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流行性感冒疫苗发展进程回顾及发展趋势
优质期刊推荐流行性感冒疫苗发展进程回顾及发展趋势--《河北医药》2015年11期
流行性感冒疫苗发展进程回顾及发展趋势
【摘要】：正流行性感冒(influenza,简称流感)是由流感病毒引起的急性发热性呼吸道传染病,根据核糖蛋白抗原不同分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型流感病毒。其中甲(A)型最常见,可广泛流行并人畜共患,同时会发生不定时的突变而衍生出新的病毒株,乙(B)型也会发生流行,但症状较轻,丙(C)型主要以散发出现,后两种病毒无再分亚型。流感病毒毒株抗原易变性是流感肆虐不止的关键所在,流感蔓延的机制虽未能完全破
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【关键词】：
【分类号】：R511.7【正文快照】：
流行性感冒(influenza,简称流感)是由流感病毒引起的急性发热性呼吸道传染病,根据核糖蛋白抗原不同分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型流感病毒。其中甲(A)型最常见,可广泛流行并人畜共患,同时会发生不定时的突变而衍生出新的病毒株,乙(B)型也会发生流行,但症状较轻,丙(C)型主要以散
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Q热（羊流感）临床表现多样
&& 心内膜炎在慢性Q热中发生率为60-70%，据统计在法国的马赛15%的心内膜炎是由伯纳特科克斯体引起的。发热不经常出现，而赘生物通常不出现或者很小，从发病到确诊平均为12个月，这种诊断延误导致死亡率增加，所有培养阴性的心内膜炎患者都应该排除Q热。如果不进行抗感染治疗，心内膜炎常导致死亡。
心内膜炎通常发生于有基础疾病的患者，法国学者总结的102例病例中，95人有心脏瓣膜病基础，5人有免疫功能抑制疾病，只有2个人没有任何基础疾病。HIV与心内膜炎没有相关性，但是可以导致暴露于伯纳特科克斯体的人发生急症的危险增加。
急性发作的地区差异
在早期的Q 热研究中人们推测是因为病毒不同导致疾病地区差异。Derrick没能从天竺鼠身上找到澳大利亚的病原，但是美国的COX从天竺鼠的脾脏切片中分离出了病菌。
在澳大利亚最常见的表现是类感冒症状。在法国，西班牙南部，安大略则较多见，在克里特，瑞士，苏格兰和西班牙的巴斯克地区则较常见。报告的差异可能是由于专家的选择偏差造成的。例如，“肝炎”可以是表示类似肝炎的综合症，也可以是意味着肝转氨酶2倍升高。
地区差异可能是由于伯纳特科克斯体致病力不同、感染途径或者平均预防接种剂量不同造成的。目前还没有一致的意见，但是动物病原研究提示病原菌菌株不同是重要原因。
Q热可能在妊娠时复发，可以导致实验动物和人类流产。研究者已经从胎盘和自然流产的胎儿身上分离出病菌。23例怀孕期间感染Q热的病例，35%发生早产，43%流产或者新生儿死亡。患者感染Q热后在没有急性发作的情况下也可能发生上述问题。加拿大分析了4588怀孕者纪录，血清阳性者发生新生儿死亡危险增加了3倍。
大多数已经发表的关于儿童Q热的文章是个案报道。最近发表的一篇综述提供了很好的总结。虽然人们认为儿童发生Q热几率很小，但是这有可能是因为经常漏诊造成的。queensland
儿童Q热与成人的临床表现相似，主要表现为自限性发热，不过偶尔也有儿童因为Q热致死的报告。慢性感染包括骨髓炎、心内膜炎，发热可以反复出现。而成人多数为无症状感染。
在澳大利亚，可能很多儿童发热的病例并没有考虑过Q热的可能性，因为这种疾病通常被认为是成年的农民和屠宰场工人易患的疾病，但是实际上在昆士兰曾经报告有3岁儿童患此病。
在澳大利亚Q热疫苗还没有被推荐在儿科使用，预防只能通过限制儿童活动，避免到有感染危险的地方去，但是对于生活在农场的儿童来说几乎不可能做到。
长期后遗症
1996年，《柳叶刀》发表了2篇通讯描述了Q热后的长期疲劳症状。描述的症状有“不适宜的疲劳，盗汗，肌肉和关节痛，情绪改变，作息不规律，睡眠后不能恢复精力，性欲下降”。在澳大利亚的39名患者中有11人（28%）符合美国CDC 关于慢性疲劳综合征的定义。
在英国和澳大利亚，10%的患者在急性期后有持续6个月以上的疲劳症状。在加拿大也有相似结果，机制可能是与Q热抗原相关的细胞因子失调，不过那些没有慢性疲劳的患者也有持续多年的PCR阳性。
越来越多的理由证实Q热与慢性疲劳综合征相关，尽管其中还有一些不太令人信服。在澳大利亚，法院判决对Q热后的慢性疲劳综合征雇员进行巨额赔偿，而屠宰场正在不断完善预防接种方面的工作。
&& 由于症状和体征没有特异性，因此其对于诊断帮助很小。曾经暴露于牛、绵羊、山羊的病史对诊断有帮助，但是有些接触史由于不是直接的接触而没有被意识到。
如果临床医生怀疑患者感染Q热就必须检查患者是否有心血管疾病和是否存在免疫抑制，因为这种情况容易造成心内膜炎。
&&&& 1995年Raoult和Marrie的论文中认为诊断应该以专有的血清学为基础，这一观点在临床实践中被证明是正确的。明显的滴定量改变需要3-4周出现，因此需要在医生怀疑这种疾病的时候就应该立刻开始治疗。100名Q热患者中只有39人在第一次检测中就会有阳性改变。急性感染者如果第一次血清检测为阴性，一旦他们病情好转，通常不愿意再接受重复检查，这当然也是可以理解的，尤其是农村地区的群众接受检查往往需要往返很远路程。其它患者有相似的暴露史有助于诊断，在澳大利亚暴露于当地动物的经历也很重要。（表3）
表3：病例2
一名58岁的助教出现发热伴有出汗和寒战、头痛、肌痛和关节痛，同时有食欲减退。5天后她辗转1小时到最近镇上的医生那里就诊，当时由于病情严重而不能返回家。发病后1个月和重返工作岗位后2天的血清学检测显示II阶段抗原补体结合试验滴度的比率为1：2048，5周后降到了1：512。痊愈后的第一周，以前能够轻松完成的工作例如缝纫则需要小心的一步一步完成，不过经过休养很快恢复。
患者发病正处于羊羔出生的季节，患者的丈夫是一名农民，因此这名患者曾接触新出生的羊羔，也曾经接触山、猪、狗和猫。这种时候的气候比较干燥，而且羊群比平时更喜欢呆在房子周围，因为这样能够有更多机会得到食物。她还经常为他丈夫洗衣服。这名患者也曾经被提醒最近的镇上正在进行疫苗预防接种，但是她当时还没有机会得到。
患者还出现了心脏血管“漏洞”迹象，因此需要对患者随访是否会进展出现Q热心内膜炎。
间接的抗体荧光染色（IF）是血清学诊断的参考方法，酶免疫测定（EIA）和补体结合试验（CF）也常规使用。CF检测需要较长时间才会有阳性结果，而且特异性和敏感性都比IF检测差。EIA检测的地位最近提升很快，但是也并不优于IF检测。血清交叉反应出现于其它感染，包括军团病和细螺旋体病。
明显不同的是，II阶段抗体在急性病例中升高，而I阶段抗体在慢性病例中升高。在急性Q热，抗体4倍升高特异性最高，不过IF检测升高也有很好特异性。Raoult和同事们在实验室确定IF检测IgM 1：50和IgG 1：200有100%特异性。在昆士兰，样本IF检测IgM滴度1：160或者CF检测滴度1：64或者有更多吻合标准可以判断为确定诊断病例，但是通过CF检测诊断会有50%的病例漏诊。是否使用滴度测定颊侧目前存在不同观点，这可能是由于地方差异造成的。
间接抗体荧光染色滴定度检测I阶段抗原1：800或者更高有助于诊断心内膜炎，IgG和IgA滴度通常都升高，不过IgA滴度对于确定诊断没有意义，II阶段IgG滴度不变或者降低，IgM可能不出现，妊娠期间持续感染通常会有I阶段抗体升高。
IgM抗体通常在4个月后就检测不到，但是却可以持续12个月以上。补体结合试验检测抗体通常在3年内逐渐降低，而在发病后12年间接抗体荧光染色检测92名患者中几乎都可以发现II阶段IgG抗原。
&& PCR检测是最有希望及时诊断的方法，因为在能够检测出抗体之前PCR检测就呈阳性。不过，血清PCR检测的敏感性令人失望。100名Q热患者中只有18人PCR检测阳性。关于PCR检测一直存在争论，一些品牌试剂不敏感而宣称其他产品的阳性结果是因为交叉污染造成的。血清中含有尽量少的细胞内组织，采用血沉棕黄层的标本都可以增加敏感性。对于心脏瓣膜等组织样本的PCR 检测敏感性较高，因为这些样本中细菌数量较多。
组织学和其他实验室结果
组织学检查一般没有特异性。肉芽肿是Q热慢性肝炎的特征表现但是没有特异性。免疫荧光检测对新鲜标本和福尔马林固定标本都有帮助。急性患者白细胞计数通常是正常的，25%患者有血小板减少，肝脏酶检测通常升高。
表四，病例3
一名20岁男性于12月25日开始发病，以发热、咳嗽、胸痛和肌痛，他于1月1日去就诊，这一天他17岁的弟弟也出现发热、咳嗽、肌痛和呕吐。第三个人，也就是他们14岁的弟弟一个月后发病，症状与前2人相似。他没有去就诊，但是他的2个哥哥分别住院治疗了2天和4天，并且休假2周。6个月后三兄弟中的老大仍然感觉乏力、流汗和畏寒。血清学检测证实3个人均感染了Q热。老大的IF检测IgG滴度在5天内从小于1：10升高到1:40，而一位弟弟IF检测IgM滴度达到1:1280。
这3个人都生活在农村地区，且都是狩猎袋鼠者，包括年龄最小的弟弟也在当地一家猎物贸易的冷库工作。他的2个哥哥一个在当地的袋鼠肉厂工作，最近曾经接触绵羊，另一个在棉花农场工作。
急性Q热治疗推荐使用多西霉素100mg，每日2次，治疗14天。抗生素治疗可以减少患者发热天数，并且可以加快肺炎的治愈。一项回顾性随机对照研究发现，多西霉素治疗优于包括乙琥红霉素的其他抗生素。新的大环内酯类和氟喹诺酮类是今后治疗的希望。尽管随机试验显示发病3天后再使用抗生素不能改变疾病结果，但是目前在开始抗生素治疗前平均发热天数为4.3天，而在抗生素面试之前的年代，发热通常可以持续1个月以上。抗生素治疗效果欠佳时抗炎药物治疗有效。8岁以下儿童推荐使用磺胺甲基异恶唑，新的大环内酯类也被证实有效。
&&&& 以往曾经建议心内膜炎患者终生抗生素治疗，但是目前认为多西霉素(100mg，每日2次，)和羟氯喹（200mg,每日3次）治疗18个月就足够。氯喹可以使吞噬细胞内PH值升高，从而增强多西霉素的药物作用。当氯喹浓度为0.8mg/L到1.2mg/L，多西霉素浓度大于5mg/L时药物作用最强。多数有些采用这种治疗的患者出现光过敏，因此需要对患者常规检查心脏和眼睛。
&&&& 治疗应该持续到阶段I的IgA和IgG抗体降到1：200，尽管通常治疗目标推荐为IgG小于1：800，IgA小于1：50。患者需要终身随访。血液动力(学)的问题可能需要血管置换，心包炎可以导致心脏压塞，需要急诊处理。
一些医生建议对本身有瓣膜病的急性Q热患者给予多西霉素和羟氯喹治疗12个月，因为如果不及时治疗，三分之一的患者会进展至心内膜炎。
怀孕期间感染Q热可以使用磺胺甲基异恶唑治疗直到分娩，如果以后再次怀孕需要血清检测以排除复发。采用多西霉素和氯喹治疗1年有助于预防复发。应该提醒孕妇伯纳特立克次和多西霉素都可以经乳汁分泌。
传播和流行
潜伏期一般为2-3周，但是病毒量不同使潜伏期可以从最短4天到最长6周变化。据称只要单一伯纳特立克次菌株就可以导致敏感人群致病，因此伯纳特立克次被归为B类恐怖生物。虽然导致死亡的病例较少，但是其具有易于制造、在环境中稳定、并且容易致病的特点。Q热一直就是战争史的一部分，第二次世界大战期间一些军队Q热感染率达到30%。
“单一菌株”可以致病的理论来源于一份把血清学反应定义为发病的报道。在该研究中，低载量菌株可以导致无症状的血清学变化。1987年一份回顾称一个菌株就可以导致感染。然而这就意味着一个微生物菌株就可以导致所有暴露者致病。正如先前所提到的，无症状感染非常常见，因此实际上这种说法过高估计了发病率。
多种动物可以感染伯纳特立克次，包括家养的动物例如奶牛、山羊、绵羊、狗和猫；除人以外的灵长目动物；野生啮齿和小的哺乳动物；大的野生猎物；非哺乳动物例如爬虫类、两栖类，禽类(家养和野生)、鱼类、以及蜱和螨。虽然猪也被感染并有血清转化，但是很少传染人类。
动物通过乳汁、粪便、尿液尤其是分娩时的副产品传播伯纳特立克次。1克感染的胎盘中含有的病菌可以感染1亿只天竺鼠。
尽管有些地方使用了疫苗，控制动物伯纳特立克次感染的工作仍然很不足。由于经济原因，患病动物也很少给予处理。由于伯纳特立克次感染往往与胎盘、流产、和低体重后代相关，其对于经济收入的影响很难估计。血清阳性率升高经常导致奶牛群繁殖出现问题。一些血清阳性结果是由于采用了简便样本，或者是在人类爆发流行后，这使得统计数据比较困难。部分报道阳性率为：魁北克羊为41%；土耳其东部羊为11%，牛为6%；美国山羊为41%，绵羊17%，牛为3%；在乍得，骆驼为80%。日本奶牛场的感染率为20%-30%。兽群的血清阳性率更高，例如土耳其东部虽然牛的阳性率为仅为6%，而35%的兽群都至少有一只血清阳性动物，类似的在魁北克，羊的阳性率为41%，而有89%的兽群都有阳性动物。
针对家畜的处置操作越多患病率也就越高。在兽群中血清阳性率有周期性，每当繁殖期后发病率最高。据报道牛和山羊的感染率比绵羊要高。从动物向人类传播的情况取决于两者接触情况、当地宿主、动物密度、种群多样性以及其他环境条件。
直接接触动物
多数Q热感染是由于在动物分娩或者屠宰反刍动物的时候吸入了被污染的气溶胶造成的。上述事件造成环境污染可以持续数月到数年，因此吸入灰尘也可能致病。牛、绵羊、山羊是感染人类的主要传染源。
澳大利亚以已经注意到Q热与的屠宰厂密切相关性，而农场尽管也被认为是高危地区，实际却较少受到关注。不过现在至少在农村地区，农场已经被认为是高发病率地区。
接触动物产品，尤其是皮革和毛发也是很危险的，这可能是由于吸入了蜱螨排泄物导致的，因为蜱螨的排泄物中含有致病的伯纳特立克次。蜱螨的叮咬很少导致人类被感染，而未经巴氏消毒的牛奶和为污染的衣服可能导致人类感染。
间接接触动物
很多Q热患者并没有接触过动物，现在人们认识到致病菌可能依靠风力传播，一些研究人认为致病菌可以借风力传播到几公里外，农村地区的人可能通过运送牛羊的车辆或者被污染的稻草被传染。城市里发生疫情爆发，郊区向农村扩展时更多人有机会接触动物。城镇的规划者应该考虑到屠宰厂和其他与动物相关的建筑要远离居民住宅，城市里的医生在处理发热性疾病的时候应该考虑到Q热的可能。
人与人之间传播
Q热主要是一种动物传染病，人与人之间传播很少发生。曾经有2份报道解剖尸体后发生呼吸道传播。最近有报道一次医院内呼吸道传播的病例，不过其推测的潜伏期较长。Q热可以通过骨髓移植传播，有报道通过输血传播。一名产科医生在为一名孕妇提供医疗过程中被感染，Q热也可以通过垂直传播。性接触也可能传播。
大多数国家都曾经有Q热报道，但是新西兰除外，在一项血清学调查中，190名巴里人都没有出现血清阳性。
目前一致认为Q热被经常漏诊和漏报。在澳大利亚西北部，已经有15年没有发现Q热病例，59人中有66%接受了疫苗接种并且有证据显示或得了免疫保护。实际的发病率可能随着人们与动物接触程度的变化而不同。当一个地区感染率较高并且多数感染者发生在幼儿的时候，由于儿童感染者中无症状感染很常见，就可能导致只有很少病例被发现和报告。
从1991年到2004年，澳大利亚平均每年发病率为3人/10万人，澳大利亚比大多数国家的疫情报告制度都更加完善。澳大利亚的发病率与家畜和屠宰厂密切相关。美国从1999年开始全国疫情报告，但是数据收集不够完善，2000年，2001年和2002年分别报告有21例，26例和61例病例。英国每年大概报告70例病例。法国从1994年到1998年，平均100例急性患者和32名慢性患者被国家实验室确诊。
澳大利亚男女患病率为5.3：1，法国男女患病为2.5:1，这一比率可能是由于男性职业接触的机会更多，但是高患病率可能有男性易感性有关，研究发现雌二醇对动物有保护作用。
血清学调查
研究人员已经做过多次血清学调查。荷兰的一项研究显示，男性捐献的血样有31%到73%的血清学阳性。这个城镇的女性阳性率比男性低一半，但是高于其他地区。同一地区5岁以下儿童阳性率与成人相似。Nova Scotia的血清阳性率较低（15%），肯特（Kent）献血样本血清阳性率为4%。
美国发现的第一例Q热是在实验室被感染的，因此为保护实验人员的疫苗很快被生产出来。这种疫苗是有效的，但是有严重的局部反应发生，包括伴有窦道引流的无菌脓肿，这种反应发生于预存免疫人群，包括预先接种疫苗。
活性的，全细胞的，无细胞的Q热疫苗都已经被生产，澳大利亚批准了一种全细胞疫苗（Q-Vax）,前捷克斯洛伐克研制的无细胞胞疫苗是从三氯醋酸（TCA）中提取的疫苗（化学疫苗）,而美国研制的是氯仿-甲醇残基（CMR）疫苗。
澳大利亚的全细胞疫苗于1989年获得批准使用。1985年到1990年，除了2个已经处于潜伏期的人，接种疫苗的2555名屠宰厂职工都没有感染Q热。而没有接种疫苗的1365名职工中有55人感染Q热。每一生活质量调整寿命年（QALY）澳大利亚屠宰厂职工用于疫苗的花费为4699澳元。
疫苗接种前必须进行筛查，包括了解病史、皮试和血清学检测。血清学检测IF检测1：10，或者用稀释疫苗皮下注射后一周在注射部位周围有硬结为阳性。疫苗只能对从未有过Q热感染和Q热疫苗接种的人群使用，要求皮试和血清学检检测均为阴性。
未免疫的受试者副作用和常规给药者相当。偶尔有严重局部反应的报道，推测有部分已经获得免疫的人在筛查中未被发现。曾有报道接种疫苗后出现慢性疲劳综合症。
无细胞疫苗（CMR和TCA）的作用与全细胞疫苗相当而副作用较少，因此无细胞疫苗近来地位突出。但是支持这一结论的的研究资料很少。2001年到2004年，128878支无细胞疫苗在当地售后检察下投放到澳大利亚（个人从CSL公司购买）。
其他预防方法
伯纳特立克次必须在3级生物安全实验室培养。Sawyer的综述总结了实验室的动物研究人员的预防方法，仅仅排除那些血清阳性的动物是不够的，有些血清阴性的动物也可能携带病菌。动物应该来自血清阴性的动物群。孕妇、免疫低下者和那些已知有心血管缺陷的人因该远离高风险职业，除非接种了疫苗。
最近的10年血清学诊断和慢性Q热的治疗有明显的进步。严重的长期后遗症可以被预测，基因图已经测定完成。
Q热的免疫学仍然面临挑战，病菌是如何在吞噬溶酶体内繁殖的？长期后遗症是由持续活动的致病菌造成的还是由持续的特异性抗原引起的?
该病发生率受什么影响？地区、职业还是年龄？长期后遗症和疾病严重程度是否存在明显地区差异?这关系到什么样的人群需要接种疫苗并且警惕感染Q热。菌株不同是否与临床表现和地区不同相关。
疾病早期进行敏感检测可以导致患病率升高，也可以增加急性期使用多西霉素的机会。急性期的治疗能否预防长期后遗症出现？最适合儿童和孕妇的抗生素是什么？这些问题目前仍不知道答案。在成人进行关于使用多西霉素和其他新的抗生素的随机对照实验应该很有意义。如果伯纳特立克次能导致孕妇在初次感染后多年才出现并发症，是否所有血清阳性的产妇都应该治疗?关于心血管和既往感染的研究是否应该重复验证。
不需要接种前筛查的疫苗更容易被接受，尤其在偏远地区。儿童疫苗非常有必要，1973年Derrick认为“研究澳大利亚儿童Q热发病率和临床表现很有必要”，这句话现今仍然正确。
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发表于： 23:37
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