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2015年急性缺血性卒中溶栓治疗进展
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你可能喜欢完善绿色通道及溶栓流程对提高急性缺血性脑卒中静脉溶栓率的临床观察--《贵州医药》2016年07期
完善绿色通道及溶栓流程对提高急性缺血性脑卒中静脉溶栓率的临床观察
【摘要】：正急性脑梗死是脑血管病中最常见的类型,静脉溶栓是急性缺血性脑卒中(AIS)最重要且有效的治疗手段,脑血管病多项防治指南均推荐发病4.5h内应用阿替普酶即重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)来治疗AIS[1]。与国外溶栓治疗效率相比,我国存在AIS患者溶栓意识差,就诊时间延误、入院后诊查时间长,溶栓率低的特点[2]。美国心脏协会/美国卒中协会的AIS早期管理指南[3]要求患者到
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急性脑梗死是脑血管病中最常见的类型,静脉溶栓是急性缺血性脑卒中(AIS)最重要且有效的治疗手段,脑血管病多项防治指南均推荐发病4.5h内应用阿替普酶即重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)来治疗AIS[1]。与国外溶栓治疗效率相比,我国存在AIS患者溶栓意识差,就诊时间延误、入院后
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这种现象已经存在了两周，引得不少村民前去拍照。
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& & & & & & & & & & & & （出镜专家：吉训明教授，首都医科大学宣武医院副院长，国家杰出青年获得者，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会副主任委员）& &&&&目前我国罹患脑卒中（俗称脑中风）的人数约为700万，每年新发脑卒中患者高达150万-200万，发病率居世界第一。一般来说，脑卒中分为缺血性卒中（脑梗塞）和出血性卒中（脑出血），其中缺血性卒中约占全部卒中类型的60%&80%。因此提高急性缺血性卒中的溶栓率，可以有效降低患者的致残率和致死率。根据美国2013年最新的《急性缺血性脑卒中早期管理指南》（简称新指南），急性缺血性卒中的治疗关键在于发作后3小时内给予积极的溶栓治疗。目前的循证医学证据也显示其临床预后与治疗起始时间显著相关。然而数据显示，我国仅有16%的急性缺血性卒中患者在发病后3小时内被送到医院，而这其中仅有1.3%的患者接受溶栓治疗。我国溶栓率低下的原因既有公众对卒中的先兆体征和危险因素认识不足，也有现存卒中救治体系不能延伸至基层有关，这导致绝大多数卒中患者无法在推荐的治疗&时间窗&内，接受规范的溶栓治疗。&& 卒中先兆体征& 脑卒中虽然发病急，但发病前期有征兆，比如出现走路一边倒、一侧肢体感觉迟钝、面部无力和言语困难症状等症状。目前国际上将&FAST&口诀作为判断脑卒中的预警信号，用通俗的语言概括就是&言语含糊没笑脸，胳 膊不抬奔医院&。&& &言语含糊&&&即留意是否出现说话不清楚或无法说话的现象。&没笑脸&&&就是对着镜子微笑或是伸舌头，如果出现脸歪嘴斜、舌头偏向一边，便是异常情况。&胳膊不抬&&&观察双手是否能同时抬高平举，其中一只手是否会无力下垂。如果您发现身边人出现上述3条中的任一条或多条，请不要迟疑，立即拨打120急救电话，并立刻将患者送往附近有溶栓能力的医院救治。&什么是溶栓治疗？ &&溶栓治疗是急性缺血性卒中的一种根本性治疗方法，不但能减少卒中患者死亡及严重残疾的危险性，而且也能极大改善患者预后的生存质量。因此，急性缺血性卒中患者发病后应在尽可能短的时间内到就近的具有溶栓能力的医院进行溶栓治疗。患者到达医院后，急诊溶栓的接诊医生会在60分钟内完成评价（特别是平扫CT）并作出治疗决策。符合溶栓条件的患者，要立即进行溶栓治疗。目前国内外主要有3种溶栓治疗方法。<font color="#、静脉溶栓：患者发病在4.5小时以内可以使用rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）进行静脉溶栓治疗。该方法是将rt-PA注入静脉血管以溶解血栓中的纤维蛋白，从而使被阻塞的血管再通。rt-PA是唯一一个具有急性缺血性卒中溶栓治疗适应证的药物。新近的研究结果也表明，接受rt-PA治疗后的卒中患者将持续受益至少一年半。2、动脉溶栓：对于发病4.5-6小时以内的患者，就要选择动脉溶栓了。动脉溶栓是rt-PA由导管经动脉泵入，使溶栓药物直接释放到动脉内栓塞部位，同时动脉溶栓治疗还能通过导管对血栓进行取栓处理。3、动静脉联合溶栓：所谓动静脉联合溶栓治疗是在卒中发现时就开始给患者给予静脉内rt-PA治疗，同时快速及时地对患者血管是否再通做早期评估。对于血管未能再通的患者，则以更少剂量的rt-PA在局部动脉内做溶栓治疗。突发脑卒中的患者越早进行溶栓治疗，就越容易受益。因此在脑卒中患者救治过程中首先要强调的就是抢时间，因为&时间就是大脑&。 缺血性卒中溶栓治疗为什么要赶时间？ 因为当脑部血流中断，每分钟就有190万个脑细胞死亡。时间就是大脑，早一分钟对急性缺血性卒中闭塞血管的及时开通，就能挽救大量脑细胞的死亡，保护脑功能，减少患者致残或死亡率，并改善患者预后效果。因此，只有早期快速打通闭塞的脑血管，在脑组织坏死之前，及时恢复血液供给才有可能避免缺血性脑组织的坏死。治病不如防病。吉训明教授在此提醒广大中老年朋友，特别是患有三高及糖尿病人群要特别注意：冬春交替这个时期要根据天气变化及时调整衣服，注意保暖，避免受凉使脑卒中发作；同时注意饮食平衡，适当运动，改掉抽烟、酗酒、作息不规律等不良生活习惯，预防脑卒中的发生。对于已发生过脑卒中的患者，其脑卒中发生率比未发卒中患者要高出许多倍，因此这些患者一定要在医生指导下，在这个时期加强规范用药，不可以随便减药或停药，密切观察自己的体征状态，一旦发生头晕、头昏、呕吐、肢体麻木无力、言语不清等要尽早到正规医院就诊，防止脑卒中的再次发生。文/尹妍
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用技术创新打造中航医疗品牌科室
——记2016年贵州省“百名优秀医生”黄述春
黄述春开展的贵州省第一例急性缺血性卒中血管内动脉支架取栓手术。
2016年5月中旬，经过近两个月的推荐和网上投票评选，贵航集团三〇二医院神经内科主任黄述春入选2016年贵州省“百名优秀医生”。
神经内科是中航医疗三〇二医院一个品牌科室。2013年2月初分科独立时，对年轻的科主任黄述春来说压力十分大,而这个起步晚却起点高的新临床科室，2015年入选中航医疗的重点扶持科室。
在黄述春的带领下，神经内科以创新技术为主旨，陆续开展了选择性全脑血管造影检查术、血管内支架成形术、动脉瘤内弹簧圈栓塞术、闭塞血管开通术、动脉溶栓术、静脉溶栓、腔静脉滤网植入术；2016年又开展了国际医学前沿的急性脑血栓形成支架取栓术、颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术。这些创新技术大都填补了安顺地区、甚至贵州省、中航医疗脑血管疾病治疗方面的空白，特别是“血管内支架成形术”的开展，手术例数和难度在贵州省保持领先地位，被贵阳市科技局授予“贵州省缺血性卒中科普基地安顺培训站”。
在三〇二医院党委书记、主任医师赵延文和黄述春的带领下，三〇二医院神经内科成为省内外神经内科、神经外科专家常常光顾的地方。作为贵州省缺血性卒中科普基地安顺培训站，贵州省在这里进行教学推广和神经介入术推介，神经内科先后承办了贵州省医学会第8届神经病学年会、首届贵州省神经介入治疗论坛。
黄述春积极探索医学的未知领域，他参与的《全脑血管造影和血管内支架治疗缺血性脑血管病临床应用研究》荣获2011年度贵州航空工业科技进步奖一等奖，《急性脑梗死多模式CT指导下的溶栓治疗》获安顺市科技局2012年度科技计划立项；由赵延文与黄述春主持的《建立完善缺血性脑血管病防治体系》获贵州省科技厅2013年度社会发展科技攻关计划立项；2015年黄述春参与的国家973计划的“关于心脑血管病变的脉络学理论研究”工作，由黄述春主持的“缺血性脑卒中多模式桥接治疗”获得安顺市科技局科技立项，他还参与了国家重点专项《H型高血压与卒中防控工程》研究。
黄述春经过近两年的不懈努力，将神经内科打造成为医院主力科室。2013年分科的当年，神经内科开展神经介入术达500多例，荣获了2013年度医院4个奖项；2014年，做神经介入术达700多例，各项工作指标完成都走在全院前列，斩获2014年度医院3个奖项。2014年，黄述春被中国西部卒中介入组委会授予“优秀介入医师”奖，中航资产公司向黄述春颁发了“优秀班组长”奖，黄述春被推选为贵州省康复医学会临床神经科学专业委员会委员、贵州省预防医学会卒中预防与控制专业委员会委员、贵州省康复医学会临床神经科学专业委员会委员、贵州省预防医学会卒中预防与控制专业委员会委员。2013年，36岁的黄述春被授予安顺市优秀中青年专业技术人才；2015年，黄述春被聘为中航医疗神经内科专业委员会常委。
2015年，新英格兰医学杂志发表了4个急性缺血性卒中血管内治疗（动脉溶栓、支架取栓或碎栓）国际性研究，均证实血管内治疗急性缺血性卒中安全有效。在赵延文与黄述春的带领下，三〇二医院迅速开展了急性缺血性卒中多模式桥接治疗研究，成立了医院卒中桥接治疗小组，该项目列入贵州省安顺市科技局的2015年科技计划项目。三〇二医院神经内科率先在贵州省开展了急性缺血性卒中血管内动脉溶栓、支架取栓或碎栓治疗，伤员病例全部取得成功，这一创新技术的临床应用，填补了中航医疗及贵州省医疗在急性缺血性卒中血管内治疗的空白。
在黄述春带领下三〇二医院神经内科被全国同行专家誉为“贵州省开展脑血管病神经介入术的一面旗帜”。
（童鹤龄　赵笔泉）摘要:脑卒中是全世界第二大常见的死亡原因，是成人残疾的首要原因。据卫生部统计中心2010年发布的人群监测资料和流行病学调查估算，中国每年新发脑卒中约200万，患病者高达600万?700万，每年死亡者近150万。给家庭以及社会带来巨大的经济、人力负担。急性脑卒中的处理应遵循早发现、早诊断、早治疗的原则，时间窗内尽早给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，是国内外临床指南推荐的针对急性缺血性脑卒中最有效的治疗方案。NINDS、ECASSIII、ATLANTIS、EPITHET、IST-3等多项临床研究均证实，静脉溶栓治疗有时间依赖性，发病后4.5h内溶栓患者获益最大。同时溶栓开始越早、组织化规划管理越好、院内延迟越短，患者从中获益会越多，而且风险越小。但是由于各种原因使很少患者能够接受溶栓治疗，现在对急性缺血性脑卒中的溶栓治疗现状做一简要分析。
脑卒中是全世界第二大常见的死亡原因，是成人残疾的首要原因。据卫生部统计中心2010年发布的人群监测资料和流行病学调查估算，中国每年新发脑卒中约200万，患病者高达600万?700万，每年死亡者近150万。给家庭以及社会带来巨大的经济、人力负担。急性脑卒中的处理应遵循早发现、早诊断、早治疗的原则，时间窗内尽早给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，是国内外临床指南推荐的针对急性缺血性脑卒中最有效的治疗方案。NINDS、ECASSIII、ATLANTIS、EPITHET、IST-3等多项临床研究均证实，静脉溶栓治疗有时间依赖性，发病后4.5h内溶栓患者获益最大。同时溶栓开始越早、组织化规划管理越好、院内延迟越短，患者从中获益会越多，而且风险越小。但是由于各种原因使很少患者能够接受溶栓治疗，现在对急性缺血性脑卒中的溶栓治疗现状做一简要分析。
一、溶栓现状
虽然美国食品和药品管理局批准静脉注射rt-PA溶栓治疗缺血性脑卒中已有18年，而且脑卒中溶栓治疗已经取得显著地进步，但溶栓治疗的现状仍然不容乐观，溶栓时间窗的限制使得好大一部分患者无法接受溶栓治疗，就算时间窗内到达医院，也因为各式各样的原因最终有很大一部分患者没能接受溶栓治疗。
中国脑卒中医疗质量评估协作组于月在62家医院的参与下，对4783例缺血性脑卒中患者进行调查，其中发病3h到达医院的1019例（21.3%）中，只有91例（1.9%）得到了溶栓治疗，发病3h内入院的患者中溶栓率为8.9%。
中国十一五期间中国国家卒中登记数据库（China National Stroke Registry，CNSR）的研究数据显，2007年9月?2008年8月我国132个城市14702例患者因急性缺血性脑卒中入院，其中181例行rt-PA静脉溶栓治疗，溶栓率仅为1.23%。我国患者溶栓前平均院内等待时间116min，发病3h内到达医院的溶栓率仅为11.3%。
暨南大学附属第一医院神经内科对2010年3月?2012年3月急性缺血性脑卒中的研究显示，521例缺血性脑卒中患者中，发病2h内到院的38例患者中溶栓率为50.0%，3.5h内到院的94例患者中的溶栓率为36.2%。
2009年美国大型临床研究，跟着指南走（get with the guidline）研究显示，发病在2h到达医院的7441例缺血性脑卒中患者，5328例（71.6%）接受溶栓治疗。
二、时间窗内入院而未溶栓的原因
CNSR的研究记录了1045例发病3h内入院的缺血性脑卒中患者中未溶栓的原因有2个：一是溶栓前症状显著好转437例（41.8%），二是院内延误712例（68.13%）。
暨南大学附属第一医院神经内科的研究显示：发病3.5h内到院的94例患者中，未接受溶栓治疗的60例，其中44例是因为轻型卒中美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分&4分和溶栓前症状明显恢复。
日?8月20日王伊龙等对中国7个城市31家医院纳入的全部754例急性缺血性脑卒中患者研究仅有20例（2.7%）获得溶栓治疗，2h内到达医院而未溶栓治疗的原因包括：轻型脑卒中和溶栓前症状迅速恢复的患者占40.5%、年龄≥80岁占28.9%、患者及家属拒绝占18.2%、CT影像已有病灶占15.7%、用药超时间窗占15.7%、脑卒中症状太重占7.4%。
黄小钦等的研究入选发病6h内入院的166例缺血性脑卒中患者，其中119例未溶栓的原因：家属拒绝33例（27.73%）、早期显示脑梗死病灶30例（25.21%）、轻型脑卒中以及溶栓前症状缓减、神经功能改善27例（22.68%）、脑栓塞10例（8.4%）、年龄≥80岁4例（3.36%）。
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