遭受的意外伤害事故；
旅程变更保障/旅行延误：若由于恶劣天气、罢工、航空公司超售或航空管制等原因而导致飞机或轮船延误，每延误5小时，可获赔偿300元。
责任保障/个人随身财产：旅行期间被保险人随身财产被盗窃或抢劫，或因其他第三方责任遗失，意外损坏，可获赔偿。（每件或每套行李或物品最高赔偿额为2500元）
保险顾问在线
问：咨询一下中英人寿的吉..
并且确诊时所患疾病未达到重大疾病程度，将...
Q:你好，我想问一下，我发生意外事故，现在合作医疗还没有报下来，如果距事故发生超过180天还没理赔，意外险还能报吗？谢谢！
Q:你好：麻烦问一下，我的保险已经交了,怎样才能在网上查到?
Q:什么是安贷宝
Q:我的户口已经落户在现在所在城市&但是身份证信息还是以前老家的&。现在单位要解除合同要失业证&，办理失业证身份证信息是以前老家的可以办理吗
Q:您好，小孩10岁买国寿福禄鑫尊适合吗
Q:新农合最长多长多少时间能去办理报销，跨年呢?
Q:我要出国两年，车子就放在家里不开了。然后我这个车子的保险不办可以吗？
Q:你好。怎么查理赔
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我的意见：平安保险公司拒赔法院为投保人做主
　来源：生活时报　本报记者 林靖
9月25日，关美云带着女儿来开庭，自己作为原告的法定代理人，女儿来助威。因为长期身体不好，关美云离开了单位，成了一名家庭妇女，要不是一想到正躺在医院里成为植物人的丈夫高继环，关美云也不会亲自上马与被告席上的律师进行一番法庭辩论。高继环和他单位的34名员工一年前一起入了中国平安保险公司北京分公司有关大病医疗方面的保险，而当高继环患病后，保险公司以隐瞒病史为由拒绝赔付。关美云觉得这理由没有根据。日，身为北京红磁有限责任公司董事长兼总经理的高继环，为自己和另外34名员工入了平安保险公司北京分公司的重大疾病保险，附加住院医疗保险，合同日期为日，交款发票时间为日。日晚8点，高继环正和妻子关美云聊天，忽然意识不清，呼之不应，随之摔倒在地，被送往中国人民解放军第四六六医院，诊断为脑出血，高血压病Ⅲ期。高继环术后向平安保险公司提出理赔。2月18日，平安保险公司出具的一份《理赔决定通知书》写道：“根据保险条款及相关法律，并经审慎核定您所提供的有关资料与证明，本公司认为，您的申请事由不能成立，并作如下处理：解除本保险合同，退还保险费，不予给付保险金。”通知书上还写明了作出上述决定的理由是：“投保前已患高血压五年，投保时未如实告知。”3月1日，保险公司开具了《授权委托书》，委托为高继环办理此项保险的业务员到其单位办理退保事宜。关美云在接到通知书后很气愤，说丈夫是个堂堂正正的人，怎么就谎报病情了？保险公司说这话有什么根据？但是由于一直在医院照顾高继环，关美云未对此事作出处理，直至术后半年，高继环第二次发病。7月14日，高继环突然摇头摆手，紧攥拳头，随后抽搐不已，意识丧失，口吐白沫，被送到四六六医院手术，被诊断为脑出血。此后高继环一直昏迷不醒，成为植物人。关美云说，丈夫术后将近1个月，她抽空到保险公司索赔，那天是8月3日。关美云要求保险公司把高继环有五年高血压史，不宜索赔的事实拿出来，保险公司表示材料不能给，让关美云写一份材料，回去等电话。8月5日，关美云第二次找到保险公司，对方答复说，公司集体商量过了，不更改原来的决定，并拿出高继环今年1月24日的病历摘要。8月6日，关美云第三次来到保险公司，要求以事实为根据重新查病历，保险公司表示她的困难可以考虑，让她下星期再来。一星期后，8月13日关美云第四次前往保险公司，事情仍未解决。保险公司给她留下联系人姓名、电话，让她下次打电话来即可。8月17日，关美云第五次来到保险公司，她说，你们说话不负责任，高继环不仅是自己入保险，还带着30多人一起入的，我要讨个公道。8月25日，关美云向法院提起诉讼。诉讼请求为：一、理赔保险费2．9万元人民币；二、索赔高继环一切损失59．4万元，包括精神痛苦损失费5万元，20年医药费40万元（2万／年），20年生活费14．4万元（600元／月）。总计62．3万元人民币。关美云在法庭上说，高继环有高血压，我确实怀疑过，因为我长期有病，常看医书，不仅给自己治病，还给别人治。我对他说：“你尿发黄，是不是糖尿病。”有糖尿病的，一般都血压高，但是高继环自己一直不当回事。在1992年3月的时候，高继环曾肚子疼，医院诊断为急性盲肠炎，但诊断书没写血压高，也没说应吃什么药。今年8月因官司去医院查病历，上写“血压：100／150”才知他那会儿确实有高血压。保险公司当庭提出拒赔的理由是，按照公司保险条款第8条规定：投保人或被保险人未履行如实告知义务的行为，保险人不承担保险金给付责任。而高继环在签订保险合同时已患高血压五年病史，却未如实告知；原告未提出重大疾病的理赔申请，仅提出住院医疗保险的申请；申请赔付54万元的损失无依据；保险公司代理人代替投保人签字属双方代理行为，因而合同无效，代签人有过错，申请法院追加第三人参加诉讼。法院经审理认为，高继环与保险公司确立人身保险合同关系时，在人寿保险投保书中，投保人、被保险人签章一项虽非高继环本人签名，但因高继环本人在场，认可他人代签，其与保险公司设立保险合同意思表示真实，双方就此已成合意。又因保险公司向高继环出具了保险单，同意承保并收到保险费，故该人身保险合同成立，且合法、有效。保险公司保险代理人在投保书中代高继环签名，致使合同形式存有瑕疵，过错责任应由保险公司承担。现无证据证明高继环与代签人之间有恶意串通，故不影响合同的有效性。保险合同生效后，双方当事人均应严格遵守合同、全面履行合同规定的义务，任何一方不得擅自变更或解除合同。在本案中，高继环在保险合同订立后一年期内患了高血压病，脑出血，经过住院治疗，具备了要求保险公司理赔投保险种保险金的条件，高继环既已提出理赔申请，保险公司应按保险合同约定内容理赔保险金。高继环主张保险公司支付保险金的请求，法院予以支持。经当事人双方举证及本院调查取证，现不能证实高继环在投保前经医院诊断患有高血压病，故不能认定高继环在投保时隐瞒了病史，实施了未如实告知的行为，保险公司据此提出拒赔，理由不能成立。其拒赔行为构成违约，应承担偿付逾期付款违约金的责任。保险公司单方解除合同将高继环缴纳的保险费如数退还，不影响高继环行使请求权利。但根据保险合同规定，高继环应补交一年的保险费，该款可从保险公司赔付的保险金中减除。对高继环主张的保险金数额，本院不持异议。高继环提出的其他诉讼请求因无证据证明保险公司拒赔与高继环第二次入院治疗之间有因果关系，高继环要求保险公司支付精神损失费、二十年生活费、医疗费，缺乏事实及法律依据，法院不予支持。被告中国平安保险股份有限公司北京分公司给付原告高继环保险费人民币二万九千元，并偿付逾期付款违约金（违约金自日起至上述款项付清时日止，按每日万分之五计算），均于本判决生效后十日内付清。驳回原告其他诉讼请求。案件受理费一万二千二百二十元，原告已预交，由被告负担，于本判决生效后七日内交给原告。法律界人士认为，由于我国保险业起步较晚，目前保险市场还不是十分规范，索赔托付纠纷时有发生，而有关法律尚不完善。《保险法》和《经济合同法》中对这方面有一些规定，如《经济合同法》第6条规定，经济合同依法成立，即具有法律约束力，当事人必须全面履行合同规定的义务，任何一方不得擅自变更或解除合同。第9条规定，当事人双方依法就经济合同的主要条款经过协商一致，经济合同成立。第29条规定，由于当事人一方的过错，造成经济合同不能履行或不能完全履行，由过错的一方承担违约责任。第31条规定，当事人一方违反经济合同时，应向对方支付违约金。至于《保险法》，只在第13条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。据此保险公司应从拒付之日起承担拒绝理赔责任。法律还是从保护弱者的角度考虑的，但与保险赔偿无关的、无法律依据的其他请求，一般不予赔偿。庭后，平安保险公司代理人对判决结果不置可否，关美云对此表示满意，但表示“以后不会再买保险了”。
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　　中国人民大学经济学院院长：张宇　　驻香港部队：周吴刚
　　我们要全面把握以习近平为总书记的党中央在治国理政方面的新理念、新思想、新战略，就必须看到这些战略背后的时代之需、人民之需、国家之需。　　马克思之所以久没有被贫困、病痛所击倒，就在于他是“知道为什么而活的人”。我一直在坟墓的边缘徘徊。不得不利用我还能工作的每时每刻来完成我的著作，我已经牺牲了我的健康、幸福和家庭。
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投保后查出高血压　被拒赔
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　　&市民季先生2002年4月在某保险公司购买了国寿千禧理财两全保险及附加住院医院险各一份，当时相关体检证实并无疾病。2005年季先生因高血压首次住院医生怀疑其患病多年，出院后季先生向保险公司提出补偿申请，结果保险公司以季先生在被保险之前已经患上此病拒绝赔偿，并于今年3月份单方向给季先生发出了“解除合同通知书”。 　　投保前检查无疾病 　　投保后查出高血压 　　季先生表示，2005年6月自己因高血压首次住院治疗，医生根据季先生所描述的症状，诊断出季先生可能在2000年就已经患上高血压了，并且在病历写到了此点。保险公司拒绝理赔的原因也正是如此，保险公司表示“被保险人投保前已患有高血压病，投保时未能如实告知，根据保险条款有关规定，解除保险合同。对合同解除前发生的事故不予给付保险金，但退还保单现金价值。” 　　对于保险公司拒赔的解释，季先生表示不服，他认为病历上虽然写着自己患高血压5年，但是自己并不知情，而且在此之前，自己也从来没有服食过治疗高血压的药物，突发高血压病住院的时候，他也是刚刚知道自己患有此病，而且只是根据医生的提示，感觉自己5年前似乎就有高血压的初期症状了，所以医院根据他所述，诊断其患病5年。在投保前，季先生也做了相应的身体检查，该公司也没有检查出季先生患有任何疾病。 　　多次要求补偿被拒 　　保险公司称其骗保 　　季先生多次找到保险公司要求进行医疗补偿，结果被拒，保险公司态度非常强硬，表示季先生是骗保。多次争取无果，季先生将此事投诉到了广州市消费者委员会。 　　广州市消费者委员会表示，按照相应的要求，投保人在投保前应该告诉保险公司自己曾经患有什么疾病，有没有遗传病以及生活习惯等资料，如果投保人有任何隐瞒、误告、漏告的情况，未来就可能因此被保险公司拒绝理赔或者被解除合同，但季先生这个案例，季先生在投保前并不知道自己得了高血压，而且保险公司做的体检也没有显示季先生有任何疾病，另外病例记载完全有可能是由于病人在表述时不清或者医生理解不当、医生记载有误造成的，医生所记录的内容并没有得到病人的确认，仅凭一句“患高血压5年”就拒绝赔偿并解除合同，从民事诉讼的证据上来看似乎有欠妥当。 　　广州市消委会进行了多次调解，保险公司表示拒不赔偿，季先生已经考虑通过有关的法律替自己讨说法了。 　　为此广州市消委会提醒广大市民，作为投保人，在投保时要考虑周全，针对自身情况去挑选险种，避免拒赔尴尬，从而也避免不必要的损失。
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