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腰椎峡部裂
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腰椎峡部裂腰椎峡部裂
腰椎峡部裂（lumbar spondylolysis）为腰椎一侧或两侧椎弓上下关节突之间的峡部骨质缺损不连续，亦称椎弓峡部裂或峡部不连[1]
患者多为青少年，女性发病率为男性4倍；可能为女性腰椎肌肉、韧带相对较薄弱，同时又有孕产等因素共同存在而引起。可发生在任何节段。椎弓峡部裂多发生在L 4 或L 5 ，也可L 4 和L 5 同时发生，其裂隙宽度不一，常发生于椎弓根下2．O～9．Omm，断端呈锯齿状或圆钝，可有骨桥形成。缺损处常为纤维软骨组织所填。
腰椎峡部裂病因和机理
病因学，除了外伤，有先天性学说、获得性学说以及先天性构造缺陷学说和后天性折衷学说。多数学者认同
重复性损伤及应力不均造成的疲劳骨折所致。 如该部骨化不全，或有潜在的软骨缺损，即形成先天性峡部骨不连。其缺损区位于上下关节突之间，该椎体与后部椎板无骨性联接，与相邻椎体仅靠软组织联系。如该处发育薄弱，再加上某种程度的外伤或劳损，也可导致薄弱的峡部发生骨折。其机理与疲劳骨折相似 过去认为本病属先天性疾病，目前则认为是一种应力性骨折(疲劳骨折)。
腰椎峡部裂腰椎峡部裂分型
腰椎峡部裂分型：①峡部疲劳骨折；②峡部狭长薄弱(峡部重复多次的疲劳性微小骨折愈合，峡部延长未裂)；良性峡部骨折(继发创伤可伴椎体滑脱)。
腰椎峡部裂好发于L5,常发生于椎弓根下2一9.Omm断端呈锯齿状或圆钝,可有骨桥形成,缺损处常为纤维软骨组织所填充骨性缺损在矢状面呈后上一前下走行,横断面呈斜行,水平或略向前凸,其信号强度T, WI低于椎弓髓质骨,高于或等于皮质骨,WI信号一般较髓质骨低或高,骨性缺损在矢状面T, WI显示最清楚.当峡部裂合并脊柱滑脱时,可出现椎间盘变形,椎间孔倾斜变扁等滑脱征象.崩裂滑脱患者倾斜变扁椎间孔内的神经根常受到后上方推弓缺损处的骨赘增生及软组织增生及前方的椎间盘膨出的双重压迫,而退行性滑脱神经根受压一般仅来自前方的椎间盘膨出,因而前者神经根受压的发生率明显高于后者.
腰椎峡部裂诊断及鉴别诊断
其检查方法手段，首先X线平片，其次CT，再就是MRI；
X线表现：1.前后位片：不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧，宽度约1～2 mm。
2.侧位片：能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，自后下斜向前下，边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚，两侧者显示较清楚
CT对峡部病变的诊断率较高。另外，CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常，而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。还有一些间接征像：①椎体双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。
三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。
腰椎峡部裂椎体滑脱分度
椎体滑脱分度：即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I－IV度。
Ⅰ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。
Ⅱ ：超过1/4，但不超过2/4者。
Ⅲ ：超过2/4，但不超过3/4者。
Ⅳ ：超过椎体矢状径的3/4者。
位于椎弓根下部偏后的不规则状骨性缺损为腰椎峡部裂的特征性MRI表现,根据这一特征性征象,本病一般不难诊断,也易于对崩裂滑脱和退行性滑脱进行鉴别.椎管前后径增大,患椎棘突基底部位于上下棘突基底部连线后方,硬膜囊与患椎棘突基底部间出现增宽的脂肪间隙为崩裂滑脱特征性的滑脱征象;与崩裂滑脱表现不同,退行性滑脱的椎管前后径无扩大,患椎棘突基底部位于上下棘突基底部连线前方,硬膜囊与患椎棘突基底部之间一般无脂肪间隙.在峡部裂显示不清的情况下,可依照上述不同的滑脱征象对两者进行鉴别.
腰椎峡部裂治疗
其实峡部裂治疗，不是以治愈峡部裂为目的，而是改善椎管狭窄、减轻神经压迫症状，提高生活质量；
因为没有临床症状，部分峡部裂不需要治疗，而治疗基本上是按椎体滑脱有无进行手术治疗；
（一） 腰椎滑脱的治疗原则
腰椎滑脱治疗的原则包括如下几条：①不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上,相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状，未经治疗；最新研究结果证实，获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。②伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛；应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗；保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。③根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价，从而选择适当的手术方法，以期取得预想中的效果。④滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及内固定、滑脱椎体与邻近椎体的融合。
（二） 腰椎滑脱的非手术治疗
适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患者，单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不能耐受手术的患者。非手术疗法主要包括：休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等。经规范化保守治疗后，大多数患者症状能够缓解。
（三） 腰椎滑脱的手术治疗
手术指征: (1) 无或有症状；滑脱大于50%； 处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。
滑脱的手术原则为: 减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。
单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能,对腰椎的正常生理活动范围干扰小，手术创伤小，操作技术简单。但必须严格掌握手术适应症，特别要注意以下两点： ①仅适用于单纯峡部裂患者。对于合并椎体滑脱，即使是轻度椎体滑脱；合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者没有此种手术指征。 ②适用于青少年患者。对于年龄超过30 岁者,直接修复很难获得成功。
后路椎板植骨融合术包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。1911年由Albee和Hibb首创, 目前因其假关节发生率高较少采用。椎体间融合术有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撑椎体前柱并保持脊柱稳定性等优点。从生物力学角度分析，椎体间植骨融合是理论上的修复前中柱的理想方法。椎体间融合术的主要术式有经前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、经椎间孔入路(TLIF)。
．丁香园[引用日期]
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腰椎手术不可怕
椎间融合术是脊柱外科常见的治疗方法，是治疗腰椎不稳、腰椎狭窄、退行性腰椎间盘疾病的主要手段。腰椎病到什么程度需要动手术?椎间融合术能治疗哪些腰椎病?各种椎间融合术的优缺点有哪些?寻医问药专家访谈，特邀北京大学积水潭医院脊柱外科刘波主任医师为我们讲解各种椎间融合手术方法。
椎间接触面积大，植骨融合率高，椎间融合术是脊柱外科有效疗法。
1.主持人：椎间融合术是脊柱外科常见的治疗方法，请问刘主任椎间融合术是指什么?为什么椎间融合术是治疗腰椎间盘疾病的主要手段?
刘波专家：椎间融合术(LIF)是通过椎间前、后路手术在椎间植骨或植入
Cage并植骨等方法，使得腰椎间关节之间发生骨性结合，进而重新建立和维持脊柱稳定性、纠正腰椎异常负荷承载方式的一种行之有效治疗方法。根据手术路径的不同，椎间融合术可以分为：前路椎间融合术(ALIF)、后路椎间融合术(PLIF)、经椎间孔椎间融合术(TLIF)、极外侧椎体融合术(XLIF)。
由于椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷，所以椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳。椎间接触面积大，提供了较为理想的植骨床，植骨融合率较高。可恢复椎间隙高度，扩大椎间隙，有利于神经根减压。
2. 主持人：刘主任，上述的四种手术方式中什么是前路椎间融合术(ALFT)?该手术方法适于哪种类型的腰椎疾病?
刘波专家：ALIF是经过腹部切口，将受累脊柱的一部分切除并植入替代物。同时给以内固定加强整个脊柱结构的稳定性。适用于腰椎失稳导致的下腰痛;椎间盘源性疼痛;畸形矫正;腰椎滑脱;椎间高度塌陷;后路融合术失败翻修术等腰椎疾病。
3. 主持人：前路椎间融合术(ALFT)具有哪些优、缺点?
刘波专家：由于ALIF术式采用仰卧位，左下腹腹直肌外侧斜形或纵向切口，切口长度5-6cm，在直视下处理椎体间终板。因此ALIF手术安全，出血少，手术时间短，不需要牵拉神经根。此外，植骨位于压力侧，有较大的植骨床，并且切除了不利于融合的椎间盘源性微动。ALIF还有助于恢复腰椎的曲度。但前路手术创伤大，剥离广，会有大血管损伤和男性交感链损伤的缺点。​
为避免腹膜后器官损伤，PLIF不适用于L3及以上的阶段。
4. 主持人：接下来请刘主任给我们介绍一下后路椎间融合术(PLIF)可以吗?
刘波专家：PLIF术式是将融合物置于脊柱的承重轴，将负荷直接通过椎体，从而使脊柱恢复到最为理想的生物力学结构，有良好的抗疲劳稳定性，有利于患者术后功能锻炼。适应症：椎间盘退变，腰椎假关节形成腰椎滑脱。
5.主持人：相对于ALLIF术式PLIF手术方法有哪些优势和缺点?
刘波专家：PLIF不但能提供腰椎生物力学上的即刻稳定性，而且附加后外侧植骨和后路内固定系统，可以获得腰椎的四周融合。PLIF避免了腹膜后器官损伤、逆行性射精、腹膜后大血管损伤等ALLIF常见的并发症，而且，PLIF还可以通过一个手术切口，同时行椎间融合术和椎管减压术。但是PLIF在术中需要将神经根和硬莫囊牵拉过中线，过度牵拉可能造成神经根和硬莫囊的损伤，而且在L3及以上阶段，硬莫囊缺乏活动度和牵拉空间，所以PLIF不适用于L3及以上的阶段。
6. 主持人：请刘主任给我们介绍一下经椎间孔椎间融合术(TLIF)?
刘波专家：TLIF与PLIF的手术切口相同，即通过后方一个切口行前柱支撑，在一个切口内单侧进椎管，达到减压和融合的目的椎间融合手术方式。各种原因引起的腰椎不稳、腰椎滑脱和椎间盘源性下腰痛，多次复发的椎间盘突出症，退行性侧弯，椎间假性关节形成，椎板减压术后后凸畸形等均可以采用TLIF术式进行治疗。
TLIF与PLIF的手术切口相同，但对脊柱稳定性的影响相对较低。
7. 主持人：TLIF与PLIF、ALIF相比较，其优点在哪里?
刘波专家：由于TLIF与PLIF不同的是需要切除一侧小关节，而保留对侧的后方结构。故TLIF能避免PLIF手术切除后方结构太多而造成脊柱不稳，过度牵拉神经根、硬膜囊的弊端。同时TLIF从单侧椎间孔入路进入腰椎间隙，因此没有ALIF腹膜后器官损伤的风险，与PLIF相比，TLIF手术的优点为经后方一侧入路即可完成椎间融合，保留前纵韧带和大部分后纵韧带的完整性，同时避免了椎板切除和对椎管的干扰，能防止术后阶段稳定性的破坏和管内疤痕组织形成对硬脊膜的压迫，并对脊柱稳定性的影响降到最低。​
8. 主持人：极外侧椎体融合术(XLIF)的手术路径在哪里?
刘波专家：XLIF近年来出现的采用侧方入路方式，在后正中线患椎棘突与腋中线的水平线中点开口，腰肌前1/3或中间分离，并在脊髓电生理监测系统指导下分离血管、肌肉并安全进入椎间盘的微创腰椎椎间融合技术。
9. 主持人：XLIF适用于哪类腰椎疾病?XLIF术式损伤小吗?
刘波专家：XLIF只适用于极外侧型腰椎间盘突出症。该技术的优点在于不经腹膜腔、不需要分离大血管和神经丛，从而很大程度上减少了并发症的发生。但本术式的入路途径也有一定的局限性，第12肋下缘和髂嵴伤员显露L1-L2和L5-S1受到限制，分离腰大肌时还容易伤及腰丛神经，造成腰肌麻痹。
患者全身情况差、手术部位有明显感染等不适合做椎间融合术。
10.主持人：刘主任，临床上通过哪些检查可以判断椎骨融合的成功性?
刘波专家：椎间融合术后，可以通过以下检查方法来判断椎骨融合的成功性：(1)X
线平片：是椎间融合术后临床应用最广泛的检查方法。一般术后一年影像显示融合节段出现椎体前方、侧方连续骨桥连接或椎间连续骨小梁通过。(2)腰椎动力性摄片：如在屈曲、后伸位发现椎间隙高度变化，提示椎体间存有异常活动，骨融合未完成。(3)CT检查是检查腰椎椎间融合的重要方法之一，从椎间隙横断面观察骨融合过程：横断层扫面能显示融合椎间的骨性结构变化是否有桥接骨骨小梁形成。
11. 主持人：请问什么样腰椎疾病不适合做椎间融合手术?
刘波专家：首先患者全身情况差、难以耐受手术、手术部位有明显感染等，或患有严重骨质疏松，椎体间隙严重狭窄已经稳定，因原手术导致广泛硬膜囊外粘连或硬膜外瘢痕等情况不是适合做椎间融合手术。
寄语：椎间融合术是脊柱外科常见的治疗方法，椎间接触面积大，植骨融合率高，是治疗腰椎不稳、腰椎狭窄、退行性腰椎间盘疾病的主要手段。如果患者全身情况差、手术部位有明显感染等是不适合做椎间融合术的。
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腰椎生理曲度存在，L5与S1融合如骶椎，
健康咨询描述：
腰椎生理曲度存在，L5与S1融合如骶椎，各腰椎体前缘及侧缘见轻度唇样骨质增生，椎间隙未见狭窄及增宽不能久坐，腰椎附近酸痛，偶见双腿酸
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